Podderzhivayushchee lechenie khronicheskogo pankreatita v ambulatornoy praktike

Full Text

Хронический панкреатит (ХП) в настоящее время остается неизлечимым заболеванием, за исключением крайне редких форм с недлительным анамнезом, когда этиотропная и патогенетическая терапия позволяет остановить процесс прогрессирующего воспаления и фиброза поджелудочной железы (ПЖ) и предотвратить развитие функциональной недостаточности органа (аутоиммунный, паразитарный, обструктивный панкреатиты и др.). В подавляющем большинстве случаев ХП прогрессирует в условиях продолжающегося влияния этиотропных факторов и факторов риска, при чрезмерном воздействии этих факторов на фоне ХП могут отмечаться атаки острого панкреатита (ОП) от легких интерстициальных форм до панкреонекроза. Оперативные вмешательства на ПЖ выполняются у больных ОП и ХП. В первом случае больные оперируются в связи с появлением клинической картины панкреонекроза, перитонита. Во втором случае они подвергаются оперативному лечению по поводу некупирующейся консервативными мероприятиями панкреатической боли в объеме резекции наиболее измененных отделов железы (панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция), дренирующих и комбинированных с резекций вмешательств. По поводу осложнений панкреатитов, как правило, псевдокист, выполняются методики дренирования кист или резекция ПЖ. Таким образом, поддерживающее лечение пациентов с ХП, больных после перенесенного ОП, а также перенесших хирургическое лечение по поводу ОП и ХП, и их осложнений должно осуществляться в поликлинике по общим принципам. Оно включает комплексную реабилитацию больных после стационарного лечения с использованием методик активного амбулаторного динамического наблюдения, санаторно-курортного лечения, фитотерапии, включая все методы консервативного противорецидивного лечения и заместительную терапию, длящихся в ряде случаев всю оставшуюся жизнь. Диспансерное наблюдение больных ХП и основные профилактические подходы Важным звеном в системе этапного лечения является диспансеризация больных ХП, способствующая значительному повышению эффективности лечения. Целесообразность диспансеризации больных ХП обусловлена частыми рецидивами заболевания, нередко с прогрессирующим течением и инвалидизацией. Купирование атаки панкреатита (ОП или обострения ХП) обычно не означает полного выздоровления. Как правило, имеют место выраженные в той или иной мере структурные изменения ПЖ, а значит, и нарушения ее функции. У больных ХП в стадии ремиссии обычно определяются разной степени дисбиоз кишечника, билиарная недостаточность, нарушения гастродуоденальной моторики и т.д. Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляется в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а при необходимости и с хирургом. Диспансеризации у терапевта (гастроэнтеролога) подлежат также реконвалесценты после перенесенного ОП (при полном клиническом благополучии в течение 1 года). Больные после операции на ПЖ наблюдаются так же, как и больные ХП. Методика наблюдения по программе реабилитации заключается в активном вызове больных 2–4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания, оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии. В поликлинике в динамике должны исследоваться ферменты ПЖ в сыворотке крови, концентрация глюкозы (натощак и постпрандиально) и инсулина, определяться степень стеатореи и креатореи по данным копрограммы, проводиться ультразвуковые исследования (УЗИ) ПЖ и билиарного тракта. Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Контрольное обследование проводится 2 раза в год. Противорецидивное лечение включает: • диетическое питание (в рамках стола № 5п); • нутритивную коррекцию (витаминоминеральные комплексы с высоким содержанием антиоксидантов, жирорастворимых витаминов); • полиферментные препараты курсами по 4–6 нед; • по показаниям спазмолитики или прокинетики (2–3 нед); • по показаниям желчегонные препараты (2–3 нед). Больные ХП средней тяжести и с тяжелым течением находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3–4 раза в год. Противорецидивное лечение назначается каждые 2–3 мес, при необходимости на 6 мес и более. При наличии у больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с поливитаминно-минеральными комплексами, пищевые смеси или коктейли для энтерального питания (желательно гидролизованные, не требующие дополнительного введения ферментных препаратов). При наличии упорной полифекалии с признаками стеатореи показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 150–200 тыс. ЕД из расчета активности панкреатической липазы). При неэффективности увеличения дозы ферментов целесообразно добавлять к схеме лечения блокаторы желудочной секреции, препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы в разовых, а при недостаточной эффективности – двойных дозах. Отдельное внимание следует уделить диетотерапии и нутритивной коррекции. В амбулаторных условиях больным показано расширение диеты, при которой строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Исключаются продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков (мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы – баранина, свинина, гусь, утка, осетрина, севрюга, сом и др.; жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности и специи). Режим питания дробный (5–6 раз в сутки). Обычно механически щадящий вариант диеты больной должен соблюдать в течение всего периода перехода заболевания к стадии стойкой клинической ремиссии (как правило, в течение 3–8 и последующих недель). Нутритивная поддержка складывается из рекомендаций общего характера: исключение алкоголя и табакокурения вне зависимости от этиологии заболевания, высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров. Рекомендуются преимущественно среднецепочечные триглицериды, монои полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. Пищевой рацион обогащается витаминами, в первую очередь жирорастворимыми. У больных с рецидивирующей панкреатической болью анальгетиками первого выбора являются салицилаты или ацетоминофен, которые необходимо принимать за 30 мин до еды для предотвращения постпрандиального усиления боли. Ввиду того что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считается наиболее предпочтительным. Однако следует помнить, что именно парацетамол является наиболее гепатотоксичным из всей группы ненаркотических анальгетиков, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными. Дозы анальгетиков подбираются индивидуально, причем должна использоваться самая низкая эффективная доза. На фоне приема ингибиторов протонной помпы также существенно уменьшается выраженность болевого абдоминального синдрома. Чем более выраженный и продолжительный эффект блокады желудочной секреции, тем более повышается рН в желудке и двенадцатиперстной кишке, прерывая один из ведущих механизмов гиперстимуляции ПЖ (холецистокинин-секретиновый), что и определяет более выраженное снижение интенсивности и купирование болевого абдоминального синдрома. Дополнительными механизмами, сопутствующими указанному, можно считать также купирование явлений гастродуоденита за счет более выраженного и стабильно стойкого повышения гастродуоденального рН и своевременную активацию полиферментных препаратов непосредственно в двенадцатиперстной кишке, воздействующих по механизму отрицательной связи на панкреатическую секрецию. При отработке тактики лечения болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, модификация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. Гипермоторные нарушения требуют назначения спазмолитиков, а при гипомоторных нарушениях применяют препараты с прокинетическим эффектом в терапевтических дозах до периода стабилизации моторики. В последнее время широко используются комбинированные препараты с холеретическим и спазмолитическим действием – гимекромон, препараты растительного происхождения (включающие экстракты расторопши, дымянки, артишока и т.п.), обладающие также и гепатостабилизирующим действием. Для улучшения кровотока в ПЖ показан курсовой прием пентоксифиллина. В случае развившейся инкреторной недостаточности больной должен активно наблюдаться эндокринологом с регулярным контролем гликемии и назначением соответствующей диеты и гипогликемических средств (по показаниям). При расстройствах сна назначают транквилизаторы (диазепам, фенозепам), гипнотики (золпидем, зопиклон). При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это, как правило, относится к больным с так называемыми вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка и др.). Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенесшие оперативное вмешательство на ПЖ, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации. Успешно применяется методика этапного лечения больных ХП по системе стационар–санаторий–поликлиника, обеспечивающая выраженный терапевтический эффект. Длительное наблюдение за больными, получившими этапное восстановительное лечение, показало в последующем уменьшение количества дней временной нетрудоспособности и числа обострений за год, а также уменьшение средней продолжительности одного случая обострения ХП. Улучшению результатов лечения способствуют повторные курсы санаторно-курортного лечения 2–3 года подряд. В профилактике обострений ХП большое значение имеет исключение напитков, содержащих алкоголь, и своевременная санация желчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств билиарного тракта, раннее выявление калькулезного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка или терминального отдела общего желчного протока и устья протока ПЖ проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Патогенетическим средством лечения билиарнозависимого ХП является урсодеоксихолевая кислота, длительный прием которой способствует уменьшению в желчи количества микролитов и редукции билиарного сладжа, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводит к редукции рефлюкс-гастрита, чрезвычайной часто сопутствующего желчнокаменной болезни и дисфункциональным расстройствам билиарного тракта. Важным может являться и то, что урсодеоксихолевая кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, что может быть полезно у больных с выраженной экзокринной недостаточностью. Дополнительным положительным моментом лечения этим препаратом является медленное улучшение (восстановление) сократительной функции желчного пузыря и транзита кишечного содержимого. Курс терапии урсосаном при билиарном сладже составляет от 4 до 12 нед, длительность лечения определяется результатами динамического УЗИ. Эффективная суточная доза препарата составляет 10 мг/кг массы тела больного, препарат рекомендуют принимать однократно на ночь. В случае недостаточной эффективности суточная доза может быть увеличена до 12–15 мг/кг массы тела, а сроки терапии продлены. После купирования атаки ХП или ОП необходимо провести деконтаминацию тонкой кишки, т.е. устранить синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, развивающийся вследствие транслокации бактерий из толстой в тонкую кишку на высоте атаки панкреатита, воздействия антибиотиков и химиотерапевтических средств (5-фторурацила), применявшихся для лечения основного заболевания. Деконтаминацию можно проводить еще в стационарных условиях по мере ликвидации отечно-интерстициальных изменений ПЖ, однако чаще всего этого не происходит, особенно в хирургических клиниках. По этой причине на врачей поликлиник часто ложится дополнительная задача проведения такой терапии. Для лечения дисбиоза необходима адекватная полиферментная заместительная терапия, у пациентов с диареей и стеатореей применяются различные пребиотики в комбинации с пробиотиками. При дисбиозе протекающем преимущественно с запорами, показана лактулоза. Применение этого препарата особенно актуально, поскольку получены данные о его способности корректировать холатохолестериновый индекс, т.е. о его способности уменьшать литогенность желчи, поэтому использование лактулозы особенно важно в терапии больных билиарнозависимыми панкреатитами. Повышает эффективность пробиотической терапии включение в рацион больных пищевых волокон, молочно-кислых смесей. Назначение антибиотиков и кишечных антисептиков приветствуется только в случаях тяжелого дисбиоза или дисбиоза, связанного с условно-патогенной и патогенной микрофлорой. Важным подходом противорецидивного лечения является коррекция нарушений липидного обмена в периоде ремиссии заболевания, поскольку гиперлипидемия может являться одним из факторов, предрасполагающих к очередному рецидиву ХП. С этой целью назначают эссенциальные фосфолипиды, урсодеоксихолевую и липоевую кислоты, метионин и т.д. Можно также рекомендовать включать в комплекс восстановительного лечения витаминные препараты, содержащие селен, а также токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту, метионин, унитиол в общепринятых дозах. На всех этапах медицинской реабилитации к работе с больными ХП должны привлекаться психотерапевт и медицинский психолог. Особое внимание этих специалистов обращается на больных ХП с постоянным болевым абдоминальным синдромом. Интенсивность и постоянство болевого синдрома при этой форме ХП может постепенно приводить к значительным изменениям личности больного. Основные цели психотерапии у больных ХП направлены на устранение неврозоподобных, невротических, психоподобных компонентов в клинической картине болезни, главным образом средней степени тяжести и тяжелого течения, стабилизацию и оптимизацию адекватных реакций на болезнь, приспособление больного к условиям внешней среды с учетом изменившегося в результате болезни состояния. Санаторно-курортное лечение Больным ХП в период ремиссии при отсутствии панкреатической гиперферментемии можно назначать разные методы санаторно-курортного и физиотерапевтического лечения. Санаторно-курортное лечение, являясь средством активной восстановительной неспецифической терапии, играет большую роль в системе лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ХП. Однако до настоящего времени многие врачи чрезмерно осторожны в отношении лечения курортными и физическими факторами больных ХП в фазе неполной ремиссии, главным образом из-за нагрузочного питьевого режима, назначений минеральных ванн и грязей высокой температуры, проведения повторных зондирований. Необходимо строго индивидуальное проведении лечебных мероприятий на курорте с соблюдением периода адаптации. Основными лечебными средствами на курорте, как правило, должны быть естественные факторы. Медикаментозные средства при лечении больных ХП на санаторно-курортном этапе играют вспомогательную роль, за исключением случаев, когда назначение является обязательным продолжением терапии, начатой в стационаре или поликлинике. Ведущим лечебным фактором на курорте является внутренний прием минеральной воды. Положительное влияние на ПЖ оказывает питьевое лечение маломинерализованными и средней минерализации водами, содержащими гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, кальций, цинк – "Славяновская", "Смирновская", "Ессентуки № 4". Установлено, что при введении этих вод ферментативная активность ПЖ повышается в течение бoльшего срока, чем в ответ на введение панреозимина, повышается и выработка бикарбонатов. Питьевое лечение минеральными водами действует как тренирующая и «адаптационная терапия» на ПЖ. Минеральные воды способствуют уменьшению застойных явлений в желчных протоках и ПЖ, обеспечивают противовоспалительное действие за счет постоянного оттока секретов, удаления слизи. Имеют значение ощелачивающее действие этих минеральных вод на двенадцатиперстную кишку, нормализация моторных нарушений, усиление эвакуации желудочного содержимого. Минеральные воды применяются внутрь при температуре 38∞С и 45–50∞С (слаботермальные и термальные воды). Прием начинают с осторожностью, с разовой дозы 1/4 стакана до 1/2 стакана (в фазе нестойкой ремиссии), в постепенно возрастающих количествах и до 1 стакана в фазе стойкой ремиссии. Время приема индивидуализируется в зависимости от состояния желудочной секреции. При упорных проявлениях желудочной диспепсии больные дополнительно принимают минеральную воду (150 мл) через 30–35 мин после еды. Широко используется при ХП в стадию ремиссии наружное применение минеральных вод: углекисло-сероводородные, соляно-щелочные, углекисло-радоновые, сульфидные ванны, а также хвойные, йодобромные, жемчужные. Пелоидотерапия показана больным ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, а также пациентам с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения. Грязелечение способствует улучшению кровоснабжения, оказывает противовоспалительное и аналгезирующее действие. Переносимость грязевых процедур значительно улучшается чередованием с минеральными ваннами. Хорошие результаты наблюдаются от применения гальваногрязи. Более легкая переносимость гальваногрязелечения позволяет с успехом применять его у больных с болевым синдромом и выраженным астеническим синдромом, с сопутствующими заболеваниями, наличие которых является противопоказанием для проведения аппликационного грязелечения. У больных ХП в более поздние сроки после обострения заболевания (через 5–6 мес) доказана целесообразность дополнительного включения в комплексную терапию торфяных аппликаций при температуре не выше 38–40∞С с целью мобилизации компенсаторных возможностей ПЖ. Больным ХП с сопутствующей патологией билиарного тракта, кишечника в условиях санатория по показаниям назначают тюбажи, микроклизмы с минеральной водой. Хороший эффект дает сочетание бальнеологического лечения с лечебной физкультурой, применение которой направлено на улучшение кровообращения в брюшной полости и обменных процессов в организме в целом, повышение трофического влияния симпатической нервной системы на желудочно-кишечный тракт и на изменение нервно-психического состояния больного. Отмечено положительное влияние физических упражнений при лечении сопутствующих запоров и функциональной патологии билиарного тракта. Кроме того, больным ХП широко проводится климатолечение: воздушные ванны, в фазе стойкой ремиссии – купание 20–30 мин при температуре воды +20∞С. Трудовая экспертиза больных ХП Временная нетрудоспособность Обострение ХП обусловливает временное освобождение больных от работы на разные сроки, которые зависят от выраженности клинической симптоматики, тяжести течения заболевания, изменений других органов и систем, своевременного проведения лечебных и организационных мероприятий, возрастных особенностей, а также видов и условий труда больного. При легком течении, когда болевой и диспепсический синдромы выражены умеренно, определяются небольшой лейкоцитоз, кратковременная гиперферментемия и гиперферментурия, при своевременной госпитализации в хирургическое отделение и комплексной консервативной терапии трудоспособность восстанавливается довольно быстро. Временная утрата ее составляет не менее 9–10 дней. Отечно-геморрагические изменения ПЖ определяют бурное начало заболевания и более выраженную клиническую картину. Интенсивные боли, локализующиеся в верхней половине живота, принимают опоясывающий характер и могут иррадиировать в грудную клетку, имитируя приступ стенокардии, сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, в ряде случаев наблюдается желтуха. Выражены токсемия, лейкоцитоз, изменения деятельности сердечно-сосудистой системы. В моче отмечаются протеинурия, цилиндрурия. При небольшом кровоизлиянии в ПЖ и массивной консервативной терапии в условиях хирургического отделения патологические изменения претерпевают обратное развитие. Однако торпидное течение заболевания и восстановление нарушенных функций организма определяют бoльшую продолжительность временной нетрудоспособности (не менее 25–30 дней). Тяжелая картина заболевания усугубляется присоединением различных осложнений (перитонит, абсцедирование ПЖ, образование свищей, кист и др.), которые в связи с неэффективностью консервативной коррекции являются показанием к неотложному оперативному вмешательству. В случае благоприятного исхода при таком течении заболевания процесс реконвалесценции продолжается длительное время, в связи с чем временная нетрудоспособность составляет 1,5–2 мес. Критериями выписки больных, перенесших обострение ХП, на работу является нормализация температуры тела, показателей активности ферментов и числа лейкоцитов в периферической крови, резкое уменьшение или исчезновение болевого синдрома, интоксикации и астенизации, отсутствие отечно-интерстициальных изменений ПЖ, парапанкреатической инфильтрации и жидкостных скоплений в сальниковой сумке по данным УЗИ и компьютерной томографии, а также отсутствие производственных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья. Как известно, ХП может протекать с частыми рецидивами, проявляющимися разными симптомами, имитирующими поражение других органов и систем. Ни при одном заболевании гастроэнтерологического профиля не допускается такое количество экспертных ошибок, как при ХП. Часто больным выдают больничные листы на 3–7 дней с такими диагнозами, как пищевая токсикоинфекция, обострение хронического гастрита, холецистита, колита, пояснично-крестцового радикулита, невралгии и других заболеваний. Таким образом, решение вопроса о состоянии трудоспособности больных и эффективности трудового устройства зависит от правильно поставленного диагноза. Для правильной оценки трудоспособности больных и определения показаний к рациональному трудоустройству необходимо обязательно учитывать поражение других органов пищеварения, на фоне которых протекает ХП, частоту, тяжесть, длительность обострения, выраженность болевого синдрома в период обострения и ремиссии, функциональное состояние ПЖ, степень нарушения питания, характер работы и условия труда. Важное значение имеют личностные особенности больного, его эмоционально-волевая установка на продолжение трудовой деятельности, а также сопутствующие заболевания. Определение трудоспособности Определение трудоспособности зависит в основном от тяжести течения заболевания. Так, при легком течении наблюдаются редкие обострения (1–2 раза в год), связанные, как правило, с погрешностями в диете, перееданием, употреблением алкогольных напитков. Обострения протекают с усилением болевого абдоминального синдрома, диспепсическими явлениями, повышением кожной чувствительности в области 8–10-го грудного сегмента слева, наличием положительного левостороннего френикус-симптома, иногда симптомов Гротта, Воскресенского. В ряде случаев ПЖ может пальпироваться в виде плотного болезненного тяжа. Повышается активность панкреатических ферментов крови, увеличивается содержание диастазы в моче. В период обострения ХП больных госпитализируют. При этом проведение своевременной консервативной терапии способствует восстановлению трудоспособности больных в сравнительно короткие сроки. Пациентов освобождают от работы не менее чем на 2–3 нед. Для легкого течения заболевания характерно, что вне периода обострения больные чувствуют себя практически здоровыми или вполне удовлетворительно, болевой синдром и диспепсические явления выражены умеренно либо отсутствуют, нарушений в питании нет, отсутствуют изменения при лабораторных методах исследования. У большинства больных сохраняется профессиональная трудоспособность. Тем не менее этой категории больных противопоказаны трудовые процессы, которые требуют тяжелого физического напряжения и связаны с сотрясением, вибрацией, нагрузкой на брюшной пресс, длительным вынужденным положением тела. Кроме того, противопоказан контакт с промышленными вредностями (производные бензола, металлы и их соединения). В тех случаях, когда изменения условий или видов труда осуществляется без снижения квалификации, указанные ограничения по работе предоставляются в медико-социальную экспертную комиссию. Лишь в отдельных случаях, когда рациональное трудовое устройство больных ХП сопровождается значительным снижением профессиональной трудоспособности, устанавливается III группа инвалидности. При ХП средней тяжести обострения возникают до 3–5 раз в год. При этом выражены местные и общие клинические признаки обострения, нарушения внешнесекреторной функции ПЖ, углеводного и белкового обмена. Продолжительность временной нетрудоспособности в таком случае составляет не менее 30–40 дней. Это обусловлено медленным обратным развитием патологического процесса и замедленной компенсацией функциональной недостаточности ПЖ, что связано не только с тяжестью морфологических изменений ее ткани, но и с функциональными расстройствами других органов пищеварения (например, реактивный гепатит). В период ремиссии у данной категории больных, несмотря на длительное стационарное лечение, чаще сохраняется стойкий болевой синдром, внешнесекреторная, а в ряде случаев и инкреторная недостаточность ПЖ. Отмечается похудение на фоне мальдигестии и мальабсорбции, закономерно сопровождающихся диарейным синдромом, стеатореей, нарушений углеводного обмена, вторичных нарушений аппетита и резко редуцированного по калоражу, макрои микронутриентам рациона питания больных. Нередко существенную роль в развитии синдрома трофологической недостаточности играют пограничные расстройства психики больных, длительно страдающих ХП. Эти функциональные нарушения у ряда пациентов являются основанием для перевода на более легкую работу, что значительно изменяет условия труда. Если это связано со снижением квалификации или сокращением объема работы, то им устанавливается III группа инвалидности.

About the authors

Yu. A Kucheryavyy

A. V Sviridova

References

Supplementary files