Khronicheskie zabolevaniya ven u zhenshchin: rezul'taty rossiyskogo skriningovogo issledovaniya DEVA

Abstract

Одной из характерных черт европейской цивилизации является высокая распространенность патологии венозной системы нижних конечностей.Проект ДЕВА (Диагностика и лЕчение хронической Венозной недостАточности у женщин) заслуживает особого внимания, поскольку усилия при его проведении были сосредоточены на самой уязвимой с точки зрения вероятности развития ХЗВ субпопуляции: женщинах, подверженных действию факторов риска, типичных для европейской цивилизации. Опубликованные в 2007 г. результаты первого этапа исследования [15] получили свое логическое завершение год спустя, когда финишировала вторая часть этой скрининговой программы. Ее данные мы хотим рассмотреть и подвергнуть практическому анализу в рамках настоящей статьи.

Full Text

Одной из характерных черт европейской цивилизации является высокая распространенность патологии венозной системы нижних конечностей. Этот факт был подтвержден целым рядом эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах мира [1–10]. Живущие в привычной им среде африканцы и островитяне Тихоокеанского региона практически не знакомы с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ). Частота выявления ведущего симптома патологии – варикозного расширения вен – у них составляет менее 1% [2, 3, 9, 10]. В европейских странах признаки ХЗВ обнаруживают у 60–70% взрослых [4, 5, 7, 8]. О том, что столь впечатляющая разница обусловлена именно различиями в образе жизни, свидетельствуют исследования R.Beaglehole и соавт. [2] и M.Criqui и соавт. [3]. У полинезийцев и негров, переселившихся в социумы с населением преимущественно европейского происхождения и адаптировавшихся к особенностям жизни в этой среде (работа по преимуществу в длительном ортостазе, снижение ежедневной физической активности, употребление значительного количества мясных и мучных продуктов), ХЗВ обнаруживают хотя и реже, чем у европеоидов, но в то же время ощутимо чаще, чем у их бывших соотечественников – в 20–30% случаев. Следует обратить внимание и еще на один, касающийся эпидемиологии ХЗВ и хорошо известный любому практическому врачу факт: патологией венозной системы чаще страдают женщины. По данным ряда исследований, признаки ХЗВ можно найти у 60–90% из них [4, 7, 11, 12]. Более частой заболеваемости женщин способствуют такие специфические факторы риска ХЗВ, как беременность, роды, применение эстроген-гестагенных препаратов при контрацепции и гормонозаместительной терапии. Знание этих цифр помогает нам представить масштаб и важность проблемы, стоящей перед российскими специалистами. Большинство населения нашей страны относится к европейской расе, образ жизни также весьма схож с западным, поэтому неудивительно, что целый ряд отечественных эпидемиологических программ зафиксировали тенденции, соответствующие общемировым [13, 14]. В 2002 г. обследование рабочих промышленных предприятий Москвы показало, что у половины мужчин и 2/3 женщин есть ХЗВ [13]. Еще большую распространенность патологии показали два других исследования – ФАКТ и ДЕВА [14, 15]. Первое было посвящено изучению ХЗВ в общей популяции, тогда как таргет-группой второго были только женщины, из которых 75% имели те или иные симптомы заболевания. Проект ДЕВА (Диагностика и лЕчение хронической Венозной недостАточности у женщин) вообще заслуживает особого внимания, поскольку усилия при его проведении были сосредоточены на самой уязвимой с точки зрения вероятности развития ХЗВ субпопуляции: женщинах, подверженных действию факторов риска, типичных для европейской цивилизации. Опубликованные в 2007 г. результаты первого этапа исследования [15] получили свое логическое завершение год спустя, когда финишировала вторая часть этой скрининговой программы. Ее данные мы хотим рассмотреть и подвергнуть практическому анализу в рамках настоящей статьи. В марте–июне 2007 г. 210 врачей-терапевтов из 43 регионов Российской Федерации обследовали 3788 женщин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 44,6 года). Каждый специалист последовательно включал в исследование 20 пациенток, обратившихся на амбулаторный прием по поводу любого заболевания. Помимо диагностических действий, связанных с поводом для визита к врачу, проводили активный поиск ХЗВ. Для этого пациенток опрашивали и проводили осмотр нижних конечностей, целенаправленно выясняя наличие субъективной и объективной симптоматики венозного заболевания. На основании анализа полученной информации определяли клинический класс заболевания по международной классификации СЕАР. Согласно этому, принятому сегодня в мире разделению, при одновременном выявлении нескольких вариантов патологических изменений (например, телеангиэктазии + варикоз + отек), пациента относят к тому классу, которому соответствует наиболее выраженный симптом. Внешние признаки ХЗВ отсутствовали у только 874 (23,1%) женщин (табл. 1). Интересно, что лишь немногим больше пациенток (каждая четвертая) были отнесены к классу С1, когда наиболее значительным признаком патологии является изменение внутрикожных сосудов небольшого калибра. Таким образом, мы можем констатировать, что более половины наших соотечественниц (52,1%) страдают манифестированными формами ХЗВ (С2–С6) с развитием варикозного расширения подкожных вен, отеков и трофических расстройств. Эти данные довольно существенно отличаются от результатов европейских скрининговых программ [4, 7, 8, 11], в которых в большинстве случаев обнаруживают клинический класс С1 (до 60% пациентов). Схожие цифры можно увидеть только при сравнении частоты выявления клинического класса С2. В исследовании ДЕВА варикозное расширение подкожных вен в качестве основного симптома обнаружено у 21,7% женщин (10–30%, по данным иностранных источников). В то же время у российских пациенток частота развития клинического класса С3 (18,3%) и вариантов С4–С6 (12,1%) превышает распространенность отека и трофических расстройств у женщин [11, 12] в других европейских странах. К сожалению, мы вынуждены сделать вывод о том, что женщины в Российской Федерации чаще страдают выраженными формами ХЗВ. Вряд ли можно объяснить этот факт популяционными различиями, нам кажется более логичным связать его с другими причинами. Несмотря на существенное улучшение качества специализированной флебологической помощи и возросшую медицинскую активность населения, особенно пациентов молодого возраста, своевременное и адекватное лечение получают далеко не все больные. Другими словами, многие женщины не считают нужным обращаться к врачу в связи с заболеванием вен, а обратившиеся не всегда могут рассчитывать на избавление от своего недуга. В связи с этим в российских эпидемиологических программах чаще выявляют более выраженную патологию в сравнении со спектром патологии в европейских странах или Северной Америке. Не стала исключением и ДЕВА; более того, зафиксированное при проведении обоих этапов исследования процентное соотношение различных клинических классов ХЗВ было практически одинаковым. Что касается субъективных симптомов венозного застоя, то о наличии хотя бы одного из них сообщили абсолютное большинство обследованных женщин (табл. 2). Наиболее часто, в 79,5% случаев, пациенток беспокоила тяжесть в икроножных мышцах, возникавшая во второй половине дня. Следующим по распространенности признаком стало чувство отечности, которое отметили 64,7% больных. Вместе с тем признаки отека врачи, проводившие исследование, обнаруживали гораздо реже. К клиническому классу С3 были отнесены только 18,3% пациенток, что, безусловно, объясняется разной трактовкой понятия "отек". Если специалист подразумевает под этим визуально или пальпаторно определяемое увеличение объема всей нижней конечности или какого-либо ее сегмента в момент проведения осмотра, то пациенты, говоря об ощущении отечности ноги, скорее все же подразумевают развивающуюся в ней тяжесть. Примечательно, что боль в икрах к концу дня беспокоила 56,7% больных, в то время как, например, в исследовании ФАКТ ее отметили почти 80% обследованных. Значительно реже перечисленных были выявлены такие симптомы, как ночные судороги, зуд и жжение. На наличие субъективной симптоматики венозного застоя при полном отсутствии визуальных признаков ХЗВ пожаловались 257 (6,8%) пациенток. Эту клиническую ситуацию специалисты обозначают как "функциональная флебопатия". Согласно классификации СЕАР, пациентов относят к классу С0S. Появление жалоб при абсолютно интактной венозной системе свидетельствует о ее функциональной перегрузке, развивающейся в результате, например, ежедневно повторяющегося длительного ортостаза (работа в положении сидя или стоя). Говоря о влиянии характера работы на манифестацию «венозных» симптомов, нельзя обойти вниманием и интереснейшую информацию, которую можно получить, анализируя факторы риска хронической венозной патологии, обнаруженные при обследовании пациенток. Традиционно ведущими (помимо женского пола) считаются [3, 4]: Возраст Наследственность Беременность/роды Образ жизни/характер работы Действительно, в программе ДЕВА продемонстрировано огромное значение факторов риска ХЗВ. Средний возраст здоровых женщин составил 38 лет, тогда как пациентки с венозной патологией были существенно старше: в среднем 51 год. Наследственный фактор прослеживается в большинстве наблюдений (табл. 3). Так, 54,5% пациенток сообщили о наличии заболевания вен у матери, 19,5% – у отца, при этом в каждом десятом случае данную патологию имели одновременно оба родителя. Беременность и роды в анамнезе зафиксированы у 80,5% женщин с ХЗВ, при этом 38,2% рожали 1 раз, 37,1% – 2 раза. Что касается образа жизни и особенностей трудовой деятельности, то все пациентки сообщили, что либо ранее длительно работали, либо работают и сейчас в условиях, когда им приходится по несколько часов в день сидеть или стоять. Кроме ведущих факторов риска ХЗВ, исследование показало и роль ряда других, может быть менее упоминаемых, но, очевидно, не менее значимых – каждая третья пациентка принимала с целью контрацепции эстроген-гестагенные препараты, 41,3% больных страдали хроническими запорами. Помимо этого, для женщин с ХЗВ был характерен значительно больший индекс массы тела (в среднем 27,5) в сравнении со здоровыми (в среднем 23,9). Поскольку практически всегда у пациенток обнаруживали не один, а одновременно несколько факторов риска, вряд ли можно считать удивительными полученные сводные данные, свидетельствующие, что полностью отсутствуют и визуальные, и субъективные признаки венозного заболевания лишь у 16,3% женщин, принявших участие в программе ДЕВА. Действительно, мы можем сделать обоснованный вывод, что постоянное сочетанное действие факторов риска, связанных с полом, возрастом, характером работы и образом жизни, приводит к столь высокой распространенности ХЗВ среди российских женщин. Полученные эпидемиологические данные ставят отечественных специалистов перед серьезной проблемой. В ситуации, когда хронической венозной патологией страдают большинство населения (не только женщин!), особое значение приобретает как своевременное выявление заболевания, так и адекватное лечение. Между тем до момента включения в исследование ДЕВА диагноз ХЗВ был установлен только у 32,3% пациенток. Лишь 40,9% женщин применяли какие-либо лечебные средства. Причем, сравнивая две последние цифры, можно сделать вывод, что значительная часть больных занималась самолечением. Хирургическое лечение по поводу варикозной болезни было проведено только в 4,2% случаев. Даже с благополучной, на первый взгляд, фармакотерапией, которую использовали большая часть ранее лечившихся (1518 из 1549), при ближайшем рассмотрении все далеко не в порядке. Так, 1302 женщины использовали местные средства, 303 – биологически активные добавки (БАД). И если некоторые местные средства признаются флебологами эффективными для решения ряда задач при ХЗВ, то БАДы неэффективны и не должны применяться. Вместе с тем следует отметить, что более половины женщин, принимавших какое-либо лечение (905/58,4%), использовали современный флеботоник: микронизированную флавоноидную фракцию (Детралекс). Этот препарат отлично зарекомендовал себя при лечении различных вариантов ХЗВ. К числу его эффектов относят противоотечное действие, устранение субъективной симптоматики венозного застоя, благотворное воздействие на микроциркуляцию, что особенно важно у пациентов с трофическими расстройствами. Возможно, именно достаточно широким применением Детралекса обусловлена существенно меньшая частота выявления венозной боли в программе ДЕЛО (см. ранее), в то время как пациенты, обследованные в программе ФАКТ, использовали данный препарат значительно реже, и, соответственно, выявляемость боли у них была выше. В заключение хотелось бы сделать вывод о необходимости подобных скринингово-эпидемиологических программ, данные которых позволяют выявить проблему и наметить пути ее решения. Нужно констатировать, что частота ХЗВ в России чрезвычайно велика и вряд ли можно рассчитывать на то, что силами одних лишь флебологов или сосудистых хирургов удастся успешно справиться с задачей выявления и лечения таких пациентов в масштабе всей страны. Радикальное улучшение ситуации возможно только при условии активного участия врачей общей практики (терапевтов) в ведении больных с ХЗВ. Это возможно в силу двух причин. Первая – хирургические методы вследствие ряда обстоятельств (возраст пациента, нозологический и клинический вариант заболевания) не могут быть использованы в большинстве случаев. Вторая – консервативные способы, и прежде всего, фармакотерапия обладают высокой степенью универсальности, т.е. лечебные схемы стандартны вне зависимости от варианта заболевания и могут быть назначены врачом любой специальности. Показанием к применению флеботоников служат венозные отеки, боль, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, трофические расстройства. В связи с этим оправдано назначение эластической компрессии и флеботоников при наличии данных симптомов на этапе первичного выявления заболевания, еще до осмотра хирургом. Это позволит своевременно снизить выраженность проявлений венозного застоя, предотвратить развитие осложнений. Безусловно, такая кооперация специалистов возможна при одном условии: врачи общей практики должны обладать необходимыми навыками диагностики ХЗВ и располагать полноценной информацией о возможностях современной терапии. Учитывая тот факт, что эти вопросы сейчас широко обсуждаются в научной литературе, а в рамках программ дополнительного образования реализуется множество проектов по обучению диагностике и лечению ХЗВ врачей амбулаторно-поликлинического звена, можно рассчитывать на прогресс в этой области медицины. Было бы целесообразно провести аналогичную скрининговую программу спустя несколько лет для оценки произошедших изменений. Индекс лекарственных препаратов Комбинированный препарат: ДЕТРАЛЕКС (Лаборатории Сервье)