Posteradikatsionnyy period khronicheskogo gastrita, assotsiirovannogo s infektsiey Helicobacter pylor

Abstract

Helicobacter pylori (НР) приводит к формированию хронического гастрита, характер которого определяет весь спектр состояний, связанных с инфекцией, – от бессимптомного течения до развития рака желудка [1, 2]. Эрадикация бактерии рассматривается сегодня как фрагмент протокола лечения пациентов с НР-ассоциированной патологией. Однако специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, а риск рецидива клинических симптомов в течение года сохраняется у 40–60% больных хроническим гастритом после эрадикации инфекта [1, 3, 4]. Цель исследования. Для разработки принципов курации больных НР-ассоциированным хроническим гастритом в условиях эрадикации установить закономерность динамики воспалительного инфильтрата и клеточного обновления слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с клиническими проявлениями в открытом проспективном сравнительном контролируемом исследовании.

Full Text

Введение Helicobacter pylori (НР) приводит к формированию хронического гастрита, характер которого определяет весь спектр состояний, связанных с инфекцией, – от бессимптомного течения до развития рака желудка [1, 2]. Эрадикация бактерии рассматривается сегодня как фрагмент протокола лечения пациентов с НР-ассоциированной патологией. Однако специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, а риск рецидива клинических симптомов в течение года сохраняется у 40–60% больных хроническим гастритом после эрадикации инфекта [1, 3, 4]. Цель исследования. Для разработки принципов курации больных НР-ассоциированным хроническим гастритом в условиях эрадикации установить закономерность динамики воспалительного инфильтрата и клеточного обновления слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с клиническими проявлениями в открытом проспективном сравнительном контролируемом исследовании. Материал и методы Исследование проведено в дизайне когортного открытого проспективного контролируемого, сформированного из 181 больного. Критерии включения: пациенты, страдающие хроническим гастритом с признаками и симптомами обострения в возрасте от 18 до 60 лет, наличие НР подтверждено быстрым уреазным тестом и при гистобактериоскопическом исследовании гастробиоптатов, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: прием в течение 4 нед до включения в исследование ингибиторов протонной помпы/антибактериальных средств, развитие побочных эффектов на получаемую терапию, нарушение режима лечения, осложненный аллергологический анамнез в отношении препаратов схемы терапии, алкоголизм, наркомания, прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на течение основного заболевания, наличие НР в период контрольных исследований быстрым уреазным тестом и/или при гистобактериоскопическом исследовании гастробиоптатов. После формирования когорты (первая исследовательская точка) и назначения стандартной эрадикационной терапии проводили динамическое клинико-биопсийное наблюдение: через 4 нед от окончания антихеликобактерного лечения (вторая исследовательская точка) и через 1 год от достижения эрадикации (третья исследовательская точка). Оценку выраженности клинических симптомов производили согласно балльной шкале: симптом ярко выражен, нарушает ежедневный распорядок дня пациента – 3, симптом средней степени выраженности, иногда нарушает ежедневный распорядок дня пациента – 2, симптом слабой степени выраженности, не нарушает ежедневный распорядок дня пациента – 1, симптом отсутствует – 0. Размер выборки, минимально достаточный для получения доказательных данных, рассчитывали по формуле Лера для мощности 80% и двустороннего уровня значимости 0,05 [5]. Среди обследованных было 69 женщин и 112 мужчин, средний возраст составил 38,2 года, средняя продолжительность заболевания – 9,3 года. На период включения в исследование все пациенты имели симптомы диспепсии соответственно критериям включения. Схемы антихеликобактерной терапии базировались на международных (Маастрихт-2 2000 г., Маастрихт-3 2005 г.) и национальных рекомендациях. Иммуногистохимические исследования выполняли на парафиновых срезах с применением стрептавидин-биотинового метода ("DAKO", Дания, LSAB2 Systems, HRP). В препаратах при 400-кратном увеличении микроскопа определяли индекс пролиферации (ИП, ядерная метка Ki-67) и индекс апоптоза (ИА, перинуклеарная или цитоплазматическая метка cpp32-caspase-3) в 5 случайно выбранных полях зрения (≥500 клеток) как долю (%) положительно окрашенных ядер клеток. Статистические методы При нормальном распределении количественных переменных двух групп применяли t-критерий Стьюдента. В случае ненормального типа распределения или анализа порядковых переменных использовали непараметрические критерии Манна–Уитни (U) для двух независимых выборок, Уилкоксона (W) – для двух связанных выборок. Статистическое измерение связи (силы и направления) проводилось путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (r). Согласно требованиям к представлению результатов исследований, посвященных лечению (Evidence-Based Medicine и ACP Club), рассчитывали показатели СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска), ПОП (повышение относительной пользы), ПАП (повышение абсолютной пользы), а также ЧБНЛ (NNT) – число больных, которых необходимо лечить. СОР=(ЧИЛ–ЧИК)/ЧИК; САР=(ЧИЛ–ЧИК); ПОП=(ЧИЛ–ЧИК)/ЧИК; ПАП=(ЧИЛ–ЧИК); ЧБНЛ=1/ПАП, где ЧИЛ – частота исходов в группе лечения, ЧИК – частота исходов в группе контроля. Результаты и обсуждение В результате 1-недельного курса эрадикационной терапии удалось купировать клинические симптомы заболевания у 62,7% пролеченных ко дню окончания приема препаратов схемы. Эффективность антихеликобактерного лечения была наиболее высокой в купировании болевого синдрома (боли в эпигастральной области в дневное время, а также в ночное время), что связано с наличием антисекреторного препарата в схемах стандартной терапии первой и второй линии и отражает эквивалентность клинической эффективности 1-недельного антихеликобактерного лечения и короткого курса ингибитора протонной помпы [4]. После эрадикации НР отмечено снижение прежде всего активности гастрита при более сдержанных темпах редукции мононуклеарной воспалительной инфильтрации, происходило достоверное снижение ИП и ИА в эпителиоцитах слизистой оболочки желудка. Несмотря на достоверное снижение ИП во второй исследовательской точке, экспрессия Ki-67 продолжала оставаться высокой, что отражалось и в расширенном пролиферативном компартменте. Уменьшение плотности воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки желудка было ассоциировано с достоверным увеличением ИА в клетках воспаления, тогда как число экспрессирующих Bcl-2-клеток достоверно не менялось. Характерным для годичного постэрадикационного периода было "исчезновение" феномена неопределенной атрофии, что было связано с уменьшением плотности воспалительной инфильтрации и уходом пациентов в рубрику с истинной атрофией или без таковой (табл. 1). Вероятно, результаты ряда исследований, в которых у части пациентов обнаружено исчезновение атрофии слизистой оболочки желудка в течение 1–2 лет после эрадикации инфекта [6] обусловлены именно тем обстоятельством, что из наблюдения не были исключены пациенты с феноменом неопределенной атрофии. Сохранение кишечной метаплазии, атрофии слизистой оболочки желудка после эрадикации инфекта при частичной регрессии степени выраженности признака было отмечено и ранее [7]. С клинических позиций элиминация инфекта, способствуя нормализации темпов клеточного обновления [8], позволяет остановить прогрессирование предраковых изменений слизистой оболочки желудка, является мерой профилактики рака желудка [1, 8, 9]. Анализ результатов гистологического исследования гастробиоптатов через 1 год от эрадикации инфекта позволил выявить 3 группы больных (рис. 1): • восстановление структуры слизистой оболочки желудка [полная редукция воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, содержание межэпителиальных лимфоцитов (1–5 на 100 эпителиоцитов) соответствует норме] отмечено у 24 (13,2%) пролеченных; • частичный регресс воспалительных изменений при гистологическом исследовании гастробиоптатов выявлен у 106 (58,6%) больных; • сохранение выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и спустя 1 год после элиминации возбудителя зафиксировано у 51 (28,2%) пациента. При исследовании уровня экспрессии Ki-67 и каспазы-3 в эпителиоцитах наиболее характерных компартментов (II и I соответственно) через 1 год после эрадикации НР (рис. 2) наблюдали дальнейшее достоверное (р<0,01) падение ИП, тогда как уровень ИА оставался неизменным. Полученные данные созвучны результатам ранее проведенных исследований о сдерживании, а затем и редукции гиперпролиферации слизистой оболочки желудка при эрадикации НР [10]. Через 1 год после эрадикации инфекта индекс метки Bcl-2 в воспалительном инфильтрате при поверхностном гастрите достоверно снижался, чего не наблюдали в группе лиц с атрофическим гастритом, у которых аналогичный показатель продолжал оставаться высоким. У больных поверхностным гастритом в антральном отделе после эрадикации отмечено достоверное увеличение экспрессии каспазы-3, тогда как для аналогичного показателя в группе атрофического гастрита достоверных различий в уровне экспрессии не обнаружено (рис. 3). Персистенция мононуклеарного воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка может обеспечиваться низким уровнем экспрессии эффекторной каспазы апоптоза – каспазы-3, и экспрессией Bcl-2. Данный феномен на иммуногистохимическом уровне изучения соответствует уже утвердившимся представлениям о том, что персистенция воспалительного инфильтрата в отсутствие инфекта сохраняется до полугода и более [1, 3, 7, 11]. При сопоставлении показателей индекса экспрессии Bcl-2 клетками мононуклеарного инфильтрата в зависимости от характера течения постэрадикационного периода было выявлено наличие достоверных различий в уровне экспрессии данного белка при персистенции степени воспаления и при полном его регрессе. Низкий уровень экспрессии антиапоптотического белка является отражением наиболее благоприятного течения периода после элиминации инфекта. С другой стороны, сохранение экспрессии Bcl-2 сдерживает активность процессов апоптоза и способствует выживанию мононуклеаров и сохранению воспалительной инфильтрации в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, по сути являясь механизмом персистенции воспаления. В отсутствие НР основным фактором, определяющим темп клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, становится мононуклеарный воспалительный инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки, который осуществляет реализацию программы апоптоза через систему FasL-FasR межэпителиального CD8-лимфоцита и мукоцита [12]. При анализе иммуногистохимических показателей клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка у пациентов с различными вариантами течения постэрадикационного периода (восстановление структуры слизистой оболочки, уменьшение выраженности воспаления, персистенция воспалительного инфильтрата) выяснено, что показатели пациентов первой и третьей групп имеют статистически достоверные различия, что согласуется с полученными данными о существовании прямой корреляционной связи ИА и ИП эпителицитов и выраженностью мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки желудка. Таким образом, течение постэрадикационного периода хронического гастрита гетерогенно и определяется особенностями межклеточных взаимодействий воспалительного инфильтрата и эпителия слизистой оболочки желудка, сложившимися еще на этапе формирования системы "инфект–хозяин". Рецидивирование клинической симптоматики в течение 12 мес от достижения эрадикации отмечено у 54,3% больных хроническим гастритом, индуцированным НР. Характер диспепсии не был постоянным, при этом наблюдали меньшую выраженность симптома дневной боли (на основе балльной оценки) в сравнении с периодом персистенции НР (табл. 2). Данные литературы о редукции частоты и выраженности симптомов диспепсии при эрадикации инфекта противоречивы [1, 4, 13]. Вместе с тем при сопоставлении результатов исследований с периодом наблюдения обнаружена тенденция к разрешению симптомов при более длительном (в течение 3 лет и более) периоде без НР [13]. Таким образом, динамика редукции клинических симптомов, активности и выраженности воспаления не совпадает во времени. К ранним эффектам успешного антихеликобактерного лечения следует отнести прежде всего купирование проявлений синдрома диспепсии, угнетение активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, а к отдаленным – наступающую более медленно редукцию мононуклеарного инфильтрата. Постэрадикационный период при общих тенденциях динамики клинических и структурных характеристик гастрита отличается вариабельностью, при этом возможными исходами годового периода отсутствия инфекта являются: рецидив симптомов диспепсии и персистенция воспалительного инфильтрата; частичный регресс выраженности воспаления; полная редукция воспалительных изменений при отсутствии проявлений диспепсии. Изучение динамики клинических и структурных признаков НР-ассоциированного хронического гастрита в простэрадикационном периоде с описанием феномена персис-тенции воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки желудка при отсутствии инфекта (экс-хеликобактерный гастрит) не означает выделения новой нозологической единицы. Успешно проведенная антихеликобактерная терапия приводит к патоморфозу хронического НР-ассоциированного гастрита, что требует указания факта эрадикации возбудителя при формулировке диагноза. Такая стратегия не вступает в противоречие с общепринятой МКБ-10, но позволяет расширить представление об НР-ассоциированном хроническом гастрите. При сопоставлении различных вариантов течения хронического гастрита в постэрадикационном периоде выявлено (табл. 3), что пациенты с персистенцией воспалительного инфильтрата имеют более высокий риск развития рецидива клинической симптоматики после успешного антихеликобактерного лечения. Так, среди пациентов с сохранением степени воспаления слизистой оболочки желудка в течение 1 года после состоявшейся эрадикации пациентов с рецидивом клинической симптоматики было в 4 раза больше, чем с бессимптомным течением постэрадикационного периода. Изменение топографии хронического гастрита, по данным эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта, также ассоциируется с частотой рецидивов симптомов диспепсии, при этом наибольшая частота встречаемости диспепсии была отмечена у больных с регрессом пангастрита до антрум-гастрита и наименьшая – у пациентов с редукцией антрум-гастрита. Установлены прогностические признаки неблагоприятного течения постэрадикационного периода: клинические данные о часторецидивирующем течении заболевания (обострения за последний год 2 раза и более), а также длительность заболевания 10 лет и более. Признаком, выявляемым при эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта до инициации терапии и имеющим значение для прогноза неблагоприятного течения постэрадикационного периода, явилось обнаружение эрозий слизистой оболочки желудка. При биопсийной диагностике для прогноза важным было установление воспаления как антрального отдела, так и тела желудка (пангастрит), а на молекулярно-биологическом уровне – сохранение имевшегося до эрадикации инфекта ИА в клетках мононуклеарного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки желудка в раннем постэрадикационном периоде (к 4-й неделе от окончания успешного антихеликобактерного лечения). Следовательно, прогноз постэрадикационного периода может и должен осуществляться на основании характеристик гастрита, сформированного в результате длительного взаимодействия инфекта и макроорганизма еще до инициации антихеликобактерного лечения. Риск рецидива клинической симптоматики в постэрадикационном периоде опосредован влиянием персистирующего воспалительного инфильтрата на состояние кислотопродуцирующей функции желудка. Участие воспалительного инфильтрата в регуляции уровня кислотной продукции формируется еще на этапе колонизации слизистой оболочки желудка НР, поскольку непосредственный контакт мононуклеаров с G-клетками способен стимулировать секрецию гастрина, а содержание иммунореактивных Gи D-клеток в слизистой оболочке желудка не зависит от степени колонизации инфекта, но коррелирует со степенью воспалительных изменений [1]. Помимо того, работами последних лет показано, что в течение 12 нед от эрадикации НР происходит повышение кислотной продукции, связанное с увеличением экспрессии париетальными клетками H+/K+-ATP mRNA [14]. Высказывается мнение о необходимости антисекреторного лечения в течение до 6 мес после эрадикации бактерии для профилактики эрозивного поражения гастродуоденальной зоны [14]. Терапия ингибитором протонной помпы не приводит к возрастанию пролиферативной активности эпителиоцитов желудка и не влияет на экспрессию р53 при отсутствии повреждающих слизистую оболочку желудка факторов [15]. В качестве феноменов интереса, отражающих неблагоприятное развитие гастрита при элиминации возбудителя, были рассмотрены две основные составляющие – рецидив клинической симптоматики и сохранение степени воспалительной мононуклеарной инфильтрации в собственной пластинке слизистой оболочки. Первый феномен, отражающий клиническую эффективность антихеликобактерного лечения, снижает качество жизни пациентов и приводит к финансовым потерям вследствие снижения трудоспособности пациентов и необходимостью затрат на диагностическое обследование и приобретение медикаментозных средств. Второй феномен, отражающий биологическую эффективность эрадикации, не менее важен, поскольку при персистенции мононуклеарной инфильтрации сохраняются механизмы прогрессирования структурных изменений слизистой оболочки желудка и в отсутствии инфекта. Для оптимизации терапии у больных, имеющих прогностические факторы риска рецидива синдрома диспепсии, изучена эффективность пролонгирования стандартной эрадикационной терапии ингибитором протонной помпы (рабепразол 20 мг/сут) до 4 нед. Дополнительный критерий включения в исследование: наличие не менее двух прогностических факторов риска развития синдрома диспепсии в постэрадикационном периоде. Группы были сформированы методом простой рандомизации с помощью конвертов. Пациенты основной группы после окончания антихеликобактерного лечения получали рабепразол* 20 мг в течение 4 нед, а больные группы сравнения – только стандартизованную эрадикационную терапию (табл. 4). Были рассчитаны показатели СОР, САР, ПОП и ЧБНЛ: СОР=|ЧИЛ–ЧИК|/ЧИК=|18,75–71,8 8|/71,88=0,74; САР=|ЧИЛ–ЧИК|=53,13% ПОП=|ЧИЛ ЧИК|/ЧИК=(81,25%– 28,12%)/28,12%=1,89 ЧБНЛ=1/САР=1,88. Пролонгация стандартной эрадикационной терапии париетом больных хроническим поверхностным гастритом с высокой степенью риска развития рецидива синдрома диспепсии в течение года после элиминации инфекта позволяет увеличить число больных с клинической ремиссией заболевания в постэрадикационном периоде в 1,9 раза по сравнению со стандартной терапией. Пациенты группы риска, страдающие хроническим поверхностным гастритом, помимо пролонгации антисекреторной терапии, нуждаются и в более пристальной курации в постэрадикационном периоде. Персистенция мононуклеарного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, поддерживающаяся и без НР, по сути представляет собой субстрат для возможного прогрессирования структурных изменений и в пост-эрадикационном периоде. В связи с этим диспансерное наблюдение больных как экс-хеликобактерным атрофическим гастритом, так и с неблагоприятным течением экс-хеликобактерного поверхностного гастрита следует осуществлять ежегодно. Выводы Характер течения экс-хеликобактерного гастрита определяется особенностями межклеточных взаимодействий воспалительного инфильтрата и эпителия слизистой оболочки желудка, сложившимися еще на этапе формирования системы "инфект–хозяин". Под влиянием эрадикационной терапии редукция клинических и морфологических признаков НР-ассоциированного хронического гастрита вариабельна и асинхронна. Анализ клинико-анамнестических данных, особенностей структурных (морфологическая форма и топография гастрита) и молекулярно-клеточных изменений (иммуногистохимические индексы пролиферации и апоптоза) в слизистой оболочке желудка позволяет прогнозировать течение экс-хеликобактерного гастрита. Проведение пролонгированной терапии у больных, имеющих риск неблагоприятного течения постэрадикационного периода, повышает эффективность лечения, обеспечивая более длительную и полную ремиссию.