Izmenenie tsitoimmunologicheskogo profilya u detey, poluchayushchikh ingalyatsionnye glyukokortikosteroidy (po dannym indutsirovannoy mokroty)

Full Text

Бронхиальная астма (БА) – актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. Это заболевание, начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности. Эпидемиологические исследования последних лет постоянно подтверждают высокую распространенность БА у детей, она варьирует в различных странах и популяциях и составляет 5–10% [1, 2]. Достигнутый в настоящее время прогресс в изучении механизмов развития БА явился основой для разработки новой концепции ее патогенеза, согласно которой основу астмы как заболевания составляет аллергическое воспаление дыхательных путей и связанная с ним гиперреактивность бронхов. S.Holgate и соавт. на основе биопсийного материала выявили, что воспалительные изменения различной степени выраженности прослеживаются, начиная с ранних сроков болезни, иногда задолго до появления первых клинических симптомов, а также в межприступном периоде как при достаточно тяжелом, так и при легком варианте течения болезни [3]. Эта концепция предопределила новую стратегию в терапии БА, основанную на проведении ранней длительной противовоспалительной терапии. Доказано, что при БА у детей применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), кромогликата натрия, недокромила, а также прием антагонистов лейкотриена по сравнению с плацебо уменьшают выраженность симптомов и улучшают функцию легких. При этом наиболее эффективными препаратами в настоящий момент признаны иГКС [4, 5]. К числу факторов, определяющих эффективность ИГКС, относятся: субстанция лекарственного средства, системы или средства доставки препарата в дыхательные пути и, применительно к дозированным аэрозольным ингаляторам, характеристика пропеллента. Ингаляционный путь доставки создает высокие концентрации препарата в нижних дыхательных путях и позволяет свести к минимуму системные нежелательные эффекты. При этом эффективность терапии только на 10% определяется самим лекарственным препаратом, а на 90% – правильной техникой ингаляции [6]. Противовоспалительный эффект ИГКС связан с ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, снижение проницаемости микрососудов, предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления, повышение чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков, увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина (ИЛ)-5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию b-рецепторов как путем синтеза новых, так и повышения их чувствительности [7]. Но остается открытым вопрос о сроках возникновения противовоспалительного эффекта на уровне бронхиального дерева на фоне лечения и длительности положительного эффекта. Существует мнение, что терапия ИГКС при БА может быть прерывистой, в виде коротких курсов. Основным критерием эффективности базисной терапии в большинстве случаев является клиника заболевания. Другие исследования обнаруживают несоответствие клинической картины и выраженности воспалительных изменений в бронхах, что может приводить к назначению неадекватной для данного больного базисной терапии. Дискуссионным является вопрос о сроках изменения цитокинового профиля под влиянием прерывистого курса лечения и волнообразности воспалительного процесса, зависящего от препарата, длительности, способа доставки, перерыва между курсами. Общепринятым является контроль эффективности терапии по клиническим критериям (табл. 1, 2), используется тест по контролю над астмой (Asthma Control Test). В соответствии с международным докладом Национального института Сердце, Легкие, Кровь и ВОЗ (1995 г.), приоритеты будущих исследований, связанных с диагностикой астмы, будут включать в себя методики раннего выявления заболевания, развитие неинвазивных тестов определения воспаления в дыхательных путях (индуцированная мокрота, назальная цитология). В течение последних лет накоплены данные о перспективности изучения клеточного состава индуцированной мокроты [2]. Однако данных о возможности и особенностях использования мониторинга указанной методики как биомаркера воспаления дыхательных путей недостаточно, что диктует необходимость проведения исследований в данном направлении. Индукция мокроты – неинвазивная и безопасная процедура, которая обеспечивает информацией по эозинофильному воспалению, ответу на лечение и также является средством контроля астмы [8]. Этот метод используется, когда пациент не может откашлять мокроту спонтанно. В полученной порции мокроты анализируют как клеточный состав, так и растворимые факторы от уровня белка до профиля цитокинов. Методика анализа индуцированной мокроты считается достаточно чувствительной для дифференциальной диагностики астмы и контроля эффективности лечения, так как у детей с впервые выявленной легкой персистирующей астмой в мокроте уже выявляются признаки эозинофильного воспаления [9]. Цель Определить особенности показателей секреторного иммунитета, клеточного состава индуцированной мокроты и цитологии назального секрета у детей с БА и оценить скорость развития противовоспалительного эффекта на фоне проводимой базисной терапии ИГКС (Беклазон Эко Легкое Дыхание в дозе 200 мкг/сут). Материалы и методы В исследование были включены 24 ребенка (14 мальчиков и 10 девочек) в возрасте от 5 до 17 лет с БА, находившихся на обследовании и лечении в детском аллергологическом центре МУЗ ГКБ №1 г. Челябинска. Диагноз БА устанавливали на основании данных тщательно собранного анамнеза заболевания, анамнеза жизни, клинического и лабораторно-инструментального обследования в соответствии с критериями "Национальной программы" (2006 г.). До включения в исследование у пациентов не было зафиксировано эпизодов острых респираторных заболеваний в течение предшествующего месяца, дети не получали базисной терапии ИГКС в течение 1 года. Дети были обследованы до начала базисной терапии ИГКС, а затем в динамике через 15 и 30 дней от начала базисной терапии ИГКС (Беклазон Эко Легкое Дыхание). Контрольную группу составили 19 детей того же возраста и пола, без аллергических заболеваний и не имевших эпизодов респираторной инфекции в течение 1 мес. Исследовали индуцированную мокроту и цитологию назального секрета. Индукцию мокроты проводили по модифицированному нами протоколу с использованием гипертонического раствора хлорида натрия. Прототипом явился метод, разработанный Pin и соавт. в модификации Popov и соавт. [10, 11], исследовался клеточный состав, уровни sIgA, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли a (ФНО-a). Статистическую обработку материала выполняли на базе пакетов прикладных программ Statistica for Windows 6.0 и SPSS 12.0, Microsoft Excel xp. Результаты и обсуждение Средний возраст детей с БА составил 8,04±0,74 года. Легкое персистирующее течение БА имели 8 (33,3%) детей, 3 (12,5%) – среднетяжелое, 13 (54,2%) детям диагноз был выставлен впервые. Процентный состав клеточных элементов в индуцированной мокроте в динамике на фоне проводимой базисной терапии отражен в табл. 3. Выявлено снижение содержания эозинофилов в индуцированной мокроте под влиянием лечения Беклазоном Эко Легкое Дыхание к 15-му дню лечения (p=0,001), но не получено достоверной разницы по содержанию эозинофилов между 15 и 30-м днями лечения. По данным литературы, уровень эозинофилов в мокроте более 3% оценивают как интенсивный [9, 12]. Анализ доли детей с содержанием эозинофилов более 3% в динамике на фоне лечения Беклазоном Эко Легкое Дыхание представлен на рис. 1. Результаты многих исследований подтвердили наличие корреляции между воспалительными изменениями в слизистой оболочке бронхов и носа. Среди обследованных детей диагноз "аллергический ринит" имели 23 (95,8%), среднее содержание эозинофилов в назальном секрете у детей с БА на всех сроках лечения было достоверно выше, чем в группе сравнения (табл. 4). Процент детей с эозинофилией назального секрета (>5%) в динамике на фоне лечения снизился в 2 раза (р=0,02) к 15-му дню лечения и не изменился между 15 и 30-м днями лечения (рис. 2). До начала базисной терапии более 40% детей ежедневно отмечали симптомы астмы (одышка, кашель, затрудненное дыхание). Среднее количество симптомов (за 15 дней) до и на фоне проводимого лечении представлено на рис. 3. При анализе динамики клинических показателей обращало на себя внимание существенное уменьшение частоты симптомов БА, которое наблюдали у всех детей. Так, к 15-му дню лечения общее число симптомов снизилось в 3 раза, через 30 дней лечения – в 14 раз. К 30-му дню от начала базисной терапии только 3 ребенка (12%) отмечали симптомы БА. Чаще всего для характеристики воспаления при БА используется определение концентрации цитокинов. При БА информативным признано определение цитокинов на топическом уровне, в частности в индуцированной мокроте: ФНО-a, усиливающего воспалительный ответ; ИЛ-4, эффекты которого – иммунное отклонение дифференцировки CD4+ T-лимфоцитов в сторону Th2, ингибирование дифференцировки Th1 из Th0, активация b-лимфоцитов, переключение синтеза класса иммуноглобулинов на IgE и IgG1 – обладают провоспалительной активностью, вызывают усиление продукции хемокинов и усиление экспрессии молекул адгезии на эндотелии, что ведет к активному привлечению в ткани эозинофилов, базофилов и Т-лимфоцитов; ИЛ-8, вызывающего мобилизацию, активацию, дегрануляцию нейтрофилов; ангиогенез, подавление синтеза IgE [2, 13–15]. Ряд авторов отмечают значительное повышение уровней ИЛ-8 и ФНО-a в мокроте, биоптатах слизистой оболочки бронхов и жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных БА [16, 17]. Таким образом, на основании динамики этих цитокинов можно судить о наличии воспаления на уровне бронхиального дерева и уменьшении его выраженности на фоне лечения. Представляет интерес изменение цитокинового профиля на топическом уровне под воздействием лечения ИГКС (табл. 5). Как видно из табл. 5, уровень ИЛ-4 в 5 раз выше (р=0,004) у детей с БА до лечения по сравнению с группой контроля, в динамике к 30-му дню на фоне лечения этот показатель снижается в 3 раза (р=0,007), но не достигает значения показателя детей контрольной группы, что говорит о необходимости продолжения базисной терапии. Эти результаты не противоречат данным литературы. Т.Н.Суровенко и соавт. (2002 г.) в своей работе показали, что уровень ИЛ-4 уменьшается при проведении терапии БА. По последним данным, ИЛ-4 важен для инициации иммунного ответа по Th2-типу и его уровень меняется первым в ответ на лечение [15]. Уровень ИЛ-8 в 1,5 раза выше до лечения у детей с БА по сравнению с группой контроля (р=0,05), в динамике на фоне лечения уровень ИЛ-8 достоверно не отличался, что не противоречит данным литературы, так как участие ИЛ-8 в развитии аллергического воспаления можно считать как проявление реакции замедленного типа, характеризующейся притоком воспалительных клеток, оказывающих хемотаксическое действие, оно активизирует эозинофилы и базофилы. Помимо аллергического воспаления, этот цитокин участвует и в других видах воспаления, и не стоит ожидать быстрой динамики снижения этого показателя после месячного курса терапии. Уровень ФНО-a в индуцированной мокроте у детей с БА в динамике до лечения и на фоне лечения снижается, но уровня достоверности эта тенденция не достигла. По-видимому, данный факт можно объяснить тем, что этот цитокин участвует во всех видах воспаления, его синтез стимулируют не только аллергены, но и другие агенты, попадающие в наш организм, он синтезируется многими ядросодержащими клетками, на которые не действуют кортикостероидные препараты, поэтому, вероятно, месячного курса ИГКС недостаточно, чтобы отследить истинную динамику этого цитокина [15, 17, 18]. Уровень sIgA в индуцированной мокроте у детей с БА в динамике до лечения был достоверно выше, чем у детей контрольной группы, и на фоне лечения имел тенденцию к повышению, не достигшую уровня достоверности. Эта тенденция является хорошим прогностическим признаком, говорящим об обратном развитии воспалительных изменений на фоне лечения. Заключение Таким образом: 1) у детей с БА на фоне терапии ИГКС в течение 1 мес выявлено следующее: наиболее быстрый положительный эффект по клиническим данным; 2) у 1/2 детей к 15-му дню лечения произошла нормализация уровня эозинофилов в индуцированной мокроте; 3) цитокиновый профиль, имея тенденцию к снижению провоспалительных факторов, не достиг таковых значений у детей группы сравнения к 30-му дню лечения. Полученные данные необходимо учитывать при назначении прерывистого курса терапии ИГКС, подкрепляя клинические критерии исследованием клеточного состава индуцированной мокроты. Неэффективность терапии БА требует исследования и клеточного, и цитокинового профиля индуцированной мокроты. Необходимо учесть, что подобная динамика показателей достигнута при лечении Беклазоном Эко Легкое Дыхание, с его удобной системой доставки и уровнем дисперсии лечебного препарата. При применении иных лекарственных средств, с их индивидуальными особенностями, найденные нами изменения могут быть иными.

About the authors

Ya. I Zhakov

E. E Minina

O. G Rybakova

V. I Kulichkov

References

Supplementary files