Bol' v spine: chto my znaem i chto dolzhny znat'?

Abstract

За последние десятилетия современная медицина и фармакология совершили огромный прорыв в различных направлениях: многие проблемы при использовании последних достижений поддаются решению и многие болезни отступают. Однако проблема боли до сих пор остается одной из наиболее актуальных. Именно с болью, как с симптомом, часто приходится сталкиваться врачам разных специальностей, и выявить причину болей у пациента – главная задача специалиста. В настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, в развитых странах боль в нижней части спины (БНС) по масштабам сопоставима с пандемией и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой.

Full Text

За последние десятилетия современная медицина и фармакология совершили огромный прорыв в различных направлениях: многие проблемы при использовании последних достижений поддаются решению и многие болезни отступают. Однако проблема боли до сих пор остается одной из наиболее актуальных. Именно с болью, как с симптомом, часто приходится сталкиваться врачам разных специальностей, и выявить причину болей у пациента – главная задача специалиста. В настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, в развитых странах боль в нижней части спины (БНС) по масштабам сопоставима с пандемией и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в США и странах Западной Европы, распространенность БНС достигает 40–80%, а ежегодная заболеваемость – 5%. По материалам VIII Всемирного конгресса, посвященного боли (Ванкувер, 1996), БНС является второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращения к врачам и третьей по причинам госпитализации. Установлено, что до 25% взрослого населения в разных странах мира хотя бы раз в жизни отсутствовали на работе из-за БНС. Количество дней нетрудоспособности из-за БНС составляет ежегодно до 15% общей нетрудоспособности. Так, в Великобритании в 1994 г. потеряно 52 млн рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. В 1999 г. этот показатель увеличился до 90 млн рабочих дней, причем 75% составили пациенты наиболее трудоспособного возраста – от 30 до 59 лет. И это несмотря на то что в большинстве случаев боли в спине не сопровождаются потерей трудоспособности. Более чем у 50% пациентов боль в спине ослабевает через 1 нед, у 40% улучшение наступает через 8 нед. Оставшиеся 7–10% пациентов продолжают испытывать боль в спине на протяжении 6 месяцев и более. Необходимо отметить, что у 70–90% пациентов болевые ощущения в пояснице через какое-то время повторяются. Данные литературы позволяют утверждать, что вне зависимости от возраста БНС чаще наблюдается у женщин с пиком болевых ощущений в возрасте 35–45 лет. Эпидемиологические исследования показали, что в возрасте от 20 до 64 лет от болей в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин. Необходимо отметить, что 12–26% детей и подростков предъявляют жалобы на боль в пояснице. Боль сопровождает человека на протяжении всей его жизни. Боль – это сигнал о неполадках в организме. Как писал П.К.Анохин, боль – это интегративное функциональное состояние организма, которое мобилизует различные функциональные системы защиты организма от воздействия вредящих факторов и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции. В свою очередь, все болевые синдромы можно разделить на две большие группы – острые и хронические. Острая и хроническая боль в спине может быть проявлениями любого заболевания. Нередко развившаяся боль в спине является отражением заболевания легких, желудка, молочной железы, причем, возможно, онкологического характера. Язвенная болезнь желудка и гастрит могут сопровождаться болями в грудном отделе позвоночника. И перед врачом любой специальности стоят две основные задачи – выявить причину боли и найти лекарственное средство, адекватно помогающее при ней. Все болевые синдромы в спине можно классифицировать по следующим категориям: 1) по причине (вертеброгенные и невертеброгенные); 2) по механизму (рефлекторные, компрессионные, на фоне нестабильности позвоночного двигательного сегмента – ПДС, сосудистые, воспалительные); 3) по локализации (локальные, отраженные и иррадиирующие); 4) по длительности (острые и хронические). В зависимости от причины выделяют вертеброгенные (патогенетически обусловленные изменениями позвоночника) и невертеброгенные болевые синдромы (табл. 1). Основные причины болевого синдрома в спине на шейно-плечевом, грудном и пояснично-крестцовом уровнях представлены в табл. 2, 3, 4. Каждый болевой синдром в зависимости от причины имеет свои характерные черты. Рефлекторные болевые синдромы возникают при раздражении рецепторов синувертебрального нерва Люшка. Компрессионные боли – острые, стреляющие, усиливаются при осевой нагрузке, движениях, уменьшаются в покое, в анталгической позе. Боли при нестабильности возникают в вертикальном положении, нарастают параллельно нагрузке, быстро прекращаются в положении лежа. Сосудистый болевой синдром – ноющие боли, нарастают в ночное время, при напряжении, переохлаждении, при них характерны чувство холода, зябкости, улучшение наступает после легкой разминки, массажа. Воспалительные боли – ломящие, рвущие, сопровождаются утренней скованностью, нарастают в покое, уменьшаются при движениях, воздействии тепла. По локализации выделяют локальную, отраженную и иррадиирующую боль. Локальная боль – наличие связи с каким-либо патологическим процессом, оказывающим воздействие на болевые рецепторы кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и других тканей, ощущается непосредственно в области тканевого повреждения. Отраженная боль распространяется в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур и, в основном, обусловлена патологией внутренних органов. Иррадиирующая боль связана с растяжением, раздражением, сдавлением корешка или соматического нерва, характеризуется выраженной интенсивностью болевого синдрома и дистальным распространением в зону соответствующего дерматома и может усиливаться при кашле, чиханьи или физической нагрузке. Болевой синдром может протекать остро (до 3 нед), подостро (3–12 нед) и хронически (более 12 нед или более 25 эпизодов в год). Любой специалист, к которому обратился пациент с болью в спине, после выявления причины, механизма, характера и длительности болевого синдрома решает вопрос о подборе адекватной терапии. Лечение всегда должно быть индивидуальным. Оно зависит от характера основного заболевания и подразделяется на недифференцированную и дифференцированную терапию. Основными задачами недифференцированной терапии является уменьшение болевого синдрома или реакций пациента на боль и устранение вегетативных реакций. Главным направлением дифференцированной терапии болевых синдромов в спине является влияние на их патогенетические механизмы, лечение также зависит от фазы основного заболевания. Основные принципы консервативного лечения включают: 1) медикаментозное лечение с применением анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), дегидратации, сосудистых и флеботонических средств, ангиопротекторов, антигипоксантов, антиоксидантов, миорелаксантов, биостимуляторов, хондропротекторов, десенсибилизирующих средств, иммунокорректоров, нейропротекторов, метаболитов, антихолинестеразных, рассасывающих и вегетотропных препаратов; 2) рефлекторное лечение с использованием акупунктуры, лазерной терапии, физиотерапии, массажа (сегментарного), тепловых процедур, лечебной физкультуры (ЛФК), мануальной терапии, местно-раздражающих средств; 3) ортопедическое лечение с привлечением иммобилизации, тракционной терапии, массажа, ЛФК, мануальной терапии; 4) местно-анастезирующее лечение с назначением орошения хлорэтилом, блокад, аппликаций димексида, аналгезирующих и противовоспалительных мазей, гелей, пластырей. На современном этапе тактика ведения пациентов с острой болью предполагает соблюдение постельного режима в течение 1–3 дней и, по возможности, раннюю активизацию для предотвращения хронизации болевого синдрома. Важное значение имеет правильная организация повседневной физической активности пациента с исключением неадекватно тяжелых физических нагрузок, сокращение времени, когда больной находится в сидячем положении, функциональное положение во время лежания и сна. Как только клинически наблюдается уменьшение степени выраженности болевого синдрома, рекомендуется постепенное расширение двигательного режима. В ситуациях, когда невозможно ограничить физические нагрузки для иммобилизации соответствующего отдела позвоночника, используют ортезы и фиксирующие пояса (корсеты). «Золотым стандартом» в купировании боли в спине являются НПВП. Соматически здоровым пациентам допускается свободный выбор НПВП. Основные рекомендации по использованию НПВП (в режиме монотерапии или в комбинации с другими анальгетическими препаратами): 1) их назначение целесообразно при острых или хронических заболеваниях и патологических состояниях, проявляющихся болями, связанными как с воспалительным, так и дегенеративным поражением органов опорно-двигательной системы, острой травмой и оперативными вмешательствами; 2) длительность применения НПВП зависит от длительности и интенсивности боли в конкретной ситуации; 3) для купирования острого болевого синдрома желательно назначать парентеральные формы НПВП или дающие максимально выраженный анальгетический эффект с минимальным риском развития побочных явлений; 4) при длительном курсе лечения рекомендуются НПВП со средним или длительным периодом полувыведения перорально или в виде ректальных свечей. Правильная стратегия выбора лекарственного препарата при болевом синдроме в спине заключается в поиске оптимального средства, обладающего максимальными клиническими эффективностью и безопасностью с учетом специфических противопоказаний и предупреждений, заявленных фирмой-производителем препарата. На современном фармацевтическом рынке имеется большое количество лекарственных форм, обладающих анальгезирующим и противовоспалительным действием. НПВП можно классифицировать по разным параметрам, но основным является их способность ингибировать циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) или ЦОГ-2. Эти изоферменты отличаются по их участию в регуляции многих физиологических, адаптационных и патофизиологических процессов, протекающих в организме человека. ЦОГ-1 (конститутивная) – защитный фермент, снижение активности которого сопровождается развитием побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и почек. ЦОГ-2 (индуцибельная) принимает участие в воспалении; умеренное подавление ее активности способствует устранению воспалительных реакций, чрезмерное ведет к снижению тромборезистентности. Селективные препараты в большей степени влияют на ЦОГ-2, в то время как неселективные в одинаковой степени ингибируют обе изоформы фермента. В клинической практике пациентам с острой болью в спине целесообразно максимально раньше назначать НПВП. В этой ситуации одним из препаратов выбора является декскетопрофена трометамол, обладающий мощной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью. Препарат начинает действовать уже через 15–20 мин после приема. Фармакокинетические показатели свидетельствуют о том, что декскетопрофена трометамол быстро и полностью абсорбируется после приема внутрь, а максимальная концентрация в плазме крови достигается быстрее, чем у кетопрофена (15–45 мин), до 70–80% препарата выводится с мочой в течение первых 12 ч, в основном как ацилглюкуроноконъюгат. Очень быстрое выведение декскетопрофена является залогом минимального развития побочных эффектов по сравнению с большинством других НПВП. Для достижения стойкого обезболивающего эффекта препарат декскетопрофен следует применять курсом по 1 таблетке (25 мг) 3 раза в сутки в течение 3–5 дней. В разных странах были проведены двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, открытые исследования, а также работы, посвященные его клиническому использованию. На Кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей РГМУ (Москва) профессором Соловьевой Э.Ю. и ее коллегами была выявлена высокая анальгезирующая эффективность декскетопрофена (торговое название Дексалгин®) в суточной дозе 75 мг при использовании его в виде короткого (5 дней) курса при комплексном лечении больных с вертеброгенными болевыми синдромами (достоверный диагноз спондилопатии и грыжи диска по данным компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии без клинически значимых нарушений внутренних органов и систем). Быстрое наступление аналгезии сопоставимо с действием внутримышечных инъекций других обезболивающих препаратов, что позволяет применять его в качестве альтернативы инъекционным средствам. Эффективность терапии достоверно повышается при последующем применении нимесулида в течение 14 дней в дозе 200 мг/сут, что целесообразно использовать при затянувшемся обострении. Результаты клинического применения этих препаратов свидетельствуют о достаточно низкой частоте развития гастроэнтерологических осложнений и хорошей индивидуальной переносимости. Другое многоцентровое исследование (11 клиник) было посвящено сравнению эффективности и безопасности декскетопрофена в дозе 25 мг 2 раза в сутки и 50 мг кетопрофена, назначаемого также 2 раза в сутки (J.Beltran и соавт., 1998) 183 пациентам в возрасте 30–75 лет в течение 3 нед. Оценка эффективности показала, что к концу 3-й недели лечения интенсивность боли была значительно ниже у получавших декскетопрофен. Две работы по определению эффективности/безопасности выполнены на базе отдела клинической фармакологии и фармакотерапии Института терапии АМН Украины (Харьков) Ю.С.Рудык и соавт. Результаты одной из них (открытого клинического исследования по определению эффективности и переносимости препарата), в ходе которого декскетопрофен по 25 мг через 8 ч на протяжении 10 дней назначался больным с остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом, показали, что на 5-й день лечения препаратом отмечалось достоверное снижение интенсивности болевого синдрома, оцениваемого пациентами по визуально-аналоговой – ВАШ (на 37,5%) и вербальной (на 34,4%) шкалам. Эффективность декскетопрофена на 10-й день применения определена как высокая у 63,3% больных, умеренная – у 33,3%. Вторая работа была посвящена оценке эффективности и переносимости декскетопрофена (Дексалгин®; таблетки по 25 мг, покрытые оболочкой) в сравнении с препаратом кетопрофен у 60 больных с остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом (торакалгия). Пациенты основной группы (30 человек: 20 мужчин и 10 женщин, средний возраст 56,3±3,1 года) принимали декскетопрофен по 25 мг через 8 ч на протяжении 10 дней, а контрольной группы (30 человек: 22 мужчины и 8 женщин, средний возраст 52,8±2,6 года) – референтный препарат (препарат сравнения) кетопрофен по 50 мг через 8 ч на протяжении 10 дней. На 10-й день лечения декскетопрофеном отмечено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома согласно ВАШ (на 91,1%) и вербальной (на 40,6%) шкале; статистически значимая положительная динамика уровня бытовой адаптации; уменьшение интенсивности боли при определении симптомов натяжения (Epstein-1 – на 68%, Epstein-2 – на 70,8%, Epstein-3 – на 60,9%, Спурлинга – на 55,6%, Лермита – на 57,1%), а также достоверное уменьшение выраженности тревоги, характеризующееся значимым снижением индекса тревоги (на 73,5%). На основании проведенного исследования авторы делают заключение: эффективность исследуемого препарата декскетопрофен является достаточно высокой и не уступает эффективности референтного лекарственного средства кетопрофена. Сходные результаты получены И.М.Кавалерским и соавт. (2004 г.) при изучении аналгезирующего эффекта и безопасности применения декскетопрофена у 45 больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы в сравнении с 49 пациентами с аналогичной патологией и выраженным болевым синдромом, получавшими опиоидный анальгетик трамадол ретард. Согласно проведенным исследованиям, анальгетический эффект декскетопрофена сопоставим с трамадолом, а противовоспалительный эффект с диклофенаком. Однако и в первом и во втором случае декскетопрофен показывает меньшее число побочных действий и быстрое наступление эффекта. В НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии, ГКБ №5 Минска А.В.Астапенко с коллегами изучали эффективность декскетопрофена у 45 больных (24 женщины, 21 мужчин), госпитализированных с болевым, рефлекторно-тоническим и корешковыми синдромами, которые не регрессировали на фоне проведенного в амбулаторных условиях медикаментозного и физиотерапевтического лечения в течение 2–3 нед. Лечебный комплекс включал магнитотерапию, электрофорез эуфиллина и декскетопрофен. После приема декскетопрофена обезболивающий эффект наступал через 20–30 мин и сохранялся от 6 до 8 ч. Проведенное 5-дневное лечение сопровождалось регрессом болевого синдрома, что подтверждалось снижением интенсивности боли по ВАШ с 6,4 до 4,2 балла. У всех больных отмечено уменьшение вертеброневрологической симптоматики: возрос объем активных движений в поясничном отделе позвоночника, уменьшилась выраженность симптомов натяжения и болезненность зон нейроостеофиброза. На базе кафедры неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии ЯГМА проводилась работа по изучению эффективности декскетопрофена трометамола для лечения 12 пациентов (средний возраст 41,3±9,8 года) с острыми (не более 3 нед) болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации на фоне скелетно-мышечных нарушений. До назначения декскетопрофена интенсивность болевого синдрома по ВАШ составляла от 6 до 9 баллов. Декскетопрофен назначали внутрь по 25 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Пациентам был выдан дневник, в котором они фиксировали интенсивность боли по ВАШ через 30 и 60 мин, а также на 2, 3, 4 и 5-е сутки на фоне приема препарата. Оказалось, что клинически значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома регистрировалось на 30-й минуте после приема препарата и продолжало нарастать в последующие часы и дни. На основании субъективной оценки пациентов у всех выявлено улучшение повседневной активности в результате снижения интенсивности болевого синдрома в спине. К 5-му дню выраженный регресс интенсивности боли отмечен у 8 пациентов, умеренное снижение боли – у 4 пациентов и слабое – у 1 пациента. Нежелательных явлений во время курса лечения не наблюдалось. Таким образом, результаты многих исследований показали, что декскетопрофен является мощным анальгетиком из группы НПВП с достаточно низкой частотой развития нежелательных осложнений и хорошей индивидуальной переносимостью, что позволяет рекомендовать его для широкого применения при лечении пациентов с дорсопатиями в стадии обострения. Эффективность применения анальгетиков и НПВП может быть повышена за счет одновременного применения миорелаксантов (производных бензодиазепинов, толперизона, тизанидина), использования локальной аналгезии (локального введения лекарственных препаратов – блокирования болезненных мышечных групп или триггерных точек) и немедикаметозных методов лечения. Выбор лекарственных препаратов зависит от длительности и интенсивности болевого синдрома в спине и по достижении желаемого эффекта их прием прекращается. В заключение хочется отметить, что при лечении болевых синдромов разной этиологии и степени выраженности быстрое устранение боли – основное желание как врача, так и пациента. Появление высокоэффективных и безопасных лекарственных средств значительно расширяет возможности обезболивающей и противовоспалительной терапии.