Klinicheskoe issledovanie «funktsional'nogo» kislo-molochnogo produkta pitaniya, obogashchennogo rastitel'nymi sterinami

Full Text

Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом, основывается на снижении уровня их факторов риска, к которым относятся гиперлипидемии с повышенным уровнем в плазме крови общего холестерина (ХС) за счет повышенного содержания ХС, входящего в состав атерогенных липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП), а также, соответственно, триглицеридов (ТГ) – основного компонента ЛПОНП. К настоящему времени отработаны и апробированы в больших исследованиях немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции указанных липидных факторов риска. Немедикаментозные методы включают ряд приемов оздоровления образа жизни, в том числе питания, которые состоят из многих правил модификации состава преимущественно жировых и углеводных компонентов питания и назначаются пациенту врачом как перед назначением медикаментозной терапии, так и во время ее проведения. Липидснижающая классическая диета описана во многих международных рекомендациях [1, 2] и в зависимости от тщательности соблюдения позволяет достигнуть снижения уровня ХС и ХС ЛПНП на 5–12%. В последние десятилетия к этой классической диете добавился еще один вспомогательный и весьма эффективный метод – включение в питание ежедневного потребления продуктов, обогащенных растительными стеринами (фитостеринами) и станолами (фитостанолами), которые по структуре и биологическим функциям в растениях близки к таковым ХС в животных организмах [3]. Растительные стерины и станолы конкурируют с молекулами ХС в процессе их всасывания в кишечнике энтероцитами. Вследствие этого в энтероцитах образуется меньше хиломикронов (ХМ), а частицы ХМ содержат меньше эфиров ХС, их ремнанты после липопротеинлиполиза приносят меньше ХС в печень и сосудистую стенку. В результате в гепатоцитах повышается активность ЛПНП-рецепторов, которые активно захватывают атерогенные ЛПНП из кровотока, способствуя снижению гиперхолестеринемии, а также активности развития атеромы [3]. Однако для такого результата требуется больше фитостеринов и фитостанолов, чем их содержится в обычно потребляемых человеком растительных продуктах. Была разработана технология выделения их из растительных масел, получения эфиров, в виде которых они легко растворяются в разных продуктах питания [4]; отработаны безопасные и эффективные для снижения уровня общего ХС и ХС ЛПНП суточные дозы от 1,0 до 3,0 г растительных стеринов [4]. Используя эти дозировки растительных стеринов, проведено более 20 клинических исследований с такими обогащенными стеринами продуктами, как маргарин (спред), апельсиновый сок, кукурузные чипсы, обжаренные на обогащенном фитостеринами масле, обезжиренные твердый и молодой сыры, йогурты разной жирности, густые и питьевые. Продолжительность исследований составляла от 3 до 6 нед, большинство исследований включало от 50 до 195 участников (лиц с разной степенью гиперхолестеринемии), были рандомизированными и плацебо-контролируемыми. В результате потребления обогащенных фитостеринами продуктов в этих исследованиях снижался уровень общего ХС на 6–10%, уровень ХС ЛПНП – на 7–15% [5–11]. Во всех приведенных исследованиях указывалось, что изменений уровня ТГ, ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП не происходило под влиянием потребления продуктов, обогащенных растительными стеринами. Настоящее исследование имело целью оценить влияние 21-дневного потребления кисло-молочного продукта (питьевого йогурта), дневная порция которого содержала 1,6 г растительных стеринов по сравнению со сходным по составу продуктом-плацебо, не содержащим растительных стеринов, на ряд маркеров атерогенности ХС-транспортной системы плазмы крови и системы гемостаза. Исследование проводилось на больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), сочетающейся с избыточной массой тела и гиперхолестеринемией. Исследуемый кисло-молочный продукт под торговым названием Данакор имел нормальную жирность (1,1 г, в том числе молочный жир 0,05 г) и был произведен ООО «Данон Индустрия» (Россия). Поскольку растительные стерины перед включением в пищевой продукт для обеспечения хорошей растворимости подвергались этерификации с жирными кислотами, входящими в состав рапсового масла, то и в продукт-плацебо добавлялось рапсовое масло в количестве 1%. Схема исследования Критерии включения в исследование: • женщины и мужчины 40–70 лет, страдающие хронической ИБС, с избыточной массой тела или ожирением обменно-алиментарной этиологии; • уровень ХС ЛПНП≥3,4 ммоль/л; • участники, подписавшие информированное согласие. Критерии исключения были обычными для клинических исследований воздействий, направленных на коррекцию нарушенного спектра липидов плазмы крови: • прием ХС-снижающих лекарственных средств в течение последнего месяца перед отборочным обследованием; • серьезные заболевания щитовидной железы, печени, почек с почечной или печеночной недостаточностью; • онкологические заболевания; • острые заболевания или серьезные обострения хронических заболеваний; • наличие в анамнезе инфаркта миокарда, мозгового инсульта, коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования; • сахарный диабет типов 1 и 2; • прием лекарственных препаратов, способных влиять на изучаемые параметры; • алкоголизм; • не включались женщины, принимающие гормональные препараты, беременные женщины или кормящие матери. Тип исследования: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование в параллельных группах (основной и группе сравнения). Все участники 3 раза приходили на визиты натощак: отборочный визит (В0), примерно через 1 нед – визит включения участников в исследование и рандомизации (В1) и через 3 нед (21–23 дня) приема исследуемых молочных пищевых продуктов – финальный визит (В2). Во время визитов В1 и В2 у всех участников брали образцы крови для биохимического исследования, а также проводилось антропометрическое исследование [рост, масса тела, индекс массы тела – ИМТ=масса тела, кг/(рост, м)2], контроль систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Визит В0 – отборочный визит (натощак): проверка соответствия участника критериям отбора (кроме данных лабораторного исследования крови), исходное медицинское обследование, оценка показателей основных функций организма, антропометрическое обследование, регистрация данных о сопутствующей терапии, регистрация анамнеза заболеваний, подписание информированного согласия, взятие образцов крови из вены для проведения анализов липидного спектра сыворотки крови. Визит В1 – включение участников в исследование: проверка соответствия участника всем критериям отбора, рандомизация участника (методом конвертов), взятие крови из вены для всех биохимических исследований, выдача исследуемого продукта, маркированного только номерами (двойное слепое исследование). Визит В2 – заключительное обследование: взятие образцов крови из вены для проведения биохимических анализов, общее медицинское обследование, регистрация данных о сопутствующей терапии, оценка соблюдения режима приема исследуемого продукта, регистрация данных о переносимости продукта и нежелательных явлениях. Разрешение на проведение исследования было получено от местного этического комитета. Материалы и методы В исследовании приняли участие 44 больных ИБС (14 мужчин и 30 женщин) в возрасте 44–70 лет, подписавших информированное согласие. Пациенты были рандомизированы: 20 человек оказались в группе Данакора, 24 – в группе плацебо. Все включенные в исследование наблюдались в течение длительного времени в отделе профилактической фармакологии ГНИЦПМ Росмедтехнологий; получали рекомендации по оздоровлению образа жизни – немедикаментозной профилактике атеросклеротических ССЗ, в первую очередь по классической диете, снижающей уровень ХС [1, 2]. Все пациенты имели признаки избыточной массой тела: у 16 человек ИМТ составлял 26,0–29,9 кг/м2, у 28 человек было выявлено ожирение I–II степени (ИМТ=30,0–36,3 кг/м2). Использовали клинические и клинико-биохимические методы оценки факторов, влияющих на течение ИБС и частоту ее осложнений. АД измеряли на правой руке в положении сидя после 5–10-минутного отдыха 2 раза через 5 мин. ЧСС измеряли в течение 60 с в положении пациента сидя после отдыха. Содержание общего ХС и ТГ (в ммоль/л) в сыворотке крови определяли с помощью ферментных наборов фирмы "Human" на автоанализаторе "Airone-200" фирмы "Crony S.r.I", уровень ХС ЛПВП – тем же методом после осаждения из сыворотки крови ЛПНП и ЛПОНП фосфовольфраматом Na c MgCl2 [12]. Уровень ХС ЛПНП вычисляли по формуле Friedwald [13]: ХС ЛПНП (ммоль/л)=ХС–(ТГ/2,2 + ХС ЛПВП). Количественное содержание апо-АI и апо-В определяли методом иммунонефелометрии на лазерном автоанализаторе "Behring" c применением антисывороток и контрольно-калибровочного материала той же фирмы. Стандартизацию и контроль качества определения уровней липидов и аполипопротеинов проводили в соответствии с требованиями Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований. После осаждения из сыворотки крови ЛПНП и ЛПОНП экстрагировали фосфолипиды (ФЛ) ЛПВП из супернатанта по Фолчу. Концентрацию общих ФЛ ЛПВП определяли после минерализации с последующей реакцией с молибдатом аммония и аскорбиновой кислотой [14]. Индивидуальные ФЛ разделяли методом тонкослойной хроматографии на стеклянных пластинках с силикагелем [15]. Фосфолипидные пятна проявляли в парах йода, абсолютное и относительное содержание ФЛ каждого класса определяли по фосфору [16]. Использовали стандарты ФЛ фирмы "Sigma". В качестве параметров гемостаза в плазме крови измеряли протромбиновое время (ПВ) как время образования фибринового сгустка в ответ на добавление к плазме крови тромбопластина с хлористым кальцием [17]. Протромбиновый индекс рассчитывали как процентное отношение ПВ нормальной стандартизованной плазмы к ПВ пациента; рассчитывали также показатель международного нормализованного отношения (МНО) [18]. Плазму крови получали центрифугированием венозной крови, смешанной в соотношении 9:1 с раствором цитрата натрия (0,11 М) при 1500 g в течение 10 мин. Уровень фибриногена в плазме крови определяли методом Клауса по времени образования сгустка в ответ на добавление к разбавленной в 10 раз плазме крови раствора тромбина [19]. Контроль безопасности используемых «функциональных» пищевых продуктов, содержащих фитостерины, проводили как клиническими методами при обследовании врачом-исследователем, так и лабораторными методами определения биохимических параметров: активности в сыворотке крови ферментов печени (АсАТ, АлАТ), свидетельствующей о структуре мембран печеночных клеток, энзиматическим методом с использованием наборов фирмы "Boehringer Mannheim" [18]; содержания в сыворотке крови билирубина (тест функции печени) и содержания в сыворотке крови креатинина (тест функции почек) [19]. Результаты Большинство (25 больных) участвовавших больных с хронической ИБС страдали стенокардией напряжения, у 6 регистрировался кардиосклероз, 8 человек страдали аритмиями. В большинстве случаев ИБС сочеталась с такими мощными метаболическими факторами риска, как избыточная масса тела, повышенное АД (20 больных), повышенный уровень ХС в сыворотке крови, а у некоторых и ТГ. Такое сочетание обусловливало высокий риск как коронарных осложнений, так и смертельных осложнений всех ССЗ, обусловленных атеросклерозом [20–22]. Основными были следующие сопутствующие заболевания: остеохондроз позвоночника (24 случая), хронические холецистит и панкреатит (17), хронический бронхит (13), дисциркуляторная энцефалопатия и церебральный атеросклероз (11), варикозная болезнь (8), жировой гепатоз и жировая дистрофия поджелудочной железы (5 случаев). У 8 пациентов выявлена нарушенная толерантность к глюкозе. Лекарственная терапия ИБС и сопутствующих заболеваний не изменялась и состояла в приеме следующих препаратов: ацетилсалициловая кислота (24 пациента), ингибиторы АПФ (20 человек), блокаторы бета-адренергических рецепторов (20 человек), антагонисты кальция (12 человек), мочегонные (8 человек), изосорбида динитрат (5 пациентов). Пациенты, получавшие Данакор или плацебо, не различались по среднему возрасту, исходному значению САД и ДАД. Исходно ИМТ и ЧСС были более высокими в группе плацебо (табл. 1). За 3 нед исследования в группе активного продукта наметилась тенденция к снижению САД, значения ДАД и ЧСС не изменились. Известно, что больным ИБС с ожирением свойственны разные типы и разная степень выраженности гиперлипидемии. У большей части участников исследования (28 пациентов) была выявлена умеренная гиперхолестеринемия с уровнем ХС ЛПНП, составившим 3,4–5,0 ммоль/л. У остальных тип гиперлипидемии сильно варировал от высокого ХС ЛПНП без гипертриглицеридемии до высокого уровня ТГ, когда расчет ХС ЛНП по формуле Фридвальда был бы не корректен. Основной анализ степени изменений липидных и апобелковых (апопротеиновых) компонентов отдельных классов липопротеинов под влиянием потребления обогащенного фитостерином кисло-молочного продукта в сравнении со сходным продуктом без фитостеринов – плацебо проводился в подгруппах с умеренно повышенным ХС ЛПНП. Это было связано с тем, что в результате рандомизации эти подгруппы были сопоставимы по количеству пациентов (в каждой n=14), а также достоверно не различались по исходным средним арифметическим значениям концентрации липидов. Остальной материал оказался неоднородным: по многим липидным параметрам его сравнительный анализ был бы не корректен, поэтому не проводился. За 21 день исследования в группе плацебо липидные показатели достоверно не изменились, кроме снижения уровня общего ХС на 5,7% (р=0,034; табл. 2). Поэтому корректность сравнения с недостоверно изменившимся уровнем этих остальных показателей вызывает сомнение. В группе получавших в течение того же периода наблюдения кисломолочный продукт, содержащий фитостерины (Данакор), уровень общего ХС высокодостоверно (р=0,0001) снизился на 10% по сравнению с исходной его концентрацией в этой же группе. Но по сравнению с уровнем ХС, который был достигнут за время исследования в группе плацебо, снижение ХС в группе Данакора составило только 4,3%. Снижение ХС ЛПНП в группе получавших Данакор по сравнению с исходной величиной составило 11,2%, а по сравнению с уровнем ХС ЛПНП, недостоверно достигнутом в группе на плацебо, было ниже на 7,1%. Уровни общих ТГ и, соответственно, ХС ЛПОНП у получавших Данакор снизились несколько больше, чем на 17%, и оказались ниже, чем в группе плацебо, на 13,7 и 12,9% соответственно. Уровни ХС ЛПВП не изменились в обеих группах. Однако если во время визита В0 уровни ХС ЛПВП достоверно не различались в группах, рандомизированных для получения Данакора или плацебо, то во время В2 уровень ХС ЛПВП в группе плацебо оказался достоверно ниже, чем в группе Данакора. Относительный показатель атерогенности липопротеинов – величина отношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП – достоверно снизился только у получавших активный продукт. Достоверно снизился на 12,5% суммарный показатель атерогенного, так называемого не-ЛПВП ХС (суммы ХС ЛПНП и ЛПОНП) в группе активного продукта, тогда как его снижение в группе плацебо на 5,5% имело лишь тенденцию к достоверности (р=0,100). Содержание в сыворотке крови основного апобелка неатерогенных ЛПВП – апо-АI в обеих группах в процессе исследования не изменилось (табл. 3). Уровень основного аполипопротеина атерогенных классов липопротеинов апо-В в группе Данакора снизился на 11,8% по сравнению с исходным уровнем и достиг значения, которое на 14,7% было ниже, чем его конечное значение в группе плацебо. При этом величина отношения апо-В/АI, так называемого апопротеинового индекса атерогенности спектра липопротеинов, под влиянием потребления продукта, обогащенного фитостеринами, достоверно снизилась с 0,94 до 0, 88 (парный t-тест Стъюдента р=0,049) и оказалась ниже на 7,5%, чем конечная точка аналогичного апопротеинового показателя атерогенности системы липопротеинов в группе плацебо. При исследовании компонентов состава частиц ЛПВП, опосредующих обратный транспорт ХС из периферических тканей, в том числе из артериальной стенки в печень, где ХС превращается в желчные кислоты и выводится с желчью из организма, оказалось, что отсутствие изменений ХС ЛПВП сопряжено с отсутствием изменений и в компонентах ЛПВП, детерминирующих эти свойства. В группах как Данакора, так и плацебо не изменились уровень и состав фосфолипидов ЛПВП, показатели загруженности частиц ЛПВП холестерином – величины отношений ХС/ФЛ, ХС/апо-АI в ЛПВП. При исследовании параметров коагулограммы было обнаружено, что ни ПВ, ни ПИ, ни МНО не изменялись как в подгруппах с умеренной гиперхолестеринемией, так и в целом по группам. Уровень фибриногена в целом достоверно снизился у получавших Данакор (с 3,88±0,72 до 3,14±0,68; р=0,039). Однако в подгруппе пациентов с умеренной гиперхолестеринемией небольшое снижение уровня фибриногена у лиц, получавших Данакор, статистически достигало лишь тенденции. Лабораторный контроль за безопасностью потребления используемых продуктов всеми включенными в исследование пациентами показал (табл. 4), что активность печеночных ферментов АсАТ и АлАТ в сыворотке крови не увеличилась, а в группе пациентов, получавших Данакор, активность АсАТ даже снизилась на 8,5%. Также немного, но достоверно снизился при потреблении Данакора уровень билирубина (парный t-тест по Стъюденту, р=0,009). Обсуждение Особенностью настоящего рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности кисло-молочного продукта Данакор, обогащенного фитостеринами из расчета дозы 1,6 г/сут, явился контингент участников – больные ИБС с ожирением и с разными типами гиперлипидемии: изолированно повышенным уровнем ХС ЛПНП и комбинированной гиперлипидемией – сочетанием гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией разной степени выраженности. Все включенные в исследование пациенты в течение длительного времени до его начала (месяцы) находились под наблюдением врачей-специалистов по профилактике ССЗ и регулярно получали от них рекомендации по классической снижающей ХС диете [1, 2]. Однако известно, что соблюдение этой многокомпонентной диеты, приводящей в идеале к снижению уровня ХС на 10–12%, требует больших усилий как со стороны врача, так и со стороны пациентов. Кроме того, если речь идет об оздоровлении питания населения, требуется вовлечение других немедицинских сфер и проведение специальных мероприятий со стороны сельского хозяйства, пищевой промышленности, средств массовой информации, общественных организаций и т.д. Известно также, что у россиян, которым показано оздоровление питания, даже среди больных ИБС, тщательность соблюдения диеты оставляет желать лучшего. Очевидно, потому что дополнительная работа врачей-исследователей, предполагавшая настойчивое напоминание участникам исследования о правилах гиполипидемической диеты, явилась дополнительным стимулом для ее соблюдения, что привело к достоверному снижению общего ХС на 5,7% в группе плацебо. Кроме того, пациенты не знали, является назначенный им новый продукт активным или плацебо, поэтому положительный плацебо-эффект возможен. Нельзя исключить, это небольшое снижение средних уровней ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛПОНП у получавших плацебо, хотя и недостоверное вследствие большого разброса величин и недостаточной численности случаев, может быть связано с добавлением 1 г рапсового масла на 100 г плацебо-продукта как эквивалента жирных кислот, потраченных на образование эфиров фитостеринов при производстве Данакора. Возможно, при таком подходе в плацебо-продукте имелось большее, чем в Данакоре, количество омега-3-альфа-линоленовой кислоты и мононенасыщенных жирных кислот, содержащихся в рапсовом масле, которые и осуществляли умеренное липидснижающее действие, зависящее от вида и уровня гиперлипидемии, имевшейся у рандомизированных в группу плацебо больных ИБС с ожирением. При оценке эффектов фитостеринсодержащего продукта Данакор следует иметь в виду, что достигнутая степень снижения атерогенных фракций липопротеинов была получена на фоне уже длительно соблюдаемой пациентами диеты. Собственный эффект фитостеринсодержащего продукта Данакор нельзя было вычленить из эффекта этой многокомпонентной липидснижающей диеты, так как не известны уровни липидов у каждого пациента до начала соблюдения ими ХС-снижающей диеты. Ведь под наблюдение в отдел профилактической фармакологии пациенты поступали в разное время из разных учреждений, лаборатории которых не объединены единой системой внешнего контроля качества. Однако, согласно данным литературы, при потреблении фитостеринсодержащих продуктов пациентами, которые в той или иной мере уже соблюдают классическую гиполипидемическую диету, ХС-снижающая способность фитостеринов не изменяется, а эффекты этих двух немедикаментозных воздействий суммируются [5]. Можно предположить, что и у участников настоящего исследования степень снижения содержания ХС, входящего в состав атерогенных липопротеинов (ХС ЛПНП – на 11,2%, ХС ЛПОНП – на 17,2%), при потреблении Данакора по сравнению с уровнями этих показателей на исходной точке исследования была бы выше, если бы сравнивалась с их уровнем до начала ХС-снижающей диеты. Это предположение основывается на том, что вследствие соблюдения правил ХС-снижающей диеты используемая в исследовании исходная точка значений указанных липидных показателей была уже ниже, чем до мероприятий по оздоровлению диетой. Наиболее показательным результатом снижения атерогенности системы липопротеинов уже через 3 нед потребления Данакора является выраженное и высокодостоверное снижение содержания основного апобелка атерогенных липопротеинов – апо-В, а также величины отношения апо-В/АI как отражение соотношения интенсивности прямого транспорта ХС в ткани, в том числе в артериальную стенку, к обратному его транспорту в печень. По данным международного исследования INTERHEART, отношение апо-В/АI оказалось наилучшим универсальным показателем риска инфаркта миокарда для популяций населения разных стран и географических регионов. По показателям коагулограммы в группе активного продукта снизился уровень фибриногена, что очень важно для предотвращения тромботических осложнений. Результаты врачебного контроля и лабораторных тестов свидетельствовали о безопасности потребления ежедневно одной порции «функционального» кисло-молочного продукта Данакор, содержащего суточную дозу растительных стеринов, равную 1,6 г. Результаты, полученные в ограниченных группах россиян с высоким риском осложнений ИБС и других ССЗ в краткосрочном, но рандомизированном и плацебо-контролированном исследовании, позволяют предположить что фитостеринсодержащий кисло-молочный продукт с успехом может использоваться в комплексе немедикаментозных мероприятий для снижения уровня имеющейся гиперлипидемии в целях как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом.

About the authors

R. G Oganov

N. V Perova

S. Yu Martsevich

References

Supplementary files