Depressiya u zhenshchin

Abstract

Женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины, что наблюдается во всех возрастных группах. Представленность депрессивных расстройств в течение жизни у женщин составляет 20%, тогда как у мужчин только 10% [1–6]. Большая подверженность женщин депрессивным расстройствам связана как с нейробиологическими, так и с психосоциальными особенностями. Обнаружено, что морфологическая, нейрофизиологическая и нейрохимическая организация мозга у мужчин и женщин различается [7–11]. Это касается объема различных мозговых структур, количества и качества внутриполушарных связей, соотношения белого и серого вещества, особенностей межполушарного взаимодействия. Так, показано, что в мозге мужчины наблюдаются более высокая плотность нейронов и большее количество нервных клеток, в то время как у женщин больше нервных окончаний и более развита сеть нервных связей. В головном мозге женщин содержится меньше серотонина, чем в головном мозге мужчин. Показано уменьшение функциональной активности серотониновых рецепторов 5-НТ2 во фронтальной, париетальной, темпоральной и цингулярной коре у женщин. Эти факты заслуживают особого внимания, учитывая определяющую роль дисфункции серотонина при депрессии. В этом контексте существенны полученные данные о достоверно большей клинической эффективности селективных серотонинергических антидепрессантов именно у женщин

Full Text

Женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины, что наблюдается во всех возрастных группах. Представленность депрессивных расстройств в течение жизни у женщин составляет 20%, тогда как у мужчин только 10% [1–6]. Большая подверженность женщин депрессивным расстройствам связана как с нейробиологическими, так и с психосоциальными особенностями. Обнаружено, что морфологическая, нейрофизиологическая и нейрохимическая организация мозга у мужчин и женщин различается [7–11]. Это касается объема различных мозговых структур, количества и качества внутриполушарных связей, соотношения белого и серого вещества, особенностей межполушарного взаимодействия. Так, показано, что в мозге мужчины наблюдаются более высокая плотность нейронов и большее количество нервных клеток, в то время как у женщин больше нервных окончаний и более развита сеть нервных связей. В головном мозге женщин содержится меньше серотонина, чем в головном мозге мужчин. Показано уменьшение функциональной активности серотониновых рецепторов 5-НТ2 во фронтальной, париетальной, темпоральной и цингулярной коре у женщин. Эти факты заслуживают особого внимания, учитывая определяющую роль дисфункции серотонина при депрессии. В этом контексте существенны полученные данные о достоверно большей клинической эффективности селективных серотонинергических антидепрессантов именно у женщин [10]. В формировании у женщин депрессивных расстройств большую роль играют особенности их гормонального статуса. Половые гормоны играют определяющую роль в половом деморфизме головного мозга [7–10]. Известна нейропротективная роль женских половых гормонов, в частности их антиоксидантные и мембраностабилизирующие функции. Значительно влияние эстрогенов на синтез и метаболизм всех моноаминов, в наибольшей степени серотонина. Женские половые гормоны участвуют в созревании многих мозговых функций, включая настроение, моторный контроль, боль, когнитивные процессы. Эстрогены, во многом определяют особенности женского характера и специфику эмоционально-аффективных реакций, реагирование на стрессорные события. Важнейшее значение половых гормонов в патогенезе депрессий у женщин ярко демонстрируют депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин (предменструальное дисфорическое расстройство, послеродовая депрессия, депрессия беременных, синдром «грусти» рожениц, депрессии климактерического периода). В этом контексте следует упомянуть о том, что гормональная заместительная терапия, используемая при лечении, например, климактерических расстройств, снижает депрессивные проявления и улучшает когнитивные процессы [4, 7, 8]. Среди психологических факторов риска развития депрессивных расстройств у женщин следует выделить: • большую подверженность стрессам с выраженными тревожно-депрессивными реакциями в ответ на различные стрессоры, • значительную эмоциональную лабильность, • повышенную восприимчивость к боли, • фиксированность на переживаниях и эмоциях, • склонность к катастрофизированию ситуации. Повышенная стрессодоступность женского организма рассматривается как одна из причин их большей подверженности депрессии. В последние десятилетия стресс рассматривается как один из существенных механизмов формирования депрессивного состояния. Активно обсуждается значение стрессиндуцированной гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в развитии депрессивных расстройств. Стойкое повышение активности кортикотропин-рилизинг-фактора, адренокортикотропного гормона и кортизола нарушает нейропластические процессы в головном мозге, так как приводит к снижению уровня мозгового нейротрофического фактора, изменению метаболизма фосфолипидов и нейропептидов, изменению чувствительности глутаматных NMDA-рецепторов с усилением цитотоксического воздействия на нейроны глутамата, нарушению кальциевого гомеостаза, ингибиции транспорта глюкозы и повышению выработки свободных радикалов. Нарушается взаимодействие глутаматергических, моноаминергических и нейрокининовых систем. Эти исследования привели к созданию в дополнение к классической моноаминовой гипотезе формирования депрессии представлений о новой модели патогенеза депрессии, основанной на стрессиндуцированном нарушении нейрональной пластичности [1, 11–15]. Также активно разрабатывается роль стрессиндуцированной дисфункции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси в патогенетических механизмах депрессии, особенно у женщин. Показано, что депрессия у женщин часто коморбидна с субклиническим аутоиммунным тиреоидитом. При депрессии у женщин обнаружены недостаточный ответ тиреотропного гормона на введение тиреотропин-рилизинг-фактора; увеличение антитиреоидных антител, особенно при послеродовых депрессиях; увеличение уровня тиреотропин-рилизинг-фактора; повышенный уровень (на верхних границах нормы) тиреотропного гормона в крови; снижение уровня Т4 в крови при послеродовых депрессиях и сезонных аффективных расстройствах [13, 16]. Роль субклинического гипотиреоза продолжает активно исследоваться как один из значимых факторов развития депрессии. При этом подчеркивается, что рутинных тестов на выявление патологии щитовидной железы явно недостаточно. Одним из подтверждений реальности этого направления исследований служат доказательные данные об усилении клинической эффективности антидепрессантов при добавлении к лечению тиреоидных гормонов при отсутствии клинических признаков гипотиреоза [13, 16]. На бЧльшую частоту депрессии у женщин также большое влияние оказывают и социальные факторы. Их достаточно много: это низкая социальная поддержка, значительная незащищенность в профессиональной и семейной жизни, материальная зависимость, большая ответственность за семью и детей. Социальная уязвимость женщин является одной из причин их большей подверженности стрессорным влияниям. Таким образом, высокая распространенность депрессии у женщин имеет в своей основе ряд объективных факторов, как биологических, так и психосоциальных. Наиболее значимые факторы риска развития депрессии у женщин представлены в табл. 1 [1, 2, 4, 17]. Депрессия у женщин наблюдается не только чаще, чем у мужчин, но и имеет свою специфику по типу течения, клинической картине и тяжести депрессивных расстройств табл. 2 [1–4, 13, 17, 18]. Депрессия у женщин начинается в более раннем возрасте, характеризуется более длительными депрессивными эпизодами и рекуррентным течением заболевания. Для женщин более характерно обостренное чувство вины и бЧльшая тяжесть депрессивных эпизодов, особенно по данным самооценки. Депрессия женщин имеет бЧльшую связь с сезоном и склонность к хронификации. Отмечено, что хронические депрессии (дистимии) и сезонные аффективные расстройства встречаются у женщин даже в 3 раза чаще, чем у мужчин, в то время как биполярная депрессия распространена среди мужчин и женщин практически одинаково [4, 17]. В многочисленных исследованиях показано, что для женщин характерны в большей степени, чем для мужчин, атипичные, соматизированные депрессии с преобладанием комплекса соматических и вегетативных симптомов. Из атипичных симптомов депрессии у женщин следует отметить гиперсомнию, гиперфагию с пристрастием к высокоуглеводной пище, увеличение массы тела, хроническую усталость, ухудшение состояния в вечерние часы. Сообщается о достоверно большем отрицательном влиянии на течение депрессии у женщин стрессовых факторов [4, 17]. Доказана большая коморбидность депрессий у женщин с тревожными расстройствами, особенно с паническими и фобическими симптомами, нарушениями пищевого поведения, болевыми синдромами, наиболее часто с мигренью и фибромиалгией, заболеваниями щитовидной железы (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит), синдромом раздраженной кишки. В то же время у женщин значительно реже, чем у мужчин, депрессия сочетается с алкогольной и наркоманической зависимостью, с асоциальными формами поведения [4]. Кроме того, у женщин часто наблюдаются депрессии, четко связанные с цикличностью женских половых гормонов. Так, синдром предменструального напряжения наблюдается у 50% женщин; предменструальное дисфорическое расстройство – у 3–8%; депрессии беременных – у 6,7%; послеродовые депрессии достигают 15%; климактерические и постменопаузальные депрессии встречаются более чем у 30% женщин в инволюционном периоде [1–4, 6, 17, 18]. Суицидальное поведение женщин также отличается от такового у мужчин. Для женщин характерны более частые попытки самоубийства, но при этом отмечается меньшее число завершенных суицидов. Высокими факторами риска появления попыток самоубийства у женщин являются возраст старше 30 лет, опасения потери интимной близости, одиночество, текущий хронический стресс, злоупотребления лекарственными препаратами, выраженность депрессии [4]. Связь депрессии с репродуктивным циклом женщин Синдромом предменструального напряжения (ПМН) чаще всего страдают женщины в возрасте от 30 до 40 лет. Ухудшение самочувствия непосредственно перед менструацией испытывают почти все женщины. Только около 10–15% женщин перед менструацией обычно чувствуют себя лучше. Значительное изменение самочувствия с появлением множества неприятных ощущений возникает примерно у 10–25% женщин. Синдром (ПМН) можно охарактеризовать как совокупность соматических и психических расстройств, которые появляются за 2–14 дней до менструации (лютеиновая фаза цикла) и полностью исчезают сразу после ее начала. Этот синдром имеет ряд синонимов – предменструальное дисфорическое заболевание или поздняя лютеиновая фаза дисфорического заболевания. Легкие и умеренные по клинической выраженности формы с преобладанием соматических проявлений, которые не приводят к выраженной социальной дезадаптации, принято называть синдромом ПМН, а клинически более выраженные с превалированием психической составляющей и существенным нарушением социального функционирования (сложности в учебе или работе, сниженная социальная активность, нарушение межличностных отношений) – предменструальным дисфорическим расстройством (ПДР). Решающее значение в диагностике синдрома ПМН и ПДР имеют: 1) четкая приуроченность всех патологических клинических симптомов к лютеиновой фазе цикла (2–14 дней до менструации); 2) самопроизвольная редукция всех клинических симптомов сразу после начала менструации; 3) обязательное полное отсутствие клинических симптомов в 1-ю неделю после менструации; 4) регулярное появление соматических и психопатологических симптомов в лютеиновую фазу большинства циклов женщины на протяжении последнего года. Патогенез этого синдрома до сих пор недостаточно ясен. Имеются данные о наследственной предуготованности к этому страданию, которая может проявиться развернутой клинической картиной под влиянием ряда факторов внешней среды. Основные из них: острый или хронический эмоциональный стресс, психические заболевания, предшествующие гинекологические заболевания, чрезмерное употребление кофе, курение, гиподинамия, повышенная масса тела, умственное и эмоциональное перенапряжение, хронические соматические заболевания. Основополагающая роль в генезе синдрома ПМН отводится нарушению уровня эстрогенов, прогестерона и серотонина. Серотонин и гонадные гормоны находятся в тесных реципрокных отношениях, при этом конкретные механизмы их взаимовлияния изучены недостаточно. Эстрогены оказывают мощное модулирующее воздействие на метаболизм моноаминов и функции центральной нервной системы (ЦНС) [7–10]. Клинические проявления синдрома ПМН связывают с недостаточностью серотонина в ЦНС, относительной гиперэстрогенией и нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла. Клиническая картина синдрома ПМН очень многообразна [1–3, 8]. Облигатным его признаком являются депрессивные расстройства. Клиническая симптоматика синдрома ПМН насчитывает более 100 неприятных соматических и психических проявлений. Среди психических симптомов лидируют сниженное, угнетенное, подавленное настроение; повышенная раздражительность; ворчливость, гневливость, конфликтность; быстрая утомляемость и недостаток энергии; агрессивность и враждебность; обидчивость и слезливость; ощущение постоянного внутреннего напряжения и тревоги; трудности в концентрации внимания и сниженная работоспособность. Свойственны выраженные перепады настроения с приступами слезливости. Женщинам кажется, что их жизнь потеряла смысл, появляются ощущения собственной беспомощности и ненужности, бесперспективности и безнадежности. Наряду с этими симптомами практически всегда имеют место нарушения в мотивационной сфере. Прежде всего, это нарушения сна как в виде инсомнических, так и гиперсомнических расстройств. Это могут быть затрудненное засыпание, частые ночные пробуждения, ранние утренние пробуждения, утренняя невыспанность и дневная сонливость. Снижается половое влечение. Повышается аппетит, наблюдаются приступы булимии с особой тягой к сладкой высокоуглеводной пище. Могут появляться необычные пищевые пристрастия. Не менее разнообразен и круг соматических и вегетативных жалоб. Прежде всего это увеличение и нагрубание молочных желез, ощущение тяжести и боли внизу живота и в пояснице, одутловатость, ощущение разбухания всего тела. Как правило, увеличивается масса тела. Характерны боли в мышцах, суставах, головные боли. Может наблюдаться учащение или утяжеление мигренозных атак у больных, страдающих мигренью. Весьма часты несистемные головокружения, приливы, метеоризм, запоры, тахикардия, повышенная потливость. Синдром предменструального напряжения может быть составной частью сезонных аффективных расстройств (САР). Главным отличительным признаком САР является возникновение клинических симптомов исключительно в темное время года – в нашей климатической зоне обычно с конца октября по начало марта. В светлое время года все симптомы САР самопроизвольно исчезают. Главным клиническим симптомом САР является депрессия. Это, как правило, не тяжелая, а легкая или реже – средняя степень депрессии, которая проявляется сниженным фоном настроения, недовольством собой, подавленностью, постоянным чувством усталости, сниженной работоспособностью, уменьшением способности получать удовольствие. Не характерны выраженная социальная дезадаптация и суицидальные попытки. Депрессия сочетается с гиперсомнией, синдромом ПМН, булимией с пристрастием к высокоуглеводной, быстроусвояемой пище и увеличением массы тела. Масса тела в зимний период обычно увеличивается на 3–5 кг. Нарушения сна достаточно специфичны. Это в основном дневная сонливость и увеличение продолжительности ночного сна. Но, несмотря на длительный ночной сон, утром пациенты просыпаются невыспавшимися, разбитыми и сонливыми, поэтому такой сон и получил название «невосстанавливающий». В основе САР лежат нейромедиаторные и гормональные изменения, которые связаны с недостаточной освещенностью. Наибольшую роль в клиническом симптомообразовании играют сниженные уровни серотонина и гонадотропинов. Именно с недостаточностью серотонина связывают основные симптомы САР: депрессию, булимию и увеличение массы тела. Сезонные аффективные расстройства у женщин чаще представлены неполным комплексом клинических симптомов (субсиндромальные САР). Лечатся САР серотонинергическими антидепрессантами и фототерапией [1, 3]. Климактерические депрессии – это депрессии инволюционного или климактерического периода. Климактерический период принято делить на три фазы: пременопауза, менопауза и постменопауза. Пременопауза характеризуется постепенным угасанием функций яичников и нерегулярными менструациями и может наблюдаться в течение 2–5 лет до прекращения менструаций. Менопауза характеризуется полным прекращением менструаций, остановкой овуляции, выраженными изменениями гормонального статуса женщины, в основном это значительное снижение женских половых гормонов и повышение гормонов гипофиза – гонадотропинов. Постменопаузой принято называть период по прошествию 5 лет после прекращения менструаций. Патологическое протекание климакса или собственно климактерический синдром наблюдается почти у 50% женщин. Он наиболее характерен для женщин, которые находятся в состоянии хронического эмоционального стресса, имеют особенности характера со склонностью к невротическим реакциям, ведут неправильный образ жизни, злоупотребляют алкоголем, страдают хроническими заболеваниями и имеют повышенную массу тела. Климактерическая депрессия может формироваться в любую фазу инволюционного периода. Клинические проявления патологически протекающего климакса многообразны [1–3, 8]. Основные из них – сниженное настроение, пониженная способность получать удовольствие, повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, нарушение концентрации внимания, обидчивость, раздражительность, плохой контроль над любыми эмоциями, тревожность, мнительность, ранимость, чувствительность, слезливость, агрессия и враждебность. Среди клинических проявлений чаще других лидируют депрессивные и астенические проявления. Неблагополучие в психической сфере, как правило, сочетается с многочисленными вегетативными расстройствами: сердцебиением, колебаниями артериального давления, повышенной потливостью особенно ночами, нехваткой воздуха, плохой переносимостью холода и жары, ознобами, дрожью. Вегетативные расстройства проявляются как в перманентной, так и в пароксизмальной форме, нередко принимая характер панических атак. Весьма характерны множественные психалгии разной выраженности и локализации. Нередки нарушения ночного сна, проявляющиеся затрудненным засыпанием, беспокойным сном с частыми ночными пробуждениями, ранними утренними пробуждениями, утренней невыспанностью, дневной сонливостью. Наиболее типичное проявление патологически протекающего климакса – приливы. Их частота и выраженность прямо связаны со степенью психических расстройств. Чем грубее представлены нарушения в эмоционально-личностной сфере, тем чаще возникают и тяжелее протекают приливы. Приливы могут сопровождаться всеми перечисленными вегетативными симптомами, особенно в дыхательной и сердечно-сосудистой системе. Весьма стрессогенными для женщины являются соматические проявления климактерического периода, которые могут усугублять психопатологические проявления. Наблюдаются изменения мочевых путей и половых органов в виде атрофии и сухости слизистой оболочки влагалища, что может вызывать боли при половом акте; учащенное и болезненное мочеиспускание; недержание мочи при напряжении. Могут появляться боли в суставах и мышцах, сухость кожи, гирсутизм, атрофия молочных желез, снижение тургора кожи, ухудшение состояния волос, зубов. Изменение гормонального статуса со значительным снижением эстрогенов приводит к развитию таких грозных соматических заболеваний, как остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы. Лечение синдрома ПМН и климактерической депрессии предполагает обязательное сочетание немедикаментозных и медикаментозных средств. Из первых необходимо уделить особое внимание изменению режима дня и питания. Женщине следует рекомендовать избегать бессонных ночей, не переутомляться, снизить в рационе количество жирной и сладкой пищи, кофе, алкоголя, бросить курить, повысить физическую активность. Очень важную роль при лечении играют различные виды психотерапевтического лечения. Эффективность психотерапии у женщин превосходит таковую у мужчин. Фармакологическое лечение включает два типа препаратов: гормональную терапию и психотропные средства. Назначение гормональной терапии – прерогатива гинекологов-эндокринологов. Однако гормональная терапия не всегда может убрать многочисленные психические и психовегетативные расстройства. Для их купирования часто необходимо назначать психофармакологическое лечение и сочетать его с курсами психотерапии. Из психофармакологических средств наиболее эффективны для лечения депрессии у женщин селективные серотонинергические антидепрессанты последних поколений [1–3, 8, 19, 20]. Это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные стимуляторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Они имеют достаточную клиническую эффективность и хорошо переносятся. Хорошая переносимость является важнейшим преимуществом серотонинергических препаратов II и III поколений по сравнению с трициклическими антидепрессантами (ТЦА), так как у женщин отмечается бЧльшая выраженность побочных эффектов на фармакотерапию, чем у мужчин. Нежелательность назначения ТЦА основывается и на том наблюдении, что женщины при попытках самоубийства предпочитают использовать назначенное психофармакологическое средство (методом 70% суицидальных попыток у женщин является отравление), а возможность летального исхода при использовании ТЦА многократно повышается [4]. Таким образом, для лечении депрессии у женщин желательно использовать современные серотонинергические антидепрессанты, которые следует назначать в достаточных фармакологических дозах и длительное время, как правило, не менее 6 мес. Рекомендуется сочетать психофармакотерапию с психотерапией.