Ob istorii lecheniya vospaleniya okolonosovykh pazukh i osobennostyakh terapii bakterial'nykh rinosinusitov na rannikh stadiyakh ikh razvitiya pri nalichii soputstvuyushchey bronkholegochnoy patologii

Full Text

Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в общей структуре ЛОР-заболеваний. В 1895 г. С.Ф. фон Штейн писал: «С тех пор, как я стал выполнять диафаноскопию у каждого пациента, страдающего от насморка, я заметил, что воспаление челюстной пазухи – очень распространенная болезнь". Интерес к проблеме лечения заболеваний околоносовых пазух возник на самой заре цивилизации. С древних времен описывались различные клинические проявления патологии лобной, клиновидной, верхнечелюстной пазух. Пожалуй, наибольшее внимание уделялось верхнечелюстной, или гайморовой, пазухе. Ценный вклад в изучение анатомии и лечение заболеваний верхнечелюстной пазухи внес Натаниэль Гаймор (1613–1685 гг.). В 1651 г. он опубликовал книгу под названием «Corporis Disquisitio Anatomies», в которой скрупулезно описал верхнечелюстную пазуху и ходы, сообщающиеся с ней. После этой публикации верхнечелюстную пазуху стали называть «гайморовой». Интересно проследить, как со временем изменялось представление о пазухе и ее назначении. Вот что говорил в своих лекциях о данной проблеме акад. П.П.Заблоцкий в 1854 г.: «Челюстная пазуха (sinus maxilaris), или гигморова пазуха (antrum Highmori), есть полость, находящаяся между пластинками верхней челюсти, сообщающаяся с полостью носа и, подобно ей, обыкновенно наполненная воздухом. Челюстная пазуха, кажется, назначена природою для увеличения количества слизи, постоянно умащающей носовые впадины, которые от беспрерывного прохождения воздуха легко без того делались бы сухими. Кроме того, челюстные пазухи увеличивают объем верхних челюстей, не увеличивая в то же время их тяжести». Помимо этого, акад. П.П. Заблоцкий указывает на то, что впервые классические заболевания верхнечелюстной пазухи были описаны в XVII в. Рунге и потом Борденавом. Затем их описали Дешам (сын) в 1804 г. и Жансуль в 1833 г. Однако задолго до этого времени заболевания носа и околоносовых пазух интересовали врачей Древнего Китая, Египта, Армении. Доказательства тому мы находим в книгах, манускриптах и папирусах тех времен. В памятниках литературы Древнего Китая, относящихся к периоду от VIII до III в. до н.э. (период Чунцю) можно найти достаточно полное описание ряда клинических проявлений при заболеваниях носа и околоносовых пазух. «Если осень будет непостоянной и будут встречаться периоды, похожие на летние, то люди будут часто болеть насморком»; «Нос является одним из органов легких. Когда больны легкие, то это вызывает одышку, затруднение дыхания и шмыганье носом»; «Весной легко получить насморк и возникают кровотечения из носа»; «Воспаление носовых полостей выражается в том, что из носа постоянно текут выделения». Первая китайская медицинская книга «Хуанди нэйцзин» (150 лет до н.э.) предлагает использовать акупунктуру и прижигания при «воспалении носовых полостей». Позже известный китайский медик Чжан Чжун-ло (II в. н.э.) предлагает использовать для улучшения оттока воспалительного экссудата из носа и околоносовых пазух лекарственную смесь следующего состава: лук Бэкера, кровь из петушиного гребня, порошок локустового дерева и один из видов болотной травы. Древняя и особенно средневековая медицина располагала сравнительно развитой методикой лечебных мероприятий, явившейся результатом многовековых эмпирических изысканий. Из документальных материалов, представляющих практический интерес, наиболее значимыми являются труды Гиппократа, Галена, Асклепиада, Александра Тралесского. Так, Гален (201–131 гг. н.э.) впервые детально описал строение пазух животных, так как исследование анатомии человека подвергалось преследованиям. Он утверждал, что пазухи содержат слизистую жидкость, которая вырабатывается мозгом и гипофизом, а после накопления в пазухах выделяется через нос. Преподаватель анатомии из Падуи А.Везалий (1514–1564 гг.) в 1543 г. опубликовал книгу «De Human! Corporis Fabrica». В этой работе он указывает на то, что пазухи содержат воздух. В числе наиболее известных представителей древней медицины особое место занимает врач Амирдовлат из Амассии (1416 г.). Все накопленные к тому времени сведения об ушных, носовых и горловых болезнях он описывает в своей книге «Польза медицины», сгруппировав их в единое целое. Возможно, данный трактат и явился основой для формирования объединенной врачебной специальности, какой в настоящее время является современная оториноларингология. В отношении воспалительных заболеваний околоносовых пазух Амирдовлат, так же как и Гален, полагал, что «жидкость, выделяющаяся из носа при насморке, исходит из мозга, как продукт, подлежащий удалению из организма». Для лечения такого состояния рекомендовано применение горячих ванн, согревание теменной области и ингаляции. Удаление гноя из полости носа предлагалось осуществлять промыванием носовых ходов различными благовонными жидкостями. Интересен способ, который применяли врачи в средневековой Германии для освобождения верхнечелюстных пазух от патологического содержимого. Они предлагали для анемизации слизистой оболочки полости носа и уменьшения ее отека помещать в носовые ходы кусочки льда. Таким образом, еще задолго до появления антибиотиков сформировался первый принцип лечения синуситов – разгрузочная терапия, ярким представителем которого является пункция верхнечелюстной пазухи. Пункция клеток решетчатого лабиринта из-за вариабельности их строения получила меньшее распространение, несмотря на имеющиеся публикации, пропагандирующие данный метод. Трепанопункция лобной пазухи производится гораздо реже и только по строгим показаниям, так же как и пункция клиновидной пазухи. Что же касается хирургических методов лечения заболеваний верхнечелюстной пазухи, в том числе и пункции, то впервые систематизированные исследования о способах диагностики и лечения гайморитов появились лишь в XVIII–XIX вв., с момента основания первых медицинских высших учебных заведений в Европе. Этому во многом способствовал научно-технический прогресс, благодаря чему создавался необходимый инструментарий, развивались способы анестезии, позволяющие широко внедрять хирургические методы. Наиболее распространенными способами пунктирования в то время являлись проникновение в пазуху при помощи толстой иглы через альвеолярную бухту предварительно экстирпированного зуба, а также через медиальную стенку в области среднего носового хода, что часто осложнялось «глазничными» пункциями. Некоторые исследователи (Schiffers, Bayer) проделывали отверстие при помощи гальванокаутера в области полулунной щели. Постепенно, ввиду меньшего количества осложнений, приоритетным стало пунктирование верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Среди инструментария, предложенного для этой цели, можно выделить плоский треугольный стилет Микулича, прикрепленный к ручке под углом и длиной около 1 см, который трудно было проводить даже под широкую нижнюю носовую раковину, вследствие чего из-за выраженной болезненности требовался наркоз; массивный троакар Краузе, наносивший слишком большие повреждения, чтобы им можно было пользоваться даже для диагностических пункций; толстую, слегка изогнутую иглу Праватса, которая также не удовлетворяла требованиям минимальной инвазивности и безопасности вмешательства. В этой связи большой практический интерес представляет работа С.Ф.фон Штейна (1855–1921 гг.), который был руководителем первой московской ЛОР-клиники, построенной и открытой в 1896 г. при Московском Императорском университете (теперь – Клиника болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова). Вклад фон Штейна в развитие отечественной ринологии невозможно переоценить. Все его идеи чрезвычайно оригинальны и во многом перекликаются с самыми современными концепциями. Так, предложенный для вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход специальный щипоносный конхотом стал прообразом разрабатываемых в последние годы покусывающих, так называемых «through-cutting», инструментов для эндоскопической ринохирургии. Проанализировав весь существующий в то время инструментарий, а также различные техники выполнения пункции верхнечелюстной пазухи, проф. фон Штейн предложил новую иглу для прокола, которая была достаточно тонкой и одновременно прочной, для того чтобы как можно меньше травмировать окружающие ткани. Перед введением на ее конец надевали резиновую трубку, через которую проводили промывание пазухи. Игла, которой пользуются отечественные оториноларингологи в настоящее время, была создана Григорием Григорьевичем Куликовским в середине XX столетия. Григорий Григорьевич – генерал-майор медицинской службы, был учеником В.И.Воячека. В течение многих лет он возглавлял ушное отделение I Московского коммунистического военного госпиталя (ныне госпиталь Бурденко), а также состоял членом комиссии по оториноларингологии Технического совета Министерства здравоохранения СССР. Предложенная Куликовским модель иглы оказалась наиболее удобной для выполнения пункции верхнечелюстной пазухи и на долгие годы определила ее как «золотой стандарт» в терапии гнойных гайморитов, который и в настоящее время в нашей стране является основным компонентом комплексного лечения данной патологии. Преимуществами пункционного лечения является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из пазухи, что соответствует основополагающим принципам гнойной хирургии. Однако этот метод не всегда обеспечивает хороший результат и имеет ряд существенных недостатков. Известны местные и общие осложнения пункции верхнечелюстной пазухи. Наиболее частыми являются кровотечения, проникновение иглы в глазницу или в клетчатку щеки с последующим формированием флегмоны. Могут также возникать эмболии сосудов, анафилактические и коллаптоидные реакции. Кроме того, неоднозначна реакция пациента на подобное лечение. Вполне обоснован страх перед достаточно неприятной процедурой. Необходимость пребывания в стационаре или регулярные визиты в поликлинику в значительной мере снижают качество жизни в период заболевания. Немаловажное значение имеет и отсутствие одноразовых пункционных игл, особенно в условиях постоянных фобий заражения инфекциями, передающимися через кровь (ВИЧ-инфекция, гепатит В). Существует точка зрения, согласно которой при пункции верхнечелюстной пазухи может повреждаться носослезный канал. Так, некоторые исследователи, проведя эндоскопическую оценку эффективности и безопасности пункции верхнечелюстной пазухи, установили, что в ряде случаев при форсированном промывании происходил разрыв слизистой оболочки в задней фонтанелле, а в 50% случаев при пункции имела место значительная травма устья носослезного протока. Хотя, по нашему мнению, при правильной технике данной манипуляции повреждение носослезного канала маловероятно, однако возможные анатомические аномалии в полости носа, а также пренебрежение некоторыми врачами правилами выполнения пункции верхнечелюстной пазухи, могут способствовать тому, что она осуществляется не в «типичном» месте. На первый взгляд, пункционное лечение обеспечивает возможность непосредственного местного воздействия на слизистую оболочку различных антибактериальных, антисептических, ферментных препаратов. Однако у этого способа есть отрицательные моменты. В последней четверти прошлого века много исследований было посвящено подбору специальных многосоставных смесей для введения в околоносовые пазухи. Недостатками этого направления являлись очень быстрая самопроизвольная эвакуация лечебных веществ через естественное соустье, невозможность строгого дозирования вводимых препаратов, отсутствие стандартизации методов в разных лечебных учреждениях, труднопрогнозируемое взаимодействие компонентов сложных смесей, отсутствие сведений о последствиях воздействия лекарственного вещества непосредственно на воспаленную слизистую оболочку. Так, введение в верхнечелюстную пазуху более 100 000 ЕД пенициллина приводило к нарушению транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки, выстилающей пазуху. Для уменьшения количества повторных пункций был предложен метод постоянного дренажа. Целью данного метода являлась установка постоянной дренажной трубочки в полость пазухи, которая служила для многократных повторных промываний пазухи без дополнительных пункций. Отсутствие стандартного катетера для этих целей привело к созданию десятков вариаций, начиная с обычной полихлорвиниловой трубки и заканчивая использованием подключичных катетеров. Частое выпадение дренажа и формирование вокруг самой трубки как инородного тела очага инфекции, а также чрезмерное увлечение промываниями верхнечелюстных пазух при постоянно установленном катетере являются отрицательными сторонами данного способа. И наконец, не столь ярким, но не менее серьезным последствием пункционного лечения во многих случаях является возможность его негативного влияния на сопутствующую патологию нижних дыхательных путей. Как известно, в подавляющем большинстве случаев гнойный процесс в пазухах развивается на неблагоприятном аллергическом фоне. Единство верхних и нижних отделов дыхательного тракта как в структурном, так и функциональном плане доказано и на протяжении многих лет подтверждается многочисленными исследованиями. Тесные и разноплановые отношения между верхними и нижними отделами дыхательных путей создают некоторые трудности при решении вопроса о хирургическом лечении, в том числе и проведении пункции. Известно, что оперативное лечение ЛОР-органов при бронхиальной астме в лучшем случае не оказывает влияния на состояние нижних отделов дыхательных путей, а в худшем – приводит к утяжелению бронхолегочного процесса, к бронхоспазмам во время операции и в послеоперационном периоде. Существует также интересная точка зрения, согласно которой оперативное лечение в несколько этапов с небольшими интервалами у лиц со скрытой бронхиальной гиперреактивностью может привести к суммации раздражений и вызвать бронхоспазм во время очередного хирургического вмешательства. Многократные пункции можно в какой-то мере сравнить с подобной тактикой лечения. Кроме того, введение различных веществ при пункциях может в свою очередь стать причиной дополнительной импульсации в отношении сопутствующей патологии нижних дыхательных путей. Тем не менее традиционным способом терапии гнойных гайморитов в России до настоящего времени являлся пункционный метод. Однако этот сравнительно простой и привычный способ лечения имеет ряд существенных отрицательных сторон. Как правило, однократная пункция не приводит к выздоровлению, и врач вынужден прибегать или к установке дренажа, или к повторным, иногда многочисленным манипуляциям, которые в значительной мере снижают качество жизни в период заболевания. Существует также определенный риск проникновения пункционной иглы в пограничные области. Иногда присутствуют и прямые противопоказания к выполнению пункций (непереносимость местных анестетиков, нарушения в свертывающей системе крови и др.). Наконец, пункционное лечение как инвазивный метод может негативно отражаться на сопутствующих заболеваниях нижних дыхательных путей, так как в структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое. Дыхательная система является основным местом контакта организма с инфекционными и неинфекционными повреждающими факторами окружающей среды. Нет сомнений, что воспаления верхних и нижних дыхательных путей имеют сходную этиологию. Это связано с тем, что слизистые оболочки воздухоносных путей от носовой полости до средних бронхов имеют сходное анатомическое и гистологическое строение. Одной из отличительных черт воспаления околоносовых пазух является то, что оно развивается в структурах неизмененной формы и объема. Это обстоятельство имеет весьма существенные клинические последствия. Как показывает практика, хроническое воспаление полости носа, околоносовых пазух, носоглотки, а особенно в сочетании с поражением бронхов и легких, в большинстве случаев с трудом поддается лечению. Это, с одной стороны, связано с тем, что за последнее время произошли значительные изменения в состоянии окружающей среды, появились экологические проблемы, связанные с вредными выбросами промышленных предприятий, увеличением автотранспорта, изменением ассортимента продуктов питания, с другой – изменилась иммунологическая реактивность населения, появились так называемые транзиторные иммунодефицитные состояния, на фоне которых легко развиваются острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания. Отдельной проблемой является вопрос о микроорганизмах, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. В последние годы существенно возросла роль резистентных инфекционных агентов к имеющимся антибиотикам, появились микстинфекции, трудно поддающиеся лечению. Негативное влияние патологического состояния околоносовых пазух на бронхолегочной аппарат может быть объяснено, во-первых, токсическим влиянием самого гнойного воспалительного процесса в пазухах на другие структуры организма, во-вторых, тем, что отсутствие нормального носового дыхания, естественно, отрицательно сказывается на состоянии бронхолегочной системы, в третьих, тем, что под влиянием гнойного воспаления происходит снижение иммунитета и дополнительная сенсибилизация организма. Перечисленные обстоятельства делают весьма актуальной проблему купирования гнойных воспалительных процессов в околоносовых пазухах у больных с бронхолегочной патологией, в частности бронхиальной астмой. Крайне важна правильная тактика лечения острого бактериального риносинусита на ранних стадиях и при его легком клиническом течении. Основными ошибками в этой ситуации следует считать назначение антибактериальных препаратов системного действия и выполнения пункции верхнечелюстного синуса. При сопутствующей бронхиальной астме подобные мероприятия тем более недопустимы! Основным лечебным мероприятием при указанной клинической ситуации следует признать местную антибактериальную терапию. В настоящее время существует только один антибиотик для местного воздействия на слизистую оболочку – фузафунгин, выпускаемый в форме дозированного аэрозоля. Благодаря очень малому размеру аэрозольных частиц фузафунгин способен проникать в околоносовые пазухи. Спектр его антимикробной активности адаптирован к микроорганизмам, чаще всего являющимся возбудителями инфекций верхних дыхательных путей. Кроме того, за время его применения не отмечено появления новых резистентных к нему штаммов бактерий. Помимо антибактериальных свойств, фузафунгин обладает собственным противовоспалительным действием, которое было продемонстрировано в экспериментальных исследованиях. Он усиливает фагоцитоз макрофагов и ингибирует образование медиаторов воспаления. Однако антибактериальная монотерапия гнойного гайморита, часто протекающего на фоне патологических изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей аллергического генеза, что нередко имеет место при бронхиальной астме, не обеспечивает полноценного купирования воспалительного процесса. Представляется целесообразным в таких случаях дополнять комплекс лечебных мероприятий другими медикаментозными средствами. Удачным препаратом в такой ситуации можно считать фенспирид, который обладает комплексным противовоспалительным механизмом действия. Влияние фенспирида на каскад арахидоновой кислоты идет опосредованно через обмен кальция, который необходим для регуляции действия фосфолипазы А2. Препарат тормозит поступление кальция в макрофаги, при этом снижается действие фосфолипазы А2 и как следствие снижается синтез простагландинов и лейкотриенов. Кроме того, фенспирид проявляет антагонизм в отношении Н1-гистаминовых и a1-адренорецепторов, оказывает ингибирующее действие на синтез и секрецию цитокинов. Следствием подобного фармакологического механизма действия является уменьшение отека на всем протяжении дыхательного тракта, что способствует уменьшению клинических проявлений риносинусита, происходит уменьшение секреции, наблюдается также бронхолитический эффект. В современных руководствах по диагностике и лечению риносинусита в качестве дополнительных лекарственных средств для терапии гнойных синуситов рекомендовано применять препараты кортикостероидов для интраназального введения. Целью лечения в этом случае является ослабление отека слизистой оболочки, т.е. обеспечение эффективного дренирования пазух. Известно, что интраназальные кортикостероиды высокоэффективны при лечении больных с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом, т.е. при тех заболеваниях, которые нередко провоцируют развитие бактериального риносинусита. Проведенные мультицентровые плацебо-контролируемые исследования, в которых в схему лечения бактериального синусита включали топический глюкокортикостероид, достоверно свидетельствуют об уверенном преимуществе комплексной терапии по сравнению с монотерапией антибиотиками. Антигистаминные препараты широко применяют при лечении риносинусита, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда риносинусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-опосредованной реакции. При инфекционном риносинусите назначение этих препаратов также имеет определенный смысл, но только в ранней «вирусной» стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). В большинстве случаев при риносинусите нет показаний для применения Н1-блокаторов. Секретолитики (муколитики) Все мукоактивные средства принято делить на 3 группы: 1) муколитики, влияющие на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи; 2) мукокинетики, ускоряющие транспорт слизи (симпатомиметики, метилксантины); 3) мукорегуляторы, уменьшающие внутриклеточное образование слизи (карбоцистеин – препарат, обладающий одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами). Одно из направлений в лечении рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей (в частности, риносинусита) представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Назначаемые в виде пероральной или интраназальной вакцины, эти средства способствуют выработке протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций. Деконгестанты Необходимость короткого (5–6 дней) курса не вызывает сомнений, однако закрепившаяся у пациентов тенденция к длительному использованию местных эндоназальных вазоконстрикторов способствует формированию медикаментозного ринита. По нашему мнению, для повышения эффективности терапии острого бактериального риносинусита на его ранних стадиях и при его легком клиническом течение у лиц с сопутствующей бронхиальной астмой (особенно с полиаллергией к системным антибиотикам) следует проводить комплексное беспункционное лечение местными антибиотиками (фузафунгин), противовоспалительными средствами (фенспирид), секретолитиками, иногда блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов, топическими глюкокортикостероидами и деконгестантами.

About the authors

A. Yu Ovchinnikov

S. I Ovcharenko

M. A Panyakina

References

Supplementary files