Allergicheskiy rinit kak faktor riska razvitiya bronkhial'noy astmy

Abstract

Аллергический ринит (АР) – воспалительное заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция, развивающаяся в слизистой оболочке носа в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды, и проявляющееся ринореей, чиханьем, зудом в носу, нарушением носового дыхания и, часто, обоняния.АР не относится к числу тяжелых заболеваний, однако он является причиной существенного снижения качества жизни больных, нарушения сна, ограничений в обучении и профессиональной деятельности. Кроме того, важность проблемы АР обусловлена еще и его тесной связью с такими заболеваниями, как бронхиальная астма (БА), острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит.

Full Text

Аллергический ринит (АР) – воспалительное заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция, развивающаяся в слизистой оболочке носа в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды, и проявляющееся ринореей, чиханьем, зудом в носу, нарушением носового дыхания и, часто, обоняния. АР – одно из наиболее распространенных заболеваний человека, встречающееся практически во всех странах мира и поражающее от 10 до 50% популяции. В среднем от 10 до 25% населения развитых стран страдают АР. В России – от 12 до 24% населения имеют симптомы данного заболевания. За последние 30 лет отмечается экспоненциальный рост распространенности всех аллергических заболеваний, в том числе АР. Так, например, частота встречаемости АР у детей 12–13 лет в 1973 г. составила 9%, в 1988 г. – 15%, а в 1996 г. – 30%. Существует несколько гипотез, объясняющих этот рост – экологическая, гигиеническая, генетическая. Суть наиболее распространенной, гигиенической, гипотезы заключается в том, что контакт с бактериальными агентами, наблюдающийся в период новорожденности, предупреждает последующее развитие аллергии, так как бактериальные токсины индуцируют Тh1-иммунный ответ. Ранняя иммунизация, широкое применение антибиотиков, высокий социальный уровень населения развитых стран привели к сокращению инфекционных контактов у детей, тем самым создавая условия для девиации в сторону Тh2-иммунного ответа, который определяет развитие аллергических реакций. Распространенность АР в России зависит от климатогеографического региона. Наивысшая заболеваемость поллинозом отмечается в Северо-Кавказском, Поволжском и Уральском регионах РФ, а также в Краснодарском и Ставропольском краях, Ростовской области. По данным Н.И.Ильиной, распространенность АР в Москве составляет 12%, в Ленинградской области – 12,7%, Брянской – 15%, Ростовской – 19%, Свердловской – 24%, в Удмуртии – 21% [1]. АР не относится к числу тяжелых заболеваний, однако он является причиной существенного снижения качества жизни больных, нарушения сна, ограничений в обучении и профессиональной деятельности. Кроме того, важность проблемы АР обусловлена еще и его тесной связью с такими заболеваниями, как бронхиальная астма (БА), острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит. Установлено, что у 24% детей АР явился предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, а в 28% случаев – хронического риносинусита. Симптомы ринита присутствуют у 88% больных БА. Таким образом, медико-социальное значение АР обусловлено его широкой распространенностью, влиянием на качество жизни больных, способностью ухудшать течение БА, часто предшествовать ее развитию и влиять на развитие других заболеваний ЛОР-органов. Классификация До недавнего времени было принято делить АР на две основные формы – сезонный и круглогодичный. Сезонный АР обусловлен сенсибилизацией к пыльце растений и имеет четкую временную очерченность клинических проявлений в зависимости от сезона цветения растений. Круглогодичный АР обусловлен бытовыми аллергенами (клещи домашней пыли, эпидермис и шерсть домашних животных, споры непатогенных плесневых грибов и др.), которые практически постоянно, с некоторыми вариациями в концентрации, присутствуют в воздухе жилых помещений. В 2001 г. эта классификация была пересмотрена в программе ВОЗ ARIA (Аллергический Ринит и его Влияние на Астму) [2]. Предпосылками для создания новой классификации послужили следующие причины: 1) трудности, часто возникающие в дифференциальной диагностике круглогодичного и сезонного ринита; 2) длительность контакта с некоторыми пыльцевыми аллергенами; 3) вариабельность контакта с бытовыми аллергенами, наблюдающаяся в течение года; 4) большинство больных АР имеют сенсибилизацию и к пыльцевым, и к бытовым аллергенам. Таким образом, группой экспертов ВОЗ было предложено делить АР на две формы – персистирующую и интермиттирующую (рис. 1). Итак, если симптомы АР присутствуют менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году, то это будет интермиттирующая форма АР. В случае наличия симптомов более 4 дней в неделю и более 4 нед в году будет иметь место персистирующая форма АР. В основе определения степени тяжести АР, помимо выраженности симптомов, лежит оценка качества жизни больного: влияние заболевания на сон, работоспособность и способность к учебе, занятия спортом и активный отдых. Этиология и патогенез Причиной АР являются экзоаллергены – пыльцевые, бытовые, эпидермальные, грибковые. Аллергены пыльцы растений представляют собой наиболее многочисленную группу и являются причиной развития аллергических заболеваний – поллинозов. Пыльца представляет собой мужские половые клетки растений и состоит из множества пыльцевых зерен, имеющих определенные морфологические особенности, специфичные для каждого вида растений. Существует 3 основных вида растений, пыльца которых вызывает аллергию: деревья, злаковые и сорные травы. В средней полосе и европейской части России отмечаются три периода течения поллиноза, основным проявлением которого является АР. Весенний период (середина апреля – конец мая) связан с пыльцой деревьев, в основном ольхи, орешника, березы, тополя и сосны, летний (начало июня – конец июля) вызывается пыльцой луговых злаковых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, мятлик, лисохвост, пырей, костер). Существует распространенное заблуждение об аллергии на тополиный пух, который не является пыльцой и, соответственно, аллергеном, а представляет собой семена, расположенные в хлопкоподобных пучках. Больные поллинозом часто считают виновником своих симптомов тополиный пух, хотя истинная причина – пыльца злаковых трав, цветущих в это время. Третий пик манифистации симптомов АР, обусловленного пыльцевыми аллергенами, – летне-осенний (конец июля – начало сентября) – связан с цветением сорных трав: сложноцветных и маревых (полынь, лебеда, крапива). В Краснодарском и Ставропольском краях третий пик является основным и обусловлен цветением амброзии. Клинические проявления персистирующего АР являются следствием сенсибилизации аэроаллергенами жилых помещений. К ним относят аллергены клещей домашней пыли (семейства Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissmus, farinae и microceras, Euroglyphus), домашних животных (прежде всего кошек и собак), насекомых (тараканов), плесневых грибов. Клещ домашней пыли является самым активным бытовым аллергеном и основной причиной БА и АР во всем мире. Обитают эти микроклещи в подушках, матрацах, мягкой мебели, коврах, питаются перхотью человека. Оптимальные условия для их размножения – теплый (20∞С и выше) и влажный (80% и выше) климат. Распространенность аллергии к клещам домашней пыли в странах с сухим климатом составляет 15% в популяции, а в странах с влажным климатом – 20–35%. Среди аллергенов домашних животных самым сильным являются кошачьи. В виде микрочастиц (размером до 2,5 мкм) они могут длительное время находиться в воздухе помещений, вызывая обострение АР у сенсибилизированных лиц через месяцы после удаления животного из дома. Аллергены животных, попадая на одежду, могут разноситься в помещения и общественные места, где самих животных нет, и провоцировать обострения АР или БА у чувствительных лиц. Во многих исследованиях подчеркивается значение поллютантов в обострении АР. Основными атмосферными поллютантами являются выхлопные газы, озон, оксид азота и диоксид серы, а внутри помещений – табачный дым. Эти триггерные факторы усиливают симптомы АР путем стимуляции неспецифических механизмов назальной реактивности, а некоторые из них, в частности дизельный выхлопной газ, может стимулировать синтез IgE и аллергическое воспаление. Механизм развития АР представляет собой классический пример немедленной IgE-обусловленной аллергической реакции. Схематическое изображение механизма развития АР представлено на рис. 2. Главными участниками аллергического воспаления, которое развивается в слизистой оболочке носа в результате взаимодействия аллергена со специфическими IgE-антителами, являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки. Аллерген-специфические IgE-ангитела, образующиеся в избытке при контакте с аллергеном у предрасположенных к атопии лиц, фиксируются на высокоаффинных рецепторах к ним, расположенных на тучных клетках. Это приводит к сенсибилизации слизистой оболочки носа. Следующий контакт с аллергеном и связывание последнего с фиксированными на тучных клетках IgE-антителами приводит к активации тучных клеток и секреции медиаторов аллергического воспаления: гистамина, триптазы, кининов, лейкотриенов В4 и С4, простагландина D2. Воздействие медиаторов на эндотелиальные клетки сосудов и нейрорецепторы слизистой оболочки носа приводит к возникновению клинических симптомов АР. Это ранняя фаза аллергического ответа, а через 6–8 ч развивается более или менее выраженная поздняя фаза аллергической реакции, для которой не требуется дополнительный контакт с аллергеном. Поздняя фаза аллергического ответа обусловлена эозинофилами и Т-лимфоцитами. В этот период увеличивается количество эозинофилов в слизистой оболочке носа, их активация и выживаемость. Т-лимфоциты участвуют в конечном этапе патогенеза АР, так как для их накопления в ткани требуется длительный интервал времени. Изменения в клеточном составе во время поздней аллергической реакции, обусловленные поступлением и активацией эозинофилов, базофилов, Тh2-лимфоцитов, поддерживают активность тучных клеток и приводят к развитию хронического воспаления и формированию специфической и неспецифической гиперреактивности слизистой оболочки носа. Специфическая гиперреактивность проявляется тем, что последующие воздействия аллергена приводят к более выраженным клиническим симптомам ринита, неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных проявляется повышенной чувствительностью к неспецифическим раздражителям (поллютанты, резкие запахи, изменение температуры и влажности окружающего воздуха и др.). Важным в понимании особенностей АР является "минимальное персистирующее воспаление": аллергическое воспаление, возникшее в слизистой оболочке носа после контакта с аллергеном, сохраняется длительное время после прекращения воздействия аллергена. Проведенные исследования подтвердили правомочность этой концепции как для персистирующего, так и для интермиттирующего ринита. Вне контакта с аллергеном и даже при полном отсутствии клинических проявлений ринита у больных обнаруживаются признаки персистирующего воспаления слизистой оболочки носа. Взаимосвязь АР и БА На основе эпидемиологических и клинических наблюдений, установлена тесная связь между АР и БА. Около 80% астматиков имеют ринит и 10–40% пациентов с ринитом страдают БА. Улучшение симптомов ринита сопровождается улучшением симптомов сопутствующей БА, и наоборот: ухудшение симптомов ринита ассоциировано с утяжелением и персистенцией астматических симптомов. Эта взаимосвязь происходит от единства триггерных факторов АР и БА, особенно если речь идет об атопической природе заболевания. Повышенный риск развития астмы имеют пациенты с тяжелыми персистирующими симптомами ринита и синусита. Многие больные АР имеют повышенную бронхиальную реактивность. Это свидетельствует о том, что наличие АР является фактором риска для развития БА. Пациенты, страдающие АР, имеют в 3 раза больше шансов заболеть астмой, чем здоровые лица, и, как правило, ринит предшествует формированию БА (у 32–49% больных). Одна из наиболее важных концепций в отношении взаимосвязи "нос–легкие" – их функциональная комплементарность. Нос и легкие являются анатомически тесно связанными органами, а патофизиологические механизмы, обусловливающие связь между ринитом и БА, заключаются в существовании нервно-рефлекторного механизма (назобронхиальный рефлекс) и единого аллергического воспаления в слизистой оболочке носа и бронхов. Причем одни и те же клетки (Т-лимфоциты, эозинофилы, тучные клетки, базофилы, эндотелиальные клетки) и одни и те же медиаторы (гистамин, цистениловые лейкотриены, Тh2-цитокины, хемокины и адгезионные молекулы) формируют это воспаление в слизистой оболочке носа и бронхов. Несколько механизмов могут участвовать в формировании дисфункции нижних дыхательных путей при АР: блокада носовых ходов, приводящая к увеличению контакта с сухим холодным воздухом и аллергенами, легочная аспирация назального содержимого, назобронхиальный рефлекс и cистемное воздействие аллергена с вовлечением костного мозга в продукцию провоспалительных клеток (эозинофилов, базофилов, тучных клеток) с последующим поступлением их и воспалительных медиаторов в системный кровоток. Многими авторами показано повышение бронхиальной гиперреактивности через 30 мин после назальной провокации аллергеном, что свидетельствует о наличии назобронхиального рефлекса. Однако сохранение повышенной бронхиальной гиперреактивности через 4–6 ч свидетельствует в пользу других механизмов, прежде всего о влиянии системной циркуляции. Результаты исследования пациентов с АР, БА и другими атопическими заболеваниями демонстрируют повышение в периферической крови воспалительных клеток, прежде всего эозинофилов и провоспалительных медиаторов, наблюдающееся после экспозиции с аллергеном. И хотя другие механизмы (назобронхиальный рефлекс, легочная аспирация и блокада носового дыхания), безусловно, участвуют в формировании назобронхиальной взаимосвязи, индукция локального воспаления через системный кровоток наиболее значима. Аллергенная провокация у пациента с аллергическим заболеванием вызывает продукцию провоспалительных клеток в костном мозге. После высвобождения и дифференциации клеток-предшественников эозинофилы, базофилы и тучные клетки рекрутируются в ткани. Понимание молекулярных основ сигнальных процессов, которые приводят к этим системным ответам между органом-мишенью, особенно дыхательными путями, и костным мозгом, может открыть новые возможности в терапии аллергических воспалительных заболеваний. Таким образом, верхние и нижние дыхательные пути являются единым целым, вовлекающимся в воспалительный процесс, который может поддерживаться или усиливаться с помощью механизмов внутренних связей, существующих между верхними и нижними дыхательными путями. Именно на этой концепции основывается международный документ ВОЗ – ARIA "Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму" 2001 и 2007 гг. [2, 3]. Следовательно, когда речь идет о диагнозе АР или БА, необходимо обследование как верхних, так и нижних дыхательных путей. ВОЗ ARIA рекомендует: • Больные с персистирующим АР должны быть тщательно обследованы на наличие БА (анамнез, физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания на предмет выявления обструкции бронхов и ее обратимости). • У пациентов с БА необходимо проводить соответствующую диагностику АР (анамнез, осмотр ЛОР-врача и проведение передней риноскопии, проведение специфической аллергологической диагностики врачом-аллергологом). • Раннее лечение АР может помочь предотвратить развитие БА и уменьшить тяжесть ее проявлений. • У больных БА и АР важно использовать комбинированное лечение верхних и нижних дыхательных путей. Клиническая картина Аллергическое воспаление, развивающееся в слизистой оболочке носа при АР, нарушает все функции носа и приводит к формированию типичной клинической картины АР, характеризующейся четырьмя основными симптомами: приступообразным чиханьем, водянистыми выделениями из носа (ринореей), зудом и щекотанием в носу и заложенностью носа. Наличие двух симптомов и более продолжительностью не менее 1 ч в сутки на протяжении многих дней является важной клинической характеристикой, позволяющей заподозрить АР. Иногда к основным симптомам присоединяются головная боль, нарушение обоняния, явления конъюнктивита. Классическое описание симптомов тяжелого АР, которые могут быть выявлены при осмотре, включает приоткрытый рот, покраснение кожи вокруг крыльев носа, синие круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания, особенно при персистирующем рините), а также наличие поперечной складки на спинке носа, развивающейся из-за того, что пациентам часто приходится потирать кончик носа ("аллергический салют"). При передней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, выраженный отек носовых раковин с инъекциями сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека). Иногда выявляется разница в клинической картине интермиттирующего и персистирующего АР. В случае интермиттирующего ринита выражены такие симптомы, как чиханье, ринорея, явления конъюнктивита. При персистирующем АР превалирует заложенность носа, а чиханье и ринорея присутствуют непостоянно. Иногда, особенно у детей, при персистирующем АР в ротоглотке развивается гипертрофия лимфатических фолликулов, нарушается развитие лицевого отдела черепа: готическое небо, недоразвитый подбородок, неправильный прикус, могут формироваться линии Денни–Моргана – складки на нижних веках, которые появляются в детском возрасте при диффузном атопическом дерматите и/или при АР. Стекание отделяемого по задней стенке глотки – задняя ринорея, часто являющаяся причиной кашля у пациентов с АР, также наиболее характерна для персистирующего АР. Диагностика Диагностика основывается на следующих моментах. 1. Сбор анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике АР. Наличие аллергических заболеваний в семье или у самого пациента, связь симптомов с определенным временем года, контактом с животными или нахождением в определенных помещениях – все это помогает предположить аллергическую природу ринита. 2. Типичная клиническая картина заболевания выявляется при осмотре. Целесообразно провести переднюю риноскопию и эндоскопическое исследование. 3. Проведение специфической аллергологической диагностики включает постановку кожных проб с аллергенами, определение специфических IgE-ангител, проведение назального провокационного теста со специфическими аллергенами. Все эти методы специальной диагностики проводятся врачами аллергологами-иммунологами в специально оборудованных аллергологических кабинетах. Кожные пробы проводятся в фазу ремиссии аллергического заболевания, после отмены антигистаминных препаратов и являются уникальным инструментом выявления причинно значимых аллергенов при условии правильного выполнения и оценки результатов. При невозможности проведения кожного тестирования, трудностях интерпретации последнего, а также в случаях, когда не удается выявить "виновный" аллерген с помощью кожных проб, используют определение специфических IgE в сыворотке крови больных. Результаты кожных и лабораторных тестов обязательно должны сопоставляться с клинической картиной заболевания, так как наличие сенсибилизации к аллергенам не всегда сопровождается клиническими проявлениями болезни. Назальный провокационный тест с аллергенами используют более ограниченно: в исследовательских целях, при определении пороговой концентрации для интраназальной специфической иммунотерапии, а также при трудностях кожного тестирования. Этот тест может иногда вызвать бронхоспазм, особенно у пациентов с сопутствующей БА. Кроме того, в плане диагностики АР целесообразно проведение: • исследования носа, чтобы подтвердить типичную картину АР – бледно-цианотичные раковины, исключить полипы, выраженное отклонение перегородки, опухоли; • микроскопии мазка из полости носа, которая позволяет подтвердить наличие эозинофилов (при АР повышено и составляет более 10% от общего количества клеток); • оценки наличия сопутствующих заболеваний (астма, синусит, хронический средний отит, снижение слуха, головная боль); • оценки качества жизни: учеба (работа, нарушение сна и социальной активности). Лечение Существуют следующие возможности лечения АР: • предупреждение контакта с аллергеном; • фармакотерапия; • специфическая и неспецифическая иммунотерапия; • образование пациента. Степень тяжести и течение АР определяются концентрацией аллергенов в окружающем воздухе. Элиминация аллергенов уменьшает, хотя и не сразу, выраженность проявлений АР и потребность в медикаментозном лечении. Однако в большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном по практическим или экологическим причинам невозможно. Тем не менее все возможные меры по уменьшению контакта с аллергеном должны быть предприняты как первый шаг при лечении АР. В фармакотерапии АР используют 5 основных групп лекарственных препаратов: • пероральные и топические антигистаминные средства; • топические (интраназальные) кортикостероиды; • стабилизаторы тучных клеток (интраназальные кромоны); • интраназальные и оральные деконгестанты; • антилейкотриеновые препараты. Пероральные антигистаминные средства являются наиболее широко используемыми препаратами для лечения АР, так как именно фармакологические эффекты гистамина приводят к формированию основных клинических симптомов АР. Применение антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов блокирует эффекты гистамина и облегчает или полностью купирует проявления АР. Существуют две группы антигистаминных препаратов: I поколения (седативные) и II поколения (неседативные). Использование антигистаминных препаратов I поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, ксифенадин, клемастин, прометазин, ципрогептадин, демитинден и др.) ограничивается их побочными эффектами: выраженным седативным действием, холинергическим, адренергическим эффектами, коротким периодом действия, быстрым развитием тахифилаксии. Однако эти препараты широко доступны вследствие своей небольшой цены. Антигистаминные препараты II поколения являются высокоселективными блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов. К ним относятся акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин. Противогистаминное действие этих препаратов проявляется быстро (в течение 1–2 ч) и длится до 12–24 ч, соответственно, применяются они 1, максимум 2 раза в сутки. Исключение составляет акривастин, который имеет короткий период действия и требует 3-разового применения. Антигистаминные препараты II поколения практически лишены или обладают незначительным седативным действием, которое не отличается от эффекта плацебо, они также не влияют на холинергические и адренергические рецепторы. Эти препараты высокоэффективны в отношении купирования таких симптомов АР, как чиханье, зуд, ринорея, и менее эффективны в отношении устранения заложенности носа и восстановления носового дыхания. При приеме per os антигистаминные препараты II поколения эффективно влияют на сопутствующие проявления аллергии: симптомы конъюнктивита, атопического дерматита или крапивницы, облегчают течение БА. В экспериментальных исследованиях показано, что спектр их фармакологической активности не ограничивается лишь связыванием с H1-гистаминовыми рецепторами, они подавляют высвобождение провоспалительных медиаторов (гистамина, лейкотриенов), экспрессию адгезионных молекул (ICAM-1 и Р-селектина) и некоторых цитокинов (интерлейкины-4, -6, -8, -13, GM-CSF). Эти данные позволяют предположить у современных антигистаминных препаратов противовоспалительный эффект. Опыт применения антигистаминных препаратов II поколения при АР позволил определить основные требования к этой группе фармакологических средств: высокая клиническая эффективность в отношении симптомов интермиттирующего и персистирующего АР; способность подавлять глазные симптомы; эффективность у детей и пожилых людей; отсутствие тахифилаксии при длительном применении; отсутствие нежелательных побочных эффектов; улучшение качества жизни больных. Одним из препаратов, наиболее полно удовлетворяющих этим требованиям, является левоцетиризин. Эффективность и хорошая переносимость левоцетиризина показаны при лечении как сезонного, так и круглогодичного ринита [4]. Фармакологические и клинические исследования демонстрируют быстрое наступление эффекта и продолжительное терапевтическое действие препарата. Малый объем распределения левоцетиризина приводит к повышению безопасности вследствие меньшей проницаемости через гематоэнцефалический барьер. Препарат подвергается минимальному печеночному метаболизму без участия ферментов системы цитохрома Р-450. Одновременно левоцетиризин имеет высокую аффинность и селективность к Н1-рецепторам. Во многих контролируемых клинических исследованиях у взрослых и детей в возрасте 6–12 лет показаны высокая эффективность и безопасность левоцетиризина при лечении сезонного и круглогодичного ринитов, а также хронической рецидивирующей крапивницы. Антигистаминные препараты эффективны при лечении АР, однако их польза при БА остается предметом дискуссий. Тем не менее они являются неотъемлемой частью комбинированной терапии ринита и астмы. Изучается возможность использования Н1-антагонистов II поколения при БА. Это обусловлено очевидной ролью гистамина в развитии воспаления и респираторных нарушений при астме. Кроме того, антигистаминные препараты II поколения не обладают клиническими эффектами, ограничивающими их применение при БА, не вызывают сухости слизистых оболочек и ухудшения отхождения вязкой мокроты. Напротив, спектр их фармакологической активности не ограничивается лишь связыванием с H1-гистаминовыми рецепторами, они подавляют высвобождение провоспалительных медиаторов, экспрессию адгезионных молекул и некоторых цитокинов. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании ЕТАС [5] на большой группе детей в возрасте 12–24 мес с ранним атопическим синдромом оценивали протективный эффект антигистаминного препарата II поколения (цетиризин в дозе 0,25 мг/кг в сутки) на развитие БА. В целом частота развития БА в группе цетиризина и плацебо не различалась. Однако более низкая частота развития БА отмечена в некоторых подгруппах: у детей, сенсибилизированных к пыльце сорных трав, и у детей с сенсибилизацией к клещу домашней пыли. Полученные результаты требуют проведения дальнейших крупномасштабных исследований. В настоящее время существуют два антигистаминных препарата для местного применения – азеластин и левокабастин. Они выпускаются в виде назального спрея и глазных капель для лечения аллергического конъюнктивита. Эти препараты являются эффективными и высокоспецифичными антагонистами H1-гистаминовых рецепторов. Преимущества их заключаются в быстром наступлении эффекта (менее чем через 10–15 мин), в продолжительности действия (до 12 ч) и отсутствии побочных эффектов, характерных для системных антигистаминных препаратов, однако действие их ограничивается пределами одного органа (носа и/или глаз). Азеластин и левокабастин, назначенные в виде назальных спреев, значительно уменьшают ринорею и чиханье, а при регулярном использовании успешно профилактируют развитие всех симптомов АР. Эти препараты применяются 2 раза в день и рекомендуются обычно при легких формах АР и аллергического ринита и конъюнктивита либо как дополнительная терапия на фоне лечения другими противоаллергическими средствами. В настоящее время доказана эффективность антилейкотриеновых препаратов (монтелукаст, зилеутон, зафирлукаст) при АР. Антилейкотриеновые средства являются блокаторами рецепторов цистениловых лейкотриенов. Они уменьшают выраженность ринореи, заложенности носа и глазных симптомов. Эти препараты влияют как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергической реакции. В клинических исследованиях отмечено, что их эффективность выше при использовании в сочетании с антигистаминными препаратами. Важным преимуществом лечения этими препаратами является их эффективность при БА. Кромоны – это препараты динатриевой соли кромоглициевой кислоты – кромогликат натрия и недокромил натрия. Для лечения АР и конъюнктивита они используются местно, в виде назальных спреев и глазных капель. Действие этих препаратов обусловлено стабилизацией клеточной мембраны тучных клеток и торможением процесса высвобождения медиаторов аллергической реакции, развивающегося после связывания аллергена со специфическими IgE на мембране тучных клеток. До конца механизм этого действия кромонов не известен. Эффективность кромонов при АР довольно низкая, особенно при их сравнении с антигистаминными препаратами и топическими кортикостероидами. Достоинство этих препаратов заключается в их безопасности. Кромогликат и недокромил натрия практически полностью лишены побочных эффектов, что обеспечивает их преимущество при лечении детей. Таким образом, кромоны могут быть использованы при лечении аллергического конъюнктивита, а также при легкой форме АР. Топические (интраназальные) кортикостероиды используют при лечении АР с 1973 г., когда появился первый препарат этой группы – беклометазона дипропионат. В настоящее время на нашем рынке имеются несколько препаратов топических кортикостероидов для интраназального применения в виде назальных спреев (беклометазон, мометазон, будесонид, флутиказон), дозированных аэрозолей, назальных капель. Высокая эффективность топических кортикостероидов при АР обусловлена их выраженным противовоспалительным действием и эффективным влиянием на все этапы патогенеза заболевания. Они уменьшают число тучных клеток и секрецию ими медиаторов аллергии, сокращают количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, клеток Лангерганса в слизистой оболочке носа, ингибируют синтез простагландинов и лейкотриенов, подавляют экспрессию молекул адгезии. Все эти эффекты приводят к редукции тканевого отека и нормализации носового дыхания, уменьшению секреции слизистых желез, чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа и прекращению ринореи и чиханья, подавлению специфической и неспецифической назальной гиперреактивности. Современные формы топических кортикостероидов хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисной терапии среднетяжелых и тяжелых форм АР без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой оболочки носа. Они иногда вызывают местные побочные эффекты: сухость в носу, образование корочек, непродолжительные носовые кровотечения, но эти осложнения не опасны и чаще всего бывают связаны с неправильной техникой использования препарата, когда струя из пульверизатора направляется в сторону перегородки носа, а не на латеральную стенку полости носа. Современные назальные кортикостероиды имеют незначительный системный эффект, обусловленный их низкой системной биодоступностью, связанной с минимальной абсорбцией из желудочно-кишечного тракта и практически полной трансформацией в неактивные метаболиты при первом пассаже через печень. У флутиказона пропионата биодоступность составляет 1–2%, а у мометазона фуроата – всего 0,1%, поэтому эти препараты могут длительно (в течение нескольких лет) использоваться в качестве базисной терапии персистирующего АР при очень незначительном риске развития системных побочных эффектов: угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. У больных, получающих одновременно интраназальные и ингаляционные формы кортикостероидов, следует учитывать суммарную их дозу, чтобы избежать нежелательных побочных эффектов. Топические кортикостероиды характеризуются довольно медленным началом действия (через 12 ч), а их максимальная эффективность развивается в течение нескольких (обычно 5–7) дней. При выраженном отеке слизистой оболочки носа инсуффлируемый препарат не может достичь всех отделов полости оболочки носа и, соответственно, проявить свой эффект, поэтому в первые дни лечения топическими кортикостероидами требуется назначение сосудосуживающих препаратов, применение которых должно предшествовать инсуффляции кортикостероидов, назначаемых 1–2 раза в сутки. Клиническая эффективность сосудосуживающих препаратов заключается в лечении заложенности носа и восстановлении носового дыхания. В основе этого действия лежит активация ими a-адренергических рецепторов сосудов и вазоконстрикция с сокращением кровотока в слизистой оболочке носа. Деконгестанты, доступные для клинического применения, включают a1-адреномиметики (фенилэфрин), a2-адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин), вещества, способствующие выделению норадреналина (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, амфетамин), и препараты, предотвращающие утилизацию норадреналина (кокаин, трициклические антидепрессанты, фенилпропаноламин). Топические деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин) эффективны при купировании заложенности носа, но этим и ограничивается их действие на симптомы АР. Исследования, проведенные с топическими деконгестантами, показали, что кратковременные курсы лечения не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке, а длительное (более 10 дней) их использование может приводить к тахифилаксии, развитию выраженного отека слизистой оболочки носа и формированию медикаментозного ринита. Системные пероральные деконгестанты (эфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин) в меньшей степени действуют на заложенность носа, чем топические сосудосуживающие, но зато не вызывают "рикошетной" вазодилатации. Таким образом, короткие курсы лечения местными деконгестантами могут применяться для уменьшения выраженной заложенности носа и облегчения доставки других противоаллергических препаратов. Препараты этой группы следует применять с осторожностью у детей младше 1 года, так как интервал между терапевтической и токсической дозой очень небольшой. Кроме того, не рекомендуется назначать псевдоэфедрин взрослым старше 60 лет, беременным, пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, кардиопатией, гипертиреоидизмом, гипертрофией предстательной железы, глаукомой и психическими расстройствами, а также больным, использующим b-блокаторы или ингибиторы моноаминоксидазы. В документе ARIA (2001, 2007 гг.) рекомендуется следующее медикаментозное лечение АР в зависимости от его формы и степени тяжести: Интермиттирующий ринит легкого течения: • пероральные антигистаминные препараты, или • топические антигистаминные препараты, и/или • деконгестанты, или • антилейкотриеновые препараты Интермиттирующий ринит среднетяжелого течения и персистирующий ринит легкого течения: • пероральные антигистаминные препараты, или • топические антигистаминные препараты, и/или • деконгестанты, или • интраназальные кортикостероиды, или • антилейкотриеновые препараты (кромоны) Персистирующий ринит среднетяжелого и тяжелого течения • интраназальные кортикостероиды (первая линия терапии); • интраназальные кортикостероиды в сочетании с деконгестантами при выраженном отеке; • интраназальные кортикостероиды в сочетании с пероральными антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами при выраженном зуде, чиханье и других проявлениях аллергии. Для всех пациентов, страдающих АР, должна быть рассмотрена возможность проведения специфической иммунотерапии. Специфическая иммунотерапия – это лечение возрастающими концентрациями аллергена, вводимого чаще всего подкожно, или интраназально, или сублингвально. Этот метод лечения аллергических заболеваний применяется с начала XIX в. В настоящее время в многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях доказана его эффективность при АР. Специфическая иммунотерапия является единственным видом лечения, влияющим на иммуногенез аллергического заболевания, которое может предотвратить прогрессирование заболевания, формирование осложнений, развитие БА. Специфическая иммунотерапия может применяться при всех формах и степенях тяжести АР. Исключением лишь может быть легкий интермиттирующий ринит, если он легко контролируется фармакологическими препаратами и не сопровождается другими симптомами аллергии (конъюнктивит, дерматит или астма). Однако специфическая иммунотерапия является сложным видом лечения, имеющим определенные показания и противопоказания. Вопрос о целесообразности этого вида лечения, а также собственно его проведение являются прерогативой только врача аллерголога-иммунолога. Образование пациента должно заключаться в знании причин и особенностей течения АР, методах сокращения контакта с виновными аллергенами, методах лечения АР, опасности прогрессирования заболевания и развития БА и других осложнений.