Khronicheskaya venoznaya nedostatochnost' v rabote vracha obshchey praktiki: dlya chego, komu i kak?

Full Text

В специальной медицинской литературе прошлого века одной из наиболее животрепещущих и острых полемических тем являлся вопрос о будущем оказания медицинской помощи: узкая специализация или общая врачебная практика? Само время ответило на это вопрос, и концепция целостности человеческого организма в настоящее время рассматривается как необходимость ведения больного человека с холистических позиций. Вместе с тем широко распространенным остается подход к определенным нозологическим формам как к «заболеванию моего коллеги из соседнего кабинета». К числу таких незаслуженно забываемых интернистами и врачами общей практики состояний относится и хроническая венозная недостаточность (ХВН). К сожалению, для большинства пациентов, да и врачей необходимость лечения венозной недостаточности ассоциируется уже с осложненными формами заболевания на поздних его стадиях, когда реальную помощь больному может оказать только хирург. Вместе с тем это заболевание на ранних стадиях является исключительно терапевтической проблемой, требующей своевременного консервативного лечения. Вспомним, что патогенез венозной недостаточности связан с увеличением емкости либо уменьшением пропускной способности венозного русла, приводящего к застойным явлениям в зоне поражения, и именно следствием этих застойных явлений является нарушение защитных свойств и структуры сосудистой стенки, воспаление, микротромбообразование, микроциркуляторные расстройства и нарушение лимфодренажа. Следовательно, основными патогенетическими звеньями прогрессирующей венозной недостаточности является классика любой терапевтической патологии: воспаление, образование тромбов и нарушение кровотока в микрососудах. Так зачем же ждать, когда все эти процессы приведут к необратимым изменениям тканей, и обращаться к хирургам, если можно начать своевременную терапию и значительно облегчить судьбу вашего пациента. В последние годы в Российской Федерации наблюдается рост заболеваемости различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (рис. 1). Как мы видим, распространенность факторов риска «классической» кардиоваскулярной патологии – артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) – приводит и к лавинообразному росту заболеваемости ХВН, поскольку патогенетические звенья этих состояний очень схожи (рис. 2). Итак, учитывая представленные звенья патогенеза, основными задачами терапии ХВН являются: • устранение факторов риска венозной недостаточности – коррекция образа жизни и питания, рациональное трудоустройство и т.д.; • улучшение флебогемодинамики – постуральный дренаж, лечебная физкультура, компрессионная терапия; • нормализация функции венозной стенки – фармакотерапия; • коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии и лимфооттока – компрессионное лечение, фармакотерапия, физическое воздействие; • купирование воспалительных реакций – фармакотерапия, физические воздействия. В табл. 1 представлена клиническая классификация ХВН (СЕАР, 1994). Начинать лечение ХВН необходимо уже на 1-й стадии, а проводить профилактику на 0-й стадии. Таким образом, почти 90% пациентов с ХВН должны получать медицинскую помощь у врача-терапевта или врача общей практики. Установка диагноза ХВН проводится при выявлении основных жалоб (рис. 3, 4). Необходимо помнить, что всегда требуется проведение дифференциальной диагностики отечного синдрома. Другие наиболее частые причины отеков приведены в табл. 2. Остановимся на основных моментах лечения и профилактики ХВН, применяемых в общеврачебной практике. Эластическая компрессия Эластическая компрессия показана всем больным, перенесшим тромбоз глубоких вен голени. Пациента в обязательном порядке следует научить бинтовать ногу еще в стационаре. Компрессионное лечение способно заметно улучшить флебогемодинамические показатели за счет снижения патологической венозной емкости нижних конечностей, улучшения функциональных возможностей сохраненного клапанного аппарата, возрастания из-за повышения тканевого давления обратного всасывания жидкости в венозном колене капилляра. Венозный кровоток в условиях эластической компрессии заметно ускоряется. Так, уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению линейной скорости потока крови в 5 раз. Компрессионное лечение должно быть адекватным и постоянным. Его назначают на длительный срок, а в ряде случаев пожизненно. Для этого используют специальные эластические бинты средней степени растяжимости (70–140%) или медицинский трикотаж II–III компрессионного класса, обеспечивающий давление на уровне лодыжек в пределах 25–45 мм рт. ст. Эластическая компрессия необходима на обе ноги, особенно у больных, перенесших тромбоз нижней полой вены, имплантацию кава-фильтра или пликацию полой вены. Компрессионная поддержка непораженной конечности необходима еще и потому, что в начале реабилитационного периода пациент подсознательно щадит пораженную ногу. Важно обратить внимание больных на необходимость тщательного индивидуального подбора медицинского компрессионного трикотажа. Рациональная организация труда и отдыха Больным с ХВН противопоказана работа, связанная с тяжелыми физическими нагрузками, длительным пребыванием в статическом положении (как стоя, так и сидя), воздействием неблагоприятных физических факторов (горячие цеха, резкие перепады температуры, различные виды облучения и пр.), высоким риском травмы конечностей. В связи с этим многие пациенты нуждаются в медико-социальной экспертизе по признаку стойкой утраты трудоспособности с установлением II рабочей или III группы инвалидности. В зависимости от течения заболевания и соблюдения пациентом программы реабилитации в последующем возможности трудовой деятельности могут быть расширены и группа инвалидности снята. В течение рабочего дня следует предусмотреть ряд перерывов для отдыха с возвышенным положением ног. В домашних условиях весьма эффективны упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами. Целесообразно приподнять ножной конец постели на 10–15 см, чтобы за ночь легче спадала появляющаяся к концу дня отечность голеней. Регулярное и настойчивое использование всех возможностей постурального дренажа дает значительный клинический эффект. Не рекомендуется ношение узкой и облегающей одежды, сдавливающей на уровне паховой складки пути коллатерального оттока. По той же причине стоит отказаться от привычки сидеть, закинув ногу на ногу. Обувь должна быть удобной, на низком или среднем устойчивом каблуке. Фармакотерапия Необходимо проведение медикаментозного лечения, направленного на купирование симптомов ХВН и предотвращение осложнений. Фармакотерапия должна обеспечить повышение венозного тонуса, улучшение лимфодренажа, нормализацию гемореологии и микроциркуляции, купирование воспаления. Многообразие задач фармакотерапии и необходимость длительного применения препаратов выдвигают следующие требования к медикаментозным средствам: поливалентность, удобство применения и безопасность. В настоящее время в мире известны около 100 препаратов с заявленным веноактивным действием. Более 20 из которых зарегистрированы в Российской Федерации и применяются в зависимости от клинической ситуации и выраженности тех или иных симптомов ХВН. При длительной терапии предпочтение следует отдать средствам, оказывающим поливалентное действие на различные звенья патогенеза ХВН. Таковым, несомненно, является микронизированная очищенная флавоноидная фракция (Детралекс). Подавляющее большинство флебопротекторов, использующихся в настоящее время, относится к флавоноидам, препаратам растительного происхождения, за открытие и исследование которых венгерский химик и фармаколог Сент-Дьердьи получил Нобелевскую премию в области медицины. Наибольший интерес в этой группе по праву заслуживает микронизированная фракция флавоноидов. В эксперименте микронизированная флавоноидная фракция более чем в 2 раза повышает тонус венозной стенки, значительно ускоряет транспорт лимфы, а также подавляет активность лейкоцитов и синтез медиаторов воспаления. Таким образом, этот препарат обладает флебопротективным, противоотечным и противовоспалительным эффектами. Микронизация диосмина с помощью ультразвука в несколько раз увеличивает скорость всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте и достижение его терапевтической концентрации, а также нивелирует риск развития гастроирритивных реакций. Стандартная терапевтическая дозировка Детралекса составляет 1000 мг в сутки, возможен и удобен однократный прием. Продолжительность приема препарата при лечении начальных стадий ХВН – 2–2,5 мес. Следует учитывать, что терапевтический эффект с уменьшением или полным исчезновением симптомов заболевания может появиться уже на 2–3-й неделе приема препарата. Между тем облегчение симптомов не должно служить поводом для прекращения лечения, так как полный курс позволяет пролонгировать терапевтический эффект на 5–6 мес. При лечении ХВН, протекающей с выраженным отечным синдромом, также используется данный препарат в стандартной дозировке. Его противоотечный эффект может быть потенцирован калийсберегающими диуретиками, которые назначают 1–2 раза в неделю. Эффективность терапии следует оценивать по динамике маллеолярного объема – длине окружности на уровне самой узкой части голени, над лодыжками. Маллеолярный объем измеряют с помощью обычного ленточного метра вечером и утром. Об адекватности лечения свидетельствует уменьшение суточных колебаний этого показателя. Обычно наиболее быстрыми темпами снижение отека происходит в течение первых 1,5–2 мес приема препарата. В последние годы были опубликованы результаты ряда исследований эффективности микронизированной фракции флавоноидов при лечении ХВН в стадии трофических расстройств, в том числе и с открытыми язвами. Было установлено, что в сочетании с эластической компрессией препарат достоверно ускоряет закрытие трофических язв и предотвращает их рецидив. Даже в тех случаях, когда добиться полного закрытия трофических язв не удается, использование микронизированной фракции флавоноидов позволило значительно сократить их площадь и глубину, а также, что не менее важно, снизить выраженность болевого синдрома. Микронизированная фракция флавоноидов – один из немногих флебопротекторов, не проникающих через гематоплацентарный барьер. Это свойство препарата позволяет широко использовать его в терапии ХВН у беременных. Микронизированная фракция флавоноидов назначают в стандартной дозировке после I триместра беременности и отменяют за 2–3 нед перед ожидаемыми родами. В настоящее время Детралекс – единственный применяемый в практике микронизированный препарат. Согласно результатам рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования микронизированный диосмин на 30% эффективнее препаратов с немикронизированным диосмином (M.Cospite и соавт., 1989; рис. 5). Он обладает комплексным механизмом действия: улучшает венозный тонус (A.Nicolaides и соавт., 1997), стимулирует лимфатический отток и уменьшает выраженность воспаления (C.Allegra и соавт., 1998), улучшает микроциркуляцию (P.Galley и соавт., 1993; S.Shoab и соавт., 1999). Данные, полученные в последнее время, свидетельствуют о том, что среди всех флеботропных препаратов именно микронизированная фракция флавоноидов предотвращает взаимодействие лейкоцитов с эндотелием, благодаря чему предотвращает реакцию воспаления, защищает стенку вен от деформации и, таким образом, препятствует прогрессированию заболеваний вен до более тяжелой стадии (A.Lyseng-Williamson и соавт., 2003). Доказанная высокая эффективность микронизированной фракции флавоноидов в уменьшении выраженности симптомов хронических заболеваний вен и полученные в последние годы данные о противовоспалительном действии, свидетельствующие о защитном влиянии препарата на венозную стенку и клапаны вен при ХВН, представляют весомые аргументы в пользу его назначения всем пациентам с ХВН независимо от степени тяжести. Итак, Детралекс является универсальным флебопротектором, который следует назначать больным с ХВН на разных стадиях. Выраженность симптомов заболевания определяет продолжительность приема препарата (от 2 мес и более) при его стандартной суточной дозировке (500 мг 2 раза). В этой связи уместно процитировать слова из доклада, сделанного на XIV Всемирном съезде Международного общества флебологов руководителем отделения ангиологии лондонского госпиталя Святой Марии проф. Nicolaides, который назвал микронизированную фракцию флавоноидов «эталонным флеботропным препаратом».

About the authors

S. N Tereshchenko

I. V Zhirov

References

Supplementary files