Primenenie enterosorbenta Polisorb MP v gastroenterologii

Abstract

В настоящее время в гастроэнтерологической практике успешно применяется перспективный активный метод терапии – энтеросорбция. Энтеросорбция основана на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с лечебной и профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток [1]. Данный метод используется в медицине для лечения острых и хронических заболеваний, сопровождающихся токсикозами, нарушениями пищеварения, иммунного статуса, метаболизма липидов, желчных кислот и других видов обмена. С каждым годом показания для энтеросорбции расширяются, энтеральное использование сорбентов позволяет исключить или снизить интенсивность медикаментозной терапии, в том числе и антибиотикотерапии, гормонотерапии, десенсибилизирующего лечения [1]. Энтеросорбенты, применяемые при этом методе, представляют собой лечебные препараты разной структуры, осуществляющие связывание экзои эндогенных веществ в ЖКТ путем адсорбции, ионообмена, комплексообразования.

Full Text

В настоящее время в гастроэнтерологической практике успешно применяется перспективный активный метод терапии – энтеросорбция. Энтеросорбция основана на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с лечебной и профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток [1]. Данный метод используется в медицине для лечения острых и хронических заболеваний, сопровождающихся токсикозами, нарушениями пищеварения, иммунного статуса, метаболизма липидов, желчных кислот и других видов обмена. С каждым годом показания для энтеросорбции расширяются, энтеральное использование сорбентов позволяет исключить или снизить интенсивность медикаментозной терапии, в том числе и антибиотикотерапии, гормонотерапии, десенсибилизирующего лечения [1]. Энтеросорбенты, применяемые при этом методе, представляют собой лечебные препараты разной структуры, осуществляющие связывание экзои эндогенных веществ в ЖКТ путем адсорбции, ионообмена, комплексообразования. В основу классификации современных энтеросорбентов положено несколько принципов: форма, структура, природа материала, вид взаимодействия между сорбирующим материалом (сорбентом) и связанным веществом (сорбатом). Современная технология позволяет создать большой перечень материалов, обладающих сорбционными и ионообменными свойствами. Помимо синтетических материалов, для энтеросорбции могут использоваться природные полимеры на основе лигнина, хитина, целлюлозы, глин (алюмосиликаты, цеолиты) и др. Энтеросорбенты отличаются по структуре с сорбатом, фармакологической форме и другим признакам, но все они должны отвечать определенным требованиям: 1) нетоксичность: препараты в процессе прохождения по ЖКТ не должны разрушаться до компонентов, которые при всасывании способны оказывать прямое или опосредованное действие на органы и системы; 2) нетравматичность: должны быть устранены механические, химические и другие виды неблагоприятного взаимодействия со слизистой оболочкой полости рта, пищевода, желудка и кишечника, приводящие к повреждению органов; 3) хорошая эвакуация из кишечника и отсутствие обратных эффектов – усиление процессов, вызывающих диспепсические нарушения; 4) высокая сорбционная емкость по отношению к удаляемым компонентам химуса: для неселективных сорбентов должна быть сведена к минимуму возможность потери полезных компонентов; 5) отсутствие десорбции веществ в процессе эвакуации и изменение рН среды, способной привести к неблагоприятным проявлениям; 6) удобная фармацевтическая форма препарата, позволяющая применять его в течение длительного времени, отсутствие отрицательных органолептических свойств сорбента; 7) благоприятное влияние или отсутствие воздействия на процессы секреции и биоценоз микрофлоры ЖКТ. Процессы сорбции осуществляются 4 основными путями: адсорбцией, абсорбцией, ионообменом и комплексообразованием. Адсорбция – процесс взаимодействия между сорбентом и сорбатом, протекающий на границе раздела сред (жидкости и поверхности сорбента) за счет физических или химических процессов. Адсорбенты имеют пористую структуру. Полостные образования в веществе сорбента можно схематически представить в виде дерева, имеющего ствол и отходящие от него крупные и более мелкие ветви. Эти каналы называют порами. При этом различают макропоры, мезопоры и микропоры. К макропорам относят полостные образования радиусом свыше 200 нм, к мезопорам – размером от 100 до 1,6 нм и микропорам – образования менее 1,6 нм. За счет разветвленности поверхностной структуры пор формируется большая площадь поверхности на единицу массы сорбента. При этом макропоры выполняют роль проводящей системы. Результатом взаимодействия поверхностных сил адсорбента с поликомпонентными средами являются накопление и фиксация в порах адсорбента сорбируемых веществ, растворенных в жидкостях, что ведет к снижению их концентрации в окружающей среде. Связывание адсорбата на адсорбенте является динамически равновесным процессом и лимитировано удельной сорбционной емкостью используемого сорбента. Абсорбция – процесс поглощения сорбата (абсорбата) всем объемом сорбента (абсорбента). В качестве сорбента выступает жидкость, и процесс взаимодействия является по сути, растворением вещества. Интенсивность абсорбции лимитируется растворимостью вещества. Клинический эффект процесса абсорбции при гастроинтестинальной детоксикации и метаболической коррекции прослеживается, если растворитель не всасывается или после введения через короткий период времени жидкость выводится через зонд. Ионообмен – процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сорбата. По виду ионообмена выделяют катиониты-полимеры (например, МР-SО3Н), аниониты-полимеры (например, МР-NН2) и полиамфолиты (содержат одновременно и катионои анионообменивающие группы). К ионообменным материалам относятся холестирамин, гидроксид алюминия, катексилат, натриевая соль фосфата целлюлозы и др. Помимо полимерных ионообменных смол, замещение ионов возможно в той или иной степени практически во всех энтеросорбентах. Проявлением ионообмена при энтеросорбции можно назвать регулирование уровня в крови желчных кислот, фосфатов, калия, кальция и других ионов. Комплексообразование распространено в живой природе. За счет образования комплексов осуществляются нейтрализация, транспорт и выведение из организма многих веществ (антигенов, билирубина, многих ксенобиотиков и др.) Комплексообразующий реагент – это молекула или ион, образующие устойчивые связи с лигандом. Образующийся комплекс может быть как растворимым, так и нерастворимым в жидкости. Среди существующих медикаментозных средств важное место занимают комплексообразующие реагенты, взаимодействующие с ядами. Из класса энтеросорбентов к веществам этой группы взаимодействия можно отнести производные поливинилпирролидона. Энтеросорбция, как и другие способы лечения, претерпевает определенную эволюцию. Тенденции в развитии этого направления зависят от технологических возможностей при создании энтеросорбентов, конкурирующих направлений методов детоксикации и метаболической коррекции. В качестве энтеросорбентов, применяемых в медицине, до сих пор в основном используются пористые углеродные адсорбенты, в частности активированные угли разного происхождения. В то же время существует большой класс природных силикатных сорбентов – глинистых минералов-алюмосиликатов, имеющих высокие адсорбционные и каталитические свойства. Дешевизна и практически неограниченные запасы глин делают экономически целесообразным их использование в качестве энтеросорбентов в клинической практике. Данный метод предполагает применение энтеросорбентов – препаратов медицинского назначения, обладающих высокой сорбционной емкостью, не разрушающихся в ЖКТ и способных связывать экзои эндогенные вещества, входящие в состав химуса и выделяющиеся в полость ЖКТ через его стенки, путем адсорбции и абсорбции, ионообмена или комплексообразования. Говоря о практическом применении энтеросорбентов, следует отметить следующие группы биологических механизмов действия этих препаратов. Первая группа механизмов действия энтеросорбентов связана с поглощеним в кишечнике энтеросорбентами экзотоксинов, ксенобиотиков, бактерий, бактериальных токсинов и других токсических продуктов, образующихся в кишечнике (фенол, скатол, ароматические аминокислоты и др.), а также потенциальных аллергенов. Наряду с иммобилизацией бактерий и их токсинов важным объектом воздействия энтеросорбции могут являться некротизированные эпителиальные элементы кишечника, внутри которых могут продолжать размножаться бактерии и вирусы. Наличие указанных в этой группе свойств энтеросорбентов позволяет использовать их при лечении острых и хронических отравлений, острых и хронических инфекционных заболеваниях ЖКТ, предупреждении проникновения в организм пищевых аллергенов, для связывания и выведения пищевого холестерина, желчных кислот. Вторая группа механизмов действия энтеросорбентов связана с контактным воздействием препаратов на структуры ЖКТ. Сюда следует отнести изменения насыщенности слизистой оболочки ЖКТ разными ферментами, изменения содержания в тканях кишечника ряда биологически активных веществ и сопровождающие их изменения функциональной активности ЖКТ. Это действие наиболее значимо при лечении нарушений пищеварения неинфекционной этиологии, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышенной функциональной активностью. Третья группа механизмов действия энтеросорбентов определяется способностью препаратов значительно усиливать выведение в полость кишечника эндотоксинов из внутренних сред организма. Эти механизмы действия наиболее значимо реализуются при недостаточной эффективности систем элиминации и метаболизма эндотоксинов, что имеет место при всех острых и хронических воспалительных процессах, вне зависимости от локализации основного очага. Четвертая группа механизмов действия включает в себя опосредованное усиление метаболизма и выведения эндотоксинов естественными органами детоксикации. Эта группа механизмов действия энтеросорбции непосредственно связана и зависит от реализации первой и третей групп, описанных выше механизмов лечебного действия. Клинические аспекты применения энтеросорбентов Общие правила назначения энтеросорбентов: 1. Пути введения: а) через рот; б) через зонды и дренажи; в) с помощью клизм; г) мониторное промывание кишечника. 2. Время назначения энтеросорбентов – за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. В случаях пищевых аллергий – во время еды. Другие медикаменты следует принимать через 2 ч после приема энтеросорбентов. Обычно курс лечения составляет 7–14 дней. Повторные курсы возможны через 1–2 нед. Более длительные курсы назначения энтеросорбентов необходимо сочетать с приемом поливитаминов, микроэлементов, прои пребиотиков. Следует контролировать стул, так как при длительных запорах возможна десорбция с развитием вторичной интоксикации. Если на фоне приема легких слабительных через 2–3 дня стул не нормализуется, энтеросорбенты лучше отменить и решить вопрос об их применении в дальнейшем. На кафедре инфекционных болезней Челябинской государственной медицинской академии был проведен ряд исследований одного из энтеросорбентов – Полесорба МП, в состав которого входил диоксид кремния. Основное предназначение Полисорба МП – выведение из организма токсинов любого происхождения. В просвете ЖКТ данный препарат связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсичные вещества различной природы, включая микроорганизмы и микробные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклеиды, алкоголь. Полисорб МП сорбирует также некоторые продукты обмена веществ организма, в том числе избыток билирубина, холестерина и липидных комплексов, метаболитов азотистого обмена, вещества "средней молекулярной массы", ответственные за развитие метаболического токсикоза. Клинико-биохимическая эффективность препарата Полисорб МП при токсических гепатитах Высокий уровень заболеваемости острыми и хроническими заболеваниями печени заставляет исследователей и практических врачей искать новые и совершенствовать имеющиеся методы лечения. Несмотря на многие этиологические факторы, заболевания печени характеризуются общностью клинико-патологических синдромов (цитолиз, холестаз, геморрагический синдром и т.д.), что позволяет использовать при лечении больных острыми и хроническими гепатитами единые принципы патогенетической и симптоматической терапии. В последние годы энтеросорбция используется при лечении заболеваний печени в качестве средства дезинтоксикации и в комплексной терапии синдрома холестаза. Современный фармацевтический рынок располагает разнообразными препаратами-энтеросорбентами. В связи с этим мы провели сравнительный анализ эффективности основных используемых сорбентов у больных токсическими гепатитами. Материал и методы Под нашим наблюдением в течение сентября–ноября 2006 г. находилось 63 больных в возрасте от 18 до 60 лет с диагнозом "токсический гепатит" (вследствие отравления неуточненным веществом гепатотоксичного действия). Во всех случаях заболевание развивалось на фоне хронического алкоголизма II стадии. Причиной заболевания явилось указание на употребление спиртосодержащих жидкостей "Кристалл" и "Можжевеловый спирт", предположительно содержащих полимер – полигексаметиленгуанидина гидрохлорид. У 30 больных во время обследования были выявлены маркеры хронической НВVили НСV-инфекции (впервые). Больные были распределены по группам в зависимости от метода энтеросорбции: в 1-ю группу вошли 30 больных, получавших в комплексной терапии Полисорб МП в дозе 15 г/сут (по 5 г 3 раза в день за 1 ч до еды) в течение 10 дней; во 2-ю – 12 больных, получавших лактофильтрум (биологически активная добавка к пище, содержит гидролизный лигнин и лактулозу) в дозе 3 г/сут (по 1 г 3 раза в день) в течение 10 дней; в 3-ю – 12 больных, получавших активированный уголь в дозе 4 г/сут также 10-дневным курсом; больные 4-й группы (9 человек) не получали энтеросорбенты и составили контрольную группу. Образованные группы были сопоставимы по полу, возрасту и исходным клинико-биохимическим данным. Больные во всех группах получали стандартное комплексное лечение в виде глюкозополиионных растворов и реамберина внутривенно, урсодеоксихолевую кислоту (УДХК) в дозе 500 мг/сут внутрь, витамины группы В внутривенно, гепатопротекторы (адеметионин, эссенциальные фосфолипиды) внутривенно. Из исследования были исключены больные, получавшие кортикостероиды. Оценивали следующие клинико-биохимические параметры: наличие и выраженность желтухи, признаков холестаза, уровень билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтранспептидазы (ГГТП) и АлАТ, холестерина и b-липопротеинов. Все больные осмотрены наркологом. Проведено тестирование методом ИФА для выявления маркеров вирусных гепатитов. По показаниям проводилось УЗИ печени и желчевыводящих путей. Клинически заболевание начиналось однотипно: слабость, боли в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, реже – рвота. Преджелтушный период был очень короткий (1–5 дней), а у 19 (30%) больных отсутствовал. Желтуха характеризовалась постепенным нарастанием в течение 1 нед, сопровождалась ахолией кала и потемнением мочи. Клинические признаки холестаза в виде упорного кожного зуда наблюдались у 47 (75%) больных. Во всех случаях клиническая картина холестаза появилась после госпитализации, на 2–10-й день желтушного периода. До начала лечения у всех больных отмечены выраженные нарушения функций печени. Гипербилирубинемия в среднем была 244,5±22 мкм/л (норма 20,5 мкм/л), уровень АлАТ в среднем 550,3±51 (норма до 40 Ед/л), уровень щелочной фосфатазы был повышен у всех в 5 раз и более (в среднем 2643±145 Ед/л, норма до 120 Ед/л). Отмечено значительное повышение ГГТП (в среднем до 994,2±170, норма – до 50 Ед/л) и холестерина (до 17,6±0,9). Результаты лечения оценивались по клиническим признакам (регресс желтухи и кожного зуда, окрашивание кала, исчезновение интоксикации) и биохимическим тестам. Результаты исследования Проведенные исследования показали, что в 1-й группе больных, получавших Полисорб МП, отмечалась более быстрая положительная динамика клинико-лабораторных показателей. Кожный зуд полностью исчез у 9 (30%) больных, еще в 5 (16%) случаях полностью окрасился кал на фоне уменьшения интенсивности зуда и желтушного окрашивания кожи, у всех больных исчезли симптомы интоксикации. У всех больных 1-й группы отмечалось снижение уровня основных биохимических показателей после отмены Полисорба МП. Так, достоверно снизился уровень билирубина до 150,7±22 мкм/л (см. рисунок), снизился уровень АлАТ до 207,98±45 Ед/л, щелочной фосфатазы в среднем до 92,3±28 Ед/л, уровень ГГТП – до 331,2±42 Ед/л, холестерин в среднем после лечения был 14,2±0,6 Ед/л. Во 2-й группе субъективные признаки холестаза (кожный зуд) исчезли только у 1 больного. В 2 случаях отмечены усиление кожного зуда и нарастание желтухи после окончания лечения, в остальных случаях изменений в состоянии больных не наблюдалось. Биохимические показатели улучшались у 6 (50%) больных, что проявилось снижением билирубина до 186,5±45 мкм/л, щелочной фосфатазы до 1139,5±61 Ед/л. Уровень АлАТ после лечения не снизился (в среднем 568,3±25 Ед/л). У больных 3-й группы положительной динамики не наблюдалось (сохранился или усилился кожный зуд), не отмечено отчетливого снижения биохимических показателей: уровень билирубина после лечения составил в среднем 213,6±30 мкм/л, АлАТ – 339,9±42 Ед/л, щелочной фосфатазы – 1748,0±60 Ед/л. В 4-й (контрольной) группе лечение проводилось в виде инфузионной дезинтоксикационной терапии и УДХК в дозе 500 мг внутрь. Все больные этой группы были выписаны с гипербилирубинемией 190,8±18 мкм/л, гиперферментемией 533,6±41 Ед/л, сохраняющимися жалобами на умеренный кожный зуд. Таким образом, сравнительный анализ эффективности разных энтеросорбентов позволяет сделать вывод о достоверно более быстрой положительной динамике клинико-лабораторных показателей у больных токсическим гепатитом, получавших препарат Полисорб МП. Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности включения данного препарата в комплексное лечение больных с заболеваниями печени токсической, алкогольной и вирусной этиологии. Применение препарата Полисорб МП в терапии больных токсическими гепатитами достоверно эффективно при купировании интоксикационного и холестатического синдромов. Раннее назначение энтеросорбента в рекомендуемых дозах (до 15 г/сут) приводит к быстрому и существенному обратному развитию желтухи, улучшению основных биохимических показателей (билирубин, АлАТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, холестерин). В процессе лечения не было отмечено случаев непереносимости и развития побочных эффектов. Эффективность энтеросорбентов при острых кишечных инфекциях В результате комплексных профилактических мероприятий достигнуты большие успехи в снижении заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ). Однако интенсификация миграционных процессов, расширение сети общественного питания, низкое качество воды во многих регионах России и других стран позволяют острым диарейным инфекциям занимать одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии. Одним из мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ОКИ, является рациональная терапия больных. Основное направление патогенетической терапии ОКИ – дезинтоксикация. Энтеросорбция является неспецифическим методом детоксикации, обеспечивающим связывание и выведение токсинов из ЖКТ. На современном фармацевтическом рынке представлены разнообразные препараты-энтеросорбенты. Целью исследования было сравнительное изучение эффективности разных энтеросорбентов у больных ОКИ. Материалы и методы Под наблюдением находились 88 больных с пищевыми токсикоинфекциями и сальмонеллезом в возрасте от 17 до 70 лет (40 женщин, 48 мужчин). В зависимости от метода лечения больные были распределены на 4 группы: в 1-й группе (50 человек) в качестве энтеросорбента больные получали препарат Полисорб МП в дозе 9 г/сут; во 2-й (14 пациентов) – активированный уголь в дозе 6 г/сут, в 3-й (13 больных) – фильтрум 3,2 г/сут; в 4-й группе (11 больных) энтеросорбенты не назначались. Во всех группах больные были сопоставимы по полу, возрасту и наличию сопутствующих заболеваний. Из исследования исключались больные с сопутствующими заболеваниями ЖКТ и иммунодефицитными состояниями. Все больные получали регидратационную терапию (инфузионную или пероральную) и полиферменты. Эффективность лечения оценивали по скорости исчезновения основных симптомов болезни (лихорадка, диарея, рвота). Результаты исследования В 1-ю группу вошли 25 мужчин и 25 женщин в возрасте от 17 до 67 лет, из которых у 40 имели место пищевые токсикоинфекции, а у 10 – сальмонеллез. Диагноз "пищевая токсикоинфекция" в 16 случаях был верифицирован выделением St. aureus из промывных вод желудка, в остальных случаях ставился клинически. В эпиданамнезе у этих пациентов были указания на употребление салатов, грибов, вареной колбасы с истекшим сроком годности. Диагноз «сальмонеллез» во всех случаях был подтвержден бактериологически (S. enteritidis у всех больных). Пищевые токсикоинфекции в 32 случаях протекали в средней степени тяжести, у 5 больных наблюдалось легкое течение, у 3 – тяжелое течение с выраженным обезвоживанием. Сальмонеллез во всех случаях протекал в средней степени тяжести на фоне обезвоживания II степени. В первые 24 ч болезни в стационар поступили 30 (60%) больных; еще 10 (20%) больных поступили на 2-й день, остальные 20 были госпитализированы на 3-й и 4-й день болезни. Препарат Полисорб МП в дозе 3 г 3 раза в сутки назначался в день госпитализации, длительность лечения составила от 2 до 5 сут в зависимости от продолжительности диареи (в среднем 3,78 дня). Длительность диарейного синдрома составила 3,58 дня (от 1 до 7 дней), лихорадочного периода – от 1 до 6 дней (в среднем 2,09 дня). Рвота во всех случаях прекратилась в день госпитализации. Продолжительность пребывания в стационаре – 6,04 дня. Во 2-й группе наблюдались 10 мужчин и 4 женщины в возрасте от 20 до 68 лет. Во всех случаях был поставлен диагноз "пищевая токсикоинфекция средней степени тяжести". Диагноз верифицирован выделением культуры St. aureus у 3 больных. Пациенты 2-й группы госпитализировались на 1–3-й день болезни, в день поступления в стационар им назначался в качестве энтеросорбента активированный уголь в суточной дозе 6 г. Длительность диареи в данной группе варьировала от 1 до 5 дней (в среднем 3,85 дня). Продолжительность лихорадки составила от 1 до 4 дней (в среднем 2,2 дня). В стационаре больные этой группы в среднем находились 6,25 дня. Пациентами 3-й группы, были 7 женщин и 6 мужчин с пищевыми токсикоинфекциями легкой и средней степени тяжести в возрасте от 18 до 60 лет. В качестве энтеросорбента получали препарат фильтрум в дозе 0,8 г/сут 4 раза в день в течение 4–5 дней. Лечение назначалось при поступлении в стационар (в 1–3-й день болезни). Продолжительность диареи у этих больных составила 4,6 дня, лихорадки – 3,5 дня, средний койкодень – 8,33 дня. Все больные 4-й группы (4 женщины и 7 мужчин в возрасте от 25 до 58 лет), составившие группу контроля, имели диагноз "пищевая токсикоинфекция средней степени тяжести". Продолжительность диарейного синдрома в этой группе составила от 1 до 7 дней (в среднем 3,98 дня, длительность лихорадки 2,5 дня (от 2 до 3 дней, в 2 случаях температура тела не повышалась), средняя продолжительность пребывания в стационаре 6,9 дня (от 3 до 13 дней). Таким образом, результаты исследования показали, что энтеросорбция является эффективным и необходимым методом лечения ОКИ. При включении в схему лечения препарата Полисорб МП сроки пребывания в стационаре, продолжительность лихорадки и диареи были существенно меньше, чем у больных контрольной группы. Больные, получавшие Полисорб МП, выздоравливали раньше, чем больные, получавшие активированный уголь. Достоверных различий в 1-й и 2-й группе мы не получили, возможно, в связи с более ранней госпитализацией больных 2-й группы. При назначении Полисорба МП продолжительность лихорадки, рвоты и пребывания в стационаре была достоверно меньше, чем у больных 3-й группы (получавших фильтрум). В нашем исследовании препарат фильтрум не оказывал влияния на течение инфекционного процесса. Таким образом, энтеросорбенты сокращают продолжительность основных клинических проявлений болезни при ОКИ. Наиболее эффективно при ОКИ назначение Полисорба МП в суточной дозе 9 г. Данный препарат может быть рекомендован для включения в стандарты медицинской помощи при пищевых токсикоинфекциях и сальмонеллезе. Индекс лекарственных препаратов Кремния диоксид: ПОЛИСОРБ МП (Полисорб ЗАО)