Sovremennyy vzglyad na diagnostiku i lechenie otomikoza

Full Text

В настоящее время проблема микотического поражения ЛОР-органов в связи со значительным увеличением его частоты остается актуальной. Так, по данным ВОЗ, 20% населения всего мира, т.е. каждый пятый житель планеты, поражен грибковой инфекцией. Широкое распространение грибов в природе, их постоянное присутствие в ближайшем окружении и самой среде макроорганизма обусловливают неизбежность контактов и инфицированность ими человека. Особенно настораживает микологов, инфекционистов и врачей других специальностей рост числа больных глубокими микозами, к которым относятся и микозы ЛОР-органов. Микоз – инфекционное заболевание, поскольку патологический процесс возникает вследствие патогенного воздействия гриба. Это определяет и основное положение, что в принципе все микозы заразны. Однако болезнь развивается не у всех, кто вступает в контакт с грибами, а только при определенных условиях, так называемых предрасполагающих факторах. Это особенно относится к микозам ЛОР-органов, поскольку основными возбудителями грибковых заболеваний уха и верхних дыхательных путей являются условно-патогенные грибы. Различают поверхностные и глубокие микозы. К поверхностным микозам относятся кератомикозы и дерматофитии (дерматомикозы), при которых поражаются кожа, слизистая оболочка и придатки кожи – ногти, волосы. К глубоким микозам относятся поражения естественных полостей организма, внутренних органов и тканей. Основные нозологические формы грибковых заболеваний ЛОР-органов – отомикоз, фарингомикоз, ларингомикоз, грибковое поражение полости носа и околоносовых пазух. По данным наших многолетних исследований, чаще всего встречается отомикоз (50% от всех диагностированных больных с микозом ЛОР-органов), затем следуют фарингомикоз (24%), микоз носа и околоносовых пазух (14%) и ларингомикоз (12%). Удельный вес отомикоза среди отитов другой этиологии составляет 18,6%, а в детском возрасте – 26,3%. Различают наружный грибковый отит (63%), грибковый средний отит (20%) и грибковый средний послеоперационный отит (17%). Основными возбудителями отомикоза являются плесневые грибы родов Aspergillus (65%), Penicillium (10%) и дрожжеподобные грибы рода Candida (24%). В отдельных случаях грибковые заболевания ушей могут вызывать грибы родов Mucor, Alternaria, Kladosporium и др. В 15% случаев присутствует сочетанное поражение грибами родов Aspergillus и Candida. В основном все эти виды грибов относятся к группе условно-патогенных возбудителей и вызывают заболевание только при определенных факторах, предрасполагающих к развитию и размножению грибов, обеспечивая их переход от сапрофитии к патогенности. В связи с этим важно знать предшествующие заболеванию условия, приводящие к реализации патогенных свойств грибов. Рост числа больных отомикозами обусловлен существенным увеличением факторов риска их развития, среди которых ведущие позиции занимают ятрогенные иммунодефицитные состояния вследствие массивной антибиотикотерапии, длительного использования глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов при онкологических заболеваниях, болезнях крови, СПИДе, а также соматическая патология, как, например, сахарный диабет, бронхиальная астма и др. Тяжелейшие формы микозов самой разной локализации, в том числе микозы ЛОР-органов, возникают при загрязнениях окружающей среды, повышении радиационного фона и других факторах, ослабляющих защитные силы организма. Основными патогенетическими факторами возникновения микоза являются адгезия (прикрепление гриба к поверхности слизистой оболочки или к коже), колонизация грибов и их инвазивный рост. При тяжелых формах ЛОР-микозов следующими этапами являются генерализация процесса, проникновение грибов в кровь с диссеминацией и возникновением вторичных очагов микоза в разных органах и тканях. Знание закономерностей развития адгезии, колонизации и инвазивного роста грибов и определяет в целом понимание патогенеза возникновения ЛОР-микоза. Одним из факторов, способствующих развитию отомикоза, является травма. При повреждении кожи и слизистой оболочки открываются пути для внедрения гриба, облегчается проникновение инфекции в глубь тканей, ослабляются защитные реакции на месте повреждения, что способствует развитию и размножению грибов. Кроме того, выделяемый секрет травмированного покровного эпителия является хорошей питательной средой для размножения грибов. Так, отмечено парадоксальное явление: грибковые заболевания наружного уха чаще возникают у повышенно аккуратных людей, которые очень часто осуществляют гигиенические процедуры по очистке ушей, травмируя кожу наружного слухового прохода. Говоря о необходимости правильного, щадящего удаления избытка серы, следует учитывать, что ее присутствие в небольшом количестве в слуховом проходе необходимо, так как она не только механически защищает кожу, но и осуществляет бактерицидную и фунгицидную функции. Возникновению грибкового поражения наружного уха часто предшествует длительное местное использование глюкокортикоидных препаратов при оторее, обусловленной гнойно-воспалительным процессом в среднем ухе. Отомикоз также может развиться в результате мацерации при попадании воды в ухо и применении местных антибактериальных средств при хроническом гнойном среднем отите. Развитие отомикоза возможно при работе в условиях запыленности, в барокомплексах с повышенным давлением и влажностью. Жалобы и клинические проявления при микозе ЛОР-органов являются следствием вегетации и паразитирования определенных видов грибов и во многом обусловлены локализацией патологического процесса. Основные жалобы при микотическом отите – различные выделения из уха, образование "пробок" в наружном слуховом проходе, зуд, боль, заложенность уха. Клиническая картина при этом разнообразна, но имеет ряд специфических признаков. Объективным клиническим признаком при всех формах микотических заболеваний уха является наличие специфического отделяемого (корочки, налеты, густой казеозный или жидкий секрет и др.), цвет, количество и консистенция которого зависят от вида гриба и фазы его развития. Так, при отомикозе, вызванном дерматофитами, поражается преимущественно кожа ушной раковины, заушной области и наружного слухового прохода. Больных беспокоит зуд, шелушение кожи пораженной области. Объективно – в слуховом проходе сухое отделяемое в виде налета и пленок. Воспалительные явления не выражены. Отмечено ускоренное формирование серных пробок. При отомикозе, вызванном нитчатыми грибами (Aspergillus, Penicillium, Mucor и др.), наблюдается поражение преимущественно кожи слухового прохода, послеоперационных полостей, реже полости среднего уха и кожи ушной раковины. Больных беспокоят сильная боль, выраженное снижение слуха, головокружение. Отделяемое имеет вид "мокрой газеты". Явления воспаления выражены значительно. После удаления патологического отделяемого визуализируются грануляции, кожа повреждена, легко кровоточит. Заболевание может протекать как некротический наружный отит с поражением костей черепа. При кандидозном отомикозе поражаются кожа слухового прохода, полость среднего уха. Воспаление характеризуется более выраженным экссудативным компонентом, кожа мацерирована, инфильтрирована (напоминает мокнущую экзему). Процесс нередко распространяется на кожу ушной раковины, заушную область. Боль и зуд выражены умеренно. Повышение удельного веса микотической инфекции в патологии уха привело к увеличению нетипичных клинических проявлений и осложненных форм заболевания. В 1960 г. А.К.Чаргейшвили выделил в самостоятельную нозологическую форму гранулирующий наружный отит, возникновение которого обусловлено проникновением в кожу слухового прохода дрожжеподобных грибов (вид которых не идентифицировал). Заболевание протекает длительно, с образованием грануляций на барабанной перепонке и стенках слухового прохода. У отдельных больных в острой стадии могут быть жалобы на головную боль, повышение температуры тела, повышенную чувствительность ушной раковины и заушной области. Весьма частым мучительным заболеванием является экзема наружного уха – вторичное эритематозно-везикулезное заболевание, развивающееся на фоне хронического стрептококкового или грибкового поражения кожи, при котором возможно вовлечение в процесс как ушной раковины и наружного слухового прохода, так и барабанной перепонки. Экзема возникает при механическом, химическом или термическом раздражении кожи, при отсутствии надлежащего лечения и гигиены при длительном гноетечении из уха. В настоящее время не существует единого мнения об этиологии данного заболевания. Оно может быть объяснено с позиций двух дополняющих друг друга теорий – нейрогенной и аллергической. Развитию экземы способствуют тяжелые психические травмы, повреждения периферических нервов, заболевания внутренних органов, гормональные нарушения, сахарный диабет, рахит. Клинически заболевание имеет черты как микробного, так и грибкового процесса, т.е. проявляется образованием мелких везикул в области инфекционного очага, наличием корочек, эрозий, трещин, гнойного отделяемого. Наиболее ранний и постоянный симптом – интенсивный зуд, особенно выраженный при обострениях процесса. Клинические проявления при микотическом среднем отите и микозе послеоперационных полостей характеризуются как симптоматикой воспалительного гнойного процесса в среднем ухе, так и самим микозом. Основными жалобами являются снижение слуха, наличие ушных выделений, периодический зуд, заложенность, локальная головная боль на стороне больного уха и головокружение. Отомикоз, как и другие виды специфического воспаления, имеет хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью. Характерны частые обострения и развитие грибкового заболевания в любом возрасте. Для микоза ЛОР-органов специфично и то, что они всегда протекают с выраженными явлениями общей интоксикации организма. Недостаточная информированность врачей-оториноларингологов в отношении диагностики грибкового поражения ЛОР-органов часто является причиной их поздней и/или неправильной диагностики. Это создает трудности при лечении и приводит к хроническому течению заболевания. Диагноз "грибковое заболевание уха", как и любого инфекционного заболевания, устанавливается только на основании комплексных лабораторных микологических методов исследований. Выраженная клиническая картина заболевания, похожая на грибковое поражение, не может являться тестом для диагностики микоза, как бы она ни была характерна. Микологическая диагностика проводится в следующих направлениях: 1) микроскопия патологического отделяемого; 2) посевы патологического отделяемого на различные элективные питательные среды для выделения культур грибов и их родовой и видовой идентификации; 3) определение чувствительности выделенных грибов к противогрибковым препаратам. Забор образцы биологического материала для микологического исследования получают с помощью аттикового зонда или ложки Фолькмана. Патологическое отделяемое желательно отбирать из глубоких отделов наружного слухового прохода. Полученный материал помещают между двумя обезжиренными стерильными предметными стеклами и микроскопируют при увеличении і100, і200, і400. Кроме микроскопии нативного материала, производится микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Романовскому–Гимзе. Микроскопическое исследование является наиболее информативным методом, надежно идентифицирующим возбудителя заболевания. Для микологической диагностики производят посевы патологического материала на элективные среды (Сабуро, Чапека и др.). Виды дрожжеподобных грибов рода Candida определяются по морфологическим признакам и характеру сбраживания сахаров. Посев материала осуществляют в 3 пробирки, в 9 посевных точек, после чего посевы помещают в термостат при 27–30∞С. Через 6–7 дней при наличии отомикоза наблюдается сплошной рост грибов во всех посевных точках, при этом во всех пробирках выявляется однородный рост одних видов грибов. Для уточнения диагноза в ряде случаев необходимо производить серологические, аллергологические и гистологические исследования. В активной стадии аспергиллеза и мукороза, т.е. когда образуется много микотических масс с воздушным мицелием, для диагностики мы рекомендуем использовать операционный отоларингологический микроскоп (отомикроскопический способ экспресс-диагностики). Лечение грибковых заболеваний уха представляет известные трудности и не всегда бывает достаточно эффективным, несмотря на применение современных противогрибковых препаратов. Это связано в первую очередь со спецификой инфекционного процесса, поскольку условно-патогенные грибы родов Candida, Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor и др. вызывают заболевание только при определенных предрасполагающих факторах. При лечении больных с отомикозом необходимо учитывать все возможные условия, при которых возникло данное заболевание у данного больного с целью их возможного устранения (отмена антибиотиков, проведение комплексного общеукрепляющего лечения, витаминотерапия). Необходимо выявлять и проводить лечение таких заболеваний, как сахарный диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. Следует учитывать и роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами. Следовательно, одновременно с противогрибковой следует проводить и десенсибилизирующую терапию. Проблема рациональной противогрибковой терапии отомикозов остается актуальной. Большое количество препаратов-антимикотиков расширяет возможности лечения грибковых поражений как разных локализаций, так и разной видовой принадлежности возбудителя. Необходим рациональный выбор антимикотика, обладающего наименьшим токсическим и наибольшим терапевтическим действием. В целом антимикотическая лекарственная терапия должна основываться на результатах лабораторных микологических исследований чувствительности грибов (возбудителя заболевания у конкретного больного) к применяемым антимикотикам. Однако часто, особенно при острых формах грибкового заболевания, выбор препарата осуществляется эмпирически, так как патогенный гриб идентифицируется не сразу, а тесты могут занять длительное время. Для местного применения при плесневых отомикозах наиболее эффективными являются такие препараты, как нафтифин, нитрофунгин, тербинафин, а при кандидозных поражениях уха – клотримазол, тербинафин, пимафуцин, нафтифин, эконазол. Непременным условием проведения местной терапии является предварительная тщательная очистка уха от патологического отделяемого. Туалет уха производится только врачом с помощью аттикового зонда и ватника, смоченного антимикотическим препаратом. Особое значение придается тщательному туалету уха, поскольку даже незначительное количество микотических масс заметно увеличивает длительность лечения и, соответственно, отдаляет выздоровление. При наружном микотическом отите большое значение придается очистке передненижнего отдела наружного слухового прохода. При среднем микотическом отите полностью удаляются микотические массы из области перфораций барабанной перепонки. При больших перфорациях с целью удаления микотических масс производится промывание барабанной полости антисептическими препаратами противогрибкового действия, в частности 0,1% хинозоловым спиртом, 0,01% раствором мирамистина. Аналогично поступают при лечении микоза послеоперационной полости среднего уха – тщательно очищается вся неотимпанальная полость, особенно в заднем отделе, за шпорой. До начала лечения при наличии полипов, грануляций производят их удаление или туширование 5–10% раствором азотно-кислого серебра. Местное лечение антимикотическими препаратами необходимо проводить не менее 3–4 нед под обязательным лабораторным контролем (посевы до, в середине и по окончании курса лечения) согласно микограмме. Местное лечение проводится путем вкладывания в ухо ватных турунд, смоченных фунгицидным препаратом, который остается на 5–8 мин, 4–6 раз в день в зависимости от активности грибкового процесса. Критерием эффективности лечения является полное клиническое излечение в течение 1 мес, подтвержденное как клинической картиной, так и отрицательными результатами микологического исследования. Местное воздействие на микотический очаг инфекции у многих больных необходимо сочетать с одновременным применением системных противогрибковых препаратов. При системной терапии кандидозных поражений уха наиболее эффективным является флуконазол. Флуконазол – противогрибковое средство из группы производных триазола. Действие основано на блокировании ряда цитохром Р-450-зависимых ферментов и высокоселективном ингибировании синтеза стеролов в клеточных мембранах грибов. Препарат активен в отношении дрожжеподобных, диморфных и ряда нитчатых грибов. Фармакокинетические характеристики флуконазола сходны при внутривенном введении и при приеме внутрь. После приема внутрь препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет 90%, прием пищи не влияет на абсорбцию. Флуконазол хорошо проникает во все биологические жидкости организма, проходит через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения составляет 30 ч, что позволяет применять его 1 раз в сутки. По сравнению с другими системными противогрибковыми препаратами частота побочных реакций и нежелательных явлений при длительном приеме флуконазола крайне мала и составляет 1–1,5%, а при проведении коротких курсов лечения побочных реакций не отмечено. Препарат можно назначать детям начиная с 6 мес. Лечение начинают после получения результатов посева и других лабораторных анализов. Флуконазол назначают 1 раз в сутки в дозе от 50 до 150 мг в зависимости от тяжести течения заболевания в течение 10 дней. При плесневых микозах применяют итраконазол, тербинафин. Итраконазол назначают по 100 мг/сут в течение 14 дней, тербинафин – по 250 мг/сут в течение 16 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 7 дней. Критерием эффективности лечения является полное клиническое выздоровление, подтвержденное результатами повторных микологических исследований. Показаниями к назначению системных противогрибковых препаратов при отомикозе являются: 1) отсутствие эффекта от двух и более курсов лечения местными противогрибковыми препаратами разных групп при наружном грибковом отите; 2) выраженная отрицательная динамика при проведении только местного лечения грибкового поражения; 3) распространение грибкового заболевания на соседние анатомические области (например, наружный слуховой проход и барабанную полость); 4) хронический средний грибковый отит; 5) грибковое поражение послеоперационной полости среднего уха; 6) наличие грибкового заболевания другой локализации (например, микоза больших складок кожи, онихомикоза, кандидозного вульвовагинита, кандидозного дисбактериоза и т.д.) Противопоказаниями к назначению системных противогрибковых препаратов являются: 1) острый гепатит любой этиологии; 2) декомпенсированный цирроз печени; 3) злокачественные опухоли печени, метастазы в печень, гемобластозы; 4) нарушения обмена микроэлементов (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистония); 5) острые и хронические (туберкулез, сифилис) инфекции печени; 6) амилоидоз; 7) острый холецистит, холангит и панкреатит; 8) первичный склерозирующий холангит. Плановое лечение противогрибковыми препаратами желательно проводить при минимальном количестве сопутствующих назначений. Чем меньше одновременно принимается лекарственных препаратов, тем меньше вероятность развития побочных эффектов. Поскольку грибковые заболевания склонны к рецидивированию, необходимо динамическое диспансерное наблюдение за больными с грибковыми поражениями уха и, по показаниям, проведение профилактических курсов противогрибкового лечения. Анализ результатов лечения больных отомикозами с использованием указанных лекарственных средств позволяет сделать вывод об эффективной элиминации грибов-возбудителей заболевания, что подтверждается нормализацией клинической картины и отрицательными результатами микологических исследований. В целом при правильном лечении отомикозов терапия достаточно эффективна. Неудовлетворительные результаты во многом связаны с тем, что клинические проявления при микозах еще недостаточно знакомы врачам, грибковый процесс длительно не распознается, адекватное лечение запаздывает и проводится в поздние сроки, когда заболевание уже распространилось и перешло в хроническую форму.

About the authors

V. Ya Kunel'skaya

G. B Shadrin

References

Supplementary files