Rasstroystva sna i ikh lechenie

Full Text

Сон занимает важную часть человеческой жизни – около 1/3. Не подвергается сомнению важность сна для обеспечения физического восстановления, роста, консолидации памяти и психической защиты. Все больше данных накапливается о роли сна в процессах иммуногенеза и метаболизма, в частности жирового обмена. Известная нам информация о происходящих в этот период изменениях в организме послужила базой для создания концепции медицины сна, рассматривающей сон как равноправное с бодрствованием состояние по отношению к возможности развития, диагностики и лечения болезней человека. В свете этой концепции расстройства сна сопровождаются не только и не столько нарушением функционирования организма человека (физического и социального) в состоянии бодрствования. Накапливается все больше данных о том, что нарушение сна является независимым фактором риска развития ряда заболеваний (так называемые психосоматические болезни), усугубляет течение гипертонической болезни, сопровождается увеличением смертности. Наиболее ярко это было продемонстрировано на примере такого состояния, как синдром обструктивных апноэ во сне. В 2005 г. утверждена новая Международная классификация расстройств сна (МКРС-2), согласно которой известные нарушения сна были сведены в 6 основных групп (табл. 1). Кроме того, были выделены еще 2 категории, не имеющие клинического значения: «изолированные симптомы, варианты нормы и нерешенные вопросы» и «другие расстройства сна (не определенные должным образом)». Далее мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся в общей врачебной практике нарушения сна и основные методы их лечения. Инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности разного вида». В этом громоздком определении можно выделить признаки, составляющие квинтэссенцию синдрома: 1) стойкий характер нарушений сна (имеют место в течение нескольких ночей); 2) возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна; 3) наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна при добровольном ограничении его длительности); 4) возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и др. Не рекомендуется применять для обозначения нарушений инициации и поддержания сна распространенный бытовой термин «бессонница», так как он не имеет физиологического смысла (полного отсутствия сна в течение длительного периода достичь невозможно) и определяет искажение ожиданий больных (считают, что нужно возвращать сон, а не искать причину нарушений). Термин «диссомния», применявшийся ранее для обозначения нарушений сна в форме как инсомнии, так и гиперсомнии (избыточной сонливости), также не рекомендуется использовать. Среди диагнозов больных, обращающихся за специализированной помощью по поводу нарушений сна (по данным Московского городского сомнологического центра) большая часть (74%) приходится именно на инсомнии. Наиболее часто в практике встречаются следующие формы инсомний: инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов; инсомния связанная с расстройством психики; расстройство адаптации сна; психофизиологическая инсомния; парадоксальная инсомния. Следствием бесконтрольного назначения снотворных препаратов первых поколений в предыдущие годы в отечественной медицинской практике являлась высокая распространенность инсомнии, связанной с приемом лекарственных препаратов (лекарственная инсомния). Характерным признаком этой формы инсомнии является наличие жалоб на трудности засыпания и поддержания сна, несмотря на продолжающийся прием снотворных средств. Проявляется феномен привыкания – необходимость постепенного увеличения дозы препарата для поддержания одинакового качества сна. При попытке отмены снотворных развиваются проявления абстинентного синдрома – усугубление нарушений сна, появление тревоги, ажитации, желудочно-кишечных, кардиальных нарушений, что подтверждает наличие лекарственной зависимости. Лечение этой формы инсомний сопряжено с немалыми трудностями и требует достаточного взаимодействия с пациентом для оказания поддержки на этапах отказа от лекарственного препарата. В сложных случаях рекомендуется госпитализация, в том числе в специализированные наркологические учреждения, для обеспечения сопутствующей детоксикационной терапии. В стандартную схему лечения больных инсомнией, связанной с приемом лекарственных препаратов, входят (по этапам): 1) перевод пациента на снотворный препарат другой химической группы; 2) уменьшение дозы принимаемого лекарственного препарата; 3) перевод пациента на неснотворный лекарственный препарат (антидепрессант с седативным механизмом действия, например миансерин 30–60 мг, или тразодон 100–150 мг); 4) в дальнейшем уменьшение дозы препарата и перевод на безрецептурные средства (сборы, настойки лекарственных трав). На этом этапе важную роль приобретают мероприятия, направленные на установление постоянного режима сна и следование правилам гигиены сна. В резистентных случаях этой формы инсомнии, когда пациент не может выдержать переход на препараты другой группы, предусмотрено применение схемы с регулярным чередованием «лекарственных каникул», когда периоды приема современного снотворного препарата (зопиклон, золпидем, залеплон) в течение нескольких дней или недель чередуются с периодами приема нелекарственных средств. Это позволяет избежать усугубления эффекта привыкания. Инсомния, связанная с расстройством психики, является весьма распространенным нарушением у пациентов неврологов и психиатров. При расстройствах невротического круга инсомнии встречаются в 80% случаев. Долговременная нормализация сна при расстройствах психической сферы может быть достигнута только при успешном лечении основного заболевания (тревожного, депрессивного, обсессивного расстройства, расстройства личности и др.). Соответственно, основная тяжесть лечения в данном случае ложится на профильного специалиста (психиатра или невролога). Применение современных снотворных препаратов (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон) часто входит в схему лекарственной терапии для достижения быстрой компенсации нарушенного сна, пока не проявится действие препаратов основного ряда – транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков. Адаптационная инсомния (острая инсомния) – расстройство сна, возникающее вследствие реакции организма на кратковременное (до 3 мес) стрессовое воздействие. Нарушения сна при этой форме инсомнии носят неспецифический характер и могут быть представлены как трудностями инициации сна в форме удлинения времени засыпания, так и расстройством поддержания сна – частыми пробуждениями, длительными периодами бодрствования, снижением представленности глубоких стадий медленного сна. Для диагностики этой формы инсомнии требуется подтверждение наличия стрессового фактора, действие которого по времени связано с появлением нарушений сна. Могут иметь место и другие симптомы, характерные для расстройства адаптации: изменения поведения, депрессивные и тревожные расстройства, вегетативные нарушения. Эта форма инсомнии является одним из немногих нарушений сна, при которых применение снотворных препаратов совершенно оправдано. Снотворные применяют на время действия психотравмирующего фактора для того, чтобы избежать хронификации инсомнии и облегчить коррекцию сопутствующих проявлений расстройства адаптации. Начинают лечение обычно с безрецептурных лекарственных средств, компонентами которых являются лекарственные травы с седативным и снотворным действием (экстракты и настойки валерианы, пустырника, боярышника, пиона, хмеля, мелиссы, ромашки и др.). При неэффективности этих средств в течение 3–5 ночей они заменяются более сильными – современными снотворными препаратами с минимальным риском развития лекарственной зависимости и привыкания (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон). Препарат доксиламин является блокатором гистаминовых H1-рецепторов из группы этаноламинов. Эта рецепторная группа связана с деятельностью активирующих систем головного мозга. Период полувыведения доксиламина составляет 10 ч. Препарат применяется в дозировке 7,5–30 мг перед сном. Его можно назначать с 15 лет. Зопиклон является производным циклопирролона – агонистом 1 w1и w2-бензодиазепиновых рецепторов. Период полувыведения препарата составляет 3,5–6 ч. Эффективная доза – 7,5–15 мг, принимается перед сном. Не рекомендуется применять препарат более 4 нед и при подозрении на наличие синдрома апноэ во сне. Возраст, с которого возможно назначать зопиклон, – 18 лет. Препарат золпидем является другим небензодиазепиновым лигандом ГАМК-рецепторного комплекса. Он преимущественно взаимодействует с w1-бензодиазепиновыми рецепторами. Средний период полувыведения золпидема составляет 2,5 ч. Применяют препарат в дозе 10–20 мг перед сном. Золпидем можно применять с 15-летнего возраста. Его не рекомендуется назначать при наличии синдрома апноэ во сне. Последним из небензодиазепиновых снотворных препаратов на отечественном рынке появился залеплон. Это пиразоло-пиперидиновое производное, связывающееся с бензодиазепиновыми рецепторами типа 1 (w1). Период полувыведения препарата составляет 1 ч. Принимается в дозе 10 мг перед сном. Детям до 18 лет и больным с синдромом апноэ во сне препарат противопоказан. Имеются данные об эффективности кратковременных курсов снотворных препаратов для предотвращения нарушений сна, возникающих на фоне эмоционального стресса (К.Н.Стрыгин, 2007). При лечении нарушений сна в структуре адаптационной инсомнии важная роль отводится мероприятиям поведенческой терапии и соблюдению правил гигиены сна. Психофизиологическая инсомния определяется как расстройство соматизированного напряжения и приобретенных нарушающих сон ассоциаций, ведущих к развитию нарушений инициации и поддержания сна и снижению эффективности дневного бодрствования. Главным проявлением этой формы инсомнии является «страх сна», точнее страх «опять не заснуть» в тех же условиях. Пациент ложится в постель и пытается заставить себя скорее войти в сон. Это не удается, нарастает соматизированное напряжение, которое только усугубляет затруднение засыпания. Постепенно формируется негативная ассоциация, когда даже мысль о необходимости отправляться в постель приводит к усилению мозговой активации. Интересно, что при попытке лечь спать в новых для себя условиях, даже в лаборатории сна, пациенты могут демонстрировать совершенно нормальные показатели структуры сна, так как при этом ассоциация инсомнии с собственной постелью не проявляется. В лечении психофизиологической инсомнии основная роль отводится мероприятиям так называемой поведенческой терапии – модификации режима сна и ассоциаций, связанных со сном, для достижения максимальной эффективности сна. Одним из наиболее распространенных методов поведенческой терапии является приведение условий сна в соответствие с гигиеническими рекомендациями (табл. 2). Кроме того, используются и специальные техники «контроля стимуляции», «ограничения сна» и релаксации. Наиболее распространена первая из них (табл. 3). Обычно используются комбинированные методики, например, к технике «контроля стимуляции» добавляется запрещение дневного сна, ограничение времени пребывания в постели 6–8 ч. Безрецептурные (препараты лекарственных трав) и рецептурные седативные и снотворные препараты применяются в качестве средств, облегчающих переход на новый режим сна и бодрствования. Прием этих средств позволяет облегчить процесс изменения негативных ассоциаций сна (страх постели) на позитивные, уменьшить общий уровень тревоги. После 1–2-недельного курса применения лекарственных средств в течение 2–3 мес продолжается использование методов поведенческой терапии. Псевдоинсомния (недооценка сна) является отдельной формой инсомний, важное значение при которой приобретает возможность объективизации процесса ночного сна. Больные псевдоинсомнией утверждают, что в течение месяцев или даже лет не спят совсем или спять очень мало (1–2 ч за ночь). При этом выраженность предъявляемых жалоб не соответствует общему соматическому и психоневрологическому состоянию пациентов. Основным симптомообразующим фактором в данном случае является нарушение восприятия собственного сна, связанное прежде всего с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования хорошо запоминаются, а периоды сна амнезируются) и фиксация на проблемах собственного здоровья, как кажется пациентам, связанных с нарушением сна. Исследование сна (полисомнография) позволяет подтвердить этот диагноз при наличии 6,5 ч и более, проведенных в состоянии сна. В лечении этой формы инсомнии важную роль играют приемы когнитивной психотерапии, когда, основываясь на объективных данных исследования сна, врач стремится изменить установки пациента, связанные с переоценкой возможного влияния нарушенного сна на его здоровье. Вспомогательную роль здесь могут играть лекарственные препараты с седативным действием (нейролептики, антидепрессанты). Эффективность снотворных препаратов при этой форме инсомний достаточно низкая. Расстройства дыхания во сне не столь распространены в клинической практике, как инсомнии (18% больных, обращающихся за специализированной помощью в Московский городской сомнологический центр). Важность своевременной диагностики и лечения этих нарушений определяется значительным воздействием на здоровье и социальную жизнь пациентов. Наиболее частыми причинами для обращения являются храп и синдром обструктивных апноэ во сне. Храп (первичный храп) – громкие звуки с уровня верхних дыхательных путей, возникающие во время сна. Этот феномен значительно распространен в популяции (по усредненным данным, у 10% женщин и 20% мужчин храп отмечается почти каждую ночь). Звуки храпа могут достигать значительного уровня громкости и беспокоить окружающих, являясь причиной конфликтов и нарушений сна. Показано, что наличие феномена привычного храпа ассоциировано с более высокими показателями артериального давления и увеличением риска сосудистых кардиальных и церебральных эпизодов (увеличение риска развития мозговых инсультов и инфарктов миокарда в 2–3 раза). Постановка диагноза «храп» требует обязательного проведения ночного полисомнографического исследования, которое позволяет исключить увеличение числа расстройств дыхания во сне (апноэ, гипопноэ и гиповентиляцию). Методом выбора при лечении первичного храпа является операция увулопалатопластики (УПП), наиболее популярен ее вариант с применением лазерного скальпеля – лазерная УПП. Эффективность оперативного лечения достигает 90%. Для устранения причин вторичного храпа (обусловленного искривлением носовой перегородки, полипами, гипертрофией миндалин и др.) применяются соответствующие хирургические методики. Синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС, пиквикский синдром) определяется как патологическое состояние, при котором во время сна возникают множественные остановки дыхания обструктивного характера (связанные с закрытием просвета на уровне верхних дыхательных путей). Наиболее характерными симптомами этой болезни являются храп (в 95% случаев), дневная сонливость (90%) и беспокойный, неосвежающий сон (40%). Показано, что наличие СОАС является фактором риска развития мозговых и сердечных сосудистых нарушений, артериальной и легочной гипертензии, приводит к снижению когнитивных функций и нарушению гормонального обмена. Для подтверждения диагноза синдрома необходимо проведение ночного полисомнографического исследования с регистрацией показателей дыхания и сатурации. При числе эпизодов апноэ 5 и более за 1 ч сна диагноз СОАС считается достоверным. Методом выбора в лечении СОАС является применение приборов респираторной поддержки, обеспечивающих через носовую маску дыхание с постоянным положительным давлением воздуха (СиПАП-терапия – транскрипция англоязычной аббревиатуры). Терапевтический эффект процедуры связан с поддержанием просвета дыхательных путей во время сна путем формирования своеобразной воздушной «распорки», что препятствует спадению дыхательных путей во время вдоха (см. рисунок). На фоне СиПАП-терапии проявления СОАС быстро регрессируют, однако при прекращении лечения, если их причина не устранена, они возобновляются. Альтернативой СиПАП-терапии является оперативное лечение. Применяется метод увулопалатофарингопластики, при котором максимально удаляют мягкие ткани ротоглотки (язычок, часть мягкого неба, небные миндалины) и, таким образом, достигают увеличение просвета верхних дыхательных путей. Однако эффективность этого метода при тяжелых формах СОАС низка (менее 50%). Уменьшение массы тела как одного из главных факторов, способствующих развитию обструктивных апноэ, может быть очень эффективным (по данным одного из исследований, уменьшение массы тела на 10% привело к снижению показателей апноэ в 2,5 раза), однако значительно затруднено в связи с возникающими при СОАС гормональными и обменными нарушениями. Ограниченно для лечения синдрома применяются ротовые приспособления, обеспечивающие выдвижение нижней челюсти или языка во время сна. Лекарственные препараты неэффективны. Следует отметить, что единственным снотворным препаратом, не влияющим на показатели дыхания во сне и разрешенным при СОАС, является доксиламин. Из гиперсомний центрального характера наиболее распространенными и клинически значимыми являются поведенчески обусловленный синдром недостаточного сна и нарколепсия. Поведенчески обусловленный синдром недостаточного сна является состоянием частичной депривации (лишения) сна, обусловленным социальными факторами (добровольное ежедневное ограничение длительности сна). При этом основными жалобами являются нарушения дневного бодрствования: сонливость, снижение внимания, трудности запоминания и т.д. Диагноз устанавливается, если доказано, что субъект в течение нескольких месяцев получает меньшее количество сна, чем в условиях, когда не требуется его ограничивать (например, в отпуске). Эффективность лечения этой формы расстройств сна полностью зависит от следования пациента рекомендациям режимного и гигиенического характера. Если изменить условия жизни невозможно, рекомендуется хотя бы обеспечить максимальную продолжительность сна в выходные дни или прибегать к кратковременным дневным засыпаниям («стратегические засыпания»). Нарколепсия является классической формой гиперсомнии – заболевания, главным проявлением которого является дневная сонливость. К характерным проявлениям нарколепсии относят пентаду признаков: дневная сонливость с императивными приступами засыпания; приступы катаплексии (потери мышечного тонуса, чаще на фоне эмоций; в 70% случаев); нарушения ночного сна (в 50% случаев); гипнагогические и гипнапомпические галлюцинации (визуальные образы и сенсорные ощущения, возникающие при засыпании и пробуждении; в 12–50% случаев); катаплексия пробуждения и засыпания (10–60% случаев). Для подтверждения диагноза нарколепсии необходимо проведение ночного полисомнографического исследования или множественного теста латенции сна в дневное время. Эти исследования позволяют выявить характерные для нарколепсии феномены очень быстрого засыпания и раннего начала фазы быстрого сна. Для устранения дневной сонливости эффективен нефенаминовый психостимулянт модафинил или средства похожего действия (метилфенидат). К сожалению, в России эти препараты не зарегистрированы. В меньшей степени на симптомы заболевания влияет модификация поведения (установление постоянного режима сна, исключение алкоголя и активирующих препаратов перед сном, физические нагрузки). Единственным относительно эффективным средством борьбы с императивной сонливостью в отечественных условиях являются «стратегические засыпания». На проявления катаплексии эффективно влияют антидепрессанты имипрамин (30–300 мг/сут) и флуоксетин (20–80 мг/сут). Для лечения нарушений сна при нарколепсии рекомендуются современные снотворные препараты (зопиклон, золпидем). Расстройства циркадианного ритма сна представлены типами запаздывающей и преждевременной фазы сна. Тип запаздывающей фазы сна при расстройстве циркадианного ритма характеризуется трудностями инициации и окончания сна в желаемое (социально приемлемое) время. Такие пациенты долго не могут уснуть, а утром им трудно проснуться и поддерживать необходимый уровень активности в первой половине дня. Если же имеется возможность следовать внутреннему ритму, т.е. поздно ложиться и поздно вставать, эти люди чувствуют себя совершенно здоровыми. Объективное исследование сна не выявляет нарушений его структуры. Для такого расстройства характерна низкая эффективность снотворных препаратов. В лечении расстройства циркадианного ритма сна типа запаздывающей фазы сна используют лекарственные средства и методики, имеющие отношение к биоритмологии (хронобиологии). Для ускорения засыпания применяют препарат мелатонин (гормон или его синтетический аналог). Производное триптамина мелатонин вырабатывается шишковидной железой (эпифизом) в темное время суток. Период полувыведения препарата составляет 0,5–2,0 ч. Мелатонин принимают в дозе 1–5 мг за 1 ч до желаемого времени сна. Для сдвига биологического ритма сон–бодрствование на более раннее время используют также метод фототерапии (светолечения). В утренние часы, незадолго после пробуждения, пациент подвергается экспозиции яркого белого света интенсивностью 10 000 люкс в течение 30–90 мин. При сдвиге биологического ритма сон–бодрствование на более раннее время развивается расстройство циркадианного ритма сна типа преждевременной фазы сна. Для больных с этим нарушением характерны жалобы на ранние утренние и ночные пробуждения (в 3–4 ч ночи) и невозможность дальнейшего засыпания. Часто пациенты чувствуют сонливость вечером, но превозмогают ее и ложатся спать уже в более приемлемое, позднее время. В основном это лица пожилого возраста. В лечении расстройства циркадианного ритма сна типа преждевременной фазы используют метод фототерапии во время наступления вечерней фазы сонливости – за 2–4 ч до укладывания. Интенсивность светового потока составляет 10 000 люкс, время экспозиции – от 30 мин. Парасомнии определяются МКРС-2 как нежелательные физические события или ощущения, возникающие во время засыпания, во время сна или во время пробуждений. Состав группы парасомний весьма гетерогенен. Многие из этих нарушений встречаются почти исключительно в детском возрасте (снохождения, ночные страхи, ночной энурез). При врачебной практике во взрослой популяции наиболее велика вероятность столкнуться с расстройством поведения в фазе быстрого сна. Это нарушение характеризуется возникновением в определенном периоде сна (фаза быстрого сна) двигательной активности, связанной с содержанием переживаемых пациентом сновидений. Выраженность этой активности может варьировать от простых выкриков до агрессивного поведения по отношению к окружающим. При проведении полисомнографического исследования удается выявить характерный феномен – отсутствие атонии поперечно-полосатой мускулатуры у пациентов во время быстрого сна. Возникновение этого расстройства связывают с нарушением ингибиторных влияний на мотонейроны со стороны стволового центра быстрого сна во время возникновения фазы сна со сновидениями. Отмечается тесная ассоциация этого расстройства с синуклеинопатиями (болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, множественная системная атрофия). При лечении этого нарушения главная роль отводится клоназепаму в дозе 0,5–1,0 мг, который принимают перед сном (эффективен у 90% пациентов). Группа, в которой в МКРС-2 объединены двигательные нарушения во сне, также гетерогенна как по феноменологии, так и по предполагаемым механизмам патогенеза. Наиболее часто встречаются синдром беспокойных ног и бруксизм. Клиническая картина синдрома беспокойных ног (синдром Экбома) характеризуется возникновением во время засыпания или ночных пробуждений неприятных ощущений в конечностях (чаще в ногах), вызывающих у пациентов непреодолимое желание двигать ими. В дневное время, в условиях вынужденной неподвижности, эти ощущения также могут проявляться, но значительное усиление их интенсивности наблюдается именно ночью. Встречаются как семейные (идиопатические), так и вторичные формы синдрома (обусловлены полинейропатиями, дефицитом железа, другими метаболическими расстройствами). В теориях генеза этого расстройства основная роль отводится дефектам дофаминергической модуляции сенсорного потока. При вторичных формах синдрома, связанных с дефицитом железа, эффективной оказывается заместительная терапия соответствующими препаратами (100–200 мг/сут). Первичные и ряд вторичных форм синдрома беспокойных ног хорошо откликаются на терапию агонистами дофаминовых рецепторов (прамипексол 0,125–1,5 мг на ночь). При легких и умеренно выраженных нарушениях эффективен клоназепам (0,25–2 мг на ночь). Препаратом выбора для лечения синдрома, ассоциированного с полинейропатией, является габапентин (300–3000 мг на ночь). Бруксизм (бруксизм сна) определяется как скрежетание или скрипение зубами во время сна. Предполагают, что этот феномен возникает как усиленный вариант рефлекторной жевательной активности (ротовая парафункциональная активность). Обсуждается роль генетического фактора в развитии этого нарушения (бруксизм выявляется у 86% близнецовых пар сиблингов по сравнению с 35% у неблизнецовых), тревожных расстройств, приема психотропных препаратов (ингибиторы обратного захвата серотонина), дефектов прикуса. Для лечения бруксизма используют релаксационные методики (медитация, аутотренинг, биологическая обратная связь), клоназепам (0,5–1,0 мг на ночь), миорелаксанты. Для предотвращения повреждения зубов на ночь одеваются ротовые шины (репозиционеры). С позиций медицинской истории изучение нарушений сна и необычных феноменов, связанных с этим состоянием, только начинается (в 1936 г. была предложена первая классификация стадий сна). Однако мы не перестаем удивляться как разнообразию видов этих нарушений, так и возможностям улучшить состояние организма человека при правильной их коррекции. Для лечения нарушений сна внедрены и активно применяются методики, не имевшие достойного места в «медицине бодрствования» (СиПАП-терапия, использование мелатонина). Это может служить очередным подтверждением жизнеспособности концепции медицины сна.

About the authors

M. G Poluektov

Ya. I Levin

References

Supplementary files