Vazomotornyy rinit: sovremennyy vzglyad na problemu

Full Text

Риниты (rhinitis, от греческого rhinos – нос и суффикса -itis, обозначающего воспаление) – воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа, сопровождающиеся затруднением носового дыхания и выделениями из носа. В связи с очень высокой распространенностью риниты всегда были и остаются актуальной медицинской проблемой. Так, хроническими формами ринита страдают 10–20% населения, а его симптомы в эпидемиологических исследованиях отмечаются у 40% опрошенных [1, 2]. Среди хронических форм ринита наряду с аллергическим, инфекционным, гипертрофическим, катаральным и атрофическим большое значение имеет вазомоторный ринит (ВР) (по классификации Г.З.Пискунова и С.З.Пискунова) [3]. Терминология и классификация. Понятия «ВР», «неинфекционный круглогодичный неаллергический ринит» (PNAR – perennial nonallergic rhinitis), «идиопатический ринит», «нейровегетативная форма вазомоторного ринита» (по классификации Л.Б.Дайняк) [4] являются синонимами и включают в себя группу сходных по патогенезу и клиническим проявлениям заболеваний, которые могут быть вызваны разными причинами. Термин «ВР» является не совсем корректным, так как нарушение вазомоторной иннервации, лежащее в основе его патогенеза, имеет место при всех формах ринита, за исключением атрофического. На практике же термин «ВР» является чем-то вроде «мусорной корзины»: к нему относят все формы ринита, природу которых не удалось установить либо из-за диагностической сложности клинического случая, либо из-за отсутствия у врача возможности или желания провести необходимые дополнительные исследования [5]. Обычно таких больных после неудачных попыток консервативного лечения направляют на операцию. Результаты такого подхода бывают печальными: недиагностированная аллергия, манифестация процесса в полости носа, прогрессирование субклинической бронхиальной гиперреактивности и трансформация ее в бронхиальную астму. Поэтому термин «ВР» не рекомендуется использовать, когда клинический случай укладывается в одну из нозологических форм, имеющих самостоятельный патогенез, таких как аллергический ринит (АР), неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС), медикаментозный, гормональный (ринит беременных, пубертатный, менструальный, менопаузальный ринит), пищевой ринит. Выделяют следующие формы ВР: – вызванный физическими, химическими и токсическими факторами; – психогенный; – идиопатический (выявить причину ринита не удается); – смешанные формы. Эпидемиология. ВР – наиболее распространенная форма хронического неаллергического ринита, с которой клиницисту приходится сталкиваться постоянно. Только в США насчитывается 19 млн больных с ВР, а еще 26 млн страдают от смешанных форм, при которых аллергия является не единственной причиной заболевания [6]. Этиология и патогенез. Основные симптомы ВР, такие как заложенность носа и затруднение носового дыхания, возникают вследствие увеличения в объеме нижних носовых раковин, которое связано с лабильностью и повышенным кровенаполнением их кровеносных сосудов. В основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной (автономной) нервной системы (НС) полости носа, что практически всегда сопровождается проявлениями общей вегетососудистой дистонии (ВСД). При этом нарушается природный баланс между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной НС за счет повышения тонуса одного либо снижения тонуса другого отдела [7–10]. Если наличие вегетососудистой дисфункции у больных ВР является бесспорным, то конкретные механизмы, приводящие к развитию заболевания, по-прежнему вызывают дискуссии. Остается неясным, какие внешние и внутренние факторы могут инициировать этот патологический процесс и какие условия в полости носа необходимы для развития такого дисбаланса. Отмечено, что пусковым фактором в развитии ВР часто бывает перенесенная респираторная вирусная инфекция [4]. Неспецифическими триггерами, приводящими к возникновению вегетативной дисфункции, могут быть табачный дым, резкие запахи, озон, поллютанты, содержащиеся в городском воздухе и на производстве, прием алкоголя, резкая смена температуры вдыхаемого воздуха [11]. Холодный воздух – основной неспецифический триггерный фактор при идиопатическом ВР. В ряде исследований показано, что повышенное содержание озона во вдыхаемом воздухе приводит к повреждению эпителия, повышению проницаемости сосудов, миграции лейкоцитов и тучных клеток в слизистую оболочку носа [10], стимуляции выработки нейропептидов (субстанции Р, нейрокинина А и др.) [12] – медиаторов, способных участвовать в формировании назальной гиперреактивности, а значит – в патогенезе ВР. Симптомы ВР при наличии назальной гиперреактивности могут быть следствием таких механических факторов, как форсированный выдох через нос, усиленное высмаркивание [13]. Иногда отправной точкой в развитии ВР может быть травма носа, в том числе хирургическая [14]. Важную роль в развитии ВР могут играть деформации перегородки носа, особенно острые гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа и вызывающие отек слизистой оболочки в области контакта. Недавно была замечена связь ВР с гастроэзофагеальным (ларингофарингеальным) рефлюксом, который также может быть следствием дисбаланса в вегетативной НС [15]. Клиническая картина. Основными симптомами ВР являются затруднение носового дыхания, заложенность носа, прозрачные выделения, приступы чиханья, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки. Иногда пациенты жалуются на головную боль, снижение обоняния. Как уже было сказано, заложенность носа обусловлена увеличением объема нижних носовых раковин в результате повышенного кровенаполнения сосудов и возникает обычно в виде приступов, сопровождающихся появлением обильных слизистых или водянистых выделений, которые после высыхания не оставляют следов на платке, и многократным чиханьем [3]. Заложенность носа обычно носит попеременный характер, т.е. закладывает то одну, то другую половину носа, что бывает особенно выражено, если пациент находится в горизонтальном положении, при переворачивании с одного бока на другой. При длительном течении ВР может развиваться гипертрофия носовых раковин, являющаяся причиной стойкого затруднения носового дыхания [3]. ВР чаще болеют женщины старше 20 лет с ВСД в анамнезе [16]. Для пациентов характерны признаки ваготонии: акроцианоз, брадикардия, пониженное артериальное давление (АД), сонливость, неврастения [17]. Довольно часто пациенты указывают на длительное применение (иногда многократное ежедневно в течение нескольких лет) сосудосуживающих капель с целью уменьшения заложенности носа, являющейся достаточно мучительным симптомом. Со временем возникает необходимость повышения дозы препарата для достижения большего анемизирующего эффекта, что способствует развитию реактивной гиперплазии слизистой оболочки нижних носовых раковин и гиперплазии их костного остова, усугубляет дисбаланс вегетативной НС. Это приводит, в конечном итоге, к обструкции просвета полости носа, не устраняющейся применением деконгестантов [3]. Кроме того, нерациональное применение носовых капель, в частности адреномиметиков, при медикаментозном рините вызывает явления интоксикации, тахикардию, повышение АД, стенокардию, нарушения сна, головную боль [18]. При осмотре полости носа методом передней риноскопии слизистая оболочка обычно выглядит слегка гиперемированной, с цианотичным оттенком, нижние носовые раковины увеличены в объеме за счет отека слизистой оболочки, в полости носа присутствует слизистое отделяемое. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть деформации задних отделов перегородки носа, являющиеся истинной причиной вазомоторных явлений. После смазывания поверхности слизистой оболочки носовых раковин 0,1% раствором адреналина раковины обычно уменьшаются и принимают нормальные размеры. Если носовые раковины увеличены за счет гиперплазии костного остова, их размер существенно не меняется [3]. Диагностика. В связи с отсутствием надежных специфических методов, которые позволили бы четко распознать ВР, диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм ринита и выявления фактов, провоцирующих появление симптомов [19]. Хотя все виды круглогодичного ринита имеют сходные клинические проявления, при подробном сборе анамнеза можно выявить некоторые косвенные подтверждения правильного диагноза. Так, для АР характерен зуд и ощущение щекотания в полости носа, чиханье и водянистые выделения из носа, усиление выраженности симптомов при контакте с предполагаемым аллергеном. Наличие у больного симптомов конъюнктивита и дерматита также наводят на мысль об атопической природе заболевания. В отличие от ВР аллергический ринит обычно дебютирует в детском или подростковом возрасте. Для больных АР характерен бледно-розовый или сероватый цвет слизистой оболочки, ее отечность, водянистые выделения в полости носа. Прежде чем поставить диагноз «ВР», необходимо исключить аллергическую природу заболевания путем постановки кожных проб с основными аллергенами либо исследование сыворотки на содержание специфических IgE. В дифференциальной диагностике с НАРЭС помогает исследование количества эозинофилов в носовом секрете. Методы объективной оценки носового дыхания, такие как акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия (ПАРМ) также неспецифичны и имеют второстепенное значение. Определенную помощь в выявлении гиперергической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, метахолином и холодным воздухом, но применение этих методик в клинической практике ограничено сложностью их проведения и отсутствием стандартизации. Возможно, одним из методов дифференциальной диагностики ВР станет электрофоретический анализ носового секрета, белковый состав которого отличается у больных АР, ВР и у здоровых лиц [20]. В отличие от назального секрета больных АР, в котором существенно повышена концентрация альбуминов, в частности, их характерной фракции с мол. массой порядка 26 кД, при ВР содержание этих белков в секрете в 2–5 раз ниже. Бывает необходимым проведение дифференциальной диагностики ВР с синуситами. Заболевание околоносовых пазух можно исключить, выполнив рентгенографию или компьютерную томографию. Лечение. В связи с отсутствием универсальной концепции этиопатогенеза (которая прекрасно разработана, например, для АР), большинство существующих методов лечения ВР являются лишь симптоматическими. Эффективность многих из них весьма сомнительна, так как основывается только на персональном опыте клиницистов. И все же существуют препараты для лечения ВР с доказанной эффективностью. Интраназальные кортикостероиды (ИКС) начали применять для лечения ВР в 1990-е годы. Тогда в Швеции был проведен ряд открытых исследований по изучению их эффективности в лечении вазомоторного и медикаментозного ринита. На фоне лечения будесонидом практически все больные отказались от использования сосудосуживающих капель [21]. При использовании флутиконазола регресс симптомов заболевания отмечался уже к концу 2-й недели исследования [22]. В 2001 г. шведскими учеными было закончено мультицентровое исследование эффективности мометазона фуроата в лечении ВР. Преимущество кортикостероидов перед плацебо составило всего 7–15% [23]. В другом исследовании в биоптатах слизистой оболочки полости носа у пациентов, получавших флутиказона пропионат, было зафиксировано значительное уменьшение числа иммунокомпетентных клеток и воспалительных инфильтратов. Однако статистически достоверную разницу удалось установить в отношении лишь одного клинического симптома ВР – чиханья, по всем остальным параметрам эффективность флутиказона не отличалась от таковой плацебо [24]. При исследовании эффективности флутиказона пропионата американскими учеными получена статистически достоверная разница по субъективной оценке назальной обструкции, постназального синдрома и ринореи, а преимущество ИКС перед плацебо составило 20% [25]. Таким образом, при открытых исследованиях получены хорошие результаты, при мультицентровых – не совсем убедительные, к тому же далеко не всегда при оценке динамики симптомов использовали объективные методы оценки носового дыхания, что и послужило предпосылкой для проведения нами собственного исследования, о котором будет сказано ниже. Антигистаминные препараты. Эффективность назального спрея азеластина была подтверждена в трех мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях [26]. Это, по всей видимости, можно объяснить тем, что азеластин, формально являясь блокатором Н-1-гистаминовых рецепторов, также способен ингибировать синтез лейкотриенов, кининов, цитокинов и подавлять продукцию свободных радикалов и экспрессию межклеточных молекул адгезии [27]. Назначение препаратов, блокирующих холини пептидергические нейроны, обосновано в тех случаях, когда основным симптомом ВР являются обильные выделения из носа. Эффективность ипратропия бромида была подтверждена в нескольких контролируемых исследованиях, проведенных в 1980-е годы [28]. Было показано, что ипратропий в дозе 320 мг/сут с высокой степенью достоверности превосходит плацебо в плане воздействия на объем назальной секреции, ее продолжительность и количество носовых платков, необходимых пациенту в сутки. Однако часто отмечались сухость, заложенность носа, кровянистые выделения из носа. Побочные эффекты значительно снижались при самостоятельном контроле дозы препарата пациентом в зависимости от выраженности ринореи. При этом даже при длительном приеме препарата не отмечалось заметного изменения ультраструктуры и клеточного состава слизистой оболочки, частоты биения ресничек, порогов обоняния [29]. На российском фармацевтическом рынке назальные формы ипратропия пока не появились. До появления современных топических кортикостероидных и антигистаминных препаратов основную роль в лечении ВР играли физические методы. В настоящее время сохраняют определенное значение методы, воздействующие на вегетативную иннервацию полости носа, такие как эндоназальный электрофорез 2% хлористого кальция, 0,25% сульфата цинка, 5% аминокапроновой кислоты, ультрафонофорез 1% гидрокортизоновой мази, спленина. Используется иглорефлексотерапия. Нормализующее действие на микроциркуляцию в слизистой оболочке носа оказывает излучение гелий-неонового лазера, особенно в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Однако представления об эффективности этих методов основаны только на клиническом опыте и не подтверждены в контролируемых исследованиях. Подводя итог сказанному, следует отметить, что консервативное лечение ВР представляет собой очень сложную проблему и начинать его следует не с эмпирического назначения лекарственного препарата, а постараться выявить причину назальной гиперреактивности, будь то гастрофарингеальный рефлюкс или скрытые аномалии внутриносовых структур. Хирургическая коррекция перегородки носа должна быть выполнена в самом начале лечения. Если таких причин нет или эффективно воздействовать на них не удается, может быть проведен курс лечения топическими стероидами, физиотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия. При неэффективности консервативного лечения и сохранении затрудненного носового дыхания, необходимо хирургическое вмешательство на нижних носовых раковинах, которое должно быть подслизистым: остеоконхотомия, шейверная или лазерная конхотомия, вазотомия, ультразвуковая дезинтеграция. Нами было проведено исследование эффективности назального спрея беклометазона дипропионата (БДП – Насобек) при медикаментозной и идиопатической формах ВР. В исследование включали пациентов от 16 до 75 лет с клиническими проявлениями ВР и суммой баллов при субъективной оценке выраженности симптомов не менее 3. Критериями исключения являлись выраженное искривление перегородки носа, клинические и рентгенологические признаки синусита, опухоли околоносовых пазух (ОНП) и полости носа, беременность и кормление грудью. Всем больным до включения в исследование проводилась рентгенография ОНП в носоподбородочной проекции, выполнялись кожные пробы с аллергенами, и наличие положительных тестов хотя бы с одним бытовым или пыльцевым аллергеном также было критерием исключения. В исследовании участвовали 20 больных в возрасте от 16 лет до 71 года (16 женщин и 4 мужчины; 15 пациентов с медикаментозной, 5 c идиопатической формой ВР). Больные получали БДП по 2 дозы в каждую ноздрю 3 раза в день (общая доза 600 мкг/сут) в течение 30 дней. За это время 3-кратно (до начала приема препарата, на 14-й и 30-й дни исследования) на основании субъективных ощущений больные оценивали выраженность основных симптомов ВР (затруднение носового дыхания, заложенность носа, количество выделений из носа, снижение обоняния, головная боль). Врач проводил визуальную оценку выраженности основных проявлений ВР при передней риноскопии: оценивали отек слизистой оболочки, выделения в полости носа, увеличение в объеме нижних носовых раковин. В те же сроки выполнялись акустическая ринометрия и ПАРМ, эндоскопическая фотография полости носа. Объективную оценку носового дыхания проводили с помощью акустического ринометра и риноманометра «SRE 2000» («Rhinometrix»). Результаты исследования. На фоне лечения препаратом во время последующих визитов отмечали статистически достоверное улучшение носового дыхания, уменьшение заложенности носа, количества выделений из носа и головной боли. Статистически достоверного улучшения обоняния не отмечалось. Динамика выраженности клинических симптомов ВР представлена на рис. 1. Потребность в использовании сосудосуживающих капель снизилась в среднем в 5,5 раза. Девять из 15 пациентов смогли отказаться от использования деконгестантов. По данным акустической ринометрии к 3-му визиту отмечали увеличение объема полости носа на 11% (p<0,05). Изменения минимальной площади поперечного сечения полости носа не достигали статистической достоверности. По данным ПАРМ, к 3-му визиту отмечали увеличение суммарного объемного потока на 32% (p<0,05) и снижение суммарного сопротивления также на 32% (p<0,05; рис. 1). Позитивная динамика выраженности субъективных симптомов, снижение сопротивления (ПАРМ) и объема полости носа (акустическая ринометрия) сопровождались положительными изменениями эндоскопической картины: уменьшением размеров нижних носовых раковин и количества выделений в полости носа (рис. 2). Таким образом, на фоне лечения больных ВР Насобеком БДП отмечалось статистически достоверное улучшение носового дыхания (как субъективное, так и объективное по данным ПАРМ и акустической ринометрии), уменьшение заложенности носа, выделений из носа, головной боли, а также снижение потребности в использовании деконгестантов в случае медикаментозного ринита. Из этого следует, что ИКС, в частности БДП, являются эффективными средствами лечения ВР, реальной альтернативой операциям на носовых раковинах.

About the authors

A. S Lopatin

A. V Varvyanskaya

References

Supplementary files