Parenteral'noe pitanie v klinicheskoy praktike

Full Text

Парентеральное питание остается одним из высокоэффективных методов лечения тяжелобольных с выраженными нарушениями белкового и других видов метаболизма и питания [1–3]. В последние годы в клиническую практику активно внедряются методы и препараты для энтерального и перорального питания. Их применение обосновывается более физиологичным путем поступления (через желудочно-кишечный тракт – ЖКТ), профилактикой атрофии слизистой оболочки пищеварительного канала, а следовательно, предупреждением транслокации бактерий в кровь и сепсиса. Однако при неотложных и критических состояниях, когда необходимо обеспечить поступление пластических и энергетических субстратов в кровь немедленно, альтернативы парентеральному питанию нет. В последнее время (K.Jeejeebhoy, 2001) убедительно доказано, что при коротких сроках проведения парентерального питания (до 2–3 нед) атрофии слизистых оболочек не развивается, соответственно исключается риск транслокации бактерий и токсинов в кровь [4]. Результаты недавно проведенного метаанализа 27 клинических исследований с участием 1829 пациентов (C.Braunschweig и соавт., 2001) показали, что хотя на фоне парентерального питания риск осложнений был несколько выше, чем при раннем энтеральном питании, разницы в исходах (летальности) и сроках лечения больных не было [5]. Рандомизированное многоцентровое исследование, выполненное в Италии в 2003 г., установило, что летальность больных с тяжелым сепсисом, получавших полное парентеральное питание, существенно ниже (14,3%), чем у пациентов, получавших только энтеральное питание (44,4%), вследствие недостаточного энергетического поступления в первые сутки лечения [6]. Таким образом, парентеральное питание не уступает энтеральному ни по эффективности, ни по результатам лечения и исходам. Определение Парентеральное питание – научно обоснованный метод введения необходимых организму питательных веществ (аминокислот, жирных кислот, глюкозы, витаминов, макрои микроэлементов), исключая естественный путь поступления (через ЖКТ) и процессы пищеварения и всасывания нутриентов пищи, обычно – внутривенный, реже – внутриартериальный или подкожный (витамины, глюкоза). Можно выделить три вида парентерального питания: полное, когда все суточные потребности организма в пище удовлетворяются за счет парентерального питания, частичное (неполное), когда потребности удовлетворяются неполностью, например в отдельных нутриентах пищи (глюкоза и др.) и смешанное парентеральное питание при его сочетании с пероральным или энтеральным питанием. Существует два способа проведения парентерального питания: центральный и периферический. При первом способе питание осуществляется через вены большого диаметра, обычно – через подключичную, верхнюю полую или бедренную вены. В этом случае имеется возможность введения больших объемов растворов с высокой концентрацией и осмолярностью выше 900 мосм/л. Полное парентеральное питание всегда является центральным. Периферическое парентеральное питание используется обычно для неполного или смешанного парентерального питания. В этом случае питательные растворы вводят через локтевую вену, подкожную вену ноги, у детей – через головную или пупочную вены. При этом необходимо менять место введения каждые 48 ч и запрещается вводить растворы с осмолярностью выше 900 мосм/л (растворы аминокислот выше 5% и растворы глюкозы выше 15%) во избежание развития флебитов и тромбозов вен. Периферическое парентеральное питание относится, как правило, к частичному (неполному) парентеральному питанию. Исторически были предложены две концепции парентерального питания: американская (S.Dudrick, 1966) и европейская (A.Wretlind, 1957). Согласно первой из них в центральные вены должны вводиться высококонцентрированные растворы глюкозы (40–70%) и источники синтеза белка. Использование этой концепции в США и Канаде в 1960–1970-е годы часто приводило к метаболическим, респираторным и даже септическим осложнениям (гипергликемия, дыхательная недостаточность, стеатоз печени, осмотический диурез, гипофосфатемия, задержка воды, дефицит незаменимых жирных кислот, катетерный сепсис). В настоящее время во всем мире является общепризнанной европейская модель, разработанная создателем первой жировой эмульсии шведским исследователем Арвидом Вретлиндом. Согласно этой концепции, количество энергетических калорий, вводимых за счет глюкозы, может быть уменьшено за счет энергетических калорий жировой эмульсии. Кроме того, жиры являются важным источником незаменимых жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Поэтому проведение сегодня парентерального питания только с помощью аминокислотных растворов и глюкозы можно отнести к частичному (неполному) парентеральному питанию. По месту проведения различают парентеральное питание, проводимое в клинических условиях, и так называемое домашнее парентеральное питание. В нашей стране по финансово-экономическим и организационным условиям (отсутствие нормативно-правовой базы, консультирующих на дому специалистов-нутрициологов) последний вид практически не используется, хотя потребность в нем у хронических больных достаточно высока (синдром короткой кишки, наследственные заболевания, злокачественные опухоли, болезнь Крона, кишечные свищи, мальабсорбция и диарея, анорексия, болезнь "трансплантат против хозяина" с вовлечением кишечника и др.). В настоящее время в клинической практике используются как многофлаконная методика проведения парентерального питания, так и методика "все в одном". Эта система одновременного введения всех компонентов парентерального питания (аминокислот, жиров и углеводов) разработана в госпитале г. Монпелье (Франция) C.Solassol и H.Joyeux в 1972 г. и в дальнейшем усовершенствована. В настоящее время применяются специальные многокамерные пакеты, в которых находятся все компоненты парентерального питания, смешиваемые непосредственно перед применением. При необходимости в них добавляются водои жирорастворимые витамины, макрои микроэлементы (солювит, виталипид, церневит, аддамель, декан). Убедительно показаны преимущества данной методики перед традиционной – снижение метаболических и инфекционных осложнений (до 30–50%), сокращение затрат времени медицинского персонала, снижение затрат на внутривенные инфузионные системы, инфузоматы, шприцы, коннекторы, лучшее усвоение вводимых нутриентов. Показания для парентерального питания Различают абсолютные и относительные показания. К абсолютным показаниям относятся: полная желудочная и кишечная непроходимость; стенозы и опухоли пищевода с обструкцией; мезентериальная ишемия кишечника; продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение; ранняя стадия лечения синдрома короткой тонкой кишки; высокие тонкокишечные свищи с выделением более 1000 мл/сут; тяжелое поражение слизистых оболочек ЖКТ (радиационный гастрит, энтерит, псевдомембранозный колит, тяжелое течение язвенного колита и болезни Крона, болезнь "трансплантат против хозяина"). При наличии абсолютных показаний, как правило, проводят полное центральное парентеральное питание с использованием всех компонентов (аминокислоты, жиры, глюкоза, витамины, макрои микроэлементы). При других клинических состояниях часто возникает необходимость в частичном или смешанном парентерально-энтеральном питании: невозможность полноценного перорального и энтерального питания в течение 5–7 дней и более у исходно неистощенного больного; выраженный гиперметаболизм и катаболизм (ожоги, травмы, сепсис, тяжелый панкреатит); выраженное истощение (потеря более 10% от исходной массы тела, индекс массы тела менее 18,5); гипоальбуминемия (<30 г/л) и гипопротеинемия(<60 г/л) на фоне проводимого адекватного энтерального питания; тяжелый сепсис, полиорганная недостаточность; тяжелая нервная анорексия. К противопоказаниям для парентерального питания относятся: острая фаза шока; нестабильная гемодинамика, отек легких; выраженные водно-электролитные нарушения; лактат крови выше 4 ммоль/л; тяжелая гипоксия (pO2<50 мм рт. ст.) и гиперкапния (pCO2>80 мм рт. ст.); декомпенсированный ацидоз (pH<7,2). Препараты для парентерального питания Для проведения парентерального питания используют стандартные аминокислотные растворы, жировые эмульсии, глюкозу, макрои микроэлементы и витамины. В последние годы в качестве добавок к парентеральному питанию также применяют отдельные аминокислоты (глутамин), жирные кислоты (омега-3). Аминокислотные растворы В настоящее время в качестве источников пластических материалов для синтеза белков в организме используют только растворы синтетических (кристаллических) аминокислот. Ни плазма крови, ни альбумин, ни белковые гидролизаты, применявшиеся в качестве белковых субстратов в 1950–1970-е годы, не используются в настоящее время в качестве препаратов для парентерального питания вследствие длительного периода их распада и низкой биологической (питательной) ценности. Требования, предъявляемые к аминокислотным растворам: содержание в их составе всех незаменимых и большинства заменимых аминокислот; оптимальное соотношение изолейцин/лейцин (1,6 и более); доля незаменимых аминокислот около 50%; высокое содержание азота и условного белка (около 100 г/л); высокий индекс Фишера (около 3). Сравнительный состав аминокислотных растворов, применяемых в клиниках нашей страны, представлен в табл. 1. Из данных таблицы видно, что не все представленные на рынке растворы удовлетворяют изложенным требованиям в полной мере. Наиболее близким к идеальному является препарат "Аминоплазмаль". В нем содержатся 20 аминокислот, соотношение изолейцина к лейцину 1,75 и высокий индекс Фишера [2, 6]. Это позволяет использовать данный препарат у большинства пациентов, включая больных с печеночной недостаточностью. При наличии тяжелой печеночной недостаточности, проявляющейся энцефалопатией и комой, может использоваться аминокислотный раствор "Аминоплазмаль-Гепа", в котором индекс Фишера равен 8,75. При тяжелой почечной недостаточности (уремии) применяется аминокислотный раствор "Аминостерил нефро", в педиатрический практике – "Аминовен инфант" и "Ваминолакт". Жировые эмульсии В настоящее время в клинике используются три поколения жировых эмульсий: I поколение – длинноцепочечные триглицериды (Интралипид, Липовеноз); II поколение – длинно-среднецепочечные триглицериды (Липофундин МСТ/ЛСТ, Структолипид); III поколение – длинно-среднецепочечные триглицериды с добавлением рыбьего жира (Липоплюс, SMOF-липид). Сравнительный состав наиболее популярных в нашей стране жировых эмульсий представлен в табл. 2. Требования, предъявляемые к современным жировым эмульсиям: • иметь в составе незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты; • соотношение омега-6/омега-3-жирных кислот от 2/1 до 4/1; • наличие антиоксидантов (витамин Е); • состав микрочастиц жира не более 1 мкм (размер хиломикрона); • хорошая переносимость. Необходимо отметить, что жировые эмульсии I поколения, разработанные еще в 1960-е годы, содержат только длинноцепочечные триглицериды, усвоение которых в митохондриях клеток требует обязательного участия карнитина. Многие побочные эффекты, возникающие при использовании липидов I поколения (синдром жировой перегрузки – гиперлипидемия, гепатомегалия, стеатоз печени, лихорадка, тромбоцитопения) связываются с нарушением утилизации липидов из крови в периферические ткани. Кроме того, содержание в этих эмульсиях преимущественно омега-6-полиненасыщенных жирных кислот может иметь потенциальный провоспалительный эффект. Жировые эмульсии II поколения состоят в равной доле из длиннои среднецепочечных триглицеридов, что позволяет обеспечить в 1,5 раза более быструю элиминацию из крови, лучшую растворимость и атакуемость липазой. Жировые эмульсии III поколения, разработанные на рубеже XXI века, содержат не только длиннои среднецепочечные триглицериды, но и оптимальную пропорцию омега-6и омега-3-жирных кислот. Это позволяет оказывать реальное воздействие на синтез медиаторов воспаления (цитокины, простагландины, тромбоксаны), облегчая течение синдрома системного воспалительного ответа. Глюкоза В качестве углеводного компонента парентерального питания применяют концентрированные растворы глюкозы (10–70%). Необходимо помнить, что в периферические вены могут вводиться растворы с осмолярностью не выше 900 (глюкоза до 15%). Энергетическая ценность и осмолярность растворов глюкозы различной концентрации представлена в табл. 3. Доля углеводных и липидных калорий энергии колеблется от 70:30 до 50:50, снижаясь при гипергликемии крови, наличии гиперосмолярности и дыхательной недостаточности, поскольку жиры имеют более низкий дыхательный коэффициент. При проведении парентерального питания необходимо строго соблюдать скорость и объемы введения аминокислотных растворов, жировых эмульсий и глюкозы (табл. 4). Соотношение между вводимым азотом и небелковыми килокалориями должно быть от 1/100 до 1/180, в среднем 1/150. Макрои микроэлементы, витамины Для полного парентерального питания используют специальные наборы микроэлементов и витаминов. Состав данных комплексов представлен в табл. 5, 6. Наборы микроэлементов содержатся в препаратах "Аддамель" и "Декан", витаминные комплексы для парентерального питания – "Солювит" и "Виталипид" и "Церневит". В последнее время для усиления клинического эффекта проводимого парентерального питания используют специальные добавки: омега-3-жирные кислоты (Омегавен), глутамин (Дипептивен) и др. Добавление омега-3-жирных кислот (альфа-линоленовая, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая) позволяет усилить противовоспалительный эффект парентерального питания, а также уменьшить спазм сосудов и агрегацию тромбоцитов, улучшить перфузию кишечника, усилить иммунную защиту. Дополнительное введение глутамина в составе парентерального питания позволяет предотвратить развитие атрофии слизистой оболочки пищеварительного канала, усилить барьерную функцию кишечника, предупредить транслокацию бактерий и токсинов из кишечника в кровь. В качестве новых технологий, внедренных в клиническую практику в последние годы, необходимо отметить методику проведения парентерального питания "все в одном". В нашей стране используются 3 системы для проведения такого комплексного парентерального питания: Кабивен, Нутрифлекс и Оликлиномель. Состав многокомпонентных препаратов Нутрифлекс и Нутрифлекс липид представлен в табл. 7, 8. Таким образом, в настоящий момент имеются широкие возможности для проведения полноценного парентерального питания нуждающимся в таком лечении больным. Выпускаются современные, хорошо сбалансированные аминокислотные препараты, жировые эмульсии, витаминные и минеральные комплексы, многокомпонентные препараты "все в одном". Эффективность их использования во многом зависит от умения врача четко определить показания и противопоказания для применения того или иного вида парентерального питания, необходимых препаратов и четкого соблюдения методики парентерального питания. В этом случае риск осложнений будет минимальным, а клиническая эффективность максимально высокой.

About the authors

I. E Khoroshilov

References

Supplementary files