Klyuchevye voprosy ranney terapii khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh

Full Text

По данным Минздравсоцразвития Российской Федерации, число ежегодно регистрируемых больных с диагнозами "хроническая обструктивная болезнь легких" (ХОБЛ), "хронический бронхит", "эмфизема легких", установленными впервые, увеличилось с 2002 по 2006 г. на 336 194 человека. Общее число больных ХОБЛ, хроническим бронхитом, эмфиземой легких в РФ в 2006 г. достигло 2,4 млн человек. В связи с высокой распространенностью курения среди подростков ХОБЛ молодеет, и если еще несколько лет назад считалось, что клиническая картина ХОБЛ наступает после 45 лет, то в настоящее время все чаще встречаются случаи более раннего наступления развернутых признаков заболевания. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считают, что ХОБЛ является одной из ведущих причин инвалидизации взрослого населения. По прогнозам "Исследования глобального ущерба от заболеваний" [1, 2], ХОБЛ, занимавшая 6-е место по числу смертей в 1990 г., к 2020 г. станет 3-й среди причин смертности. Экономическое бремя ХОБЛ затрагивает государство и общество, больного и его семью. Таким образом, ХОБЛ является тяжелым социально значимым заболеванием, в связи с чем необходимы его профилактика, ранняя диагностика и лечение. В данной статье мы остановимся только на вопросах, касающихся необходимости назначения ранней терапии при ХОБЛ. Экспертами Global Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) ХОБЛ рассматривается как заболевание, которое можно предупредить и лечить [3, 4]. Этим подчеркиваются позитивные перспективы для больных и врачей в отношении успеха проводимой терапии. Согласно последним международным и национальным рекомендациям, посвященным ХОБЛ, объем лечения при стабильном течении определяется стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, наличием дыхательной и/или правожелудочковой недостаточности, сопутствующими заболеваниями [3–5]. Спектр лекарственных средств (ЛС), рекомендованных для длительного или постоянного лечения больных ХОБЛ со стабильным течением, ограничен и состоит из ингаляционных длительнодействующих бронходилататоров и таблетированных бронходилататоров с медленным высвобождением, ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), комбинированных препаратов (b2-агонистов длительного действия и ИГКС), муколитиков, антиоксидантов (N-ацетилцистеин) и вакцин. Короткодействующие бронходилататоры и прежде всего b2-агонисты короткого действия должны рассматриваться как ситуационные препараты, применяемые при скоропомощных ситуациях. Так, в метаанализе с участием больных ХОБЛ показано, что применение b2-агонистов сопровождается 2-кратным повышением респираторной смертности, а использование антихолинергических препаратов (ипратропия бромида и тиотропия бромида) сокращает смертность, связанную с острой дыхательной недостаточностью на 73% по сравнению с плацебо [6]. К сожалению, ни одно из имеющихся ЛС при длительном применении не предотвращает прогрессирующее снижение легочной функции при ХОБЛ, поэтому целью лекарственной терапии ХОБЛ является уменьшение выраженности симптомов, показателей функции внешнего дыхания (ФВД), осложнений и повышение качества жизни (КЖ) пациентов с ХОБЛ. Регресс симптомов заболевания, улучшение КЖ, замедление скорости падения показателей ФВД, снижение числа обострений и смертности определяют успех лечения больных ХОБЛ. Ингаляционные длительнодействующие бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А) [3–5]. Они применяются при необходимости или на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов (уровень доказательности А). У больных ХОБЛ даже при отсутствии прироста объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) бронходилататоры могут приводить к уменьшению гиперинфляции легких и, следовательно, к уменьшению одышки, повышению физической активности и КЖ. Задачами медикаментозной терапии ХОБЛ являются: • улучшение бронхиальной проходимости, • уменьшение интенсивности системного воспаления, • снижение легочной гиперинфляции. Следует отметить, что эти задачи при кажущейся очевидности для врача с трудом реализуются на практике. На наш взгляд, проблемы терапии ХОБЛ заключаются: 1) в полном отрицании больным заболевания при отсутствии ограничений переносимости физической нагрузки и как следствие в нежелании лечиться и наблюдаться у врача, 2) в возможности самостоятельно врача-терапевта назначить лечение при ХОБЛ, недостаточных знаниях и отсутствии мотивации к профилактике заболевания. Эксперты Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS), оценивая адекватность терапии у больных ХОБЛ, сделали следующие выводы: • 66% больных со среднетяжелой и 35% больных с тяжелой ХОБЛ не получают лечение; • получают лечение от 2,1 до 14,6% больных ХОБЛ при легкой стадии (стадия I); от 9,7 до 34% больных при средней стадии (стадия II), и от 36,4 до 65,4% пациентов при тяжелой и крайне тяжелой стадии заболевания (стадии III и IV). Подтверждением недостаточности и несвоевременности лечения ХОБЛ являются результаты опроса 50 пульмонологов и 75 терапевтов, проведенного в мае 2007 г. в семи городах РФ Международным институтом маркетинговых и социологических исследований РФ. По данным маркетингового исследования, 56% терапевтов считают, что лечение при ХОБЛ может назначать только пульмонолог. Анализ причин столь распространенного среди терапевтов мнения о невозможности самостоятельно назначать лечение при ХОБЛ позволил установить следующее: • 41% терапевтов отметили существующее в клинической практике правило: "лечение при ХОБЛ назначает только пульмонолог"; • 47% терапевтов считают, что терапию при ХОБЛ может назначить только пульмонолог; • только 3% терапевтов сослались на недостаточный опыт в лечении больных ХОБЛ; • 9% отдают приоритет пульмонологу в случаях, если пациент должен получать лечение по льготным рецептам. По нашему мнению, для решения вопроса ранней диагностики и своевременного назначения лечения больным ХОБЛ необходимо ориентировать администрацию лечебно-профилактических учреждений, врачей-терапевтов, страховые компании и Фонд обязательного медицинского страхования на то, что диагностика и лечение ХОБЛ могут и должны осуществляться врачами первичного звена, в том числе участковыми терапевтами, врачами общеврачебных практик. Представляет интерес, как врачи, участвующие в маркетинговом исследовании, распределили по степени важности ЛС, применяемые для лечения ХОБЛ. Предпочтение терапевты и пульмонологи отдали тиотропия бромиду (ТБ) и комбинированным препаратам (сальметерол + флютиказона пропионат – САЛ/ФП; формотерол + будесонид – ФОР/БУД). Получены следующие результаты (табл. 1). По мнению врачей, участвующих в исследовании, существенных различий в наиболее важных характеристиках ТБ, САЛ/ФП и ФОР/БУД для лечения ХОБЛ не обнаружено. Приведенные результаты свидетельствуют о сопоставлении эффективности ТБ, САЛ/ФП и ФОР/БУД при лечении ХОБЛ. Большинство врачей считают, что ТБ в большей степени, чем САЛ/ФП и ФОР/БУД, снижает частоту и тяжесть обострений, уменьшает одышку, имеет больший профиль безопасности и подходит пациентам с ХОБЛ любой степени тяжести. Конечно, в данном случае мы можем говорить о субъективном мнении врача, но, на наш взгляд, оно отражает результаты последних многоцентровых исследований, посвященных сравнительной оценке ТБ и фиксированной комбинации b2-агонистов длительного действия и ИГКС при лечении ХОБЛ. В многочисленных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях по оценке эффективности и безопасности ТБ в сравнении с плацебо, ипратропия бромидом, b2-агонистами длительного действия, комбинацией b2-агонистов длительного действия и ИГКС, а также сочетания ТБ с b2-агонистами длительного действия и ИГКС было установлено, что ТБ принадлежит ведущая роль в лечении больных ХОБЛ независимо от тяжести заболевания. Мы считаем, что нет необходимости перечислять все завершенные исследования, посвященные применению ТБ при лечении ХОБЛ, тем более что они неоднократно освещались в отечественной медицинской периодике и доступны широкой медицинской аудитории. Необходимость раннего, своевременного назначения ТБ больным ХОБЛ обусловлена его многогранными свойствами: длительным антихолинергическим действием, обеспечивающим 24-часовую бронходилатацию, влиянием на легочную гиперинфляцию, способностью предупреждать развитие обострений заболевания. Одним из ранних патофизиологических нарушений при ХОБЛ является легочная гиперинфляция, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха [7]. Уже в начале болезни при физической нагрузке и учащении дыхания происходит сокращение времени выдоха, задержка воздуха в альвеолах, что приводит к развитию легочной гиперинфляции, характерной для ХОБЛ, и ее клиническому проявлению – одышке, вначале при той физической нагрузке, которая раньше ее не вызывала, а затем и повседневной. В связи с этим приводим результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования D.O\'Donnell и соавт. [8], в котором у больных ХОБЛ изучали влияние ТБ на показатели ФВД, характеризующие легочную гиперинфляцию (инспираторную емкость, функциональную остаточную емкость, общую емкость легких). В этой работе дана оценка физической работоспособности, определяемой по одышке с помощью шкалы Борга, во время выполнения больными эргоспирометрического теста. В 6-недельном исследовании участвовали две группы больных ХОБЛ со средним ОФВ1 44±13% от должного: 1-я группа (n=91) получала плацебо, 2-я (n=96) – ТБ в суточной дозе 18 мкг. Установлено, что на 21 и 42-й дни, до и после приема ТБ у больных ХОБЛ уменьшается функциональная остаточная емкость и увеличивается инспираторная емкость (р<0,01), на 42-й день на 200 мл сокращается общая емкость легких (p<0,05). Физическая работоспособность у пациентов, лечившихся ТБ, возрастала на 21 и 42-й дни на 13,6 и 21,4% соответственно по сравнению с исходными данными. Известно, что "легочной составляющей ХОБЛ является ограничение скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью", т.е. для больных ХОБЛ характерен отрицательный бронходилатационный тест на обратимость обструкции [2, 3]. В связи с этим особый интерес представляют предварительные результаты нового 4-летнего рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (Understanding Potential Long-term impacts on Function with Tiotropium – UPLIFT), в котором оценивали эффективность ТБ в дозе 18 мкг/сут у 5756 больных с разной тяжестью ХОБЛ. D.Tashkin и соавт. [9] представлены результаты исследования UPLIFT, отражающие бронходилатационный ответ больных ХОБЛ. Бронходилатационный ответ считали положительным при увеличении ОФВ1 на ≥12% и на ≥200 мл к исходной величине, на ≥15% к исходной величине и на ≥10% прирост к должному объему в процентном значении после ингаляций 400 мг сальбутамола и 80 мкг ипратропия бромида. Основные характеристики больных ХОБЛ представлены в табл. 2. В результате 4-летней бронходилятации у больных ХОБЛ произошло увеличение постбронходилатационного показателя ОФВ1 в ответ на ингаляции короткодействующих бронходилататоров на 229 мл (23,4%) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 471 мл (20,1%) по сравнению с пребронходилатационными значениями (р<0,001), что согласно критериям обратимости обструкции свидетельствовало о положительном бронходилатационном тесте на обратимость обструкции [3–5]. Из этих больных в 53,9% случаев улучшение ОФВ1 установлено по приросту ОФВ1 на ≥12% и на ≥200 мл к исходной величине, у 65,6% по приросту ОФВ1 на ≥15% к исходной величине и у 38,6% по приросту на ≥10% к должному объему в процентном значении. Напомним читателю, что бронходилатационный тест на обратимость обструкции считается значимым при увеличении ОФВ1 после ингаляции короткодействующих бронходилататоров на величину более 200 мл или на 12% относительно ОФВ1 до приема бронхолитика [3, 4]. В цитируемом исследовании более чем у 1/2 пациентов с ХОБЛ определялся чувствительный бронходилатационный ответ. Результаты бронходилатационного ответа у больных ХОБЛ отражены в табл. 3. Следует отметить бронходилатационный ответ у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ. Таким образом, исследование UPLIFT дало возможность изучить степень острого бронходилатационного ответа на высокие дозы ингаляционных бронходилататоров двух классов у большой когорты пациентов ХОБЛ среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой степени. Полученные данные являются основанием для продолжения исследований, направленных на уточнение характера бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ на фоне лечения ЛС, рекомендованными для длительного применения, а также целесообразности использования бронходилатационного теста как одного из критериев в дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы. Данные об эффективности бронхолитической лекарственной терапии и ингаляционных ГКС при ХОБЛ представлены в табл. 4. Эффективность оценивали по уровням доказательности A, B, C, D [4]. Доказано, что у больных ХОБЛ бронходилататоры длительного действия по сравнению с бронходилататорами короткого действия и ингаляционными ГКС оказывают более позитивное влияние на одышку и ЖЕЛ, что подчеркивает исключительно важное значение пролонгированных бронхолитических препаратов как препаратов первой линии для лечения больных со стабильным течением ХОБЛ. В заключение подчеркнем, что ТБ, оказывая позитивное влияние на течение ХОБЛ, не только замедляет прогрессирование обструктивных нарушений, т.е. скорость падения ОФВ1, но и, что особенно важно для пациента с ХОБЛ, улучшает переносимость физических нагрузок, снижает выраженность клинических симптомов, улучшает КЖ. Назначая ТБ на ранних стадиях заболевания или сразу при постановке диагноза ХОБЛ, мы, влияя на легочную гиперинфляцию, улучшаем переносимость физических нагрузок и повышаем работоспособность даже при отсутствии прироста ОФВ1 и улучшаем КЖ больного.

About the authors

I. V Leshchenko

References

Supplementary files