Lechenie diabeticheskoy polinevropatii

Full Text

Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия (ДПН) – заболевание, которое характеризуется прогрессирующей гибелью нервных волокон периферических нервов. По крайней мере 30% популяции больных с сахарным диабетом (СД) имеют ДПН, которая приводит к развитию болевого синдрома, нарушениям чувствительности, формированию язв стопы, снижению трудоспособности, ухудшению качества жизни и увеличению смертности [1, 2]. В условиях использования интенсивной инсулинотерапии и появления новых высокоэффективных сахароснижающих препаратов, позволяющих добиваться у большинства больных целевых цифр гликемии натощак и после еды, ДПН и другие поздние осложнения выходят на первый план при ведении больных СД [3]. Принципы терапии ДПН Лечение ДПН базируется на: 1) каузальном лечении, т.е. ведении больных СД в состоянии, максимально приближенном к нормогликемии; 2) патогенетическом лечении ДПН, основанном на современных представлениях о механизмах ее формирования; 3) симптоматическом лечении, например, применении противоболевых препаратов; 4) профилактике поздних осложнений и исключении по возможности факторов риска их развития [4]. Интенсивная терапия инсулином больных СД может уменьшить риск развития сосудистых нарушений и вероятность развития ДПН, хотя не в состоянии полностью исключить ее возникновение или привести к серьезному регрессу симптоматики [5–7]. Показано, что у больных с СД типа 2 компенсация углеводного обмена приводит к увеличению активности антиоксидантных ферментов и уменьшению выраженности оксидативного стресса [8]. В обзоре проспективных исследований влияния уровня гликемии на ДПН подчеркнуто, что длительное поддержание нормогликемии у больных с СД способно улучшить функцию соматических и автономных нервов [9]. Таким образом, не вызывает сомнения, что хороший контроль СД является приоритетным в профилактике развития и обеспечения максимальной эффективности патогенетической терапии ДПН. Патогенетическая терапия ДПН Патогенетическая терапия ДПН определяется современными представлениями о механизмах формирования поздних осложнений СД. Взаимосвязь метаболических и сосудистых факторов неоднократно рассматривалась в литературе [10, 11], но только в 2001 г. американский ученый Майкл Браунли в статье, опубликованной в журнале "Nature", обобщил экспериментальные и клинические данные о молекулярных и биохимических основах патогенеза диабетической полиневропатии, указав на конкретные механизмы нарушения метаболизма, приводящие к поражению сосудов микроциркуляторной системы и нервных волокон [12]. В 2003 г. коллектив германских и американских ученых опубликовал результаты экспериментальных исследований, развивающих теорию М.Браунли, которая приняла окончательную стройную форму и подтвердила возможность влиять на патогенетические механизмы ДПН тиамина [13]. Согласно современным представлениям, в формировании патологического процесса в эндотелии, сосудистой стенке и нервных волокнах ведущую роль играет не активация из-за гипергликемии полиолового пути обмена глюкозы, а блокада гексозоаминового пути утилизации глюкозы с накоплением промежуточных продуктов обмена глюкозы, в частности глюкозо-6-фосфата. Повышение концентрации промежуточных продуктов обмена запускает активацию протеинкиназы С и образование большого числа конечных продуктов избыточного гликирования белков (AGEs), что приводит к нарушению эндотелийзависимых реакций и функции структур нервных клеток, например, аксоплазматического тока. Тиамин способен уменьшать содержание промежуточных продуктов обмена глюкозы, переводя их путем активации фермента транскетолазы в пентозно-эритрозный шунт. Причиной блокады обмена глюкозы является активизация специальных полимераз (PARP), возникающая в ответ на разрушение митохондриальной ДНК одним из наиболее активных свободных радикалов – супероксидом. Именно оксидативный стресс, причиной развития которого при СД является образование большого числа свободных радикалов на фоне слабости собственной антиоксидантной системы (антиоксидантных ферментов), ответственен за нарушение обмена глюкозы. В определенной мере эту теорию подтверждают факты, выявляющие зависимость сроков развития ДПН у больных диабетом от полиморфизма определенных генов. Найдена ассоциация сроков развития ДПН с полиморфизмом генов митохондриальной и эндотелиальной супероксиддисмутазы и гена PARP, что хорошо согласуется с представлением о ведущей роли митохондриального супероксида в формировании поздних осложнений СД [14–17]. Тиамин, особенно его жирорастворимая форма – бенфотиамин, занимает в настоящее время прочное место среди препаратов для патогенетического лечения ДПН [18]. Предпринимаются попытки использовать для лечения ДПН антигипоксанты, например Актовегин, причем пилотные исследования подтвердили его эффективность при ДПН [19], но требуется проведение контролируемых исследований для подтверждения этих результатов. Наибольший интерес в качестве патогенетической терапии ДПН представляют антиоксиданты – препараты, способные уменьшать оксидативный стресс, действующие на основное звено патогенеза и осуществляющие таким образом профилактику и лечение поздних осложнений СД. Среди разнообразных препаратов, обладающих антиоксидантным эффектом, наиболее перспективными для лечения ДПН выглядят альфа-липоевая (тиоктовая) кислота (АЛК) и Гинкго билоба (EGb761), причем если эффективность Гинкго билоба при ДПН показана только в открытых исследованиях [20], то возможность АЛК уменьшать позитивную и негативную невропатическую симптоматику при ДПН доказана в контролируемых исследованиях [21]. Альфа-липоевая кислота Альфа-липоевая кислота – естественный коэнзим митохондриального мультиэнзимного комплекса, катализирующего окислительное декарбоксилирование a-кетокислот, таких как пируват и альфа-кетоглутарат [22]. АЛК является мощным липофильным антиоксидантом, что определяет возможность ее терапевтического использования [23]. АЛК представляет собой рацемическую смесь R(+)и S(–)-изомеров, плохо растворяющихся в воде и хорошо – в липофильных растворителях. Вводимая в организм АЛК восстанавливается в основном из R(+)-изоформы до дигидролипоевой кислоты, которая и обеспечивает основные терапевтические эффекты, в частности за счет действия в качестве «ловушки» основного свободного радикала – супероксида. Дигидролипоевая кислота не используется в качестве лекарственного препарата, так как при хранении легко окисляется. АЛК используется для лечения отравлений металлами и грибами, неалкогольного и алкогольного стеатогепатита, алкогольной полиневропатии [24, 25], однако наиболее широко и успешно препарат применяется в терапии ДПН [26]. Экспериментальные исследования на крысах со стрептозотоциновым и наследственным СД показали, что АЛК уменьшает перекисное окисление липидов, увеличивает активность супероксиддисмутазы, улучшает эндоневральный кровоток и скорость распространения возбуждения (СРВ) в седалищном нерве, увеличивает утилизацию глюкозы в кардиомиоцитах, ингибирует развитие катаракты, предотвращает поражение гломерулярного аппарата почек [27–31]. В клинических исследованиях с применением АЛК у больных с СД отмечено улучшение состояния системы микроциркуляции, уменьшение перекисного окисления липидов, нормализация содержания оксида азота и стресс-белков, улучшение эндотелийзависимых реакций сосудистой стенки, уменьшение активации фактора транскрипции NF-kB, улучшение фильтрационной функции почек и утилизации глюкозы [32–35]. Клиническая фармакокинетика АЛК [при внутривенном введении и при приеме внутрь, отдельно для R(+)-АЛК и S(–)-АЛК, на пустой желудок и после еды] была детально изучена у здоровых добровольцев и больных с СД [36]. Фармакокинетические характеристики АЛК при внутривенном введении не отличались у здоровых людей и больных СД, и имелась линейная зависимость между концентрацией АЛК в плазме и дозой вводимого внутривенно препарата от 200 до 1200 мг. При приеме таблеток у здоровых людей линейная зависимость концентрации АЛК в плазме от дозы препарата находилась в границах 50–600 мг. При приеме таблетированной формы в дозе 200 мг АЛК быстро абсорбируется и достигает максимальной концентрации через 40–90 мин, причем концентрация АЛК в плазме может иметь двойной пик. Биодоступность АЛК при приеме в виде таблеток варьирует, по данным разных авторов, от 27 до 55%, и АЛК быстро элиминирует из плазмы. Как при внутривенном введении, так и при приеме таблеток через 24 ч в плазме не остается АЛК. Из плазмы АЛК поступает в ткани, в том числе периферические нервы, где аккумулируется, особенно после многократных приемов препарата. В этой связи профиль кинетики АЛК в плазме не коррелирует с профилем кинетики препарата в тканях. При приеме таблеток у больных с СД концентрация АЛК оказалась выше на 30–40%, чем у здоровых людей, что объясняют задержкой опорожнения желудка из-за автономной гастроинтестинальной невропатии. Это предположение имеет основание, но исследование больных СД с нормальной и сниженной скоростью опорожнения желудка не показало значительной разницы в концентрации АЛК. Исследование биодоступности при приеме таблеток АЛК у здоровых людей в зависимости от применения на пустой желудок (через 12 ч после еды) и сразу после завтрака показало, что пища может значительно снижать максимальную концентрацию АЛК в плазме, площадь под кривой «концентрация–время» и значительно увеличивать время до пика концентрации [37]. При исследовании влияния пищи на биодоступность АЛК у больных с СД, у которых опорожнение желудка может быть замедленным, позволило сформулировать окончательные рекомендации по приему таблеток АЛК: их следует принимать сразу после сна за 30–45 мин до приема пищи [36]. Не выявлено влияния патологии печени, которая часто наблюдается у больных СД типа 2, на фармакокинетику АЛК. Только небольшое количество неизмененной АЛК выводится почками, а в основном она подвергается b-окислительной деградации и выводится с мочой в виде различных метаболитов. Не наблюдается фармакокинетического взаимодействия АЛК с сахароснижающими препаратами, например глибенкламидом и акарбозой [38]. Клиническое применение альфа-липоевой кислоты (обзор клинических исследований) Клиническое применение АЛК для лечения ДПН началось в 50-е годы прошлого столетия, и до 1980 г. применялись дозы от 30 до 300 мг (как внутривенно, так и перорально) для оценки влияния на боль, рефлексы, вибрационную чувствительность и СРВ. C 1988 по 1995 г. дозы АЛК в проводимых исследованиях были увеличены до 400–600 мг [39]. Полученные результаты были противоречивы, а для сравнения использовались группы больных, получавших витамины группы В. Кроме того, различались сроки лечения, а критерии оценки эффекта АЛК были недостаточно четко определены, что затрудняло метаанализ этих исследований. Первым исследованием эффективности внутривенного введения АЛК, выполненным с соблюдением требований доказательной медицины (рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое), можно считать проведенное в Германии Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy (ALADIN) [40]. У 328 амбулаторных пациентов с СД типа 2 проведена оценка эффективности и безопасности внутривенного введения АЛК. Больные были разделены на 4 группы: получавших АЛК в дозе 100, 600 или 1200 мг и группу плацебо (14 инфузий в течение 3 нед). Основным критерием оценки ДПН служила шкала TSS (Total Symptom Score), которая позволяла оценить интенсивность и частоту в течение последних 24 ч основных позитивных невропатических симптомов, таких как стреляющая боль, жжение, онемение и парестезии [41]. В качестве дополнительных критериев использовали опросник Hamburg Pain Adjective List (HPAL) для оценки болевого синдрома и результаты осмотра больного врачом с подсчетом Neuropathy Disability Score (NDS) для оценки негативной невропатической симптоматики в отношении рефлексов и чувствительность различных модальностей. Счет по шкале TSS при использовании АЛК в дозах 600 и 1200 мг АЛК достоверно снижался через 3 нед по сравнению с группой, получавшей 100 мг препарата или плацебо (р<0,002). Показатель по опроснику HPAL достовeрно снижался через 3 нед при введении 600 и 1200 мг по сравнению с плацебо (p<0,01). NDS значительно, но не достоверно, уменьшался только в группе больных, получавших 1200 мг АЛК по сравнению с плацебо. Исследование ALADIN позволило сделать несколько важных выводов. Во-первых, были предложены адекватные критерии оценки ДПН, которые затем использовались в дальнейших работах, особенно это относится к принятию TSS как основного показателя эффективности АЛК. Во-вторых, была показана дозозависимая эффективность АЛК, причем доза 600 мг признана оптимальной, так как доза 1200 мг не увеличивала эффективность лечения и сопровождалась большим числом гастроинтестинальных побочных эффектов. В-третьих, в контролируемом исследовании доказана эффективность и безопасность лечения ДПН внутривенным введением АЛК. В проведенном в Германии исследовании ALADIN-III у двух амбулаторных групп больных СД типа 2 (167 и 174 пациентов соответственно) на первой стадии применялось внутривенное введение 600 мг АЛК или плацебо в течение 3 нед [26]. Однако различие между группой больных, получавших АЛК, и группой плацебо, было существенно менее значительным (p=0,033). Возможно, это было связано с большим количеством медицинских центров, принимавших участие в исследовании (70 центров), что сопровождалось техническими ошибками при определении баллов по шкале TSS. Значительно бЧльшая эффективность плацебо в этом исследовании по сравнению с ALADIN подтверждает такую возможность. В этом исследовании для анализа динамики силы мышц, рефлексов и порогов чувствительности была использована шкала Neuropathy Impairment Score (NIS), более подробная, чем шкала NDS. Баллы по шкале NIS снижались через 3 нед лечения внутривенным введением АЛК достоверно более значительно, чем в группе, получавшей плацебо (p=0,02). Исследование ALADIN-III подтвердило уменьшение позитивной невропатической симптоматики и показало возможность уменьшения неврологического дефицита у больных с СД типа 2 с ДПН. Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование SYDNEY проводилось в России с той же целью, что и исследование ALADIN, но имело целый ряд особенностей дизайна [42, 43]. Обследовали с тестированием шкал TSS (ежедневно) и NIS (до и после лечения) 120 больных СД типов 1 и 2 с симптомной ДПН, которые были разделены на две группы. Пациенты первой группы получали внутривенно АЛК в дозе 600 мг, второй – внутривенно плацебо (0,04 мг рибофлавина) в течение 3 нед. Особенностями исследования являлись: 1) госпитализация больных на 1 мес, что обеспечило постоянный контроль гликемии, соблюдение диеты, стандартные физические нагрузки и, таким, образом, хороший контроль СД; 2) высокий исходный уровень баллов по шкале TSS (не менее 7,5 балла), тогда как в предыдущих исследованиях исходный уровень был от 5 баллов, что обеспечивало гораздо больший возможный диапазон изменений шкалы TSS; 3) предварительное обучение эндокринологов и неврологов, принимавших участие в исследовании, что обеспечило стандартную оценку шкал TSS и NIS в процессе лечения, причем тестирование в одно и то же время дня в ходе всего исследования проводил один врач-невролог; 4) в течение 1-й недели пациенты обеих групп получали плацебо (период отмывки); за этот период счет баллов по шкале TSS не должен был снижаться более чем на 3 балла или достигать величины меньшей чем 5 баллов, что позволило исключить плацебо-респондеров. Из дополнительных показателей оценивали ЭМГ-характеристики, пороги вибрационной, болевой и температурной чувствительности и вариабельность сердечного ритма при глубоком дыхании с использованием аппарата CASE IV в начале и по окончании исследования. Среднее значение баллов по шкале TSS уменьшилось на 5,72±1,53 в группе, получавшей АЛК, и лишь на 1,82±1,92 в группе плацебо (p<0,001). Достоверное различие между группами по среднему количества баллов шкалы TSS появилось только на 4-й неделе лечения. Анализ динамики баллов по каждому отдельному симптому (боль, жжение, онемение, парестезии) в процессе лечения показал достоверное уменьшение выраженности всех симптомов на 4-й неделе в группе, получавшей АЛК, по сравнению с плацебо-группой (p<0,001). Счет баллов по шкале NISLL уменьшился на 2,70±3,37 балла в группе, получавшей АЛК, и только на 1,20±4,14 балла в группе плацебо (p<0,05). Из ЭМГ-показателей отмечено достоверное улучшение (уменьшение) только дистальной латенции при стимуляции n. suralis (p<0,05). Не выявлено статистически достоверных изменений порогов вибрационной, болевой и температурной чувствительности, а также вариабельности сердечного ритма. Изучение эффективности амбулаторного 3-недельного внутривенного введения АЛК больным СД (n=241) в сравнении с внутривенным введением плацебо (n=236) с тестированием шкал TSS и NIS в 33 диабетологических центрах США, Канады и Европы было выполнено также в исследовании Neurological Assessment of Thioctic Acid II (NATHAN-II Study) [21]. Стандартный метод и сроки введения АЛК в 4 исследованиях (ALADIN, ALADIN-III, SYDNEY, NATHAN-II) позволили провести метаанализ полученных в них результатов, сравнив данные 716 больных ДПН, получавших АЛК, и 542 больных, получавших плацебо [44]. Выявлен достоверно лучший эффект АЛК на баллы по шкале TSS в сравнении с плацебо (p<0,05). Снижение баллов по шкале TSS более чем на 50% было у 52,7% больных, получавших АЛК, и у 36,9% пациентов в группе плацебо (p<0,05). Среди отдельных симптомов шкалы TSS в наибольшей степени уменьшалось жжение. Метаанализ динамики шкалы NIS проводился только для 3 исследований, так как в исследовании ALADIN шкала NIS не использовалась. Не было получено достоверного отличия в отношении баллов по шкале NIS при использовании АЛК и плацебо. В отношении отдельных симптомов, включенных в шкалу NIS, достоверная разница была получена в отношении болевой и тактильной чувствительности и ахилловых рефлексов. Различий в побочных эффектах лечения между группами не было. Результаты метаанализа свидетельствуют, что при ДПН внутривенное введение АЛК в течение 3 нед (14 инфузий) безопасно и приводит к значительному улучшению в отношении позитивной невропатической симптоматики и неврологического дефицита. Первое заслуживающее внимания определение эффективности таблеток АЛК относится к 1988 г., когда было проведено двойное слепое исследование влияния перорального приема 600 мг АЛК в течение 84 дней у 35 больных СД с оценкой неврологического статуса и ЭМГ-показателей [45]. Не было отмечено позитивного эффекта по сравнению с группой больных СД, получавших витамины группы В. Это не позволяет считать дизайн исследования адекватным, так как в настоящее время известно, что тиамин, активируя транскетолазу, может патогенетически влиять на течение ДПН [12]. Дальнейшие направления исследования эффекта таблеток АЛК при ДПН можно разбить на 3 группы: 1) изучения эффекта непродолжительного приема таблеток АЛК (недели-месяцы); 2) изучение эффекта таблеток АЛК (в течение нескольких месяцев), принимаемых после внутривенного введения препарата в течение 3 нед; 3) изучение эффекта длительного приема таблеток АЛК (годы) на течение ДПН. В Oral Pilot (ORPIL) Study изучали эффективность приема в течение 3 нед таблеток АЛК, назначаемых 3 раза в день (суммарная дневная доза 1800 мг) в группе из 12 больных СД типа 2 с ДПН, в сравнении с эффектом плацебо в аналогичной группе из 12 пациентов [21]. Баллы по шкале TSS в достоверно большей степени уменьшались в группе АЛК (p=0,021). Баллы по опроснику HPAL изменялись в обеих группах без достоверных различий. Счет по шкале NDS достоверно уменьшался в группе АЛК по сравнению с группой плацебо (p=0,025). Различий в частоте побочных эффектов между группами не отмечалось. Основным недостатком работы можно считать небольшое число обследованных больных, что затрудняет статистическую обработку. В исследовании Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie (DEKAN) у 73 больных СД типа 2 с нарушением вариабельности сердечного ритма использовали для лечения либо АЛК в таблетках (200 мг 4 раза в день, суммарная доза 800 мг), либо плацебо в течение 4 мес. Выявлено достоверное увеличение вариабельности сердечного ритма в группе АЛК по сравнению с группой плацебо (p<0,05). Частота побочных эффектов в группах достоверно не различалась [26]. В упоминавшемся выше исследовании ALADIN-III 509 амбулаторных больных СД типа 2 с ДПН были разделены на 3 группы. Первая группа (n=167) получала внутривенно 600 мг АЛК в течение 3 нед, а затем таблетки АЛК по 600 мг 3 раза в день в течение 6 мес. Вторая группа (n=174) – внутривенно 600 мг АЛК в течение 3 нед, после чего переводилась на таблетки плацебо 3 раза в день в течение также 6 мес. Третья группа (n=168) по аналогичной схеме получала только плацебо. Анализировали баллы по шкале NIS до и после лечения. Не было получено достоверной разницы через 7 мес между 1-й и 3-й группами. В исследовании, проведенном в России, было показано, что после окончания 3-недельного внутривенного введения АЛК в течение первого месяца наблюдается дальнейшее улучшение состояния, причем эффект лечения существенно уменьшается только через 6 мес [46]. Таким образом, целесообразность назначения после окончания курса внутривенного введения АЛК приема таблеток АЛК нуждается в дальнейшем подтверждении. Целесообразность длительного приема таблеток АЛК с целью лечения и замедления прогрессирования ДПН изучалась в исследовании ALADIN-II [21]. Таблетки АЛК получали в течение 2 лет две группы больных СД типа 1 и СД типа 2: одна группа (n=18) получала АЛК в дозе 600 мг 2 раза в день, вторая (n=27) – в дозе 600 мг 1 раз в день. Третья группа (n=20) получала таблетки плацебо. Исследование показало увеличение СРВ по чувствительному нерву (n. suralis) по сравнению с плацебо для обеих групп, получавших АЛК. Потенциал действия n. suralis достоверно увеличился только в группе больных, получавших 600 мг АЛК (p<0,05), а СРВ по двигательному n. tibialis достоверно возросло по сравнению с плацебо только в группе больных, получавших 1200 мг АЛК. Не отмечено различий между группами через 2 года по баллам шкалы NDS. В исследовании ISLAND (Irbesartan and Lipoic Acid in Endotelial Dysfunction) прием таблеток АЛК в дозе 300 мг в качестве монотерапии у больных с метаболическим синдромом в течение 4 нед приводил к увеличению эндотелийзависимой вазодилатации брахиальной артерии, что сопровождалось уменьшением содержания в плазме интерлейкина-6 и активатора плазминогена-1. Таким образом, показано действие АЛК на эндотелиальную дисфункцию, реализующееся через противовоспалительные и антитромботические механизмы [47]. В мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Сидней-2 принимал участие 181 пациент из России и Израиля, которые получали АЛК 1 раз в день 600 мг (45 больных), 1200 мг (47 больных) и 1800 мг (46 больных) или плацебо (43 больных) в течение 5 нед после получения в течение 1 нед плацебо (смотрели стабильность баллов по шкале TSS) [48]. Проведен анализ динамики по шкалам TSS, NSC и NIS. Общая сумма баллов по шкале TSS уменьшилась в 1-й группе на 4,9 (51%) балла, на 4,5 (48%) – во 2-й и 4,7 (52%) – в 3-й группе. В группе плацебо отмечено снижение суммы баллов на 2,9 (32%) балла, что достоверно меньше (р<0,05) по отношению ко всем группам лечения. Полученные данные свидетельствуют, что улучшение при приеме таблеток АЛК не дозозависимое, и доза 600 мг АЛК в день была оптимальной с точки зрения соотношения риск/улучшение. Побочные эффекты АЛК обычно не являются тяжелыми и их частота дозозависима. В исследовании Сидней-2 побочные явления (тошнота, диарея и головокружение), наиболее часто – тошнота, отмечены при дозе АЛК 600 мг в 13% случаев, при дозе 1200 мг – в 21% случаев и при дозе 1800 мг – в 48%. При внутривенном введении АЛК в исследовании ALADIN побочные эффекты (головная боль, тошнота, рвота) чаще отмечались при дозировке 1200 мг (32,6%), чем при дозировке 600 мг (19,8%) и введении плацебо (20,7%). Описано несколько случаев развития у больных СД на фоне приема АЛК аутоиммунного инсулинового синдрома, который характеризовался частыми гипогликемиями в условиях наличия аутоантител к инсулину. Возможность появления аутоиммунного инсулинового синдрома определяется наличием у пациентов гаплотипов HLA-DRB1*0406 и HLA-DRB1*0403 [49, 50]. Полученные к настоящему времени экспериментальные и клинические данные об эффективности внутривенного введения и приема таблетированной формы АЛК позволяют считать, что a-липоевая кислота действует на патогенетические механизмы формирования ДПН, а клиническое улучшение состояния больных с ДПН при лечении АЛК является доказанным. Алгоритм лечения больных с диабетической полиневропатией препаратами альфалипоевой кислоты Результаты проведенных клинических исследований позволили сформировать алгоритм лечения больных СД, имеющих диабетическую полиневропатию, препаратами альфа-липоевой кислоты (рисунок). Лечение начинают с внутривенного введения АЛК в разовой дозе 600 мг в течение 14–15 дней. Учитывая возможности введения препарата в стационаре или амбулаторно (нерабочие дни у медицинского персонала), АЛК обычно вводится в течение 5 дней подряд, затем следуют 2 дня перерыва, и такие циклы повторяются 3 раза. Результаты исследования эффективности внутривенного введения АЛК у больных ДПН («Аладдин») свидетельствуют о том, что использование большей дозы при внутривенном введении нецелесообразно, так как результат использования дозы 600 мг и 1200 мг оказался аналогичным. Вместе с тем, использование более коротких курсов внутривенного введения АЛК (до 10 инфузий) не позволит в подавляющем большинстве случаев добиться существенного улучшения состояния больных. При инфузиях АЛК не следует забывать о необходимости затемнения емкости с раствором, так как АЛК легко окисляется на свете и теряет свою эффективность. Для этого обычно используется стандартное обертывание флакона с раствором АЛК фольгой. Наблюдение за больными, получившими полный курс инфузий АЛК в течение трех недель, показало, что уменьшение позитивной невропатической симптоматики (боль, жжение, онемение, парестезии) достоверно сохраняется в течение 6 мес. Вместе с тем, вопрос о целесообразности дальнейшего приема АЛК в таблетированной форме остается открытым, так как не проведено исследования в течение полугода после курса инфузий динамики негативной невропатической симптоматики (сила мышц, рефлексы, состояние чувствительности различных модальностей) и электромиографических показателей. В этой связи можно считать обоснованным предложения по приему после окончания курса инфузий в течение 2–3 мес таблеток АЛК в дозе 600 мг в день. Применение больших доз АЛК (1200 мг – 1800 мг) в виде таблеток, судя по результатам исследования «Сидней 2», не привело к более существенному улучшению состояния больных с ДПН, в то время как число нежелательных побочных эффектов значительно увеличилось.

About the authors

I. A Strokov

Zh. A Afonina

K. I Strokov

A. S Ametov

References

Supplementary files