Sravnenie rossiyskikh standartov lecheniya ostrykh sinusitov s mezhdunarodnoy programmoy EPOS

Full Text

В 2007 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Европейским ринологическим обществом (ЕRS) принят основополагающий документ, определяющий стандарты лечения риносинуситов и носовых полипов – EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Wasal Polyposis). В отличие от Европейского стандарта лечения аллергических ринитов и бронхиальной астмы (ARIA), практически безоговорочно принятым и аллергологами, и терапевтами, и оториноларингологами, EPOS вызвал много вопросов у российских специалистов. Общее мнение было прекрасно сформулировано Президентом Российского общества ринологов проф. А.С.Лопатиным в предисловии к русскоязычной версии EPOS: "И оториноларингологи, и врачи общей практики, имеющие дело с лечением риносинуситов, безусловно, получат большую пользу и узнают много нового, ознакомившись с этим документом, хотя некоторые его положения могут показаться странными. Дело в том, что лечение риносинуситов в Западной Европе – в основном удел семейных врачей, врачей общей практики, и к специалисту-оториноларингологу больной попадет только в тяжелых случаях (обычно при наличии или угрозе осложнений) или после двух безуспешных курсов эмпирической антибиотикотерапии. В России ситуация совершенно другая: этих пациентов лечат в основном ЛОР-врачи и, соответственно, подход к лечению в корне отличается. Странной может показаться и откровенно негативное отношение к некоторым распространенным у нас методам диагностики и лечения, например, к таким как рентгенография околоносовых пазух и пункция верхнечелюстной пазухи. Не следует забывать, что при составлении EPOS в качестве основополагающего авторы избрали строгий подход с позиции доказательной медицины, а контролируемых исследований эффективности той же пункции верхнечелюстной пазухи (и тем более введения в нее препаратов, не имеющих на то официально зарегистрированных показаний) фактически не проводилось. Пусть такой строго доказательный подход имеет свои очевидные изъяны, но истина рождается в спорах и лежит где-то посередине между двумя крайними точками зрения. Поэтому я очень советую всем заинтересованным специалистам внимательно ознакомиться с этим документом и взять на вооружение все рациональное, что в нем содержится." В России существуют собственные представления о диагностике и лечении синуситов, представленных в документах "Национального регистра лечения синуситов", ежегодно обновляемых и обсуждаемых на пленарных заседаниях Российского общества оториноларингологов. Насколько эти документы согласуются с основными положениями EPOS и предстоит выяснить в данной статье. Диагностика острых синуситов Диагностика острого синусита во многом зависит от правильного клинического обследования больного. В частности, необходимы полностью собранные жалобы и анамнез, рациональная оценка данных передней, средней и задней риноскопии, объективная интерпретация данных рентгенографии, пункции пазух. Пункция околоносовых пазух как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое применение на практике. Клинический анализ результатов такого обследования позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить или отвергнуть диагноз синусита и определить его форму. В рекомендациях EPOS подвергается сомнению достоверность рентгенологического исследования, приоритет отдается компьютерной томографии. Мы считаем, что на современном уровне организации поликлинической службы в России такие рекомендации невыполнимы. Диагностическая пункция, по нашему мнению, должна оставаться на вооружении оториноларингологов, несмотря на категорический отказ от нее в рекомендациях EPOS. Этиопатогенетическая терапия острых синуситов Разгрузочная терапия Ключевым звеном в патогенезе острых синуситов является блокада соустий околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки. Одним из основных направлений симптоматической (а в некотором смысле и патогенетической) терапии острых синуситов является восстановление проходимости этих соустий, так называемая разгрузочная терапия. Восстановление нормальной аэрации пазух позволяет компенсировать неблагоприятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить дренажную функцию околоносовых пазух через естественные соустья. Средствами, позволяющими резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустий околоносовых пазух и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость, являются сосудосуживающие средства (деконгестанты). В некоторой степени этого эффекта можно достичь с помощью противовоспалительных препаратов системного и особенно местного действия, а также секретолитических средств. В рекомендациях EPOS категория доказательности назначения деконгестантов при острых синуситах расценивается как Ib(-), а сила рекомендации – как D, т.е. основанных на доказательствах IV, самой низкой категории. Поэтому в качестве разгрузочной терапии предлагается назначение топических кортикостероидов (сила рекомендации А). В целом мы согласны с такой постановкой вопроса и также рекомендуем назначать топические стероиды при острых синуситах, особенно катаральной формы. Однако при этом не исключается, а при гнойной форме – активно рекомендуется одновременное назначение деконгестантов. Пункционное лечение В России "золотым стандартом" в лечении острых гнойных синуситов остается пункционное лечение. Преимуществом пункционного лечения является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости околоносовой пазухи, что соответствует основополагающим принципам гнойной хирургии. Анализируя достоинства и недостатки метода пункционной терапии острых синуситов, можно сделать определенные выводы. 1. При наличии слизисто-гнойного отделяемого пункция околоносовых пазух является необходимым и облигатным методом лечения. Отказ от производства пункций в зарубежной оториноларингологии является недостаточно обоснованным. Эвакуация слизисто-гнойного отделяемого является мощным фактором патогенетического лечения острых синуситов. 2. Пункционное лечение следует применять по строгим показаниям, только при наличии слизисто-гнойного отделяемого в пазухе, препятствующего комплексной патогенетической терапии. При катаральных синуситах, сопровождающихся лишь отеком (даже значительным) слизистой оболочки околоносовых пазух и умеренным отделяемым в пазухах, пункция не показана. 3. Возможности современной комплексной патогенетической фармакотерапии острых синуситов (общая и местная антибиотикотерапия, общая и местная противовоспалительная терапия, секретомоторная и секретолитическая терапия) позволяют значительно уменьшить количество пункций на курс лечения. При соблюдении условий комплексной фармакотерапии пункции показаны не более 3–4 раз на курс лечения и только для эвакуации патологического гнойного отделяемого. 4. Возможности современной фармакотерапии позволяют отказаться от практики введения сложных комплексных лекарственных смесей непосредственно в пазухи. Для промывания околоносовых пазух достаточно использовать антисептические растворы. Антибиотикотерапия и муколитическая терапия должны быть стандартизированы на основе официальных препаратов системного действия или местных препаратов, специально предназначенных для эндоназального введения. Местная антибактериальная терапия Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов. Вопрос о местной антибиотикотерапии синуситов является предметом дискуссий. Однозначно следует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей. К тому же крайне затруднен режим дозирования. Основным же противопоказанием является нарушение мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного воздействия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий. Существуют специальные формы антибиотиков для эндоназального введения в виде спрея. При катаральном синусите они могут проникать через соустья околоносовых пазух и непосредственно контактировать с возбудителем в очаге воспаления. При заполнении пазух слизистым или слизисто-гнойным экссудатом такой контакт невозможен. В рекомендациях EPOS назначение топических антибиотиков не предусмотрено. Системная антибиотикотерапия Основные принципы выбора антибиотика для лечения острого синусита: • активность против S. pneumoniae и Н. influenzae; • способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику; • хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя; • сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50% времени между приемами препарата. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при острых синуситах является амоксициллин – полусинтетический антибактериальный препарат из группы аминопенициллинов. В случае недостаточного клинического эффекта через 3 дня следует заменить амоксициллин на антибиотик, активный против b-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы – амоксициллин/клавуланат, например панклав. Он обладает широким спектром антибактериального действия и активен в отношении как чувствительных к амоксициллину штаммов, так и штаммов, продуцирующих b-лактамазы. Входящая в комбинацию с амоксициллином клавулановая кислота – необратимый ингибитор b-лактамаз – образует стойкий инактивированный комплекс с указанными ферментами и защищает амоксициллин от потери антибактериальной активности, вызванной продукцией b-лактамаз как возбудителями, так и условно-патогенными микроорганизмами. Именно такая комбинация обеспечивает высокую активность амоксициллина/клавуланата в отношении ключевых возбудителей острых синуситов. Возможно также назначение цефалоспоринов II поколения. При рецидивирующих острых синуситах лечение лучше сразу начинать с перорального приема амоксициллина/клавуланата. В последнее время на рынке стали появляться фторхинолоны с расширенным спектром активности, эффективные против S. pneumoniae и H. influenzae. В частности, к таким препаратам нового поколения относятся моксифлоксацин и левофлоксацин. Их назначают при тяжелом течении острого синусита, особенно при предшествующем в течение 1,5 мес заболеванию приеме антибиотиков. Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к b-лактамам. Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицина (хемомицин), кларитромицина и рокситромицина, хотя эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина. Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острого синусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относится к препаратам, высокоэффективным при лечении острого синусита. Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к данному препарату, поэтому его применение должно быть ограничено. Линкомицин не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку, но может применяться при обострении хронического синусита, если есть подозрение на остеомиелит. Гентамицин не активен против S. pneumoniae и H. influenzae, поэтому не показан для лечения синусита. В рекомендациях EPOS пероральные антибиотики отнесены к самой высокой (Ia) категории доказательств и силе рекомендации (А). Рекомендации по антибиотикотерапии как европейских, так и Американского оториноларингологического обществ практически не отличаются от рекомендаций Российского общества оториноларингологов: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, в тяжелых случаях – респираторные фторхинолоны. Противовоспалительная терапия Как известно, воспаление является нормальной реакцией слизистой оболочки околоносовых пазух, направленной на уничтожение вирусов и бактерий. Противовоспалительная терапия способна разорвать порочный круг процессов в пазухе с обтурированным отверстием, начиная с начальных этапов (нарушения вентиляции и дренажа). Однако если российскими стандартами системной противовоспалительной терапии острых синуситов рекомедованы нестероидные противовоспалительные препараты или фенспирид (Эреспал), то EPOS настоятельно рекомендует системные стероидные препараты (сила рекомендаций А). С этим мы решительно не можем согласиться. Секретомоторная и секретолитическая терапия В многочисленных работах доказана важность функционирования системы мукоцилиарного клиренса в патогенезе синуситов. Физиологически важное мукоцилиарное очищение обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также оптимальными качеством, количеством и транспортабельностью слизи. Важное значение при лечении синуситов имеют расплавление или размягчение и разжижение вязкого, густого секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функции ресничек позволяют реактивировать нарушенное мукоцилиарное очищение. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов. Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяются смачиватели, снижающие поверхностное натяжение, или ферменты, вызывающие разрыв дисульфидных связей. К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через разные механизмы, в основном за счет усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения. Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Сложность фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том, что до сих пор нет надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности. На этом основывается решительный отказ EPOS от рекомендаций муколитиков при терапии острых синуситов. Мы считаем это неоправданным и настоятельно рекомендуем мукоактивную терапию при комплексном лечении острых синуситов. Алгоритм этиопатогенетической терапии острых синуситов При катаральных риносинуситах преимущество должно отдаваться местной противовоспалительной и местной антибактериальной терапии. Одновременно большое внимание должно уделяться разгрузочной терапии, направленной на восстановление дренажной и вентиляционной функции соустьев околоносовых пазух. Важное значение имеет применение секретомоторной и секретолитической терапии. При острых гнойных синуситах следует назначать системную антибиотикотерапию с обязательным учетом правил эмпирической антибиотикотерапии, изложенных в данной работе (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, в тяжелых случаях – респираторные фторхинолоны). Одновременно желательно назначать системную противовоспалительную терапию. В качестве дополнительных методов лечения следует использовать разгрузочную и муколитическую терапию. При заполнении пазухи слизисто-гнойным отделяемым и затруднении его эвакуации, несмотря на применяемую комплексную терапию, следует произвести пункцию околоносовых пазух, а при необходимости – несколько пункций, учитывая динамику течения заболевания. Считаем преждевременным механистическое внедрение рекомендаций EPOS, требующих серьезной доработки, в практику лечения острых синуситов в России. В первую очередь это касается неоправданного, на наш взгляд, назначения системных кортикостероидных препаратов, недооценки роли деконгестантов и мукоактивных препаратов и отказа от лечебной и диагностической пункции околоносовых пазух.

About the authors

S. V Ryazantsev

References

Supplementary files