Sindrom obstruktivnogo apnoe sna: nevrologicheskie i sotsial'nye aspekty (Obzor literatury)

Full Text

Лишь в последние три десятилетия клиническая медицина пришла к правильному пониманию сущности синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) – состояния, характеризующегося наличием храпа, повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [1]. В России первая работа, посвященная СОАС, была опубликована 20 лет назад основоположником отечественной сомнологии академиком А.М.Вейном [2]. К настоящему времени получены данные о том, что СОАС является фактором риска развития артериальной гипертензии [3–6], нарушений ритма сердца [7, 8], ночной ишемии миокарда [9], инсультов [10, 11] и гормональных нарушений [12]. Значимость СОАС в развитии артериальной гипертензии оказалась настолько велика, что в 7-м отчете Объединенного национального комитета Американской ассоциации кардиологов по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7) СОАС был поставлен на первое место среди всех причин вторичных артериальных гипертензий [13]. В последние годы также появились работы, которые показали резкое увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СОАС при проспективном наблюдении. Так, в работе J.Marin и соавт. проводилось проспективное наблюдение в течение 12 лет за пациентами с различной степенью тяжести СОАС, как леченными, так и нелеченными. Было показано увеличение частоты нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) в 4–5 раз, фатальных – в 3 раза. При этом проведение долгосрочной неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СИПАП-терапия) снижало риск развития сердечно-сосудистых осложнений до показателей пациентов контрольной группы без СОАС [14]. В данной статье мы не будем подробно останавливаться на эпидемиологии, клинике и диагностике СОАС, так как по этому поводу опубликовано достаточно много работ в последнее время. С учетом ограниченности объема статьи и тематики данного номера мы сделаем акцент на тех аспектах проблемы, которые в большей степени могут заинтересовать неврологов. СОАС и мозговая гемодинамика Эпизоды апноэ приводят к изменению сердечной гемодинамики [2, 15, 16], снижению насыщения крови кислородом [17], гиперкапнии и увеличению PCO2 [18]. Уровень PCO2 и величина периваскулярного рН являются главными регуляторными параметрами, влияющими как на мозговой кровоток [19], так и на скорость кровотока в крупных экстракраниальных артериях [20, 21]. Соответственно, можно предположить, что изменения церебральной перфузии на фоне апноэ могут приводить к критическим цереброваскулярным расстройствам. Нарушение регуляции мозгового кровотока подтверждается и тем фактом, что, несмотря на гипоксемию и гиперкапнию, церебральный кровоток у пациентов с СОАС снижается во сне [22, 23]. Это может служить основой для развития как острой, так и хронической цереброваскулярной патологии. Таким образом, большинство авторов указывают на то, что СОАС оказывает существенное и разноплановое отрицательное воздействие на системную и мозговую гемодинамику. Значительную помощь в понимании патогенеза нарушений церебральной гемодинамики при СОАС оказали работы, в которых проводилось исследование мозгового кровотока у пациентов с СОАС непосредственно во сне. В большинстве работ применялась методика длительной регистрации кровотока в средней мозговой артерии с применением допплеровского датчика 2 МГц, закрепленного в височной области, совместно с регистрацией полисомнограммы (ПСГ) [24–28]. Следует отметить, что нам не удалось найти отечественных работ по данной тематике. Применение указанных методик совместно с непрерывным мониторированием артериального давления (АД) и регистрацией концентрации CO2 в конце выдоха выявило увеличение среднего кровотока на 19–21% и АД на 12,5–83,1% во время эпизодов апноэ [27]. СО2-реактивность была в пределах нормы в бодрствующем состоянии и значительно увеличивалась во время сна и периодов апноэ. Изменения кровотока в средней мозговой артерии расценивались как адаптационный процесс в ответ на колебания АД и СО2 при апноэ. Авторы предположили, что выраженные изменения кровотока во время эпизодов апноэ могут приводить к увеличению напряжения сосудистой стенки и, соответственно, развитию микрои макроангиопатий из-за хронического гипертонуса мозговых сосудов. В более поздней работе эти же авторы [26] показали, что степень колебаний мозгового кровотока зависит от двух одновременно действующих факторов: изменений стадий сна и повторяющихся периодов апноэ/гипопноэ. В REM-сне происходит усиление мозгового кровотока. Наличие в этот период апноэ/гипопноэ, которые еще более усиливают динамические колебания кровотока, может приводить к геморрагическим осложнениям. В то же время в не-REM-сне на фоне снижения кровотока периоды апноэ/гипопноэ могут обусловить развитие ишемии мозга. В работе E.Balfors и соавт. [29] были выявлены значительные изменения системной и мозговой гемодинамики на фоне периодов апноэ во сне. Отмечено одновременное увеличение АД на 11±6% (p<0,001) и скорости мозгового кровотока на 15±6% (p<0,001) в сравнении с исходными параметрами соответственно через 5,1±2,4 и 5,3±2,6 с после окончания апноэ. Артериальное давление и скорость мозгового кровотока снижались до минимума -8±2% (p<0,001) и -23±8% (p<0,001) в сравнении с исходными параметрами соответственно через 19,8±5,0 и 19,4±4,5 с после окончания апноэ. Показатели возвращались к базисной линии в течение 60 с, если не происходило повторение апноэ. Индекс пульсатильности изменялся обратно пропорционально скорости мозгового кровотока и возрастал на 34±15% (p<0,001) по сравнению с базисной линией через 19,5±5,5 с после окончания апноэ. Снижение индекса пульсатильности было обусловлено падением диастолической составляющей кровотока. Отмечалась значительная корреляция между индексом пульсатильности и скоростью мозгового кровотока (r=0,67; p<0,001), что указывало на недостаточность церебральной ауторегуляции в плане защиты мозга от быстрых изменений системного АД при циклических апноэ. Авторы сделали вывод, что периоды апноэ во время сна оказывают значительное воздействие на мозговой кровоток: вызванная апноэ гипоксемия в сочетании с уменьшением церебральной перфузии может способствовать развитию церебральной ишемии у пациентов с СОАС. Другие авторы применяли доинфракрасную спектроскопию для оценки изменений насыщения мозговой ткани кислородом и динамики объема крови в голове во время эпизодов апноэ у 8 мужчин с умеренной или тяжелой формой СОАС [30]. Во время эпизодов апноэ у всех пациентов отмечено снижение оксигемоглобина, увеличение деоксигемоглобина и общего гемоглобина в мозговой ткани. Эти изменения более всего были выражены в REM-сне. Величина изменения всех изучаемых параметров достоверно коррелировала с длительностью эпизодов апноэ. Так как общий гемоглобин является индикатором объема крови при данной методике, а венозный возврат к сердцу возрастает, авторы предположили, что мозговой кровоток увеличивается во время эпизода апноэ. В то же время снижение оксигемоглобина указывает на то, что увеличение мозгового кровотока не компенсирует снижение сатурации, и это в свою очередь может приводить к церебральной гипоксемии. M.Diomedi и соавт. [31] выявили снижение церебрального вазодилатационного резерва у больных с СОАС в утренние часы. Это, по мнению авторов, может предрасполагать к церебральной ишемии у пациентов с СОАС, особенно в ранние утренние часы. Применение СИПАП-терапии приводило к нормализации вазодилатационного резерва уже после первой ночи лечения. СОАС и цереброваскулярная патология Исследования последних десятилетий показали четкую взаимосвязь храпа и СОАС с цереброваскулярными расстройствами. А.М.Вейн и соавт. выявили высокую частоту храпа, являющегося маркером СОАС, у пациентов с различной неврологической патологией [19, 32]. Было также показано, что храп является одним из наиболее важных факторов риска развития инсультов во сне [33–35]. Проспективные исследования показали, что указания в анамнезе на храп увеличивали риск развития инсульта в 2 раза [36]. Наличие в анамнезе указаний на дневную сонливость и длительность сна более 8 ч за ночь (потенциальные маркеры расстройств дыхания во сне) увеличивало риск развития инсульта приблизительно в 2 раза [37]. Высокая частота храпа и СОАС были отмечены у пациентов, перенесших инсульт [22, 38]. S.Kapen и соавт. [38] также отметили увеличение частоты СОАС у пациентов с перенесенным инсультом, однако в связи с наличием ожирения и гипертензии у большинства этих больных точные причинно-следственные взаимоотношения определить не удалось. В данной работе было отмечено, что большинство мозговых инсультов развивалось ночью или в утренние часы, однако автор указывал на необходимость принимать во внимание не только возможное влияние СОАС, но и увеличение уровней кортикостероидов и катехоламинов, повышение АД, частоту сердечных сокращений и агрегационной способности тромбоцитов в эти же часы. Применение снотворных и транквилизаторов при СОАС Важной проблемой является ошибочное применение у пациентов с СОАС снотворных и транквилизаторов, обладающих миорелаксирующим и угнетающим ЦНС действием. В основе патогенеза СОАС лежит циклическое спадение дыхательных путей, обусловленное снижением мышечного тонуса глотки во сне. Каждый период апноэ заканчивается микропробуждением мозга, увеличением мышечного тонуса глотки, открытием дыхательных путей и возобновлением дыхания. Сотни остановок дыхания за ночь и, соответственно, сотни микропробуждений мозга значительно нарушают структуру сна. Пациент может предъявлять жалобы на пробуждения среди ночи, беспокойный и неосвежающий сон, разбитость по утрам, мучительную дневную сонливость, раздражительность и сниженный фон настроения. Если врач не разобрался в ситуации и поставил у такого пациента диагноз бессонницы, то за этим следует назначение снотворных или транквилизаторов, которые в данной ситуации противопоказаны. Во-первых, эти препараты действует как миорелаксанты и еще дальше снижают тонус глоточной мускулатуры, что способствует более частому спадению дыхательных путей. Во-вторых, повышается порог возбудимости мозга. Остановки дыхания длятся дольше и развивается более выраженная гипоксемия. Если пациент предъявляет жалобы на плохой сон, но при этом у него отмечается храп и другие симптомы СОАС, то необходимо прежде всего провести исследование и исключить существенные нарушения дыхания во сне. Если у пациента имеется среднетяжелая форма СОАС, то необходимо проводить лечение собственно СОАС. Если же у пациента имеется неосложненный храп или легкая форма СОАС, но при этом отмечается клинически значимая бессонница, то возможно назначение снотворных препаратов, обладающих минимальным отрицательным действием на мышечный тонус (например, доксиламин). Но и при этом врач должен со всей тщательностью сопоставить пользу и риски назначения снотворных. СОАС и дорожно-транспортные происшествия Помимо чисто медицинских проблем, СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, увеличения производственного травматизма и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) из-за патологической дневной сонливости [39–41]. При ДТП, обусловленных засыпанием за рулем, более часто отмечаются смертельные исходы и тяжелые травмы. Это объясняется неспособностью водителя предпринять действия по снижению скорости или уклонению от препятствия [42, 43]. У больных с СОАС частота ДТП в 4–6 раз превышает среднестатистические показатели [44–46]. У пациентов с СОАС риск попасть в ДТП больше, чем у водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения [15]. A.Sassani и соавт. провели метаанализ научных исследований, посвященных проблеме сонливости при СОАС, и пришли к выводу, что СОАС явился причиной около 800 тыс. дорожно-транспортных происшествий в США в 2000 г. В этих происшествиях погибло 1400 человек, ущерб составил 15,9 млрд. дол. [48]. Наше исследование также подтвердило увеличение частоты ДТП у больных с СОАС. У пациентов с умеренной и тяжелой формой СОАС и индексом сонливости ≥10 по шкале Эпворта частота ДТП в анамнезе составила 18,6 и 25,9% соответственно, что значительно превышало частоту ДТП в контрольной группе без нарушений дыхания во сне и без избыточной дневной сонливости (2,5%) [49]. Резкое увеличение риска ДТП у пациентов со среднетяжелыми формами СОАС и избыточной дневной сонливостью ставит вопрос о необходимости активного выявления данной категории лиц. В ряде стран СОАС включен в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав, при этом водители, перевозящие людей и опасные грузы, в обязательном порядке проходят полисомнографию с целью исключения нарушений дыхания во сне. Еще большую значимость проблеме придает тот факт, что при своевременной диагностике СОАС возможно его эффективное лечение. Проведение СИПАП-терапии практически устраняет повышенный риск ДТП у пациентов с СОАС [50–52]. К сожалению, в России проблеме связи СОАС с ДТП уделяется крайне мало внимания. В заключение следует сказать, что СОАС является актуальной проблемой современной медицины из-за большой распространенности этой патологии в популяции, увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений и значительного ухудшения качества жизни пациентов. В настоящее время врач, информированный о данной проблеме, располагает возможностью своевременного выявления больных с этой потенциально летальной патологией. Вовремя назначенное лечение позволяет в подавляющем большинстве случаев предотвратить нежелательные последствия и значительно улучшить качество жизни больного.

About the authors

R. V Buzunov

References

Supplementary files