Novaya kontseptsiya gepatorenal'nogo sindroma

Abstract

Гепаторенальный синдром (ГРС) – тяжелое осложнение, возникающее у больных декомпенсированным циррозом печени с асцитом или при острой печеночной недостаточности в случае появления выраженного расстройства кровообращения. Обычно ГРС наблюдается у больных далеко зашедшим декомпенсированным циррозом печени с асцитом [1]. ГРС представляет собой функциональную почечную недостаточность, которая вызвана внутрипочечной вазоконстрикцией и вазодилатацией большинства паренхиматозных органов. Морфологически почки при ГРС почти не изменены, за исключением сокращения мезангиальных клеток

Full Text

Определение, классификация, патогенез Гепаторенальный синдром (ГРС) – тяжелое осложнение, возникающее у больных декомпенсированным циррозом печени с асцитом или при острой печеночной недостаточности в случае появления выраженного расстройства кровообращения. Обычно ГРС наблюдается у больных далеко зашедшим декомпенсированным циррозом печени с асцитом [1]. ГРС представляет собой функциональную почечную недостаточность, которая вызвана внутрипочечной вазоконстрикцией и вазодилатацией большинства паренхиматозных органов. Морфологически почки при ГРС почти не изменены, за исключением сокращения мезангиальных клеток [1–5]. При циррозе печени различают два типа ГРС [2, 6]. Первый тип почечной недостаточности развивается быстро, менее чем за 2 нед. Сывороточный креатинин увеличивается в 2 раза и более, превышая 2,5 мг/дл (0,226 ммоль/л), или клубочковая фильтрация уменьшается на 50% от исходной до суточного уровня менее 20 мл/мин. Имеется артериальная гипотензия. В некоторых случаях ГРС типа I возникает спонтанно, в других – вслед за осложнениями, такими как спонтанный бактериальный перитонит (СБП), кровотечение, объемное хирургическое вмешательство или удаление большого количества жидкости при парацентезе без введения альбумина. Прогноз у больных ГРС типа I без адекватного лечения плохой. Второй тип ГРС характеризуется менее тяжелым и постепенно развивающимся ГРС и обычно является результатом рефрактерного асцита, доминирующего в клинической картине. Почечная недостаточность умеренная. Сывороточный креатинин составляет 0,133–0,226 ммоль/л. Имеются признаки печеночной недостаточности и умеренной артериальной гипотензии. Прогноз более благоприятный, чем при ГРС типа I. У больных ГРС типа II может развиться ГРС типа I [7]. После появления асцита ГРС типа I развивается у 18% больных циррозом печени в течение 1 года и типа II – у 39% больных за 5 лет [8]. При острой печеночной недостаточности без предшествующей патологии печени ГРС возникает почти у 50% больных. Ключевыми считают следующие положения ГРС, сформулиированные в 1994 г. [9]: 1) почечная недостаточность при ГРС является функциональной и вызывается выраженной внутрипочечной артериолярной вазоконстрикцией; 2) ГРС возникает при системной дисфункции, вызванной внепочечной вазодилатацией; 3) увеличение объема плазмы не уменьшает почечную недостаточность. В формировании системной вазодилатации участвуют NO, простациклин, глюкагон, активация К+-каналов, адреномедуллин, предсердный натрийуретический пептид (ANP), мозговой натрийуретический пептид (BNP), натрийуретический пептид С-типа (CNP), кальцитонин генозависимый пептид (CGRP), брадикинин, эндоканнабиноиды, эндотелин 3, энкефалины, гистамин, эндотоксин, субстанция Р и тумор некротизирующий фактор-a (TNF-a). Почечную вазоконстрикцию вызывают ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС), вазопрессин, симпатическая нервная система (СНС), эндотелин 1, лейкотриены C4, D4, тромбоксан А2, нейропептид Y и аденозин. Полученные в последние годы новые данные по ГРС были обсуждены в ноябре 2005 г. в Сан-Франциско на 56-м съезде Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Исследовательской группой по изучению ГРС Международного асцитического клуба, после чего новые критерии ГРС и положения по лечению были опубликованы F. Salerno и соавт. [1]. В последние годы осуществлены достаточно важные уточнения в понимании механизмов развития ГРС. Сформулировано 4 новых концептуальных положения. 1. Внепочечная артериальная вазодилатация захватывает в основном сосудистое ложе внутренних органов, но не печень и головной мозг, где может наблюдаться вазоконстрикция. Это вносит вклад в развитие печеночной энцефалопатии. 2. У больных ГРС сердечный выброс может быть низким, нормальным или высоким, но он остается недостаточным из-за низкого периферического сопротивления. 3. Наиболее частым пусковым моментом ГРС является бактериальная инфекция, обычно СБП. 4. При ГРС почечная функция может быть улучшена медикаментозным лечением, и в этом случае возможно повышение выживаемости. Предикторы Предикторами развития ГРС являются напряженный и резистентный к лечению асцит; быстрый рецидив асцита после парацентеза; интенсивная диуретическая терапия; снижение содержания натрия в моче при ее малом объеме; повышение уровня сывороточного креатинина, азота и мочевины при осмоляльности крови ниже, чем мочи; прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации; гипонатриемия; СБП; высокий уровень ренина плазмы крови и отсутствие гепатомегалии [8–13]. Обычно отмечается систолическая артериальная гипотензия (<80 мм рт. ст.). Спровоцировать развитие ГРС у больного циррозом печени могут инфекция (примерно у 50% больных), удаление большого количества асцитической жидкости при парацентезе без адекватного введения альбумина и хирургические вмешательства. ГРС развивается у каждого пятого пациента с напряженным и резистентным к лечению диуретиками асцитом. Угроза развития ГРС значима, если уровень сывороточного билирубина составляет более 68 мкмоль/л, а сывороточного креатинина – более 88 мкмоль/л [8]. Прием алкоголя, провоцирующего усугубление печеночной недостаточности и развитие острого гепатита, является фактором риска возникновения ГРС. Электролитный дисбаланс, холестаз, нарушение трофологического статуса и прием нефротоксических препаратов также являются факторами риска ГРС. Быстрое прогрессирование печеночной недостаточности, возникающее вследствие острого желудочно-кишечного кровотечения и парацентеза, чаще всего способствует развитию ГРС. Диагностика Специфических клинических симптомов ГРС нет. Превалирует клиническая картина печеночной недостаточности, к которой присоединяется почечная недостаточность. После выявления почечной недостаточности диагностика ГРС осуществляется методом исключения. Традиционно диагностика ГРС основывается на критериях International Ascites Club (1994 г.), которые были детально описаны ранее [9]. В новых диагностических критериях ГРС (табл.) не учитывается клубочковая фильтрация, так как она не дает дополнительной информации. Учитывается возможность инфекции (наиболее часто СБП), но не септического шока, который сам по себе может привести к почечной недостаточности. Высокая осмоляльность мочи по сравнению с плазмой также не учитывается в новых критериях из-за недостаточно высокой специфичности признака. Важным преимуществом новых критериев является возможность быстро диагностировать ГРС и начать лечение альбумином и вазоконстрикторами. В связи со снижением синтеза мочевины в печени у больных с поражениями этого органа при оценке азотовыделительной функции почек следует ориентироваться на уровень креатинина. Всегда имеется гипонатриемия. Если в крови повышен уровень креатинина, а уровень натрия нормальный, диагноз ГРС сомнительный [6, 14]. Может отмечаться умеренная гиперкалиемия. Мочевой осадок без изменений или незначительн. Отсутствие диуретического ответа на введение жидкости является общим для ГРС и острого канальцевого некроза, что снижает ценность этого диагностического критерия. При остром канальцевом некрозе имеется низкая концентрационная функция почек, повышается экскреция натрия с мочой. Состояние является потенциально обратимым. Следует учитывать, что дифференциально-диагностические признаки ГРС и сходной патологии почек [9] не являются надежными [6]. Так, при остром канальцевом некрозе у больных циррозом печени с асцитом могут наблюдаться олигоурия, более высокая, чем в плазме осмоляльность мочи, низкая концентрация натрия в моче. В свою очередь, у больных ГРС с высоким уровнем билирубина может быть высоким содержание натрия в моче [7]. Осмоляльность мочи по мере утяжеления ГРС падает и может стать ниже, чем плазмы. Положительный ответ на введение вазоконстрикторов с альбумином подтверждает диагноз ГРС. При диагностике ГРС необходимо последовательно исключить следующую патологию: преренальную почечную недостаточность, развивающуюся при потере жидкости; гемодинамический и септический шок, приведший к острому канальцевому некрозу; прием нефротоксических препаратов; хронические заболевания почек и обструкцию мочевыводящих путей. Следует учитывать, что при циррозе печени инфекция вызывает преходящую печеночную недостаточность [15]. Сочетанный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и нестероидных противовоспалительных препаратов вызывает падение артериального давления, снижение клубочковой фильтрации и развитие преренальной гемодинамической почечной недостаточности [8]. Возможно поражение почек, связанное не с ГРС, а являющееся следствием предшествующих заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и другие) [13]. Существуют данные о том, что почечная недостаточность у больных циррозом печени вызвана ГРС только в 8% случаев [6]. Установлено развитие относительной надпочечниковой недостаточности у 80% больных ГРС типа I. По данным J.Fernandez, введение гидрокортизона больным циррозом печени с сепсисом восстанавливает системную гемодинамику, уменьшает вазоконстрикцию и повышает больничную выживаемость [12]. ГРС диагностируется, если все другие причины почечной недостаточности исключены, а также проведено лечение гиповолемии и сепсиса. В то же время возможно сочетание ГРС с другой патологией почек, которая не обусловливает в данный момент тяжесть состояния. Лечение Лечение ГРС осуществляется на фоне продолжающейся терапии цирроза печени и/или печеночной недостаточности. При лечении последней стандартно используется лактулоза, разветвленные аминокислоты и L-орнитин-L-аспартат. Последний обеспечивает детоксикацию аммиака, который возникает из-за недостаточной функции гепатоцитов и является ведущим фактором формирования печеночной энцефалопатии. Обычно вводят 20–30 г препарата внутривенно капельно в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием по 9–18 г/сут. При циррозе печени нельзя забывать про коррекцию трофологических нарушений. Рекомендации высокого уровня доказательности по терапии ГРС отсутствуют, а надежных методов лечения почечной недостаточности при острой печеночной недостаточности нет [15, 16]. В то же время в последние годы опубликованы результаты нескольких рандомизированных исследований. Отработаны критерии оценки эффективности лечения. ГРС считается излеченным (полный ответ на лечение), если уровень сывороточного креатинина становится ниже 0,133 ммоль/л. Неполное излечение (частичный ответ) расценивается при превышении этого значения креатинина (0,133 ммоль/л) после лечения, но при этом он составляет не более 50% от исходного уровня. Отсутствие эффекта от лечения устанавливается, если уровень сывороточного креатинина ниже 0,133 ммоль/л и более 50% от исходного значения. Ключевое значение при лечении ГРС имеет нормализация гемодинамики. Задачами консервативного лечения являются: 1) увеличение объема циркулирующей плазмы и 2) уменьшение патологической вазодилатации. Для этого используются введение растворов и препарат из группы вазоконстрикторов (терлипрессин, допамин, норадреналин, мидодрин и октреотид). При возникновении ГРС представляется оправданной следующая последовательность лечебных мероприятий, рекомендуемая американскими авторами: прекращение введения мочегонных препаратов; внутривенное введение альбумина и кристаллоидных растворов 1,0–1,5 л; при необходимости – парацентез; при отсутствии диуреза 12 ч – допамин в почечных дозах; при необходимости – диализ [14]. Описанный комплекс лечебных мероприятий использовался при подготовке больных ГРС, чаще при острой печеночной недостаточности без исходного поражения печени, к ортотопической пересадке органа. ГРС чаще всего является следствием кровотечения (гиповолемии) и инфекции, поэтому необходимо эффективное устранение этих провоцирующих факторов. В связи с необходимостью коррекции объема циркулирующей плазмы нужно наладить измерение центрального венозного давления (ЦВД). Консервативное лечение включает ограничение приема жидкости, натрия, калия и белка, отмену нефротоксичных медикаментозных препаратов. При возможности следует избегать парацентезов. Маннитол при наличии асцита неэффективен, его введение может привести к ацидозу. Фуросемид и спиронолактон неэффективны даже в высоких дозировках. Калийсберегающие диуретики могут вызывать гиперкалиемию. Как только распознан ГРС, следует отменить диуретики или уменьшить их дозу. В связи с гипонатриемией разведения обычно ограничиваются введением (внутрь и парентерально в сумме) 1000 мл жидкости в сутки. В то же время при выявлении заболевания за 12–24 ч рекомендуется ввести 1–1,5 л жидкости (лучше всего – раствор альбумина, можно в сочетании с раствором NaCl) для исключения субклинической гиповолемии, если она возможна [5, 14]. Вначале следует использовать раствор альбумина. Соотношение коллоидного раствора альбумина и кристаллоидного хлористого натрия выбирается с учетом сывороточного альбумина. Чем ниже уровень сывороточного альбумина, тем большую долю в инфузии должен составить раствор альбумина. Раньше обязательным стандартным лечением было внутривенное введение 100–200 мл/сут 20%-ного раствора альбумина в течение 3 дней и дольше. Также рекомендовалось введение свежезамороженной плазмы по 1 дозе в сутки. В соответствии с новой концепцией восполнение объема плазмы раствором альбумина предпочтительнее. В настоящее время рекомендуется в 1-й день лечения ввести альбумин в дозе 1 г/кг (всего до 100 г), затем – 20–40 г/сут, причем в обязательном порядке лечение осуществляют в комбинации с вазоконстрикторами [1]. Введение альбумина и других растворов увеличивает объем циркулирующей плазмы, повышает сердечный выброс и артериальное давление. При достижении уровня сывороточного альбумина более 45 г/л введение альбумина можно приостановить. В случае развития отека легких введение альбумина следует прекратить. Альбумин и плазму можно вводить до достижения верхней границы нормы ЦВД (10–12 мм водн. ст.) [17–20]. Необходим контроль водного баланса. Если лактулоза, назначенная в связи с печеночной энцефалопатией, вызывает диарею, дозу препарата уменьшают, чтобы предотвратить гиповолемию. Следует проанализировать, не вызвана ли почечная недостаточность ятрогенной гиповолемией, развивающейся при избыточном введении диуретиков. При гиповолемии необходимо введение жидкости – коллоидных и кристаллоидных растворов. Для увеличения объема внутрисосудистой жидкости вводят раствор альбумина. Положительный эффект, особенно при сочетании с артериальной гипотензией, может оказать инфузия «почечных» доз допамина (2–4 мкг/кг/мин), лучше в сочетании с альбумином. Начинают введение допамина с дозы 1 мкг/кг/мин. Допамин нельзя смешивать со щелочными растворами. Эффективность допамина существенно уступает терлипрессину. Если под действием допамина диурез не увеличивается в течение 12 ч, дальнейшее введение препарата бесперспективно. Иногда рекомендуют использовать фуросемид и аминофиллин в низких дозах [17]. Имеются сообщения об успешном лечении больных ГРС типа I внутривенным введением норадреналина (0,5–3,0 мг/ч, титрование до подъема среднего артериального давления – САД – на 10 мм рт. ст., введение непрерывное) в комбинации с альбумином и фуросемидом в разных дозах, обеспечивающих поддержание ЦВД на уровне 4–10 мм водн. ст. и диуреза 100 мл/ч [18]. Продолжительность лечения – до 15 дней. Аналогичное рандомизированное исследование также показало, что эффективность норадреналина в комбинации с альбумином подобна терлипрессину в комбинации с альбумином [19]. Данное исследование представляет ценность для практических врачей анализом относительно большого количества больных ГРС и детальным описанием протокола их ведения. В обеих группах до начала исследования в течение 48 ч вводился альбумин в массивной дозе (20 г каждые 8 ч) для повышения ЦВД до 10–12 мм водн. ст. При отсутствии улучшения почечной функции (достижение диуреза более 600 мл/сут и сывороточного креатинина <1 мг/дл) больного расценивали как имеющего ГРС и включали в исследование. Внутривенно вводили 20–40 г альбумина каждые сутки и вазоконстриктор. Титрование норадреналина осуществляли следующим образом. Начинали с непрерывной инфузии норадреналина в дозе 0,5 мг/ч, при этом цельями являлись подъем САД на 10 мм рт. ст. и повышение 4-часового диуреза на 200 мл. Если одна из этих целей не достигалась, дозу норадреналина повышали каждые 4 ч по 0,5 мг/ч до максимальной дозы 3 мг/ч. Если ЦВД превышало 18 мм водн. ст., введение альбумина временно прекращали. В группе больных, получавших терлипрессин, режим введения препаратов был следующий. Терлипрессин вводили болюсом по 0,5 г каждые 6 ч. При отсутствии в течение 3 дней существенного снижения уровня сывороточного креатинина (≥1 мг/дл) дозу терлипрессина ступенчато повышали каждые 3 дня до максимального значения 2 мг каждые 6 ч. У больных с напряженным асцитом осуществляли парацентез и удаляли 3–5 л жидкости с инфузией 8 г альбумина на каждый литр выпущенной жидкости. Всем больным в течение всего времени лечения вводили цефалоспорины III поколения. Диуретики не использовали. Выживаемость к 15-му дню лечения в обеих группах составила 55%. К 30-му дню дополнительных летальных исходов не было. Основными причинами смерти были сепсис, печеночная недостаточность, цереброваскулярные кровотечения, аспирационная пневмония и желудочно-кишечные кровотечения. Лечение норадреналином оказалось значительно дешевле, чем терлипрессином. Предикторами ответа на терапию вазоконстрикторами были более низкие значения: печеночной энцефалопатии, индекса MELD, активности ренина, но более высокие уровни САД и исходного клиренса креатинина. Следует учитывать возможность "ишемического" побочного действия норадреналина. Вазоконстрикторы нужно вводить с осторожностью больным ишемической болезнью сердца (ИБС), тяжелым атеросклерозом мозговых и периферических артерий. Ключевое значение в фармакотерапии ГРС имеет введение альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессина). Терлипрессин является длительно действующим синтетическим аналогом вазопрессина. Препарат стимулирует V1a вазопрессиновые рецепторы внутренних органов, образует активные метаболиты, в результате чего оказывает сосудосуживающий эффект и повышает артериальное давление. Противопоказан при эпилепсии, ИБС, артериальной гипертензии, аритмии, бронхиальной астме, ранних сроках беременности и токсикозе беременных. В последние годы получены хорошие результаты при сочетанном применении альбумина и терлипрессина (0,5–2 мг внутривенно за 4–6 ч 2 раза в сутки в течение 2 нед) [3, 20, 21]. Терлипрессин начинают вводить с дозы 0,5 мг каждые 4 ч. При отсутствии эффекта, т.е. снижения уровня креатинина, увеличение дозы осуществляют ступенчато: через 2–3 дня до 1 мг/4 ч. Затем при необходимости через 2–3 дня дозу терлипрессина повышают до 2 мг/4 ч, т.е. до 12 мг/сут [10]. Вероятность выживания возрастает при суточной дозе терлипрессина более 3 мг. Обычно введение терлипрессина продолжают при сывороточном креатинине выше 1,5 мг/100 мл (0,125 ммоль/л), но только у тех пациентов, у которых отмечается положительная динамика на фоне лечения, продолжительность введения препарата – не более 15 дней [15]. Введение вазоконстриктора терлипрессина уменьшает исходную вазодилатацию артериол мезентериальной системы, в результате чего улучшается почечная перфузия артериальной кровью и, в итоге, клубочковая фильтрация. Побочные эффекты (головная боль, бледность, затруднение дыхания, повышение артериального давления, ишемия миокарда, усиление перистальтики кишечника, сокращение матки) обычно наблюдаются при дозе более 2 мг/4 ч. При обычной дозировке побочные ишемические реакции после введения терлипрессина наблюдаются реже чем в 5% случаев [10]. Описаны попытки успешного применения мидодрина (от 2,5 мг до 7,5–12,5 мг внутрь или внутривенно 3 раза в день) в комбинации с октреотидом (100–200 мкг подкожно) и альбумином, однако при доступности терлипрессина агонисты адренергических рецепторов и другие вазоконстрикторы использовать в настоящее время не рационально. При эффективном лечении альбумином и вазоконстрикторами уровень артериального давления повышается на 10 мм рт. ст. и более, а также наблюдается снижение уровня сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и ниже. Если в течение первых 2 дней лечения сывороточный креатинин не снижается, следует увеличить дозу вазоконстрикторов, даже если наблюдалось некоторое повышение артериального давления. Установлено, что при отсутствии ответа на лечение альбумином и вазоконстрикторами в течение 4–5 дней не будет эффекта и от трансъюгулярного портосистемного шунтирования (transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt – TIPS) [3]. Отсутствие положительного эффекта на введение терлипрессина является признаком скорого летального исхода. Примерно у 20% больных после прекращения введения терлипрессина возобновляются проявления ГРС. Обычно консервативное лечение продолжают 1–2 нед. Доказано, что введение альбумина и вазоконстрикторов увеличивает краткосрочную выживаемость больных ГРС. Хотя логично снизить портальное давление у больных циррозом печени, применять нитраты нельзя из-за последующего уменьшения периферического сопротивления, артериального давления, в результате чего уменьшаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, клиренс воды и экскреция натрия. Использование b-блокаторов, которые также снижают портальное давление, вызывает разнонаправленные, индивидуально отличающиеся эффекты на артериальное давление, задержку воды и натрия, причем конечный положительный эффект обычно незначительный [11], поэтому b-блокаторы при лечении ГРС не применяют. Портальное давление снижается также после введения ингибитора ангиотензиновых рецепторов типа II (например, лозартана), однако существенного положительного влияния на почечную функцию не наблюдается. Вследствие возможных гипотензивных реакций препараты, блокирующие ангиотензиновую систему, при ГРС не применяют. Терминальная гипонатриемия развивается за счет разведения крови (гипергидратация), передозировки диуретических препаратов и перераспределения натрия с накоплением его внутри клеток. При этом нельзя применять внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, поскольку это может привести к развитию отека легких и гибели больного [1]. Имеются указания на то, что парацентез показан, если давление заклинивания в легочной артерии достигает 15 мм рт. ст. [14]. Усугубление сочетания азотемии, гипонатриемии и гипотонии при ГРС следует расценивать как предвестник летального исхода. Самым эффективным методом лечения ГРС типа I является трансплантация печени. Больным без трансплантации положительный эффект, заключающийся в удлинении продолжительности жизни, дает TIPS. В то же время есть больные, которым эта процедура не приносит положительного результата. При тяжелой энцефалопатии, уровне сывороточного билирубина более 85 ммоль/л, сумме баллов более 11 по Чайлд-Пью эффект от TIPS отсутствует. В настоящее время TIPS рассматривается как достаточно эффективная альтернатива вазоконстрикторам при лечении ГРС типа I [7]. Предпринимаются попытки использовать экстракорпоральный альбуминовый диализ молекулярной абсорбентной рециркулирующей системой (MARS) при ГРС типа I [22]. Рекомендации по гемодиализу противоречивы. При повышении сывороточного креатинина более 400 мкмоль/л в ряде специализированных центров проводят гемодиализ или, что предпочтительнее, непрерывную артериовенозную или веновенозную гемофильтрацию для устранения перегрузки жидкостью, азотемии, ацидоза, гиперкалиемии, гиперфосфатемии и гипермагниемии. При отсутствии перспектив пересадки печени у больных декомпенсированным циррозом традиционный диализ обычно не проводится из-за коагулопатии, гемодинамической нестабильности и риска развития сепсиса. Гемодиализ не увеличивает продолжительность жизни, часто приводит к развитию опасных осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, гипотония и шок) [2]. При ГРС типа II диуретики (фуросемид с верошпироном) используют, если они вызывают достаточный натрийурез (>30 ммоль/сут). Снижают прием хлорида натрия. При гипонатриемии уменьшают введение жидкости. Нередко при ГРС типа II фармакотерапию комбинируют с парацентезом и введением альбумина. Применение вазоконстрикторов с альбумином использовалось редко, считается, что после прекращения введения препаратов их эффект обычно проходит. Возможен эффект от TIPS в случае резистентного асцита. Профилактика Профилактика ГРС предусматривает предупреждение инфекции у больных циррозом печени. После кровотечения из варикозных вен инфекционные осложнения (чаще пневмония) появляются у половины больных, поэтому им следует назначать антибиотики профилактически. Нередко ГРС развивается при СБП, что требует его своевременного лечения. Проблема заключается в том, что примерно у 25% больных СБП, несмотря на его успешное лечение, развивается ГРС. Если еще до развития инфекции имелись циркуляторные расстройства (склонность к гипотонии), а ответ на инфекцию был весьма бурным (большое количество нейтрофилов в асцитической жидкости), вероятность появления ГРС возрастает. При ГРС, индуцированном СБП, обычно наблюдается прогрессирующее ухудшение функции печени: нарастает энцефалопатия, уровень сывороточного билирубина, снижается уровень протромбина. Нарастает артериальная гипотензия. Сепсис обычно не приводит к развитию ГРС. У ряда больных при инфекции мочевыводящих путей, как и при СБП, ГРС может возникать после подавления инфекционного процесса. Учитывая результаты проведенных исследований, больным циррозом печени с асцитом, низким уровнем белка в асцитической жидкости (<15 г/л), печеночной недостаточностью (сумма баллов по Чайлд-Пью >9) или развивающимся нарушением почечной функции (повышение сывороточного креатинина, общего азота или снижение натрия) целесообразно профилактическое назначение норфлоксацина внутрь для предупреждения развития СБП. Положительный эффект норфлоксацина у больных циррозом печени связан также с другим механизмом – уменьшением транслокации микроорганизмов [7]. Еще один провоцирующий фактор – удаление большого количества асцитической жидкости при парацентезе. В последнем случае на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить внутривенно 6–8 г альбумина. Следующая опасность – чрезмерное бесконтрольное введение диуретиков для лечения асцита. Как правило, такая ситуация наблюдается в реанимационных отделениях, где стереотип действий реаниматолога при задержке жидкости предполагает парентеральное введение массивных доз фуросемида, что в данном случае недопустимо. Если диурез под воздействием мочегонных препаратов у больного, не имеющего периферических отеков, увеличивается более чем на 700–1000 мл/сут, идет потеря внутрисосудистой жидкости, что может спровоцировать ГРС [13]. После отмены диуретиков почечная недостаточность у больных ГРС уменьшается. Следует избегать применения нефротоксичных препаратов: аминогликозидов, ренгтгеноконтрастных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств, так как они могут вызвать развитие почечной недостаточности. В качестве профилактики развития ГРС при появлении инфекционных осложнений у больных печеночной недостаточностью изучалось внутривенное введение больших доз альбумина (1,5 г/кг при диагностике инфекции и затем в течение 48 ч 1 г/кг) вместе с введением антибиотиков. Введение альбумина позволило в 3,3 раза уменьшить частоту развития ГРС [16]. В другом рандомизированном исследовании подобный метод профилактики ГРС типа I у больных циррозом печени с СБП позволил уменьшить частоту развития ГРС в 3,3 раза и смертность в 2–3 раза. Больным вводили в 1-й день диагностики СБП альбумин в дозе 1,5 г/кг массы тела, на 3-й день – 1 г/кг [23]. Следует учитывать, что ГРС типа I развивается у больных циррозом печени с уровнем сывороточного билирубина более 68 мкмоль/л и креатинина более 88 мкмоль/л. В соответствии с новой концепцией диагностики, лечения и профилактики ГРС при развитии СБП у больного циррозом печени следует проводить инфузию раствора альбумина в дозе 1,5 г/кг (до 150 г) в 1-й день, на 3-й день – 1 г/кг массы тела (до 100 г) [1]. Важным методом профилактики ГРС является предупреждение артериальной гипотензии [11]. За рубежом, у больных ГРС широко применяется трансплантация печени, перед которой используют вазоконстрикторы и/или TIPS [6]. Прогноз Эффективность консервативного лечения ГРС низкая, летальность без использования вазоконстрикторов (терлипрессина) и альбумина близка к 100%. Удовлетворительный эффект терапии альбумином с терлипрессином имеет место у 60–75% больных ГРС типа I при классе тяжести A и B по Чайлд-Пью на 7–14-й день лечения [16]. Аналогичное лечение при ГРС типа II обычно обеспечивает выживаемость в большинстве случаев. Самым эффективным методом лечения ГРС типа I является трансплантация печени: 5-летняя выживаемость в этом случае составляет 60% [22]. Заключение ГРС предопределяет неблагоприятный прогноз у больных печеночной недостаточностью. Основным патофизиологическим механизмом ГРС является системная гипотония, последующее снижение почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости. Консервативное лечение ГРС типа I заключается во введении массивных доз альбумина и вазоконстрикторов. При отсутствии ответа или недостаточном ответе на такое лечение рекомендуется TIPS и экстракорпоральный альбуминовый диализ. По лечению ГРС типа II определенных данных нет. Возможен эффект от TIPS в случае резистентного асцита. Существенное увеличение продолжительности жизни у больных ГРС обеспечивает только трансплантация печени.