Differentsial'naya diagnostika khronicheskogo neyroborrelioza i rasseyannogo skleroza

Abstract

Поздние поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе (ЛБ), проявляющиеся через месяцы и годы после начала заболевания, часто после длительного латентного периода, включают в себя признаки поражения всех отделов нервной системы. В литературе выделяют разные варианты его течения [1, 2]: прогрессирующий энцефаломиелит, хроническую радикулополиневропатию, хронический лимфоцитарный менингит, церебральный васкулит, энцефалопатию и др. Хроническое течение ЛБ в России изучено мало, что связано с отсутствием общепринятых критериев диагностики и недоступных для широкой практики методов идентификации инфекции

Full Text

Поздние поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе (ЛБ), проявляющиеся через месяцы и годы после начала заболевания, часто после длительного латентного периода, включают в себя признаки поражения всех отделов нервной системы. В литературе выделяют разные варианты его течения [1, 2]: прогрессирующий энцефаломиелит, хроническую радикулополиневропатию, хронический лимфоцитарный менингит, церебральный васкулит, энцефалопатию и др. Хроническое течение ЛБ в России изучено мало, что связано с отсутствием общепринятых критериев диагностики и недоступных для широкой практики методов идентификации инфекции [3]. Прогрессирующий энцефаломиелит при ЛБ нередко имитирует рассеянный склероз (РС) [1, 2, 4–6]. Впервые хронический боррелиозный энцефаломиелит был описан в 1985 г. R.Ackermann и соавт. у 8 больных ЛБ [1]. Позже была изучена группа из 44 больных, у которых встречались либо преимущественно церебральные проявления, напоминающие мультифокальный энцефалит, или спинальные симптомы, напоминающие спинальный РС. Энцефаломиелит при ЛБ чаще встречается в Европе, чем в США [6–8]. В настоящее время частота выявления энцефаломиелита при ЛБ невысока и составляет в среднем 4–5% от всех случаев нейроборрелиоза [4–6, 9]. Чаще всего наблюдается медленное развитие поражения нервной системы с постепенным углублением патологического процесса, имитирующее другие нозологические формы, в частности РС, рассеянный энцефаломиелит. Большинство больных не указывают на предшествующую мигрирующую эритему или укус клеща. Развитие хронического течения боррелиозной инфекции в большинстве случаев происходит после безэритемной и субклинической форм раннего периода ЛБ [10]. Все это вызывает отсрочку в постановке правильного диагноза. Энцефаломиелит при ЛБ в отличие от РС чаще диагностируется в среднем и пожилом возрасте. Ведущими симптомами прогрессирующего боррелиозного энцефаломиелита являются спастические параи тетрапарезы, атаксия, дисфункция тазовых органов, когнитивные расстройства в виде снижения памяти и концентрации внимания. Данные проявления могут быть сходными с РС. Однако на ранних стадиях нейроборрелиоза в отличие от РС интеллектуально-мнестические расстройства доминируют в клинической картине. Кроме того, при боррелиозном энцефаломиелите выраженность парезов, атаксии, тазовых нарушений значительно меньше, чем при РС [2, 6, 9, 10–12]. Больше чем у 50% больных ЛБ с поражением центральной нервной системы (ЦНС) наблюдаются сопутствующее поражение корешков и периферических нервов, множественные парезы черепных нервов, преимущественно вестибулокохлеарного. Характерно развитие полирадикулоневропатии с чувствительными и двигательными расстройствами. По данным электронейромиографического исследования, периферический нейроборрелиоз характеризуется преимущественно аксональным типом невропатии [2, 5–7, 9]. Поражение периферической нервной системы (ПНС) нередко встречается и при РС в виде дистальных гипотрофий, нарушения чувствительности по невротическому и полиневротическому типу. В большинстве случаев эти нарушения остаются субклиническими [11, 13, 14]. При ЛБ значительно реже, чем при РС, встречается поражение зрительного нерва. Для выявления и оценки степени демиелинизации зрительных нервов используются зрительные вызванные потенциалы. Значительное замедление проведения с хорошо сохраненной формой волны является веским доказательством наличия демиелинизации в зрительных нервах при РС. Сходные изменения могут наблюдаться и при нейроборрелиозе, однако частота поражения зрительных нервов при хроническом нейроборрелиозе составляет всего 5–10%, а при РС достигает 90%, даже когда нет четких клинических данных [5, 11, 15]. Поражение нервной системы при ЛБ редко бывает изолированным, обычно оно сочетается с общеинфекционным синдромом и лимфаденопатией. Особенностью клинической картины поздней стадии заболевания является полиорганность проявлений с вовлечением патологии со стороны кожи, сердца, суставов, глаз. Наиболее характерно сочетание хронического поражения нервной системы и суставов в виде полиартралгий, реже – артритов [3–5, 16]. Магнитно-резонансная (МР) томография (МРТ) считается наиболее информативным неинвазивным инструментальным методом диагностики и оценки активности РС. В настоящее время для постановки диагноза РС используются МР-критерии, предложенные F.Barkhof и соавт., а также M.Tintore и соавт. (наличие перивентрикулярных, инфратенториальных и юкстакортикальных очагов перивентрикулярные очаги обычно овоидные, длинная ось очага расположена перпендикулярно стенкам желудочка, величина очагов обычно составляет более 3 мм). В ходе широкого использования этих критериев была выявлена их недостаточная специфичность для диагностики РС [15]. Подобные изменения на МРТ нередко регистрируются и при других неврологических заболеваниях, в том числе при нейроборрелиозе [6, 7, 15]. При этом для ЛБ более характерны субэпендимарные мелкие очаги (рис. 1, 2) [17]. Кроме того, локализация очагов на уровне спинного мозга более специфична для РС, чем для нейроборрелиоза [18, 19]. При проведении дифференциального диагноза РС в настоящее время используется МРТ с контрастированием. Одновременное выявление как накапливающих, так и не накапливающих контраст очагов наиболее характерно для РС и ставит под сомнение другие диагнозы. Критерием при постановке диагноза боррелиозного энцефаломиелита, по мнению большинства авторов, является обнаружение воспалительных изменений в спинно-мозговой жидкости (СМЖ) в виде лимфоцитарного плеоцитоза, повышения уровня белка и интратекального синтеза IgM-, IgG-, IgA-антител к боррелии [2, 6, 7, 9, 20]. Интратекальный синтез специфических антител без других признаков воспаления в СМЖ не обязательно свидетельствует об активной инфекции; он также может наблюдаться у здоровых индивидов и быть проявлением как латентной инфекции, так и предыдущей экспозиции B. burgdorferi [21]. По данным J.Heller и соавт. [22], у больных с нейроборрелиозом уровень IgM и цитоза в СМЖ значительно превышает таковой у больных с РС. Существует и другая точка зрения, согласно которой отсутствие плеоцитоза и интратекального синтеза антител к B. burgdorferi не исключает нейроборрелиоз даже в отдаленные сроки заболевания [20]. Вместе с тем у больных с хроническим нейроборрелиозом в ряде случаев в СМЖ могут определяться антитела к основному белку миелина, как и при РС [21, 22]. Дополнительным свидетельством в пользу боррелиозной этиологии энцефаломиелита является полный или частичный регресс симптоматики на фоне проводимой этиотропной антибактериальной терапии. В отличие от ЛБ, положительные результаты лечения при обострении РС достигаются с помощью иммуносупрессивной терапии [2, 5, 11, 12]. По данным Национального общества рассеянного склероза США (National Multiple Sclerosis Sosiety), в эндемичных по ЛБ районах США проведено два исследования по выявлению случаев нейроборрелиоза среди больных с вероятным РС. В первом исследовании у ряда больных на основании выявления антител к B. burgdorferi в крови и СМЖ, атипичных изменений на МРТ при отсутствии олигоклональных антител диагноз РС был исключен в пользу болезни Лайма. В другом было показано, что только в единичных случаях энцефаломиелит у больных с вероятным диагнозом РС может быть проявлением нейроборрелиоза. На основании данных литературы и собственных наблюдений мы разработали опорные диагностические признаки боррелиозного энцефаломиелита и РС, позволяющие дифференцировать эти два заболевания (см. таблицу). С целью выявления ЛБ среди больных РС мы обследовали 15 человек с достоверным диагнозом РС и 5 с вероятным РС по критериям McDonald с наличием положительных серологических тестов на ЛБ. Среди пациентов было 4 (20,0%) мужчины и 12 (80,0%) женщин в возрасте от 20 до 60 лет (в среднем 38,45±10,34 года). На момент осмотра длительность заболевания РС составила от 1 мес до 20 лет (в среднем 5,2 года). У всех больных наблюдалось достаточно типичное течение с развитием цереброспинальной формы заболевания. Отмечалась преимущественно легкая и средняя степень тяжести РС (EDSS от 1,5 до 6; в среднем 3,7 балла). У 13 (65,0%) больных наблюдалось ремитирующее течение РС, у 3 (15,0%) – первично-прогрессирующее, у 4 (20,0%) – вторично-прогрессирующее. По данным эпиданамнеза, укус клеща зафиксирован у 8 (40,0%) пациентов, из них у 1 пациентки развилась типичная мигрирующая эритема, 2 больных указывали на наличие артралгий после укуса клеща и также на длительный (в течение нескольких месяцев) период субфебрилитета, предшествовавший развитию патологии нервной системы. Таким образом, типичный острый период ЛБ в анамнезе был только у 1 пациентки. Антибактериального лечения на ранних стадиях ЛБ не проводилось ни в одном случае. На момент обследования у всех пациентов наблюдались достаточно типичные симптомы РС, которые, в свою очередь, могли быть проявлением и хронического ЛБ. Обращала на себя внимание высокая частота развития полиневропатий (у 30%), радикулопатий (у 45,6%), когнитивных нарушений (у 30%), что более типично для нейроборрелиоза, чем для РС [2, 11, 12]. У 5 (15,0%) пациентов поражение нервной системы сочеталось с патологией опорно-двигательного аппарата в виде артралгий, миалгий, при этом дистрофических изменений суставов не диагностировано. При серологическом обследовании у 1/3 больных в непрямая реакция иммунофлюоресценции – нРИФ и у половины в ИФА выявлены высокоположительные результаты тестов на ЛБ, в остальных случаях наблюдались низкоили умеренно-положительные титры антител к боррелии. В результате динамического обследования у 7 (35,0%) пациентов серологические тесты стали отрицательными, что могло свидетельствовать об изначально ложноположительных результатах при первичном обследовании и требовало дальнейшего наблюдения. В целом только у 13 (65,0%) пациентов наблюдались высокие титры антител к боррелии в сыворотке крови или сохранялись положительные результаты при динамическом обследовании. Люмбальная пункция проведена 6 (46,1%) пациентам с высокими титрами антител к боррелии. Клинические симптомы менингита на момент исследования не отмечались. Легкий лимфоцитарный плеоцитоз выявлен только у 3 (50,0%) больных, у 4 (66,7%) – незначительное повышение уровня белка, что может иметь место как при РС, так и при ЛБ. Антител к боррелии в СМЖ не выявлено ни в одном случае, что ставило под сомнение боррелиозную этиологию энцефаломиелита. Однако отсутствие интратекального синтеза антител к боррелии при наличии клинических проявлений не исключало диагноз ЛБ [22]. Антибактериальное лечение по поводу ЛБ (цефтриаксон 2 г/сут в течение 21 дня) получили 11 человек (все с высокими положительными титрами антител к боррелии). После проведенного лечения у 8 (61,5%) пациентов отмечалось улучшение в виде уменьшения общей слабости, выраженности неврологической симптоматики, интенсивности болевого синдрома при радикулопатии, из них у 1 явления энцефаломиелита регрессировали полностью, у 5 нормализовались титры антител к боррелии. Таким образом, в результате проведенного исследования среди 20 больных РС с положительными титрами антител к боррелии в сыворотке крови только у 1 (5,0%) больной с типичным острым периодом ЛБ в анамнезе и выраженным эффектом от антибактериальной терапии можно с высокой степенью вероятности предположить боррелиозную этиологию развившегося энцефаломиелита (исследование ликвора у нее не проводилось). У 7 (35,0%) серопозитивных по ЛБ пациентов и с умеренным эффектом от этиотропного лечения при отсутствии интратекального синтеза антител к B.burgdorferi, по-видимому, имелось сочетание РС и хронического течения ЛБ, при этом аутоиммунный процесс у них доминировал над инфекционным. У 12 (60,0%) пациентов с РС наблюдались ложноположительные серологические тесты на ЛБ. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных с вероятным ЛБ (8 пацентов) и больных с ложноположительными результатами (12 пациентов) показала, что первично-прогрессирующее течение заболевания наблюдалось только в 1-й группе больных, а вторично-прогрессирующее – во 2-й группе. Наличие симптомов, характерных для ЛБ (мигрирующая эритема – МЭ, субфебрилитет, поражение опорно-двигательного аппарата – ОДА, ПНС), чаще имело место у больных с вероятным ЛБ. В этой группе пациентов чаще встречались астения и депрессия. Концентрация С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов – ЦИК, антител к кардиолипину (аКЛ), СD25+-лимфоцитов также преобладала у больных с вероятным ЛБ, в то время как антитела к нДНК и HLADR+ чаще регистрировались во 2-й группе. В другом исследовании мы протестировали сыворотки больных с разными демиелинизирующими заболеваниями нервной системы методом нРИФ на наличие антител к боррелии и сравнили полученные результаты с клинической картиной по историям болезни. Всего обследовали 68 больных (10 человек с РС, 48 – с рассеянным энцефаломиелитом, 10 – с полирадикулопатией типа Гийен–Барр). Диагностическим титром антител к боррелии, выявляемых с поливалентным конъюгатом, был принят – 1:80 и выше, IgG-антител – титр 1:40, IgM – 1:20. В результате исследования из 68 пациентов с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы у 7 (10,3%) обнаружены диагностические титры антител. Положительные серологические результаты на ЛБ при РС обнаружены у 1 (10%) больного, рассеянном энцефаломиелите – у 5 (10,4%) и радикулопатии Гийена–Барр – у 1 (10%). Анализ историй болезни у этих пациентов показал типичную клиническую картину заболеваний: не было указаний на укус клеща или предшествующую эритему, дополнительных характерных признаков ЛБ по анализу истории болезни также выявить не удалось. Поскольку в сложных диагностических случаях для подтверждения болезни Лайма необходимо дообследование с применением более чувствительных серологических исследований, чем нРИФ, то во всех этих случаях речь могла идти лишь о вероятном диагнозе ЛБ. В целом в эндемичных по ЛБ регионах России больным с синдромом энцефаломиелита неясной этиологии, а также при атипичном течении РС, особенно при наличии в анамнезе укуса клеща, мигрирующей эритемы, выраженных когнитивных нарушений, радикулополиневропатий, полиорганных нарушений, при отсутствии типичных очагов на МРТ следует проводить в сыворотке крови и СМЖ серологические исследования на антитела к боррелии, что позволит своевременно выявить случаи недиагностированного нейроборрелиоза. Назначение адекватной антибактериальной терапии на ранних стадиях нейроборрелиоза позволит достичь значительного регресса симптоматики.