Immunomoduliruyushchaya terapiya v klinicheskoy praktike

Full Text

Актуальность проблемы проведения иммуномодулирующей терапии в последние годы заметно возросла и обусловлено это следующими факторами: 1) накопились новые сведения об устройстве и функционировании иммунной системы человека; 2) появилось много новых иммуномодулирующих препаратов; 3) расширилось число нозологических форм, при лечении которых применяются иммуномодулирующие препараты; 4) иммуномодулирующая терапия стала активно внедряться в практику не только врачей-иммунологов, но и врачей других специальностей. Необходимо уточнить, что иммуномодуляторы – это лекарственные препараты, которые в терапевтических дозах восстанавливают нарушенные функции иммунной системы. Эти препараты должны быть внесены в Государственный реестр лекарственных средств как иммуномодулирующие средства. Такое уточнение важно, поскольку в последнее время в средствах массовой информации, в научно-популярных изданиях рекламируются различные биологически активные добавки, кисло-молочные продукты и т.п. в качестве средств, позволяющих нормализовать работу иммунной системы. Целью иммуномодулирующей терапии является купирование клинических проявлений иммунной недостаточности, нормализация исходно измененных показателей иммунитета и повышение тем самым эффективности терапии основного заболевания. Отсюда показаниями к проведению иммуномодулирующей терапии являются лечение и профилактика иммунной недостаточности. Наиболее частым показанием к проведению иммуномодулирующей терапии является наличие у больного синдрома вторичной иммунной недостаточности, однако применение иммуномодуляторов в комплексной терапии у пациентов с некоторыми формами первичных иммунодефицитов (например, общая вариабельная иммунная недостаточность, селективный дефицит иммуноглобулина А) также позволяет достигнуть некоторого улучшения клинического течения заболевания, вероятно, путем активации работы сохранных звеньев иммунной системы. Клиническими признаками вторичной иммунной недостаточности (ВИН) являются хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами инфекционно-воспалительные заболевания любой локализации, вызванные оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами, а также патогенной флорой с атипичными биологическими свойствами и/или наличием множественной устойчивости к антибиотикам. При этом изменения иммунологических показателей могут носить транзиторный характер и формироваться на поздних этапах ВИН при отсутствии адекватной терапии основного заболевания. Таким образом, синдром ВИН – это нарушения иммунной системы, развивающиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых, характеризующиеся хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, торпидными к традиционной стандартной терапии. Количество клинических ситуаций, в которых оправданным является включение иммуномодуляторов в состав комплексной терапии пациентов, довольно велико. В табл. 1 представлены заболевания и состояния, которые могут протекать с формированием синдрома ВИН. В клинической практике, прежде чем назначать иммуномодулирующую терапию, проводится обследование пациентов для уточнения нозологической формы заболевания, ассоциированного с синдромом ВИН. Не все состояния, представленные в табл. 1, требуют включения в терапию иммуномодулирующих препаратов. Правильно подобранное базисное лечение основного заболевания позволяет устранить признаки иммунной недостаточности без применения иммуномодуляторов. Прежде чем начинать иммуномодулирующую терапию, врачу-клиницисту необходимо решить вопрос о целесообразности ее проведения, выбрать иммуномодулятор и определиться с продолжительностью его применения. Иммуномодулирующая терапия целесообразна, если у пациента имеются признаки иммунной недостаточность или ему предстоит лечение, которое может угнетающе подействовать на иммунную систему (оперативное вмешательство с наркозом, химио- и лучевая терапия). При выборе иммуномодулятора нужно учитывать этиологию, патогенез и особенности клинической картины основного заболевания, ассоциированного с иммунной недостаточностью, и особенности иммунного статуса у конкретного пациента. Например, в комплексной терапии пациентов с рецидивирующей пиодермией используют такие иммуномодуляторы, как полиоксидоний, галавит, ликопид и др. Назначенные с учетом изменений в иммунном статусе конкретного пациента, эти препараты одинаково эффективны. Что касается вариантов продолжительности иммуномодулирующей терапии, то существует стандартный курс для каждого конкретного иммуномодулятора. В некоторых ситуациях возможно продление стандартного курса (хронические вирусные инфекции тяжелого течения, длительные курсы химиотерапии и др.). Нужно признать, что для многих иммуномодуляторов оптимальная продолжительность курсов терапии в разных клинических ситуациях еще не отработана. Общепризнанной классификации иммуномодуляторов не существует. Разными авторы предлагаются разные классификации, в которых чаще всего иммуномодуляторы классифицируются по происхождению, по механизму действия (с преимущественным воздействием на Т-, В-клеточные или макрофагальные звенья иммунитета). В клинике ГНЦ Института иммунологии ФМБА России разработана и используется классификация, предложенная Р.М.Хаитовым и Б.В.Пинегиным (табл. 2). Эта же классификация представлена в Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (вып. IX) 2008 г. В настоящее время в России в общеклинической практике наиболее часто используются такие иммуномодуляторы, как препараты бактериального и растительного происхождения, интерфероны и индукторы интерфероногенеза, химически чистые иммуномодуляторы. История применения лечебных препаратов, созданных из растений, насчитывает тысячелетия. Традиционно подобные лекарственные средства пользуются спросом и доверием у пациентов. В клинической практике не всегда имеется возможность быстро провести иммунологическое обследование, поэтому в распоряжении практикующего врача любой специальности должен быть препарат, который, мягко воздействуя на иммунную систему человека, не обладает выраженными побочными действиями. В качестве такого препарата может быть использован иммуномодулятор растительного происхождения Иммунал. В состав препарата входит сок цветущей эхинацеи пурпурной. Действующим компонентом сока эхинацеи пурпурной являются производные кофеиновой кислоты (цикориевой кислоты и ее сложных эфиров) и полисахариды (4-0-метил-глюкуроно-арабиноксилан и арабинорамно-галактан), которые повышают активность неспецифических факторов защиты организма. Иммунал зарегистрирован в Государственном реестре лекарственных средств России как иммуностимулирующее средство растительного происхождения. Иммунал показан к применению у пациентов с неосложненными острыми инфекционными заболеваниями, предрасположенностью к частым простудам, для профилактики острых респираторных вирусных инфекций и гриппа, в качестве вспомогательного средства при продолжительной антибиотикотерапии хронических инфекционных заболеваний, сопровождающихся снижением иммунитета. Некоторые исследователи относят препараты на основе эхинацеи пурпурной к группе растительных адаптогенов. Одним из преимуществ препарата является возможность его применения как в качестве профилактического лекарственного средства, так и в лечебных целях при острых и обострении хронических инфекционных заболеваний. Иммунал – широко известный натуральный растительный препарат, предназначенный для профилактики и вспомогательного лечения респираторных заболеваний и инфекции кожных покровов. Иммунал является неспецифическим стимулятором. Активные вещества полисахаридной природы стимулируют костно-мозговое кроветворение, в результате чего увеличивается количество гранулоцитов, а также повышается активность фагоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы печени. Стимулируя фагоцитарную активность гранулоцитов и макрофагов, иммунал подавляет размножение и способствует уничтожению микроорганизмов. Иммунал оказывает антибактериальное и противовирусное действие, стимулирует выработку собственного интерферона, повышая устойчивость к вирусным инфекциям (вирусу гриппа, герпес-вирусам), угнетая рост и размножение стрептококков, стафилококков, кишечной палочки. Препарат может применяться при длительной терапии антибиотиками. Противопоказаниями к назначению иммунала является наличие туберкулеза, лейкоза, коллагеноза, рассеянного склероза, ВИЧ-инфекции и СПИДа, а также повышенная чувствительность к компонентам препарата и растениям семейства сложноцветных. Иммунал является удобным в применении препаратом и по своей форме выпуска (таблетки и раствор для приема внутрь). Преимуществами иммунала являются его растительное происхождение, минимальное количество побочных эффектов и противопоказаний, возможность его применения в педиатрии, а также у пожилых лиц со сниженной реактивностью иммунной системы, при хронических воспалительных заболеваниях, при реабилитации лиц, перенесших воздействие радиации или проживающих в зонах, неблагоприятных по радиационному уровню. В последние годы у многих практикующих врачей сформировалось скептическое отношение к иммуномодулирующим препаратам – их применение не вызывает ожидаемого эффекта. В большинстве случаев это обусловлено ошибочной тактикой проведения иммуномодулирующей терапии. В табл. 3 представлены наиболее типичные ошибки, допускаемые при назначении и лечении иммуномодуляторами. Успешно проведенная терапия иммуномодуляторами должна приводить к снижению частоты рецидивирования инфекционно-воспалительного процесса, уменьшению объема этиопатогенетической терапии основного заболевания и улучшению ответа на эту терапию, нормализации показателей иммунного статуса, уменьшению сроков продолжительности лечения. Принципы иммуномодулирующей терапии, рекомендуемые для использования в клинической практике: 1. Основными показаниями к проведению иммуномодулирующей терапии являются лечение и профилактика иммунной недостаточности. 2. Основанием для назначения иммуномодулирующей терапии является наличие клинических признаков иммунной недостаточности. 3. Применение иммуномодуляторов целесообразно проводить на фоне иммунологического мониторинга. 4. Иммуномодуляторы назначаются в комплексной терапии одновременно с этиотропными химиотерапевтическими средствами. 5. Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий. 6. В качестве иммуномодуляторов должны использоваться лекарственные препараты, зарегистрированные в Государственном реестре лекарственных средств как иммуномодулирующие средства. 7. В клинической практике схемы проведения иммуномодулирующей терапии должны соответствовать медицинским стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. Таким образом, включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию больных с вяло- и длительно текущими воспалительными процессами, сопровождающимися изменениями показателей иммунного статуса как врожденного так и приобретенного характера, существенно повышает эффективность проводимой традиционной терапии, позволяет значительно сократить длительность лечения, увеличить ремиссию заболевания, а значит, улучшить качество жизни пациентов.

About the authors

Yu. A Gornostaeva

References

Supplementary files