Rossiyskie dannye mezhdunarodnogo registra ENDORSE po vyyavleniyu bol'nykh s riskom tromboza glubokikh ven, gospitalizirovannykh v statsionary, raspolagayushchie vozmozhnostyami okazaniya ekstrennoy meditsinskoy pomoshchi

Full Text

Введение Современная концепция рассматривает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии в системе легочной артерии (ТЭЛА) как проявления одного и того же заболевания – венозной тромбоэмболической болезни или венозных тромбоэмболий (ВТЭ) [1]. Ежегодно в 25 странах Европы регистрируют более 680 000 случаев ТГВ, более 430 000 случаев ТЭЛА, более 540 000 человек погибают вследствие ТГВ [2]. ТЭЛА является причиной примерно 10–12% всех смертей в стационарах [3, 4]. При этом у 70–80% этих больных клинический диагноз ТЭЛА не устанавливается, поскольку в большинстве случаев ТГВ протекает бессимптомно [5]. Более того, большинство клинически значимых ВТЭ происходит уже после выписки пациентов из стационара [6–9]. При этом нередко массивная ТЭЛА возникает внезапно и является первым проявлением ТГВ. Наиболее частыми факторами риска ТВГ, составляющими около 50% всех случаев, являются хирургические вмешательства, травма и иммобилизация. Примерно 20% случаев ТВГ связано с онкологическими заболеваниями. Оставшиеся 30% составляют так называемые идиопатические ТВГ. Однако при систематическом поиске тромбофилии у больных с ТВГ у 25–50% из них могут определяться те или иные генетически обусловленные нарушения факторов свертывающей системы крови: лейденовская мутация V фактора, протромбиновая мутация 20210, дефицит антитромбина, протеина С или S, антифосфолипидный синдром [10]. В отсутствие профилактики объективно доказанная частота возникновения ТГВ у больных, госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары, колеблется от 10 до 40%, а при обширных ортопедических вмешательствах достигает 40–60% [2, 6]. Существующие возможности выявления групп пациентов, имеющих высокий риск возникновения ВТЭ, в настоящее время не позволяют предсказать, у какого конкретно пациента из группы высокого риска возникнет клинически значимая ТЭЛА. Поэтому единственной реальной стратегией предупреждения ТЭЛА является первичная профилактика возникновения ТГВ. В настоящее время наиболее широко распространенным подходом к профилактике ВТЭ является проведение ее у всех больных, соответствующих тем или иным основным группам риска ВТЭ. При этом объем и характер профилактических мероприятий определяются не на основании оценки индивидуального риска у каждого пациента, а на основании отнесения его в ту или иную категорию больных. Согласно Рекомендациям 7-ой Конференции ACCP (American College of Chest Physicians) по Антитромботической и Тромболитической Терапии, состоявшейся в 2004 г. (8) все хирургические больные подразделяются на 4 степени риска (табл. 1). У терапевтических больных, не получающих никакой профилактики, частота выявления бессимптомного ТГВ объективными методами исследования составляет 5–15% [13, 14]. Согласно рекомендациям 7-й Конференции ACCP (American College of Chest Physicians) по антитромботической и тромболитической терапии, состоявшейся в 2004 г. [11], большинство терапевтических больных относятся к категории низкого или среднего риска ВТЭ (табл. 2). Основными факторами риска ВТЭ у них являются тяжелая хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса (ФК) по NYHA, тяжелые формы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и септические состояния. К дополнительным факторам риска ВТЭ относят пожилой возраст, наличие эпизодов ВТЭ в анамнезе, злокачественное новообразование, инсульт с нарушениями двигательной активности конечностей, длительная иммобилизация, хронический гемодиализ [3, 7, 9, 12, 14, 15]. Материал и методы Главной задачей многонационального регистра ENDORSE была оценка встречаемости факторов риска ВТЭ среди различных категорий стационарных больных (хирургические и терапевтические), частоты и методов профилактики ВТЭ. Для участия в этом исследовании методом случайной выборки с помощью компьютера из списка представленных стационаров были отобраны многопрофильные больницы, имеющие более 50 коек и располагающие возможностями оказания как экстренной медицинской помощи терапевтическим больным (острые соматические заболевания или обострения хронических заболеваний), так и рутинного выполнения больших плановых хирургических вмешательств. Специализированные психиатрические стационары, детские больницы, родильные дома, реабилитационные стационары, хосписы и акушерские, неонатальные, ожоговые, офтальмологические, дерматологические и приемные отделения в исследование не включали. Для участия в регистре из отобранных многопрофильных стационаров включали отделения, в которых находились экстренно госпитализированные терапевтические или хирургические больные (общетерапевтические, общехирургические, пульмонологические, кардиологические отделения, ортопедичесие отделения). Всю необходимую информацию из историй болезни брали специально обученные регистраторы из числа врачей, медицинских сестер, младшего медицинского или другого персонала больницы. Поскольку большинство госпиталей были слишком большими для того, чтобы можно было за 1 день включить в регистр всех находящихся в них больных, соответствующих критериям исследования, сбор информации был организован таким образом, что регистраторы полностью заканчивали сбор информации по каждому конкретному отделению в течение одного дня. Таким образом, в каждом стационаре полный период сбора информации не превышал 8 дней. В регистр включали терапевтических больных старше 40 лет, госпитализированных для лечения серьезного соматического заболевания либо хирургических больных старше 18 лет. У больных, включенных в регистр, оценивали наличие факторов риска ВТЭ в соответствии с Рекомендациями АССР (2004 г.). К категории больных, угрожаемых по возникновению ВТЭ, относили экстренно госпитализированных терапевтических больных, а также хирургических больных, которым выполнялось оперативное вмешательство, требующее общей или эпидуральной анестезии длительностью более 45 мин, а также больных, имевших серьезную травму (включая закрытую черепно-мозговую травму), которая не требовала оперативного вмешательства. Риск ВТЭ у хирургических больных оценивали с учетом возраста, типа хирургического вмешательства, длительности анестезии. После этого всех хирургических больных подразделяли на пациентов, имевших низкий, средний, высокий и очень высокий риск ВТЭ, согласно Рекомендациям АССР (см. табл. 1). Адекватность проводимой профилактики ВТЭ у больных, относящихся к различным группам риска, оценивали на основании Рекомендаций АССР (2004 г.), при этом учитывали лишь способ профилактики. Серьезными факторами риска кровотечения, являвшимися противопоказаниями к назначению антикоагулянтов с целью профилактики ВТЭ, были внутричерепное кровоизлияние, печеночная недостаточность, кровотечение в момент госпитализации, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения и известное заболевание свертывающей системы крови. Результаты В регистре ENDORSE участвовало 358 госпиталей из 32 стран (табл.3). Суммарно окончательному анализу во всемирном регистре ENDORSE была подвергнута информация, полученная от 68 183 больных. На заполнение всей необходимой документации госпиталям требовалось в среднем 8 дней. Первый больной был включен 2 августа 2006 г., а последний – 4 января 2007 г. В Российской Федерации в регистре ENDORSE участвовало 10 многопрофильных больниц из 7 Федеральных округов (см. табл. 4), и окончательному анализу была подвергнута информация, полученная от 4788 больных. В глобальном регистре ENDORSE, согласно критериям ACCP (2004 г.), риск ВТЭ выявлен у 35 329 (51,8%) включенных больных, в российском регистре ENDORSE – у 2188 (45,7%) включенных больных, Таким образом, общее число российских больных, имевших риск ВТЭ, было достоверно на 11,8% меньше (p<0,001), чем в глобальном регистре. Частота выявления риска ВТЭ среди больных различных стран мира, участвовавших во всемирном регистре ENDORSE, представлена на рис. 1. Включенные в глобальный и российский регистры ENDORSE больные были сопоставимы по половому составу, среднему росту, массе тела и среднему индексу массы тела. В то же время российские пациенты по сравнению с пациентами глобального регистра были достоверно (p<0,0001) моложе в среднем на 9 лет, достоверно дольше (в среднем на 3 дня) пребывали в стационаре до момента их включения в регистр (p<0,0001). В глобальном регистре ENDORSE наиболее частыми факторами риска ВТЭ, существовавшими до момента госпитализации пациентов, были хронические заболевания легких (16,7%) и хроническая сердечная недостаточность (15,8%). Далее следовали ожирение (10,7%), варикозное расширение вен или венозная недостаточность (6,9%) и длительная иммобилизация (4,9%). Как и в глобальном регистре, в российском регистре ENDORSE наиболее частыми факторами риска ВТЭ, существовавшим до включения больных в исследование, были хроническая сердечная недостаточность (23,5%) и хронические заболевания легких (11,8%). Аналогично глобальному регистру далее по частоте факторов риска ВТЭ среди российских больных следовали ожирение (6,8%) и варикозное расширение вен или венозная недостаточность (6,6%). В то же время сравнительный анализ частоты факторов риска ВТЭ, существовавших до включения в исследование среди всех больных, включенных в глобальный и российский регистры ENDORSE, выявил значительные различия. Так, если хроническая сердечная недостаточность среди российских больных выявлялась достоверно чаще (на 48,7%) по сравнению с глобальным регистром ENDORSE (p<0,001), то частота хронических заболеваний легких была достоверно ниже на 29,4% (p<0,001), а частота ожирения была ниже на 46,5% (p<0,001). Также среди российских больных были недостоверно ниже частота ВТЭ в анамнезе (в 9 раз, p<0,001), частота тромбофилий (p<0,001), частота применения заместительной гормональной терапии в менопаузе (p<0,001), частота использования гормональных контрацептивов (p<0,001), а также на порядок ниже частота длительной иммобилизации p<0,001). Различия по остальным факторам риска ВТЭ были недостоверны. В глобальном регистре ENDORSE наиболее частыми сопутствующими заболеваниями, выявленными в период госпитализации, у больных, которые согласно критериям ACCP (2004 г.) имели факторы риска ВТЭ, были различные сердечно-сосудистые заболевания (23,9%), входившие в категорию "другие сердечно-сосудистые заболевания". Среди конкретных нозологий наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были инфекционные заболевания легких (15,2%), гастроэнтерологические/гепатобилиарные заболевания (12,3%), эндокринные/метаболические заболевания (12,1%), инфекционные болезни, за исключением заболеваний органов дыхания (11,0%), острая сердечная недостаточность III–IV ФК NYHA (10,1%) и острые неинфекционные заболевания органов дыхания (10,1%). Далее следовали заболевания почек (8,3%), злокачественные новообразования (8,0%), неврологические заболевания (7,6%), ишемический инсульт (5,1%), ревматологические или воспалительные заболевания (4,2%), гематологические заболевания (3,5%) и геморрагический инсульт (1,6%). Так же как и в глобальном регистре, в российском частыми сопутствующими заболеваниями, выявленными в период госпитализации, у больных, которые согласно критериям ACCP (2004 г.) имели факторы риска ВТЭ, были различные сердечно-сосудистые заболевания (19,9%), входившие в категорию «другие сердечно-сосудистые заболевания». В отличие от глобального регистра второе место по частоте среди сопутствующих заболеваний занимала острая сердечная недостаточность III–IV ФК (8,7%). Далее в российской выборке по частоте выявления сопутствующих заболеваний следовали гастроэнтерологические/гепатобилиарные заболевания (6,8%), инфекционные заболевания легких (6,7%), ишемический инсульт (6,5%), острые неинфекционные заболевания органов дыхания (6,1%), злокачественные новообразования (5,9%). Реже встречались эндокринные/метаболические заболевания (4,4%), заболевания почек (3,2%), неврологические (3,1%), инфекционные болезни, за исключением заболеваний органов дыхания (2,0%), геморрагический инсульт (1,1%), гематологические (0,3%) и ревматологические или воспалительные (0,3%) заболевания. Сравнительный анализ частоты сопутствующих заболеваний, существовавших во время госпитализации у всех больных, включенных в глобальный и российский регистры ENDORSE и имевших факторы риска ВТЭ, выявил очень большие различия между этими двумя выборками. Только по двум сопутствующим заболеваниям не было отмечено достоверной разницы в частоте их выявления: это касалось частоты острой сердечной недостаточности III–IV ФК NYHA (10,1 и 8,7% соответственно; p=0,059) и частоты геморрагического инсульта (1,6 и 1,4% соответственно; p=0,073). Все остальные сопутствующие заболевания достоверно реже встречались среди российских больных, за исключением ишемического инсульта, частота которого была на 27,5% достоверно выше, чем в глобальном регистре (6,5 и 5,1% соответственно; p=0,007). Так, частота выявления наиболее частых сопутствующих заболеваний, отнесенных к категории "другие сердечно-сосудистые заболевания", среди российских больных была на 16,6% ниже (p<0,001). Частота инфекционных заболеваний легких в российской выборке, так же как и частота гастроэнтерологических заболеваний, была почти в 2 раза ниже (p<0,001), частота инфекционных болезней была более чем в 5 раз ниже (p<0,001), а частота эндокринных/метаболических заболеваний – почти в 3 раза ниже (p<0,001), чем в глобальном регистре. Острые неинфекционные заболевания органов дыхания отмечены среди российских больных на 39,1% реже, а злокачественные новообразования – на 26,2% реже, чем в глобальной выборке (p<0,001 для обоих показателей). Среди сопутствующих заболеваний в российской выборке в 2,5 раза реже отмечены заболевания почек (p<0,001) и неврологические заболевания (p<0,001), а гематологические заболевания (p<0,001) и ревматические заболевания выявлялись более чем на порядок реже (p<0,001). Сравнительный анализ дополнительных факторов риска ВТЭ, имевшихся у больных во время госпитализации, показал их достаточно большое сходство между глобальным и российским регистрами ENDORSE. Достоверные различия касались лишь 3 показателей: у российских больных на 11,7% реже использовалась полная иммобилизация (p<0,001), на 17,6% реже применялась аппаратная искусственная вентиляция легких (p<0,001) и в 2 раза реже проводилась медикаментозная терапия злокачественного новообразования (p<0,001). Частота всех остальных дополнительных факторов риска ВТЭ, имевшихся во время госпитализации, статистически достоверно не различалась. Частота мер профилактики ВТЭ любыми способами, соответствующая рекомендациям АССР (2004 г.), среди включенных в глобальный и российский регистры ENDORSE и имевших риск ВТЭ больных, представлена в табл. 5 и на рис. 2. Среди всех больных глобального регистра ENDORSE, имевших риск ВТЭ и нуждавшихся в их профилактике согласно Рекомендациям АССР (2004 г.), наиболее часто с этой целью применялись антикоагулянты (46,7%), значительно реже – ППК (2,4%) и ГКЧ (1%). Аналогично глобальному регистру ENDORSE среди всех российских больных, имевших риск ВТЭ и нуждавшихся в их профилактике, согласно Рекомендациям АССР (2004 г.), также наиболее часто с этой целью применялись антикоагулянты (20,2%), значительно реже – ППК (0,6%) и ГКЧ (2,9%). Сравнительный анализ частоты применения различных способов профилактики ВТЭ у всех больных в регистре ENDORSE показал значительные различия по всем трем методам. Единственным методом профилактики ВТЭ, который у российских больных применяли достоверно в 3 раза чаще, чем у больных в глобальном регистре, были ГКЧ (p<0,001). В то же время наиболее широко используемый способ профилактики ВТЭ – антикоагулянтная терапия – у российских больных применяли достоверно в 2,3 раза реже (p<0,001), ППН – значительно (в 4 раза) реже (p<0,001). Спектр антикоагулянтов, применявшихся для профилактики ВТЭ среди больных, включенных в глобальный и российский регистры ENDORSE и имевших риск ВТЭ, представлен в табл. 6. Среди всех больных, включенных в глобальный регистр ENDORSE, у которых профилактику ВТЭ осуществляли с помощью антикоагулянтной терапии, чаще всего с этой целью применяли НМГ (39,3%). Значительно реже использовали НФГ (8,5%), непрямые антикоагулянты (3,3%), а также другие антикоагулянты (1,6%), в том числе фондапаринукс (0,1%). Так же как и в глобальном регистре, среди всех больных, включенных в российский регистр ENDORSE, у которых профилактику ВТЭ осуществляли с помощью антикоагулянтной терапии, чаще всего – в 12% случаев с этой целью применяли НМГ. Несколько реже использовали НФГ (9,8%), еще реже – непрямые (1%) и другие антикоагулянты (0,4%), фондапаринукс в российской выборке практически не использовали (1 больной). Сравнительный анализ частоты применения различных антикоагулянтов для профилактики ВТЭ у больных в глобальном и российском регистре ENDORSE выявил некоторые различия между ними. В первую очередь это касалось значительно более редкого (в 3,3 раза) использования НМГ в российской выборке (р<0,001). Непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К) у российских больных также применяли в 3,3 раза реже (р<0,001). Частота применения других антикоагулянтов также была достоверно выше у больных в глобальном регистре (р<0,001). По частоте применения НФГ и фондапаринукса (Арикстра) достоверных различий не отмечено. Заключение ENDORSE является первым международным регистром глобального масштаба по выявлению больных, имеющих риск ТГВ, госпитализированных в стационары. В глобальном регистре ENDORSE, согласно критериям ACCP (2004 г.), риск ВТЭ был выявлен у 51,8% больных, экстренно госпитализированных в различные стационары. В многопрофильных стационарах различных регионов Российской Федерации таких больных было выявлено 45,7%. Несмотря на это, процент российских больных, имевших риск ВТЭ, был в абсолютном исчислении на 6,1% достоверно (p<0,0001) ниже, чем у больных, включенных в глобальный регистр. Эта ситуация требует очень внимательного отношения как со стороны медицинских работников, так и организаторов здравоохранения. Во всем мире, в том числе и в Российской Федерации, профилактика ВТЭ у больных, экстренно госпитализированных как в хирургические, так и в терапевтические стационары, проводится в недостаточном объеме. Среди всех 35 329 больных, включенных в глобальный регистр ENDORSE и имевших риск ВТЭ, их профилактику (любыми способами), соответствующую рекомендациям АССР (2004 г.), проводили у 50,2% нуждавшихся в ней. Среди всех 2188 больных, имевших риск ВТЭ в российском регистре ENDORSE, их профилактику (любыми способами), соответствующую рекомендациям АССР (2004 г.), осуществляли лишь у 23,8% нуждавшихся в ней, что 2 раза ниже среднего мирового показателя (р<0,001). Таким образом, Международный регистр ENDORSE показал высокую встречаемость больных, имеющих факторы риска ВТЭ как во всем мире, так и в Российской Федерации. Кроме того, он выявил необходимость значительного улучшения профилактики ВТЭ, что требует комплексного подхода, включая ряд организационных мероприятий в стационарах, а также более широкое использование критериев АССР (2004 г.) для выявления риска ВТЭ у больных, находящихся на стационарном лечении. Индекс лекарственных препаратов Эноксапарин натрий: КЛЕКСАН (Санофи-Авентис)

About the authors

V. A Sulimov

S. M Belentsov

N. I Golovina

N. P Dubrovnaya

K. P Zhidkov

K. V Eliseeva

P. O Kazanchan

A. V Red'kin

G. V Rodoman

I. L Fridman

V. N Shershnev

References

Supplementary files