Gde lechit' sotryasenie golovnogo mozga?

Full Text

Введение Черепно-мозговая травма (ЧМТ) по своей необычайно высокой распространенности и частоте, а также значительным экономическим потерям давно перестала быть сугубо медицинской проблемой и остается предметом разносторонних исследований во многих странах. В общей структуре черепно-мозговых повреждений преобладает легкая ЧМТ – повреждение мозга, сопровождающееся угнетением сознания пострадавшего на уровне 13 баллов и более по шкале комы Глазго (ШКГ). В соответствии с классификацией, разработанной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, легкая ЧМТ включает сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени. Особого внимания заслуживает СГМ, которое доминирует при черепно-мозговом травматизме, составляя в его структуре от 63 до 90% случаев [14, 16, 25, 37]. Существенно, что среди пострадавших с СГМ преобладают лица молодого и среднего возраста, т.е. наиболее активная в социально-трудовом отношении категория населения [13, 16, 17]. В США и Европе на "mild brain injury" (легкую травму головы), основу которой составляет СГМ, также приходятся от 60 до 95% всех пострадавших с ЧМТ. Частота госпитализаций пострадавших с легкой ЧМТ значительна и составляет от 132 до 367 случаев на 100 тыс. населения, т.е. от 60 до 82% всех госпитализаций по поводу ЧМТ [24, 35, 37]. В подавляющем большинстве случаев СГМ характеризуется сравнительно быстрым восстановлением самочувствия и благоприятным прогнозом. Однако частота и распространенность данного вида ЧМТ делает общие затраты, связанные с организацией помощи пострадавшим с СГМ и временной нетрудоспособностью, довольно значительными даже при минимальном объеме диагностических и лечебных мероприятий и чрезвычайно экономически обременительными для общества и государства. Согласно данным J.Kraus, в США только прямые расходы на лечение 1 больного с легкой ЧМТ составляют в среднем 2700 дол., а суммарно расходы на легкую травму мозга превышают 3,9 млрд. дол. в год [33]. По данным F.Cortbus, W.Steudel, в Германии затраты на лечение пострадавших в остром периоде ЧМТ в стационарных условиях составили в 1998 г. более 1 млрд. немецких марок, из них на пострадавших с СГМ была затрачена почти 1/2 всех средств, что составило 441 млн немецких марок [25]. Все это определяет огромную медико-социальную значимость данного вида ЧМТ и обосновывает целесообразность исследований, позволяющих углубить представления о СГМ, его течении и исходах. Клинические проявления и диагностические критерии СГМ хорошо известны, а методы нейровизуализации позволяют с достаточной надежностью распознавать и дифференцировать очаговые формы повреждений мозга от диффузных. Однако сроки и объем лечения, а также тактика ведения пострадавших с СГМ в остром периоде и влияние указанных факторов на течение и исходы этой формы ЧМТ остаются спорными, особенно с позиций доказательной медицины. Длительно существуют традиции и официальные регламентации обязательной госпитализации пострадавших с СГМ и необходимости их стационарного лечения. Одной из причин этого является следование ошибочному смешению понятий сотрясения и ушиба мозга в термине «легкая ЧМТ». Сказывались также недостаточные диагностические возможности прошлых десятилетий, когда отсутствовали методы нейровизуализации. В настоящее время клинико-диагностический комплекс позволяет с достаточной надежностью дифференцировать СГМ от очаговых ушибов. По обобщающим данным Нейрохирургического института им. А.Л.Поленова (Санкт-Петербург, 2005 г.), в России на долю СГМ приходится до 80% всех госпитализаций по поводу ЧМТ. При этом среди пострадавших, которым устанавливается диагноз «СГМ», всегда имелись случаи отказа от госпитализации в силу разных причин (семейных, производственных и т.п.) [2, 16, 20]. Это характерно не только для России, но и для других стран. По данным итальянского общества нейрохирургов [41], C.Boake и соавт. [24], F.Cortbus, W.Steubel [25], в США, Германии, Италии и других странах весьма значительны группы пострадавших, которые не госпитализируются в связи с полученной травмой головного мозга, хотя сроки пребывания в стационаре при легкой ЧМТ в этих странах и так незначительны (24–72 ч). Например, в США каждый год в среднем отмечается 235 тыс. случаев госпитализаций по поводу травм головного мозга, из них на долю легкой ЧМТ приходится до 86%. В то же время около 500 тыс. пострадавших с легкой травмой мозга лечатся амбулаторно [24, 41]. Однако вопрос об эффективности амбулаторного лечения и его влиянии на исходы СГМ остается открытым. Хотя СГМ является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ, разброс данных о частоте последствий после СГМ весьма широк – от 3 до 88%. По-прежнему бытует мнение о частом возникновении достаточно тяжелых инвалидизирующих последствий после перенесенного СГМ [1, 8, 14, 34], что в настоящее время подвергается сомнению. Эти данные часто базировались на ныне отвергнутой трехстепенной классификации СГМ, нейровизуализация и подтверждение диагноза в остром периоде отсутствовали, что заведомо могло приводить к попаданию в выборку пострадавших с ушибами мозга. Развитие нейротравматологии неизбежно привело к появлению альтернативного стационарному амбулаторного наблюдения и лечения пострадавших с СГМ, разумеется, с учетом анамнеза, данных неврологического осмотра и результатов компьютерной томографии (КТ). Однако, как отмечают в своем метаанализе данных литературы J.Geijerstam и M.Britton [31], корректных исследований, в которых бы сравнивались две стратегии лечения легкой ЧМТ – стационарная и амбулаторная, не проведено. Все это в итоге позволило сформулировать цель исследования – изучить в сравнении течение и исходы СГМ в остром, промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ у пострадавших 16–35 лет при лечении их в остром периоде травмы стационарно или амбулаторно (при отказе от госпитализации). Материалы и методы Работа проведена на базе Республиканского нейрохирургического центра Удмуртской Республики (городская клиническая больница №7, г. Ижевск). Организация оказания помощи при ЧМТ в г. Ижевске предусматривает круглосуточное поступление всех пострадавших в единое лечебно-профилактическое учреждение – Республиканский нейрохирургический центр, в котором функционирует отделение ЧМТ на 60 коек. Комплексно в динамике изучены 355 пострадавших с диагнозом СГМ. Они включались в протокол исследования при соответствии следующим критериям: возраст 16–35 лет, отсутствие соматически и неврологически отягощенного анамнеза; наличие изолированной ЧМТ (допускалось сочетание с травмой мягких тканей лица, головы). Данные критерии позволили максимально исключить факторы, оказывающие существенное влияние на течение и исходы СГМ (возраст, сопутствующие заболевания и/или травмы, повторная ЧМТ). Исследование пострадавших в остром периоде проводилось в 2001–2002 г.; затем они наблюдались в промежуточном и отдаленном периодах. С целью сравнительной характеристики все обследуемые были разделены на две группы. Пациенты 1-й группы (201 пострадавший) в остром периоде травмы получали лечение в нейрохирургическом отделении, 2-й (154 пострадавших) после отказа от госпитализации лечились амбулаторно. Причинами отказа от госпитализации чаще всего являлись производственные или семейные обстоятельства, а также наличие благоприятных домашних условий для амбулаторного лечения. Группу госпитализированных пострадавших составили 152 мужчин и 49 женщин (средний возраст 25,1±1,9 года). Из них рабочих было 37,3%, учащихся и студентов – 28,4%, служащих – 24,9%, неработающих – 9,5%. Основной причиной СГМ были бытовые травмы (88,2%), а также дорожно-транспортные происшествия (6,2%), при этом 47,3% травм носили криминогенный характер. В группу отказавшихся от госпитализации и лечившихся амбулаторно вошли 120 мужчин и 34 женщины (средний возраст – 24,9±2,5 года). Из них рабочих было 34,4%, учащихся и студентов – 32,5%, служащих – 25,3%, неработающих – 7,8%. В этой группе также чаще всего отмечались бытовые травмы (86%), из них 40% криминогенные. Обе группы достоверно не различались по полу (c2, df=1; p=0,6118), возрасту (c2, df=3, p=0,7038), социальному положению (c2, df=3; p=0,1947), что позволило констатировать их репрезентативность и проводить сравнительную характеристику клинического течения, эффективности лечебных мероприятий и исходов СГМ (см. таблицу). Всем пострадавшим проводилось комплексное обследование, включавшее в остром периоде неврологический осмотр, обзорную краниографию, эхоэнцефалоскопию, офтальмологическое исследование, по показаниям – отоневрологический осмотр и исследование цереброспинальной жидкости. Использование в остром периоде травмы методов нейровизуализации – КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), проведенных у 84,6% госпитализированных и у 79,2% отказавшихся от госпитализации пострадавших, позволило исключить очаговые повреждения головного мозга и превратить достаточно субъективный, по мнению ряда авторов, диагноз СГМ с учетом клинической картины и механизма травмы в объективный. Протокол исследования в остром периоде СГМ представлен на рис. 1. Особое внимание уделялось динамике субъективной и объективной симптоматики у пострадавших. Сроки нормализации состояния с исчезновением жалоб и регрессом неврологических признаков сопоставлялись со сроками госпитализации и временной нетрудоспособности. В дальнейшем пациенты обеих групп были обследованы через 4–5 нед, 6 и 12 мес после травмы (протокол исследования в промежуточном и отдаленном периодах представлен на рис. 2). При этом анализировались жалобы больных, исследовался неврологический и соматический статус, ряду пациентов (n=62) через 1 год проводилась контрольная МРТ головного мозга. Полученные данные сопоставлялись со сведениями, выявленными при анкетировании и изучении амбулаторных карт пострадавших, оценивалась социально-трудовая адаптация обследуемых и учитывалось количество обращений в поликлинику, характер жалоб, впервые возникших после травмы. Исходы сотрясения головного мозга оценивали по шкале исходов ЧМТ в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко: выздоровление, легкая астения, умеренная астения, грубая астения, выраженные нарушения психики и/или двигательных функций, грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения, вегетативное состояние, смерть. Первые 4 рубрики раскрывают и дифференцируют рубрику «Хорошее восстановление» по шкале исходов Глазго. Для выявления значимых факторов, оказывающих влияние на посттравматическую адаптацию, детально изучали анамнез и выявляли актуальные психотравмирующие факторы в детском, преморбидном (в течение 1 года до травмы) и посттравматическом (в течение 1 года после травмы) периодах. В промежуточном и отдаленном периодах у пострадавших изучали уровень тревожности по тесту Спилбергера (1972 г.), адаптированному Ю.Л.Ханиным (1978 г.). Для объективизации выраженности головной боли применяли метод балльной оценки головной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для выявления клинически манифестных вегетативных нарушений использовали баллированный скрининговый опросник Российского центра вегетативной патологии (А.М.Вейн, 1991). Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакетов программ "Microsoft Excel" и "Statistica" 6.0. Для всех переменных каждой выборки вычисляли среднее арифметическое (М), дисперсию (D), среднее квадратическое отклонение (s), ошибку средней (m). Тестирование выборки на соответствие нормальному распределению проводили с помощью одновыборочного теста Колмогорова–Смирнова. Для оценки достоверности различий непрерывных величин – критерий Стьюдента (t), для частотных показателей использовали критерий c2 Пирсона с поправкой Йетса или точный критерий Фишера, при внутригрупповом сравнении применяли критерий МакНемара (McNemar). Результаты исследований Проведен сравнительный анализ СГМ в остром, промежуточном и отдаленном периодах у пострадавших двух групп: первично госпитализированных и лечившихся амбулаторно. Острый период По кардинальным признакам, свидетельствующим о СГМ, нарушению сознания и наличию амнезии, пациенты обеих групп не отличались друг от друга. В 1-й группе нарушение сознания в течение нескольких секунд или минут отмечалось у 87,6%, во 2-й – у 81,8% пострадавших (p=0,1323). У пострадавших обеих групп выявлялась ретрои антероградная амнезия: в 52,7% случаев в 1-й, в 52,6% – во 2-й группе (р=0,9793). Длительность амнезии обычно составляла минуты и не превышала 1 ч. При поступлении все пострадавшие с СГМ были в ясном сознании, что соответствовало 15 баллам по шкале комы Глазго. Основные жалобы у госпитализированных и негоспитализированных пострадавших достоверно не отличались: головная боль – у 92 и 90,9%, тошнота – у 76,6 и 67,5%, общая слабость – у 75 и 75,3%, головокружение несистемного характера – у 69,2 и 77,3%, однократная рвота – у 33,3 и 36,4%. Регресс субъективной симптоматики у большинства пострадавших обеих групп наступал на 4–5-е сутки с момента травмы. При этом наиболее стойкими были жалобы на головную боль и общую слабость, вялость. У 5% госпитализированных и 7% лечившихся амбулаторно цефалгический синдром наблюдался более 6 сут (6–14 дней) и в сочетании с астеническими проявлениями был основной причиной плохого самочувствия, удлинявшего сроки временной нетрудоспособности. При неврологическом осмотре выявлялась мягкая разнообразная симптоматика, более четкая в первые часы и сутки после травмы: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм (в 43,8% в 1-й и 40,9% во 2-й группе), атаксия статическая и динамическая (в 44,3% в 1-й и 33,8% во 2-й группе), анизоили гиперрефлексии сухожильных рефлексов (в 34,8% в 1-й и 38,9% во 2-й группе), симптом Гуревича–Манна (в 25% случаев в обеих группах). Аналогично не было достоверных отличий у пострадавших обеих групп и по симптомам поражения вегетативной нервной системы: бледность кожных покровов (52,7 и 57,8% соответственно), тахикардия (48,5 и 37,7%), артериальная гипертензия (30,8 и 25,3%), гипергидроз ладоней (24,9 и 27,9%), артериальная гипотензия (22,9 и 18,8%). При проведении КТ и МРТ в остром периоде СГМ (1-е сутки) у пострадавших обеих групп не обнаружено травматических повреждений вещества мозга и ликворосодержащих внутричерепных пространств. Следует отметить, что у 15 пострадавших 1-й группы и 8 2-й были выявлены так называемые нетравматические «находки». Хорошее самочувствие, сочетающееся с регрессом основной неврологической симптоматики, в группе госпитализированных пациентов в среднем отмечалось через 4,2±1,1 сут, в группе отказавшихся от госпитализации через 4,05±0,9 сут с момента получения травмы. Также не выявлено достоверно значимых отличий при сравнении сроков временной нетрудоспособности (15,1±2,1 сут у госпитализированных и 14,5±3,8 сут у лечившихся амбулаторно). При этом сроки госпитализации в 1-й группе в среднем равнялись 6,7±1,0 койкодню. При анализе объема лечебных мероприятий выявлено совпадение основных групп препаратов, назначаемых врачами как стационара, так и амбулаторной практики (анальгетики, дегидратирующие средства, ноотропные, седативные, вазоактивные препараты, витамины, антиоксиданты). При этом однако имелись отличия по частоте их применения: врачи стационара достоверно чаще назначали анальгетики и дегидратирующие средства (в 92% случаев). Врачами амбулаторного звена анальгетические препараты назначались в 44,8% (р<0,0001), а дегидратирующие средства в 29,9% случаев (р<0,0001). По полученным нами данным, наличие той или иной мягкой быстрообратимой рассеянной неврологической симптоматики не оказывало существенного влияния на нормализацию состояния пострадавших обеих групп в остром периоде СГМ. Промежуточный и отдаленный периоды Количество пострадавших с последствиями СГМ через 1 мес после травмы среди госпитализированных составило 68 (33,8%) человек, среди отказавшихся от госпитализации – 32 (20,8%). В структуре последствий СГМ в промежуточном периоде травмы наиболее частым субъективным проявлением являлись жалобы на головную боль (60,3% случаев в 1-й, 53,1% во 2-й группе). В этом периоде у пострадавших обеих групп преобладали головные боли мышечного напряжения и их сочетание с сосудистыми головными болями (более 60% случаев в обеих группах). Полученные данные о хронизации посттравматической головной боли и значительной частоте цефалгии мышечного напряжения в ее структуре свидетельствуют о включении в формирование клинической картины посттравматического периода СГМ-факторов, непосредственно не связанных с травматическим повреждением головного мозга: психологических, социальных и ятрогенных [5, 6, 13]. Не отличались группы и по частоте жалоб на снижение памяти, рассеянность, затруднение концентрации внимания, которые встречались у госпитализированных пациентов в 41,2%, а лечившихся амбулаторно в 40,6% случаев, а также по частоте астенических проявлений – в 51,5% случаев в 1-й и в 50,0% во 2-й группах. В то же время пострадавшие, в остром периоде травмы лечившиеся в стационаре, достоверно чаще предъявляли жалобы на расстройства сна в виде ини постсомнических нарушений (47% в 1-й группе по сравнению с 25% во 2-й группе; p<0,05). Значительно различались группы по количеству пострадавших, отмечавших изменения в эмоциональной сфере (вспыльчивость, раздражительность, колебания настроения, не свойственные пациентам до травмы). Пострадавшие, находившиеся в остром периоде СГМ в домашних условиях, предъявляли такие жалобы значительно реже, чем лечившиеся в условиях стационара (в 1-й группе – 50,0%, во 2-й – 21,9%; р<0,01). При обследовании пострадавших обеих групп объективных симптомов поражения анимальной нервной системы не выявлено. Вместе с тем в промежуточном периоде травмы, по данным анализа скринингового опросника пострадавших, частота встречаемости синдрома вегетативной дистонии (СВД) в обеих группах СГМ статистически достоверно не отличалась (61,8% в 1-й группе и 68,8% во 2-й: группе, p>0,05). Также не обнаружено различий по количественной оценке СВД: средняя сумма баллов по опроснику Вейна у пациентов 1-й группы составила 21,8, у пациентов 2-й группы – 22,25 балла. Таким образом, в клинической картине промежуточного периода СГМ у пострадавших обеих групп доминировали изменения субъективного характера и вегетативные нарушения. При обследовании пострадавших с СГМ в отдаленном периоде травмы количество больных, отмечавших отклонения в самочувствии, связанные с ЧМТ, уже через 6 мес достоверно не отличалось по группам (14,9 и 10,4% соответственно), а через 12 мес практически было одинаковым (11 и 9,7%; рис. 3). Через 1 год после травмы в структуре последствий СГМ у пострадавших обеих групп сохранялось доминирование цефалгического синдрома, который встречался у 58,3% в 1-й и у 53,3% во 2-й группе (р>0,05). При этом по-прежнему превалировали головные боли напряжения и их сочетание с сосудистыми головными болями. Нарушения памяти отмечали 45,5% пациентов 1-й группы и 33,3% 2-й группы (p>0,05). Вместе с тем у госпитализированных пациентов достоверно чаще встречались жалобы астенического характера (в 1-й группе 50,0%, во 2-й – 13,3%; p<0,05), нарушения сна и эмоциональной сферы (в 1-й группе 36,4%, во 2-й – 6,7%; p<0,01). Сравнительный анализ вегетативных нарушений в отдаленном периоде травмы показал, что в обеих группах нет достоверно значимых различий ни по количеству пострадавших с СВД (22,7 и 26,7% в 1-й и 2-й группах соответственно; p>0,05), ни по частоте представленности симптомов поражения вегетативной нервной системы. Наиболее часто пострадавшие обеих групп отмечали склонность к побледнению лица и повышенную потливость. Всем пострадавшим, которые предъявляли жалобы через 12 мес после травмы, а также 15 пострадавшим 1-й группы и 10 пострадавшим 2-й группы, отнесенных по шкале исходов ЧМТ НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко к группе выздоровевших, проведено контрольное МРТ-исследование, в ходе которой какой-либо посттравматической патологии выявлено не было. Итак, благоприятные течение и исходы СГМ по результатам катамнестического наблюдения в течение 1 года имели место у 179 (89%) госпитализированных и 139 (90,3%) отказавшихся от госпитализации пострадавших, что позволяет отнести их к группе выздоровевших по шкале исходов ЧМТ НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. У 37 (10,4%) пострадавших через 1 год после травмы выявлялись различные нарушения неинвалидизирующего характера в связи с перенесенным СГМ (в виде цефалгического и астенического синдромов, когнитивных нарушений, диссомнических расстройств, изменений эмоциональной сферы, вегетативных расстройств). Психотравмирующие ситуации По данным сравнительного анализа частоты и структуры психотравмирующих ситуаций у пострадавших, предъявлявших жалобы в отдаленном периоде СГМ, у большинства из них (в 1-й группе у 81,8%, во 2-й – у 86,7%) имелись психогении, что значительно превышало показатели частоты встречаемости психотравмирующих факторов в анамнезе выздоровевших пострадавших (35,0%; p<0,001). При этом с одинаковой частотой у пострадавших c последствиями СГМ встречались психогенные ситуации, возникшие в детстве (в 1-й группе в 9,1% наблюдений, во 2-й – в 13,3%), или непосредственно после травмы (в 1-й группе – в 18,2% наблюдений, во 2-й – в 20,0%). Особенно часто среди пострадавших отмечалось сочетание психогений в разные периоды жизни (включая преморбидный): в 1-й группе в 50,0% наблюдений, во 2-й – в 53,4%. Следует отметить, что ятрогенные факторы у пострадавших, лечившихся в стационаре, встречались значительно чаще (59%), чем у тех, кто в остром периоде лечился амбулаторно (6,7%; p<0,0001). Ятрогения, главным образом, была обусловлена затянувшимся стационарным лечением при отсутствии НАТО, а также сформировавшимся у пострадавших представлений о непременных «грозных последствиях ЧМТ». В хронизации психовегетативного синдрома несомненно участие личности пострадавшего. Анализ результатов теста Спилбергера показал высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) у пациентов с последствиями СГМ в обеих группах, в среднем составивший 47,9 балла в 1-й группе и 46,4 балла во 2-й на протяжении всего периода наблюдения. Это статистически достоверно значительно превышало (р<0,01) аналогичный показатель у пострадавших, считавших себя практически здоровыми и полностью адаптированными в социуме после перенесенной ЧМТ (35,5 балла). Уровень реактивной тревожности (РТ) в обеих группах статистически достоверно (p<0,001) превышал данный показатель в промежуточном периоде травмы по сравнению с выздоровевшими пострадавшими (46,1 балла в 1-й группе, 44,5 балла – во 2-й и 37,2 балла у выздоровевших). В отдаленном периоде проявилась тенденция к снижению уровня РТ у пострадавших с последствиями СГМ и к концу периода наблюдения показатели РТ статистически достоверно не отличались от таковых пострадавших, отнесенных к группе выздоровевших (40,8 и 38,6 балла соответственно). Таким образом, для пострадавших с последствиями СГМ характерно повышение уровня ЛТ и РТ в промежуточном периоде травмы, что, кроме особенностей личности, по-видимому, отражает трудности семейной и трудовой адаптации пациентов, недавно перенесших СГМ. Сохранение высокого уровня ЛТ на протяжении всего посттравматического периода свидетельствует о закреплении сложившегося в промежуточном периоде тревожного поведенческого стереотипа, способствуя, по нашему мнению, хронизации посттравматических нарушений. Больные, перенесшие СГМ, начинали более внимательно «прислушиваться» к своему организму и воспринимали физиологический «шум» как патологию. Важное значение имел и такой фактор, как ожидание возможного осложнения. Замыкался своеобразный «порочный круг», в котором тревожное ожидание усиливало соматические симптомы, а последние еще более усиливали тревогу за свое здоровье. Вместе с тем показатели РТ, приближающиеся к таковым здоровых людей, отражают возможности к дальнейшему восстановлению нарушенных функций у данной категории пострадавших. Обсуждение Результаты проведенных исследований позволяют обсудить ряд важных медицинских, психологических и социальных аспектов, связанных с клиническим течением СГМ во всех его периодах. Как мы уже отмечали, в большинстве работ изучают суммарно все случаи легкой ЧМТ, не выделяя отдельно СГМ. Однако надо учитывать, что хотя СГМ и ушиб мозга легкой степени тяжести классификационно объединены в рубрику «легкая ЧМТ», патоморфология их различна. СГМ относится к легкой форме диффузного аксонального повреждения, а ушиб мозга легкой степени – к очаговым повреждениям. По этой причине более корректно их раздельное изучение. Сравнительный анализ результатов обследования в остром периоде СГМ госпитализированных и негоспитализированных пострадавших не выявил между ними существенных различий. Установлено, что в первые дни после СГМ тяжесть состояния пострадавших была обусловлена выраженностью таких признаков, как головная боль, головокружение, тошнота, слабость. Сроки регресса субъективной симптоматики у большинства пострадавших обеих групп (в среднем на 4–5-е сутки) соответствуют данным, полученным в ходе изучения течения острого периода СГМ у пациентов в возрасте до 35 лет без отягощенного анамнеза [2, 21]. Следует отметить, что субъективные симптомы при СГМ могут сохраняться длительное время по разным причинам. К ним относятся установочные (связанные с судебно-медицинской экспертизой или бытовыми обстоятельствами) и обусловленные психогенной реакцией на происшедшее. Под влиянием ЧМТ у пострадавших может обостряться дотравматическая церебральная или соматическая патология. Наличие в анамнезе ранее перенесенной ЧМТ также влияет на продолжительность головных болей и другой субъективной симптоматики при СГМ [18, 19]. Полученные результаты подтверждают данные других исследователей о наличии при СГМ полиморфной «пестрой» нестойкой симптоматики поражения нервной системы при преобладании нарушений со стороны вегетативной нервной системы, а часто и единственном их «звучании» в клинической картине острого периода СГМ [1, 7, 9, 22, 24, 41]. Многочисленные исследования свидетельствуют о вегетососудистой дисфункции разной степени выраженности у большинства пострадавших с СГМ, что в свое время позволило назвать ЧМТ «вегетативным шоком» [7, 9, 12, 21]. Как свидетельствуют данные литературы, симптомы поражения центральной нервной системы в острый период СГМ очень нестойки: уже к 4-м суткам после травмы признаки недостаточности анимальной нервной системы выявляются менее чем у половины пострадавших, а через 1 нед – у 20% пострадавших [7, 9, 22]. Важно, что сроки восстановления обычного (нормального) самочувствия в сочетании с регрессом неврологической симптоматики у пострадавших с СГМ не зависели от того, был пациент госпитализирован или лечился амбулаторно. Следует отметить, что сроки временной нетрудоспособности также статистически достоверно не отличались между пациентами 1-й и 2-й группы (в среднем 14,9±2,7 и 14,5±3,8 сут соответственно). При анализе объема лечебных мероприятий отмечено совпадение основных групп препаратов, назначаемых врачами стационара и амбулаторной практики. Однако первыми значительно чаще назначались дегидратирующие препараты и анальгетики (р<0,05). Статистически достоверных различий по применению препаратов других групп не обнаружено. При анкетировании выявлен тот факт, что пострадавшие с СГМ, лечившиеся в стационаре, были более ответственны и дисциплинированы в плане приема лекарственных препаратов, в то время как проходившие курс лечения в амбулаторных условиях на фоне быстрого улучшения самочувствия принимали лекарства несистематически. Исходя из полученных данных, не прослеживалась четкая зависимость результатов лечения СГМ в остром периоде от объема медикаментозной терапии, получаемой пострадавшими с СГМ. Итак, анализ динамики субъективных и объективных симптомов позволяет отметить, что клиническое течение острого периода СГМ в обеих группах пострадавших не имело статистически достоверных существенных отличий. Тактика лечения пострадавших с легкой ЧМТ в остром периоде остается предметом дискуссий. При изучении легкой ЧМТ в США было выявлено, что средняя длительность пребывания в госпитале пациентов, имевших при поступлении 13–14 баллов по ШКГ, составляет 3 дня, а имевших 15 баллов – 2 дня [24, 26, 34]. Концептуально основная задача госпитализации при легкой ЧМТ состоит в том, чтобы исключить более тяжелую травму. По мнению ряда авторов, пострадавших с СГМ следует госпитализировать для наблюдения на 24–48 ч, в течение которых проводятся тщательное неврологическое обследование, КТ, рентгенография черепа, при необходимости – другие исследования. В дальнейшем пострадавший в ясном сознании при отсутствии тяжелой головной боли, очаговых и менингеальных симптомов может быть отпущен домой при наличии благоприятных условий и возможности срочного возвращения в стационар при ухудшении самочувствия [38, 41]. Эта тенденция к максимально возможному сокращению пребывания больных с легкой ЧМТ в стационаре (при условии продолжения наблюдения за ними в амбулаторных условиях) обосновывается тем, что возвращение больного в привычную для него среду способствует более быстрой реабилитации. Напротив, необоснованное длительное пребывание в стационаре, постоянное напоминание персонала об опасности нарушения постельного режима считаются очевидной ошибкой, оказывающей негативные ятрогенное воздействие. Как показывает практика, все большее количество пострадавших с легкой ЧМТ – после исключения очаговых повреждений мозга – наблюдаются и лечатся амбулаторно [24, 41]. Во многих отечественных лечебных учреждениях сроки пребывания в стационаре пострадавших с СГМ составляют 7–10 дней с обязательным назначением при этом строгого постельного режима. Так, например, в Санкт-Петербурге средняя длительность лечения больных с СГМ в стационаре составила в среднем 9,45±0,36 календарного дня [16]. Данный подход объясняется тем, что отсутствие стационарного лечения или его неполноценность в остром периоде СГМ является одной из основных причин возникновения посттравматических расстройств. Если пострадавший с СГМ выписан из стационара в первые 3–5 дней после травмы, то в дальнейшем возможны стойкие функциональные расстройства, которые могут привести к инвалидности [3, 8, 12, 23]. В то же время J. de Kruijk и соавт. [34] провели исследование, в котором наблюдали за двумя группами пострадавших с легкой ЧМТ: в одной из них пациентам был рекомендован постельный режим в течение 6 сут, в другой таких рекомендаций не было дано. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии достоверной разницы в исходах легкой ЧМТ через 6 мес после травмы между пострадавшими, соблюдавшими постельный режим, и теми, кому он не был назначен. СГМ является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ. Поэтому 80–97% наблюдений СГМ при отсутствии отягощающих травму обстоятельств завершается клиническим выздоровлением пострадавших [4, 28]. Так, по данным Ю.Л.Курако и соавт., обследование пациентов через 1–1,5 мес после СГМ показало, что лишь у 19,5% из них обнаруживались умеренно выраженные вегетативно-сосудистые нарушения [12]. В то же время в работе В.Н.Алисова [2] приводятся данные о временной нетрудоспособности пострадавших с СГМ, которые свидетельствуют о том, что только около 60% пациентов через 1 мес после травмы смогли вернуться к выполнению своих профессиональных обязанностей. В течение нескольких месяцев после травмы примерно 40% пострадавших отмечают последствия перенесенной легкой ЧМТ, проявляющиеся головной болью, головокружением, эмоционально-вегетативными и когнитивными нарушениями при наличии или отсутствии микроорганической неврологический симптоматики [11, 13, 23]. По данным P.Letarte [35], 82% пострадавших с легкой ЧМТ возвращаются к труду в течение 1–6 мес, причем данные показатели не имеют статистически достоверных отличий от аналогичных в группе тех, кто перенес общую травму. Необходимо учитывать, что даже современные исследования по исходам легкой ЧМТ, где главным ее критерием в остром периоде является констатация 13–15 баллов по шкале комы Глазго, оказываются несостоятельными. При таком подходе в группу «легкая ЧМТ» попадает как истинное СГМ, так и переломы черепа, оболочечные гематомы, очаговые ушибы, обнаруживаемые затем на КТ или МРТ [29, 40]. Естественно, что изучение последствий легкой ЧМТ при неадекватных ее критериях в остром периоде даст утяжеленные результаты. Так, по данным S.Deb и соавт. [27], оценивших нейропсихиатрические последствия через 1 год после легкой ЧМТ у 148 пациентов (средний возраст – 39,5 года), у 2,9% наблюдалась грубая инвалидизация, у 25,5% – умеренная, у 69,3% – хорошее восстановление по шкале исходов Глазго. Сопоставим представленную выборку с данными D.Williams и соавт. [43], которые установили, что при легкой ЧМТ хорошее восстановление наблюдается в 97,1% случаев и только в 2,9% умеренная инвалидизация. Неслучайно поэтому ряд авторов [37, 43] полагают относить к легкой ЧМТ те наблюдения, которые по шкале ком Глазго – ШКГ оцениваются в 14–15 баллов. При 13 баллах в разряд легкой ЧМТ часто попадает среднетяжелая травма, что подтверждают находки на краниограммах, КТ и МРТ. В таких случаях исходы существенно ухудшаются. В нашем исследовании, помимо строгих критериев отбора, все пострадавшие при поступлении имели уровень сознания, соответствующий 15 баллам по ШКГ. Результаты КТ и МРТ, проведенные у 84,6% госпитализированных пострадавших и у 79,2% лечившихся амбулаторно, позволили исключить более тяжелые формы повреждения головного мозга. Все это в итоге позволяет считать результаты достоверными, а выводы о течении и исходах сотрясения головного мозга корректными. По данным литературы и полученным нами результатам, основными синдромами промежуточного и отдаленного периодов СГМ являются астенические и вегетативные нарушения. При этом наиболее ярко симптоматика проявляется в промежуточном периоде [6, 11, 15, 23]. При изучении промежуточного периода СГМ нами отмечено, что через 2–3 нед после нормализации самочувствия у определенной категории пострадавших (в среднем 28% от всей группы исследуемых) вновь возникает ряд жалоб, выявляемых в большинстве случаев при анкетировании и активном опросе. Дальнейший анализ позволил выявить факторы, способствующие их возникновению. В большинстве (90%) случаев пострадавшие являлись жертвами несчастного случая или получили криминальную травму. В дальнейшем этот факт, являющийся стрессогенным, мог, по нашему мнению, оказывать существенное влияние на течение посттравматического периода, «провоцируя» формирование (вольно или невольно) определенных рентных установок со стороны пострадавших. При сравнении с контрольной группой, в которую вошли пациенты, не предъявлявшие жалоб через 1 мес после ЧМТ, установлено, что число жертв криминальной травмы среди этих пострадавших достоверно меньше – 30% (p<0,0001). Зафиксированные в 68% наблюдений судебные разбирательства по поводу травмы, а также наличие в 49% этих случаев нанесения ЧМТ, эмоционально значимым для пострадавшего лицом, способствовали, по нашему мнению, хронизации жалоб, в особенности на посттравматическую головную боль. В то же время в группе выздоровевших судебные разбирательства отмечены всего в 17% случаев (p<0,0001), и в большинстве (в 88%) из них травма была нанесена неизвестными лицами. Мнение ряда авторов о том, что ведущая роль в социальных исходах после ЧМТ принадлежит состоянию психической сферы пострадавших [6, 11, 13, 15], согласуется с нашими результатами и суждениями. При анализе особенностей личности пострадавших с последствиями СГМ установлено, что 76% из них были пессимистично настроены, фиксированы на заболевании, стремились к повторным курсам лечения. Для сравнения укажем, что в группе выздоровевших данные личностные установки отмечены лишь у 9% (p<0,0001). Как уже было отмечено, группы пострадавших, лечившихся стационарно и амбулаторно, не отличались по возрасту, полу, основным клиническим признакам. Сроки временной нетрудоспособности также не имели достоверных отличий (у лечившихся в стационаре – 15,1±2,1 дня, амбулаторно – 14,5±3,8 дня). При этом пациентов, предъявлявших жалобы через 1 мес после травмы, выявлено достоверно больше (p<0,001) среди лечившихся стационарно. Анализируя причины, мы установили, что у 1/3 из них койко-день превышал среднестатистический и в среднем равнялся 10–14 сут, хотя показания для столь длительного стационарного лечения при данном виде ЧМТ (плохое самочувствие, отсутствие регресса неврологической симптоматики) отсутствовали. У 1/4 пациентов этой же группы в процессе госпитализации сформировалось стойкое представление об обязательных «грозных последствиях ЧМТ». Данные опасения были вынесены, по словам пациентов, из бесед с окружающими (врачами, средним медицинским персоналом, другими больными) и могли повлиять на формирование психовегетативного синдрома. При изучении экономической составляющей проблемы были рассчитаны прямые (медицинские) расходы, связанные с лечением пострадавших с СГМ в условиях нейрохирургического стационара и в амбулаторно-поликлинических условиях. Прямые расходы рассчитывали по медико-экономическим стандартам стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи больным данной категории. При этом у пациентов обеих групп учитывалось среднее число посещений на одного больного в течение 1 года после травмы (включая острый период), связанных с ЧМТ, а у пациентов 1-й группы средние сроки их пребывания в условиях стационара. Проведенный анализ расходов показал, что в условиях нейрохирургического стационара в среднем в течение 1 года на одного пациента с СГМ затрачивается в 11,3 раза больше средств, чем при наблюдении в амбулаторных условиях. Необходимо дальнейшее изучение экономической составляющей разных вариантов лечения СГМ. Однако подчеркнем, что главным, безусловно, является создание таких организационных форм лечения ЧМТ, которые бы обеспечивали лучший клинико-социальный эффект. Заключение Итак, клиническое течение острого периода СГМ у пострадавших 16–35 лет без сопутствующей соматической и неврологической патологии практически не зависит от условий наблюдения – в стационаре или амбулаторно. Нормализация состояния и регресс неврологической симптоматики в остром периоде у госпитализированных пострадавших отмечаются в среднем через 4,2±1,1 сут, у лечившихся амбулаторно – через 4,05±0,9 сут с момента травмы. Благоприятные исходы СГМ по результатам катамнестического наблюдения в течение 1 года отмечаются у 89,6% пострадавших, что позволяет отнести их к группе выздоровевших. Количество пострадавших с последствиями СГМ в отдаленном периоде (через 1 год после ЧМТ) составляет 11,0% у лечившихся стационарно и 9,7% у лечившихся амбулаторно. При этом выявленные последствия СГМ у наблюдаемой категории пострадавших, соответствующие по шкале исходов ЧМТ в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко астении легкой или умеренной степени, не приводят к инвалидизации и смене места работы/учебы. Полученные в результате преемственного наблюдения пострадавших с СГМ в остром, промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ данные свидетельствуют о выздоровлении 89,0% госпитализированных пострадавших и 90,3% лечившихся амбулаторно. У остальных пациентов с СГМ отмечены последствия неинвалидизирующего характера. Это обосновывает вывод о том, что факт госпитализации пострадавших с СГМ без отягощенного преморбида не оказывает существенного влияния на течение и исходы СГМ. По мнению многих современных зарубежных и некоторых отечественных исследователей, СГМ – это амбулаторная травма и поэтому подлежит преимущественно лечению на дому. Однако необходимо неукоснительно соблюдать следующие условия: • провести тщательный неврологический осмотр, обязательно подкрепленный данными КТ или МРТ для исключения очагового повреждения мозга; • наличие клинического состояния больного с учетом его возраста и преморбида, не требующего активной медикаментозной терапии; • наличие благоприятных домашних условий в сочетании с возможностью периодического врачебного контроля и срочной госпитализации при ухудшении состояния.

About the authors

L. B Likhterman

A. D Kravchuk

M. M Filatova

References

Supplementary files