Trevozhnye rasstroystva i ikh korrektsiya v gastroenterologicheskoy praktike

Abstract

Опыт работы клиницистов разных направлений медицины, отраженный в публикациях последнего десятилетия, указывает на увеличение частоты психических расстройств у пациентов общесоматической сети. Тревожно-фобические расстройства являются одним из наиболее часто встречающихся вариантов пограничной психической патологии. Их распространенность среди населения варьирует от 0,6 до 2,7% [1]. Каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни перенес то или иное тревожное расстройство, а заболеваемость ими составляет 17,7% в год. Актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением тревожных состояний, определяется в первую очередь широкой распространенностью данной группы расстройств, как в структуре психической патологии, так и в качестве коморбидного симптомокомплекса большинства соматических заболеваний.

Full Text

Опыт работы клиницистов разных направлений медицины, отраженный в публикациях последнего десятилетия, указывает на увеличение частоты психических расстройств у пациентов общесоматической сети. Тревожно-фобические расстройства являются одним из наиболее часто встречающихся вариантов пограничной психической патологии. Их распространенность среди населения варьирует от 0,6 до 2,7% [1]. Каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни перенес то или иное тревожное расстройство, а заболеваемость ими составляет 17,7% в год. Актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением тревожных состояний, определяется в первую очередь широкой распространенностью данной группы расстройств, как в структуре психической патологии, так и в качестве коморбидного симптомокомплекса большинства соматических заболеваний. Тревожно-фобические расстройства имеют серьезную генетическую основу: страдающие агорафобией имеют до 20% родственников с подобным расстройством, а для генерализованного тревожного расстройства (ГТР) характерна конкордантность 50% у однояйцовых и 15% у разнояйцовых близнецов [2]. При этом практический опыт свидетельствует о том, что, несмотря на выраженный дезадаптирующий характер тревоги, большинство пациентов не получают специализированной помощи либо лечатся неэффективно. В этой связи диагностика и адекватная терапия состояний с ведущим тревожным аффектом в последние годы приобрели особое значение. В настоящее время не вызывает сомнений, что тревога принимает участие в патогенезе многих соматических расстройств (гипертонической болезни, стенокардии, инфаркта миокарда, цереброваскулярных нарушений, онкологических заболеваний, бронхиальной астмы и др.) и существенно осложняет их течение и прогноз. Считается, что в своей практике терапевт хотя бы 1 раз в день сталкивается с больным с тревожным расстройством. Проблема тревожно-депрессивных состояний имеет прямое отношение и к заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Этот факт становится все более очевидным как для психиатров, так и для гастроэнтерологов и терапевтов. От 40 до 60% больных, поступающих в гастроэнтерологические стационары, страдают депрессивными и тревожными расстройствами [3]. Патофизиологическая связь тревоги с патологией ЖКТ достаточна ясна. Как известно, одним из основных патологических процессов при тревожных расстройствах является дисбаланс вегетативной нервной системы с активацией симпатического отдела, что создает предпосылки для возникновения моторных расстройств гастроинтестинальной системы, а также стабилизации нейрогуморальных и местных нарушений [2]. Наиболее часто тревожные расстройства встречаются у пациентов с функциональной патологией ЖКТ (гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром раздраженного кишечника – СРК, дискинезии желчных путей). По мнению многих исследователей, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к заболеваниям пищевода, в патогенезе которого важную роль играют психогенные факторы. При этом их роль существенно возрастает при эндоскопически негативной форме заболевания и функциональной изжоге [4]. По некоторым данным, стресс усиливает восприятие симптомов заболевания, приводит к снижению порога восприятия и увеличивает интенсивность восприятия инфузии кислоты в пищевод независимо от степени повреждения слизистой оболочки. Вследствие этого у части больных даже при низкой интенсивности раздражающих стимулов появляются изжога и загрудинные боли [5]. Депрессивные и тревожные расстройства у данной категории больных встречаются в 64,6% случаев и являются провоцирующим фактором заболевания [6]. В некоторых исследованиях показано, что частота гастроэзофагеальных рефлюксов, общее время с pH в пищеводе ниже 4,0 единиц pH, продолжительность самого длительного рефлюкса, а также жалобы больных коррелируют с уровнем тревожно-депрессивных расстройств [7]. Причем данные показатели не соотносятся с выраженностью эндоскопических проявлений ГЭРБ. У пациентов с эндоскопически негативной формой заболевания в 85% случаев отмечаются повышенные уровни тревожности, склонность к дистимии. При этом тревогу можно рассматривать как фактор уязвимости личности к факторам эмоционального стресса и как один из основных психологических механизмов хронизации ГЭРБ [8]. Кроме того, известно, что пациенты с тревожными расстройствами на фоне ГЭРБ достоверно чаще, чем больные изолированной формой заболевания, предъявляют жалобы на изжогу, кашель и дисфагию [9]. В гастроэнтерологической практике давно известно сочетание язвенной болезни (ЯБ) с повышенным уровнем тревоги. Показано, что повышенная тревожность является единственной исходной характеристикой, позволявшей прогнозировать неудовлетворительное заживление язвенного дефекта в ходе терапии. В Национальном исследовании коморбидности (8000 обследованных) наличие ГТР повышало риск ЯБ в 2,2 раза, при этом число симптомов ГТР главным образом коррелировало с наличием ЯБ. В этом исследовании была выявлена и обратная зависимость: ЯБ оказалась единственным соматическим заболеванием, повышающим риск ГТР (в 2,8 раза) [10]. При изучении личностных особенностей больных ЯБ наиболее часто выявлялись повышенная эмоциональная возбудимость и склонность к эмоциям опасения, тревоги и страха. Проведенные исследования позволяют определить больных ЯБ как лиц с достаточно высоким уровнем тревожности, внутренней эмоциональной лабильностью и неуравновешенностью, что свидетельствует о напряжении адаптационных механизмов [11]. В работах Л.Д.Фирсовой отмечается, что тревожно-фобические реакции чаще выявляются при манифестации заболевания и развиваются на фоне ипохондрического состояния, в то время как частота депрессивных расстройств нарастает по мере увеличения длительности ЯБ [12]. Характерный для больных ЯБ высокий уровень тревожности, внутренней напряженности, беспокойства, повышенной раздражительности сопровождается нарушением межличностных отношений, снижением социальной адаптации и качества жизни. Установлено, что значительная социально-психологическая дезадаптация с психосоматическими расстройствами и высокой тревожностью характерна для больных ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта [13, 14]. Результатом многолетнего изучения патогенеза СРК стало признание значительной роли личностных особенностей пациентов, к которым относятся неспособность различать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке своих ощущений, высокий уровень тревоги и страха, тенденция к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы. Согласно данным литературы, отклонения в психической сфере регистрируются у 54–100% от всех обратившихся за медицинской помощью пациентов с СРК [15]. Они являются причиной обострения симптомов СРК и неблагоприятно влияют на прогноз заболевания [16, 17]. Около 50% пациентов с СРК отмечают появление психических расстройств до начала абдоминальных симптомов, у остальных больных начало тревожных и депрессивных расстройств совпадает с дебютом кишечной симптоматики [16]. Психические расстройства оказывают влияние на тяжесть клинических проявлений СРК – абдоминальной боли, диареи и вздутия живота. Патогенетические связи между повышенной тревогой и измененной моторикой кишечника многочисленны; очевидную роль играют центральные норадренергические системы и кортиколиберин. Признаки тревожного личностного расстройства выявляются у 19–61% больных с СРК [2]. До 40% пациентов с СРК имеют ГТР, и до 50–88% больных с ГТР страдают СРК. Наличие ГТР значительно ухудшает результаты лечения СРК. По некоторым данным, на ранних стадиях СРК доминирует тревога, а на более поздних – депрессия [18]. Наиболее выраженный комплекс психических расстройств имеют больные СРК с преобладанием обстипаций, наименьший – с алгическим вариантом, промежуточный – с диарейным синдромом. При этом у больных с обстипационным вариантом преобладают депрессивные, дереализационные, ипохондрические, ананкастические, сексуальные, диссомнические расстройства; при диарейном варианте – тревожно-фобические, обсессивные расстройства, нарушение социальных контактов; при алгическом синдроме отмечается высокий уровень невротизации, аффективной напряженности и лабильности [19]. В ряде исследований выявлено, что показатели личностной тревожности преобладают у пациентов с диарейным синдромом, причем структура тревожности в этом случае формируется в основном за счет таких компонентов, как эмоциональный дискомфорт, социальные реакции защиты, а при обстипационном и болевом варианте заболевания – за счет астенического, фобического компонентов и тревожной оценки перспективы [19, 20]. Показатели ситуационной тревожности у всех пациентов с СРК при их интерпретации относятся к умеренному уровню тревожности при всех клинических вариантах заболевания. В структуре тревожности во всех трех группах преобладает астенический компонент. В настоящее время серьезно изучаются патофизиологические механизмы формирования неспецифического язвенного колита (НЯК), рассматриваемые через призму его психосоматической составляющей. Представляется, что в конфигурации личностного профиля больных НЯК превалирует тревожно-депрессивный, истероидный и аффективно-ригидный варианты дезадаптации и декомпенсации личности в сочетании с умеренным повышением уровня личностной и реактивной тревожности. Уровень аффективных проявлений у больных НЯК тесно связан с показателями, характеризующими активность патологического процесса и тяжесть течения заболевания. Так, в ряде работ показана взаимосвязь между выраженностью показателей клинической активности процесса и уровнем тревожного реагирования на болезнь. Индекс эндоскопической активности процесса и показатель, отражающий протяженность поражения толстой кишки, были тесно связаны со степенью личностной тревожности и социально-психологической дезадаптации [21]. Дополнение терапии язвенного колита средствами психофармакокоррекции способствовало оптимальной регрессии клинических проявлений заболевания и одновременному повышению качества жизни. Данные, указывающие на коморбидность тревожных расстройств и хронического панкреатита (ХП), весьма незначительные. Однако в ряде работ показано, что у больных ХП имеется взаимосвязь психологических проявлений с особенностями течения заболевания (уровнем боли, степенью тяжести, морфологическими изменениями) [22]. У больных ХП алкогольной этиологии существенное значение имеют воздействия стрессиндуцирующего фактора и характер личностных особенностей пациента. Психические нарушения, имеющие место у большинства обследованных больных, усугубляют тяжесть состояния пациента, снижают его адаптационные возможности, влияют тем самым на течение и исход основного заболевания, утяжеляя течение и ухудшая прогноз. Диагностика тревожно-фобических расстройств По традиционной отечественной систематике, тревожные расстройства относятся к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям. Согласно МКБ-10 тревожные расстройства делятся на две основные группы: F40 – тревожно фобические расстройства (агорафобия, социальные фобии, специфические фобии), F41 – другие тревожные расстройства (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство). Также выделяют обсессивно-компульсивные расстройства (F42) и реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации (F43), в структуре которых также преобладают тревожные нарушения. Критериями для диагностики тревожно-фобических расстройств (F40.0) являются: тревога, обусловленная вполне определенными ситуациями, которые объективно не опасны; эти ситуации вызывают их избегание или страх; тревога может варьировать от легкой степени до ужаса; появление вегетативных симптомов, обусловливающих вторичные страхи; субъективная тревога не зависит от объективной оценки окружающих; тревога предшествует ситуации, способной вызвать страх; страх заболевания, если он связан с конкретной ситуацией, но не страх заражения (нозофобия) или уродства (дисморфобия). Тревожные расстройства – это патологические состояния, основными клиническими признаками которых являются физические и психические симптомы тревоги и которые не являются вторичными по отношению к органическому заболеванию мозга или какому-либо психическому расстройству. Клинические проявления патологической тревоги разнообразны и могут носить приступообразный или постоянный характер, проявляясь как психическими, так и (даже преимущественно) соматическими симптомами (см. таблицу). Последнее обстоятельство особенно важно в общемедицинской практике. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как таковой. Умение распознавать возможные соматические симптомы тревоги важно врачам общетерапевтических специальностей для дифференциальной диагностики тревожных расстройств и соматических заболеваний. Психические симптомы тревоги нередко обнаруживаются лишь при направленном расспросе больного или беседе с его родственниками. Гораздо чаще пациенты предъявляют соматические жалобы, жалобы на нарушение сна, особенно на нарушение засыпания, вызванное "прокручиванием" в голове событий, произошедших за день, ожидание грядущих неприятностей. Характерен внешний вид больного – лицо напряжено, брови нахмурены; беспокоен, часто вздрагивает, суетлив, что-нибудь теребит в руках. Обычно наблюдаются потоотделение, учащенное дыхание, бледность лица, частые глотательные движения. Врачам общемедицинской практики с целью скрининга предлагается задавать пациенту два вопроса: 1. Чувствовали ли вы большую часть времени за последние 4 нед беспокойство, напряжение или тревогу? 2. Часто ли у вас бывают ощущение напряженности, раздражительность и нарушения сна? Если хотя бы на один из этих вопросов дан утвердительный ответ, необходим более углубленный расспрос с целью активного выявления тревожных симптомов. Лечение тревожных расстройств В области психофармакотерапии постоянно ведутся поиски наиболее эффективных препаратов для лечения тревожных расстройств. Известно, что в развитии тревоги участвуют нейрохимический и нейроэндокринный уровни: ГАМКергические, норадренергические, серотонинергические, гистаминергические системы, а также гормоны или пептиды наподобие кортикотропного рилизинг-гормона, связанные с кортикостероидными, нейростероидными гормонами, осью гипоталамус–гипофиз и холецистокинином. Этим объясняется столь широкий спектр фармакологических средств, применяющихся для купирования тревожных расстройств. Основной группой психотропных препаратов при лечении тревожных расстройств являются анксиолитики (транквилизаторы, атарактики) – психотропные средства, уменьшающие тревогу, эмоциональную напряженность, чувство страха, оказывающие антиневротическое действие. Классификация транквилизаторов по химической структуре: 1) производные глицерола (мепробамат); 2) производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, лоразепам, феназепам, клоназепам, альпразолам и др.); 3) производные триметоксибензойной кислоты (триоксазин); 4) производные азапирона (буспирон); 5) производные другой химической структуры (амизил, гидроксизин, оксилидин, мебикар, мексидол и др.). Выделяют следующие клинико-фармакологические эффекты транквилизаторов: • транквилизирующий или анксиолитический; • седативный; • миорелаксирующий; • противосудорожный или антиконвульсивный; • снотворный или гипнотический; • вегетостабилизирующий; • психостимулирующий и антифобический. Как известно, основным "противотревожным классом" являются производные бензодиазепина, рекомендуемые для лечения любых тревожных расстройств. Эффект от приема средств бензодиазепинового ряда при тревоге обусловлен торможением центральной нервной системы (ЦНС) через ГАМК-рецепторы. Их универсальность связана с потенцирующим действием на систему главного медиатора торможения ЦНС – ГАМК путем модулирования бензодиазепиновыми рецепторами ГАМК-ионофорного комплекса. Облегчение преи постсинаптического хлорного тока приводит, соответственно, к развитию преи постсинаптического торможения нейронов. С этим механизмом связано как терапевтическое действие, так и развитие побочных эффектов, ограничивающих применение этих средств в общетерапевтической практике. Учет риска развития побочных явлений и осложнений выступает в качестве одного из основных критериев назначения эффективного психофармакологического лечения. Наиболее частыми побочными эффектами при использовании транквилизаторов (прежде всего бензодиазепинов) являются вялость и сонливость, встречающиеся примерно у 10% пациентов. Данные симптомы могут присутствовать в течение всего следующего дня после приема препарата накануне вечером (так называемая остаточная дневная сонливость). Менее чем 1% пациентов отмечают головокружения и менее 2% – атаксию, во многом обусловленные степенью миорелаксирующего действия транквилизаторов. Другие побочные эффекты транквилизаторов связаны с мягким когнитивным дефицитом (“поведенческая токсичность”), нередко приводящим к снижению работоспособности и вызывающим жалобы со стороны больных. Возникновение синдрома отмены, свидетельствующего о формировании зависимости, прямо коррелирует с продолжительностью лечения транквилизаторами. Причем результаты некоторых исследований подтверждают его вероятность у части больных даже в отношении курсового применения малых доз бензодиазепинов. К наиболее часто встречающимся признакам синдрома отмены транквилизаторов относятся желудочно-кишечные расстройства, повышенное потоотделение, тремор, сонливость, головокружения, головные боли, непереносимость резкого звука и запаха, шум в ушах, деперсонализационные ощущения, а также раздражительность, беспокойство, бессонница. У ряда больных проявления синдрома отмены транквилизаторов могут быть очень тяжелыми и длиться до 0,5–1 года. Целесообразно проводить курсовое лечение транквилизатором с последующей постепенной отменой препарата. По рекомендации ВОЗ, средняя длительность курсовой терапии бензодиазепинами не должна превышать 2 нед. Кроме того, бензодиазепины могут вызывать артериальную гипотензию, дизурию, нарушение полового влечения и потенции. При использовании бензодиазепинов в гастроэнтерологической практике важны такие их побочные явления, как сухость во рту, тошнота, рвота, диарея или запор, повышение аппетита [23]. Препараты этой группы противопоказаны при закрытоугольной глаукоме, поскольку могут повышать внутриглазное давление. Говоря о роли побочных эффектов транквилизаторов при терапии пограничных психических расстройств, следует указать на связанные с этим сравнительно нередкие отказы больных, особенно занимающихся активной профессиональной деятельностью, от продолжения лечения препаратами этой группы. Представленные данные свидетельствуют о целесообразности введения в клиническую практику новых препаратов, соответствующих по своим противотревожным средствам бензодиазепиновым транквилизаторам, но свободных от нежелательных эффектов. Это селективные анксиолитики – афобазол, гидроксизин, производные другой химической структуры – оксилидин, мебикар, мексидол и др. Основными свойствами селективных анксиолитиков являются безопасность, надежность и эффективность, способность селективно уменьшать тревогу, не вызывая седации, отсутствие негативного влияния на психомоторные и когнитивные функции, способности вызывать физическую или психологическую зависимость, синдрома отмены, токсичности и взаимодействия с веществами, угнетающими ЦНС.