Meteorizm

Abstract

Одним из основных источников поступления в желудок воздуха является заглатывание его – аэрофагия. Воздух, попадающий в желудок, большей частью срыгивается. У некоторых людей повторные самопроизвольные отрыжки воздуха становятся систематическими вследствие снижения порога чувствительности барорецепторов желудка или недостаточности кардии. При частой отрыжке появляются рефлюксы кислого желудочного сока в пищевод, увеличивается секреция слюнных желез и развивается гиперсаливация и выраженная аэрофагия. Привычка вызывать отрыжку воздухом с целью устранить дискомфорт у больных язвенной болезнью, гастраэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), заболеваниями желчного пузыря, при синдроме раздраженного кишечника (СРК), стенокардии также провоцирует поступление воздуха в пищевод и желудок. При этом происходит засасывание воздуха в пищевод, если верхний пищеводный сфинктер открыт в период создания отрицательного внутригрудного давления во время вдоха. Скопление слизи в носоглотке при синуситах, ринитах также провоцирует учащение глотательных движений и увеличивает дополнительное поступление воздуха в желудок.

Full Text

Метеоризм – объективное или субъективное ощущение избыточного скопления газов в кишечнике, часто сопровождающееся урчанием и флатуленцией. Этиология и патогенез Метеоризм может быть следствием физиологических и патологических факторов. Физиологические причины. Одним из основных источников поступления в желудок воздуха является заглатывание его – аэрофагия. Воздух, попадающий в желудок, большей частью срыгивается. У некоторых людей повторные самопроизвольные отрыжки воздуха становятся систематическими вследствие снижения порога чувствительности барорецепторов желудка или недостаточности кардии. При частой отрыжке появляются рефлюксы кислого желудочного сока в пищевод, увеличивается секреция слюнных желез и развивается гиперсаливация и выраженная аэрофагия. Привычка вызывать отрыжку воздухом с целью устранить дискомфорт у больных язвенной болезнью, гастраэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), заболеваниями желчного пузыря, при синдроме раздраженного кишечника (СРК), стенокардии также провоцирует поступление воздуха в пищевод и желудок. При этом происходит засасывание воздуха в пищевод, если верхний пищеводный сфинктер открыт в период создания отрицательного внутригрудного давления во время вдоха. Скопление слизи в носоглотке при синуситах, ринитах также провоцирует учащение глотательных движений и увеличивает дополнительное поступление воздуха в желудок. Ежедневно в желудок заглатывается около 2–3 л воздуха (2–3 мл воздуха с каждым глотком). Время транзита его по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) – около 35 мин. Значительную часть заглатываемого воздуха составляет углекислый газ (СО2). Также он образуется в ЖКТ в результате взаимодействия соляной кислоты и бикарбонатов слюны, желчи и панкреатического сока. Количество СО2 может увеличиваться при употреблении газированных напитков и минеральных вод, приеме в качестве антацидов бикарбонатов (соды, углекислого кальция) при повышенной секреции соляной кислоты. Увеличению количества газов способствует питание всухомятку, обильное питье сладких напитков, употребление большого количества клетчатки и плохо резорбируемых лактозы и фруктозы. Основное количество кишечного газа образуется в толстой кишке. Количество его зависит от особенностей питания и варьирует от 500 до 1500 мл в сутки. Источником газов является микробный метаболизм углеводов. Поэтому количество газа в этом отделе ЖКТ зависит от количества и качества потребляемых углеводов. Ферментативная деятельность микроорганизмов способствует расщеплению непереваренных пищевыми соками пищевых остатков (целлюлозы и другой клетчатки) и нормальному формированию кала. Одновременно в процессе жизнедеятельности микроорганизмов в кишечнике и ферментного расщепления (гниения и брожения) остатков пищевой клетчатки, клеточных оболочек, соединительной ткани образуется целый ряд газов: углекислый газ (CO2), водород (H2), метан (CH4), сероводород (H2S), индол, скатол и др. Ферментативная деятельность микроорганизмов способствует нормальному формированию кала. Около 99% объема гастроинтестинальных газов составляют газы без запаха: N2, O2, CO2, H2 и ацетат. У 30–50% людей в толстой кишке содержатся анаэробы, которые образуют метан из Н2 и СО2. Причиной запаха некоторых газов является бактериальная ферментация нерезорбируемых продуктов белка с образованием Н2S, NH3, индола, скатола, летучих жирных кислот и др. СО2 и другие газы всасываются в тонкой кишке и выделяются легкими. Патологические причины. Метеоризм может быть острым и хроническим. Острый метеоризм является следствием механической и динамической кишечной непроходимости. Он может быть ранним симптомом перитонита как проявления паралитической непроходимости. Хронический метеоризм встречается довольно часто, возможные причины его возникновения указаны в таблице. Наиболее распространенной причиной метеоризма является повышенное заглатывание воздуха – аэрофагия. Она наиболее часто вызывает мучительные ощущения (вздутие живота, необходимость постоянно удерживать флатуленцию) у больных неврозом. Аэрофагия может быть обусловлена нарушением слюноотделения и связанными с ним гипои гиперсаливацией. Гиперсаливация наблюдается при неврозах в период эмоциональных реакций или психическом напряжении, у больных гастродуоденитами, язвенной болезнью, заболеваниями желчевыводящих путей. Большое количество воздуха может заглатываться при поспешной еде и проглатывании недостаточно пережеванной пищи, питье большими глотками. Вредные привычки, провоцирующие гиперсаливацию, также являются причиной аэрофагии (употребление жевательной резинки, жевание табака, сосание твердой карамели, курение сигар, трубки). Наибольшее значение в патогенезе метеоризма имеет избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. В этих случаях бактериальному ферментному расщеплению подвергается часть химуса тонкой кишки и образуются газы, в норме содержащиеся только в толстой кишке. Образование газов в толстой кишке при заболеваниях кишечника также видоизменяется. Это может быть связано с увеличением количества субстратов ферментного бактериального расщепления из-за быстрого продвижения химуса по тонкой кишке, или ферментативной недостаточности пищеварительных желез, или сочетания этих двух факторов. Наконец, вздутие живота у больных целиакией, сердечной недостаточностью и нарушением портального кровообращения объясняется плохим всасыванием газов в кишечнике и ухудшением транспорта их в легкие. Клиническая картина Клинические симптомы метеоризма зависят от того, какие причины вызывают повышенное содержание газов в ЖКТ. Часто у одного и того же больного метеоризм обусловлен несколькими причинами. Аэрофагия чаще встречается при преимущественно функциональных заболеваниях кишечника – СРК, дисахаридазной недостаточности, а также у больных неврозом, язвенной болезнью, гастродуоденитом, холециститом. Повышенное количество заглатываемого или засасываемого воздуха собирается в желудке после еды. Больные жалуются на чувство быстрого насыщения, ощущение полноты, давления и вздутия в подложечной области сразу после еды, отрыжку воздухом. Увеличенное количество воздуха в кишечнике вызывает ощущение давления и распирания в животе, повышенное выделение газов во второй половине дня. Воздух часто скапливается в местах физиологических перегибов толстой кишки – в печеночном и, особенно, более узком селезеночном изгибе толстой кишки. Растяжение этих отделов в сочетании со спастическими сокращениями нижележащих отделов кишечника вызывает болевые ощущения, обычно длительные, тупые или давящие. Особенно часто жалуются на метеоризм больные с СРК и функциональным метеоризмом. Согласно Римским критериям III функциональный метеоризм – одна из разновидностей функциональных заболеваний кишечника, при котором вздутие живота не сопровождается болями или нарушением стула. При функциональном метеоризме снижен порог висцеральной чувствительности механорецепторов, ответственных за растяжение кишки. В результате восприятие вздутия живота у них повышено, что значительно влияет на ощущение избытка газов [1]. У значительной части больных количество газа образуется в кишечнике больше, чем в норме. Это объясняется подсознательным проглатываем воздуха или нарушенной моторикой кишечника. Но основная составляющая жалобы на вздутие живота – снижение порога болевой чувствительности, что вызывает ощущение избытка газов и флатуленцию. Известно, что у некоторых здоровых лиц образуется больше газа, чем у больных с функциональными заболеваниями кишечника [2], но больными себя считают только последние. Некоторые из них боятся находиться в общественных местах и на работе, так как предполагают, что от них нехорошо пахнет. Имеются также сообщения о том, что у значительной части больных СРК и функциональным метеоризмом образуется больше, чем в норме, кишечных газов [3]. Причиной повышения содержания газов в кишечнике у них является чрезмерное проглатывание его или нарушенная моторика. Повышенное заглатывание воздуха может происходить подсознательно, что доказано большим содержанием азота у этих больных при газовом анализе [4]. Диагноз и дифференциальный диагноз Метеоризм относится к одному из самых распространенных симптомов, так как наблюдается в той или иной мере у большинства больных гастроэнтерологического профиля. Наличие газа в кишечнике определяется при объективном и рентгенологическом исследованиях. При метеоризме живот равномерно вздут. При перкуссии характерно усиление тимпанического звука. Асимметричные местные выпячивания живота наблюдаются при скоплении газов в одной из петель кишки при нарушении проходимости. Объективно наличие газа в кишечнике подтверждается с помощью обзорной рентгенографии. Для установления причины метеоризма необходимы следующие исследования: общие анализы крови, мочи и кала; исследования для исключения органических болезней пищевода, печени и сердца; исследование функции всасывания: масса кала и определение в нем жира, тест с D-ксилозой, исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы; Н2-дыхательный тест для диагностики гиполактазии и избыточного бактериального роста в тонкой кишке; консультация психиатра по показаниям. Диагноз функционального метеоризма основывается на исключении у пациента патогенетических механизмов, указанных в таблице. Дифференциальный диагноз следует проводить с псевдометеоризмом. Псевдометеоризм (синдром Альвареца) – неврогенное заболевание, заключающееся в преходящем увеличении живота. Живот увеличивается в течение нескольких минут или часов. При перкуссии передней брюшной стенки определяется высокий тимпанит. Увеличение живота держится от нескольких минут до нескольких месяцев. Он уменьшается во время сна, после блокады симпатических ганглиев или введения морфина. Причину заболевания объясняют спонтанным сокращением мышц спины, диафрагмы и брюшного пресса. Псевдометеоризм чаще наблюдается у больных истерией в связи с аэрофагией. Лечение Лечение метеоризма во многом зависит от особенностей этиологии и патогенеза. У лиц с функциональным метеоризмом жалоба на постоянное вздутие живота является одной из основных и наиболее упорных. При отсутствии у такого больного заболеваний органов пищеварения лечение должно осуществляться психоневрологом. Консультация гастроэнтеролога ограничивается разъяснительной беседой с пациентом, в ходе которой ему следует рассказать о разных механизмах развития метеоризма и мерах по предупреждению или уменьшению аэрофагии (неторопливая еда, устранение вредных привычек, в том числе дыхания через рот и т.д.). Для уменьшения количества газов, образующихся при ферментном расщеплении пищевых веществ микробами, проводят лечение, направленное на устранение дисбактериоза и улучшение процессов кишечного пищеварения и всасывания. Пища должна быть механически щадящей. Из рациона исключают трудно усваиваемые жиры, сырые овощи и фрукты. При плохой переносимости молока, сахара, грибов или крахмала назначают соответствующую индивидуальную элиминационную диету. Медикаментозная терапия должна быть направлена на улучшение кишечного пищеварения, подавление патогенной микрофлоры, регулирование моторики и снижение висцеральной чувствительности кишечника. При панкреатогенной стеаторее хороший терапевтический эффект оказывают ферменты поджелудочной железы – Мезим“ форте 10 000 и др. При гепатогенной стеаторее, связанной с уменьшением количества желчных кислот, участвующих в переваривании жиров, рекомендуются препараты, содержащие помимо ферментов компоненты желчи. Из регуляторов моторики наиболее эффективны при нарушениях пищеварения пинаверия бромид и мебеверин. Наиболее сложной задачей является снижение висцеральной чувствительности. Способностью повышать порог висцеральной чувствительности обладают трициклические антидепрессанты и ингибиторы рецепторов серотонина, уменьшающие немотивированную тревогу и связанную с ней депрессию [5]. При хронических диарейных заболеваниях с избыточным бактериальным ростом патогенной микробной флоры в просвете тонкой кишки лечение следует начинать с применения кишечных антисептиков, которые оказывают менее губительное влияние на симбионтную микробную флору, чем антибиотики. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В последующем целесообразно рекомендовать пробиотики. При этом следует иметь в виду, что в кишечнике человека выживает 1–10% живых культур нормальной микробной флоры, которые способны хотя бы временно поддерживать ее физиологическую функцию. Курс лечения должен длиться 1–2 мес. Препаратом, непосредственно уменьшающим метеоризм, является Эспумизан. Эспумизан относится к поверхностно-активным веществам, снижает поверхностное натяжение газовых пузырьков, вызывает их разрушение – и газы всасываются кишечником. Препарат совершенно интактен по отношению к тканям и средам, выводится из организма без изменений, не всасывается через кишечную стенку и не влияет на работу печени и почек, не нарушает микробиоценоз кишечника. Поэтому его можно применять длительное время без ограничений. Препарат назначают в разовой дозе 80 мг (по 2 капсулы) 3–5 раз в день во время или после еды. Помимо этиологического и патогенетического лечения существуют и симптоматические методы терапии, так называемыми ветрогонными средствами. К ним относятся плоды укропа (фенхеля). Они применяются в виде укропного масла или порошка. Индекс лекарственных препаратов Симетикон: Эспумизан (Берлин-Хеми Менарини)