Antagonisty kal'tsiya v lechenii serdechno-sosudistykh zabolevaniy: v fokuse – amlodipin

Full Text

Более 40 лет в кардиологической практике применяется большая и весьма неоднородная по химической структуре и фармакологическим эффектам группа лекарственных средств, для обозначения которой наиболее часто используется термин «антагонисты кальция» (АК). В литературе нередко встречаются другие названия этой группы препаратов: антагонисты (или блокаторы) входа кальция, антагонисты (блокаторы, или ингибиторы) медленных каналов, антагонисты (блокаторы, или ингибиторы) кальциевых каналов. Общим свойством АК, используемых в кардиологии, является конкурентный антагонизм с внеклеточным кальцием в отношении потенциалзависимых кальциевых каналов L-типа мембран кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток. АК инактивируют кальциевые каналы и тем самым уменьшают количество ионов кальция, проникающих из внеклеточного пространства внутрь клеток. Первый АК верапамил был разрешен для клинического применения в Германии в качестве антиангинального препарата в 1963 г. В конце 1960 – начале 1970-х годов в клиническую практику были внедрены другие АК, среди которых наибольшую популярность получили нифедипин и дилтиазем. В последующие годы синтезированы несколько десятков химических соединений со свойствами АК. Клиническое применение получили в основном АК L-типа, которые по химической структуре относятся к одной из трех групп: 1) производным фенилалкиламина (верапамил и др.); 2) производным бензотиазепина (дилтиазем и др.) и 3) производным 1,4-дигидропиридина (амлодипин, нифедипин и др.) [1–8]. Верапамил, дилтиазем и нифедипин – первые и наиболее известные представители трех основных подгрупп АК L-типа. Их фармакологические свойствами хорошо изучены, поэтому характеристику новых АК принято давать в сравнении с верапамилом, дилтиаземом и нифедипином, которые среди АК L-типа считаются препаратами-прототипами. Другое общее наименование верапамила, дилтиазема и нифедипина – антагонисты кальция I поколения. В многочисленных исследованиях установлена высокая антиангинальная и антигипертензивная эффективность АК I поколения. В то же время обнаружены такие существенные общие недостатки верапамила, дилтиазема и нифедипина, как низкая биодоступность из-за интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень, недостаточная тканевая селективность и особенно быстрая элиминации, которая обусловливает непродолжительное клиническое действие, из-за чего препараты необходимо принимать 2–4 раза в сутки. Длительность терапевтических эффектов АК I поколения находится в прямой зависимости от периода их полужизни в плазме крови. Непродолжительное клиническое действие АК I поколения не только является существенным неудобством для больного. Ведь антигипертензивное действие верапамила, дилтиазема и нифедипина, как правило, не только непродолжительно, но и наступает быстро, что приводит к частому развитию побочных эффектов, связанных с вазодилатацией и активацией симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. Особенно значительную нейрогуморальную активацию вызывают нифедипин и другие короткодействующие АК дигидропиридинового ряда, которые вызывают более выраженную вазодилатацию, чем верапамил и дилтиазем. Небольшая продолжительность клинического действия, высокая частота побочных эффектов, связанных с вазодилатацией, и нежелательная активация симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем ограничивают широкое использование АК I поколения и в особенности производных 1,4-дигидропиридина. Более того, чрезмерная вазодилатация на максимуме действия препаратов и повышение активности нейрогуморальных систем делают длительное применение АК I поколения, в особенности нифедипина, небезопасным у больных с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Верапамил, дилтиазем, нифедипин и другие АК сразу получили признание как эффективные антиангинальные (антиишемические) средства. Они являются препаратами выбора для лечения вазоспастической стенокардии и широко используются при лечении стабильной стенокардии напряжения. В ряде исследований продемонстрирована кардиопротективная эффективность верапамила и дилтиазема у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Нифедипин и другие АК дигидропиридинового ряда, по-видимому, не обладают кардиопротективным действием, а короткодействующие формы препаратов даже могут увеличивать риск развития ИМ или смерти от него. Иное дело АГ. Хотя АК, несомненно, являются эффективными антигипертензивными препаратами, до недавнего времени было неясно, способны ли они предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. Результаты нескольких крупных контролируемых исследований (VHAS, NORDIL, INSIGHT, PREVENT, ALLHAT, INVEST, ACTION, CAMELOT, ELSA, ASCOT) убедительно доказывают, что АК (по крайней мере длительного действия) столь же эффективно предотвращают развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ, как и диуретики и бета-адреноблокаторы (БАБ). Учитывая все это, создатели новых АК стремятся внедрять к клиническую практику только такие препараты, которые превосходят АК I поколения если не по тканевой селективности, то по меньшей мере по продолжительности действия. «Идеальный» АК должен оказывать терапевтическое действие на протяжении 24 ч, чтобы препарат можно было принимать 1 раз в сутки. Лучше, если действие АК продолжается более 24 ч, – тогда препарат будет оказывать свое терапевтическое действие в течение нескольких часов в случае пропуска приема очередной дозы. Иными словами, вероятность развития феномена «рикошета» (отмены) наименьшая при назначении АК со сверхдлительным действием. Удлинения продолжительности действия лекарственных препаратов можно добиться двумя способами: 1) путем создания лекарственных форм с замедленным высвобождением активного вещества и 2) путем синтеза химических соединений с медленной элиминацией [1, 4, 7, 9–11]. T.Toya-Oka и W.Nayler [11] предложили разделить АК L-типа на три поколения на основании следующих фармакодинамических и фармакокинетических критериев: 1) продолжительность действия или частота приема доз, которые определяются скоростью связывания препарата с рецепторами, периодом полувыведения из плазмы и объемом распределения; 2) частота и выраженность нежелательных побочных эффектов, которые связаны с быстрой вазодилатацией и зависят от времени, необходимого для достижения максимальной концентрации препарата в плазме крови, соотношения между максимальной и минимальной концентрациями и особенностями связывания с рецепторами; 3) отрицательное инои хронотропное действие и замедление атриовентрикулярной проводимости, которые определяются тканевой селективностью препаратов и могут, соответственно, предрасполагать к развитию сердечной недостаточности (СН), синусовой брадикардии и поперечной блокады сердца; 4) предсказуемость реакции на препарат, которая зависит от его биодоступности, объема распределения и соотношения между максимальной и минимальной концентрациями в плазме крови. Безопасными для длительной терапии считаются лишь АК II и III поколений. Антагонисты кальция II поколения отличаются от препаратов-прототипов улучшенным фармакокинетическим профилем и более высокой вазоселективностью. T.Toya-Oka и W.Nayler подразделяют их на две подгруппы – IIa и IIb [11]. К 1-й подгруппе относятся ретардные формы АК I поколения, ко 2-й – препараты с иной химической структурой (табл. 1). АК IIa подкласса оказывают продолжительное терапевтическое действие за счет сочетания длительного времени до достижения максимальной концентрации препарата и длительного периода полувыведения из плазмы крови. Как правило, ретардные формы АК лучше переносятся, так как реже вызывают побочные эффекты, связанные с вазодилатацией (по сравнению с препаратами I поколения), благодаря удлинению времени до достижения максимальной концентрации в плазме крови (т.е. более медленному наступлению максимального действия). АК IIb подкласса характеризуются продолжительным действием и более высокой вазоселективностью. Продолжительное действие обусловлено как длительным временем до достижения максимальной концентрации препарата в плазме крови, так и длительным периодом полувыведения. Несмотря на улучшенный фармакокинетический профиль и более высокую тканевую селективность, АК II поколения отличаются недостаточной предсказуемостью клинических эффектов, что объясняется их низкой биодоступностью (в пределах 10–40%), значительными колебаниями концентраций препарата в плазме крови в течение «междозового» интервала и внезапным прекращением действия, приводящим к быстрому исчезновению терапевтического эффекта. Большинство АК II поколения не обеспечивает стабильного терапевтического эффекта на протяжении суток, поэтому у некоторых больных их приходится назначать 2 раза в день. В качестве прототипа антагонистов кальция III поколения T.Toya-Oka и W.Nayler [11] указали амлодипин, который отличается важными фармакологическими особенностями: а) более предсказуемой эффективностью благодаря высокой биодоступности (60–80%) и незначительным различиям между максимальной и минимальной концентрациями препарата в крови на протяжении суток; б) высокой тканевой селективностью, благодаря которой он практически не оказывает влияния на сократимость миокарда, функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость; в) сверхдлительным действием, которое составляет более 24–36 ч, что делает ненужным создание его ретардных форм [11–14]. В 1990-е годы появились два других препарата, которые оказывают сверхдлительное антигипертензивное действие, что позволяет отнести их к АК III поколения. Это – лацидипин и лерканидипин. Сверхдлительное антигипертензивное действие является отличительной особенностью амлодипина, лацидипина и лерканидипина, однако физико-химические и фармакокинетические механизмы этого действия различны у разных АК III поколения (табл. 2) [6, 7, 12–14]. АК III поколения отличаются высокой тканевой селективностью, благодаря которой они практически не оказывает влияния на сократимость миокарда, функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость [5, 7, 12, 14]. Среди АК III поколения наибольшее число исследований посвящено изучению амлодипина, который используется в кардиологической практике около 30 лет. Клиническая фармакология амлодипина При приеме внутрь амлодипин полностью всасывается в тонком кишечнике. Его биодоступность колеблется от 60 до 80%, что значительно выше, чем у лацидипина (в среднем 10%), нифедипина (56%), фелодипина (15%) и других АК (см. табл. 2). Ни всасываемость, ни биодоступность амлодипина не изменяются при его совместном назначении с пищей. Плазменные концентрации амлодипина достигают максимума примерно через 6 ч после приема препарата внутрь. Поэтому амлодипин (в отличие от нифедипина) не подходит для быстрого снижения АД. Амлодипин циркулирует в крови в прочной связи с белками плазмы крови (>95%). У амлодипина очень большой объем распределения (21 л/кг массы тела). Наибольшие его концентрации обнаруживаются в печени, легких, почках и надпочечниках. Он плохо проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, а значит, не оказывает влияние на центральную нервную систему и развитие плода во время беременности. Период полужизни амлодипина в плазме крови значительно больше, чем у других АК, и составляет 35–52 ч, что связано с медленной скоростью его биотрансформации в печени (см. табл. 2). Период полужизни амлодипина увеличивается с возрастом (с 35 до 48 ч) и при наличии АГ (64 ч). Поэтому амлодипин может считаться АК первого ряда для длительной терапии больных с АГ или стабильной стенокардией напряжения. Единственный путь элиминации амлодипина из организма – метаболизм в печени с образованием по меньшей мере десяти неактивных метаболитов, которые выводятся почками. Основные параметры фармакинетики амлодипина незначительно изменяются у больных с почечной недостаточностью. Это обеспечивает его безопасное использование у больных пожилого и старческого возраста, у которых часто имеется та или иная степень дисфункции почек. Однако период полужизни амлодипина в плазме крови значительно удлиняется при печеночной недостаточности. Поэтому применение амлодипина у больных с циррозом печени требует осторожности. Терапевтическое применение амлодипина Основной областью клинического применения амлодипина, как и других АК, является длительное лечение гипертонической болезни и других форм АГ. При лечении АГ важное клиническое значение имеют такие полезные фармакологические эффекты амлодипина, как антиангинальный, вазои ренопротективные и, возможно, антиатерогенные. Артериальная гипертензия Амлодипин обладает высокой антигипертензивной эффективностью, связанной с его выраженным сосудорасширяющим действием. Он вызывает значительное и равномерное снижение АД за счет уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления, при этом частота сердечных сокращений и ударный объем практически не изменяются. Отсутствие клинически значимого кардиодепрессивного действия отличает амлодипин от верапамила и дилтиазема, применение которых нежелательно при фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) меньше 40%, а отсутствие рефлекторной тахикардии – от нифедипина, исрадипина, никардипина, нитрендипина и фелодипина. Амлодипин отличается от подавляющего большинства других АК постепенным проявлением антигипертензивного действия – через несколько дней после начала терапии. Максимальный антигипертензивный эффект препарата обнаруживается через 4–8 нед, поэтому начальную дозу амлодипина (5 мг 1 раз в день) не следует удваивать ранее, чем через 2–4 нед после начала терапии. В дозе 5–10 мг/сут амлодипин снижает систолическое АД в среднем на 15 мм рт. ст. и диастолическое АД – на 10–15 мм рт. ст. В длительных исследованиях амлодипин вызывает значительное снижение диастолического АД или его нормализацию более чем у 70–90% больных с мягкой или умеренной формами АГ. Как и другие АК дигидропиридинового ряда, амлодипин особенно эффективен у пожилых больных с изолированной систолической АГ. В течение 16 нед изучалась эффективность монотерапии амлодипином (5–10 мг/сут). В течение первых 4 нед исследования АД снизилось в среднем на 16,3/12,5 мм рт. ст. К концу исследования хороший антигипертензивный эффект амлодипина (снижение диастолического АД ниже 90 мм рт. ст. или по крайней мере на 10 мм рт. ст.) был достигнут у 86% больных. Антигипертензивный эффект амлодипина был более выражен у женщин, а также у больных старше 65 лет [15]. В отличие от тиазидных диуретиков, БАБ и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при АГ амлодипин, как и другие АК, одинаково эффективен у белых и негров. Амлодипин при приеме 1 раз в день обеспечивает значительное и равномерное снижение АД на протяжении суток. Более того, его антигипертензивное действие продолжается более 24–48 ч; поэтому амлодипин может считаться препаратом выбора для длительной терапии АГ у больных, которые не хотят или забывают регулярно принимать антигипертензивные препараты. Как известно, для объективной оценки длительности и равномерности антигипертензивного действия лекарственных препаратов в последние годы используют отношение остаточного (конечного) эффекта к наибольшему (пиковому) эффекту. Считается, что отношение остаточного эффекта к наибольшему (ОЭ/НЭ) для новых антигипертензивных препаратов должно быть не менее 50% (или 0,50). Этим требованиям не удовлетворяет ни один из АК I поколения, а также большинство препаратов II поколения. У большинства АК II поколения отношение ОЭ/НЭ варьирует в широких пределах: минимальные значения составляют не менее 50% лишь у ретардных форм нифедипина и нисолдипина. Из АК III поколения минимальные значения ОЭ/НЭ не менее 50% обнаружены лишь у амлодипина и лерканидипина (табл. 3). По данным плацебо-контролируемых исследований, при назначении амлодипина в дозах 5 и 10 мг/сут средние значения его отношения ОЭ/НЭ для диастолического АД колеблются от 50 до 100%, составляя в среднем 63% (см. табл. 3). Следовательно, амлодипин – один из немногих АК длительного действия, у которого значения ОЭ/НЭ превышают 50% и могут достигать 100%. Высокая антигипертензивная эффективность амлодипина была продемонстрирована в нескольких сравнительных исследованиях. Так, в плацебо-контролируемом исследовании TOMHS обнаружено, что при АГ амлодипин вызывает более значительное снижение систолического АД, чем ацебутолол, доксазозин, хлорталидон и эналаприл, и более значительное снижение диастолического АД, чем плацебо [16]. Амлодипин в одинаковой степени значительно снижал систолическое АД у мужчин и женщин. Этим он отличается как от ацебутолола и доксазозина, которые были несколько более эффективными у мужчин, так и от хлорталидона и эналаприла, которые были несколько более эффективными у женщин [17]. В других исследованиях также показано, что по антигипертензивной эффективности амлодипин сопоставим с диуретиками (гидрохлоротиазид, хлорталидон), БАБ (атенолол), ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл) и другими АК (верапамин, лацидипин, нитрендипин, нифедипин ретард) или даже превосходит их [4, 12, 13]. Важное клиническое значение имеет то обстоятельство, что выраженность антигипертензивного действия амлодипина, как, впрочем, и других АК, не зависит от пола, возраста и расы больных, массы тела и потребления поваренной соли с пищей. Более того, у пожилых лиц амлодипин, по-видимому, оказывает более выраженное антигипертензивное действие, чем у более молодых больных. Нестероидные противовоспалительные препараты не ослабляют антигипертензивного действия амлодипина в отличие от эффектов тиазидных диуретиков, БАБ и ИАПФ. При длительном назначении амлодипин вызывает обратное развитие гипертрофии ЛЖ. По способности вызывать регрессию гипертрофии ЛЖ он не уступает ни диуретикам, ни ИАПФ. Амлодипин уменьшает экскрецию альбуминов с мочой у больных сахарным диабетом типа 2. По некоторым наблюдениям, ренопротективное действие амлодипина у больных с диабетической нефропатией столь же выражено, как и действие ИАПФ, которые считаются препаратами выбора у такого рода больных [13, 18, 19]. Амлодипин не оказывает существенного влияния на липидный состав крови, а также основные показатели метаболизма глюкозы, что делает его применение безопасным при лечении АГ у больных с атерогенной дислипидемией и сахарным диабетом. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что есть несколько категорий больных с АГ, у которых использование амлодипина (и, по-видимому, других АК дигидропиридинового ряда) может быть более предпочтительным, чем использование других классов антигипертензивных препаратов, включая некоторые другие АК: 1) АГ у больных ИБС, учитывая наличие у АК антигипертензивного и антиангинального эффектов; 2) независимо от уровня АД имеет место синергизм в кардиопротективных эффектах амлодипина (и, возможно, других АК дигидропиридинового ряда) и статинов; 3) изолированная систолическая АГ у пожилых лиц; 4) АГ у больных со стенозирующим поражением сонных артерий или с высоким риском развития мозгового инсульта; 5) АГ у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом; 6) АГ у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса меньше 40%); 7) АГ у больных, которые принимают нестероидные противовоспалительные препараты, например, в связи с деформирующим остеоартрозом; 8) реноваскулярная АГ; 9) АГ, вызванная циклоспорином; 10) идиопатический гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия коры надпочечников). В сравнительном исследовании ALLHAT [20] у больных с АГ амлодипин по влиянию на частоту основных изучавшихся осложнений (смерть от ИБС + нефатальный ИМ) не отличался от хлорталидона, а в плане профилактики инсульта был более эффективным. У больных, леченных амлодипином, частота инсульта была в среднем на 7% ниже, чем у получавших хлорталидон, причем у женщин – на 16% ниже. В исследовании ALLHAT сахарный диабет при лечении амлодипином развивался достоверно реже, чем при лечении хлорталидоном (9,8% против 11,6%). Это означает, что у больных с метаболическим синдромом для длительной терапии АГ предпочтительнее использовать амлодипин, а не хлорталидон. В крупном рандомизированном исследовании ASCOT-BPLA [21] у почти 20 тыс. больных с АГ сравнивали кардиопротективную эффективность терапии, основанную на использовании амлодипина или атенолола. При необходимости к амлодипину разрешалось добавить ИАПФ периндоприл, а к атенололу – тиазидный диуретик бендрофлуметиазид. Первичной конечной точкой были случаи нефатального ИМ (включая безболевые) и фатальной ИБС. Исследование продолжалось в среднем 5,5 года. АД в группе больных, которые получали терапию, основанную на использовании амлодипина, было в среднем на 2,7/1,9 мм рт. ст. ниже, чем в группе больных, которые получали терапию, основанную на использовании атенолола. Первичная конечная точка при лечении амлодипином достигалась на 10% реже, чем при лечении атенололом. В группе больных, которые получали терапию, основанную на использовании амлодипина, общая смертность была на 11% ниже (p=0,0247), смертность от сердечно-сосудистых причин – на 24% ниже (p=0,0010) и частота инсультов – на 23% ниже (p=0,0003), чем у больных, которые получали терапию, основанную на использовании атенолола. Более высокую кардиои церебропротективную эффективность терапии, основанной на использовании амлодипина, по сравнению с терапией, основанной на использовании атенолола, нельзя полностью объяснить различиями в уровнях достигнутого АД, которые были незначительными. Наиболее вероятной причиной высокой протективной эффективности амлодипина в исследовании ASCOT-BPLA является его синергизм с аторвастатином, эффективность которого в сравнении с плацебо оценивалась одновременно со сравнением амлодипина и атенолола. Дело в том, что в рамках исследования ASCOT-BPLA – в плацебо-контролируемом исследовании ASCOT-LLA – более чем у 10 тыс. больных с сывороточными уровнями общего холестерина меньше 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) изучали эффективность и безопасность аторвастатина (10 мг/сут). По сравнению с плацебо аторвастатин достоверно снижал общее число случаев смерти от ИБС и нефатального ИМ – в данном случае на 36% (относительный риск 0,64; 95% доверительный интервал от 0,50 до 0,87) [22]. Ретроспективный анализ данных, полученных в исследованиях ASCOT-BPLA и ASCOT-LLA [23], показал, что аторвастатин проявляет определенный синергизм с амлодипином, но не с атенололом. Иными словами, кардиопротективный эффект аторвастатина и в меньшей степени его церебропротективное действие усиливаются при одновременном назначении с амлодипином, но не с атенололом (табл. 4). Наличие синергизма в кардиопротективных эффектах амлодипина и аторвастатина подтверждается результатами исследования CAMELOT у больных с ИБС, но с нормальным уровнем АД [24]. Как известно, в плацебо-контролируемом исследовании CAMELOT сравнивалось влияние амлодипина и эналаприла на развитие сердечно-сосудистых осложнений. По сравнению с плацебо достоверное снижение сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось при лечении амлодипином (в среднем на 31%), но не при применении эналаприла. По данным анализа по подгруппам, амлодипин предотвращал развитие сердечно-сосудистых осложнений лишь у больных, получавших статины (снижение риска в среднем на 34%). У больных, не получавших статинов, амлодипин был неэффективным (снижение риска всего на 4%). Синергизм кардиои вазопротективных эффектов АК дигидропиридинового ряда и статинов можно было предположить на основании результатов исследований ENCORE I и ENCORE II, в которых нифедипин назначался в комбинации с церивастатином. Однако использование комбинации нифедипина и церивастатина оказалось невозможным, так так церивастатин из-за относительно высокой частоты побочных эффектов был отозван с фармацевтического рынка. В отличие от АК дигидропиридинового ряда БАБ и ИАПФ, судя по результатам исследования ASCOT и SCAT, не проявляют синергизма со статинами. Так или иначе, но в настоящее время амлодипин оказался единственным кардиоваскулярным препаратом, синергизм кардиопротективного и антиатерогенного эффектов которого со статинами доказан. Амлодипин отличается не только высокой антигипертензивной эффективностью, но и превосходной переносимостью. Его безопасность оценивалась более чем у 2500 больных с АГ в разных плацебо-контролируемых исследованиях. Большинство побочных эффектов амлодипина было небольшим или умеренно выраженным и зависело от дозы препарата. Наиболее часто встречались периферические отеки, головная боль и приливы (табл. 5). Отмена амлодипина потребовалась менее чем 0,5% больных, с такой же частотой приходилось отменять плацебо. Таким образом, амлодипин является высокоэффективным антигипертензивным препаратом длительного действия, который отличается превосходной переносимостью и удобен для применения. ИБС и коронарный атеросклероз Амлодипин, как и другие АК, обладает антиангинальным действием и широко используется при лечении хронических форм ИБС [4, 12, 13]. Как и другие АК, амлодипин предупреждает развитие приступов вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Однако его использование может быть предпочтительнее, если речь идет о длительной терапии больных с вазоспастической стенокардией. Ведь антиангинальное действие амлодипина при приеме 1 раз в сутки продолжается более 24 ч. К тому же он отличается хорошей переносимостью при длительном применении. В ряде контролируемых исследований установлен значительный антиангинальный эффект амлодипина по сравнению с плацебо, атенололом, дилтиаземом и другими препаратами [4, 12, 25]. В частности, у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения амлодипин (5–10 мг/сут) уменьшает число приступов стенокардии и потребление таблеток нитроглицерина (в среднем на 50%) и увеличивает продолжительность выполнения физических нагрузок. По данным 4-недельного плацебо-контролируемого исследования амлодипин (10 мг/сут) через 24 ч после приема внутрь увеличивал продолжительность выполнения физической нагрузки на тредмиле (в среднем на 31%) и время выполнения нагрузки до появления приступа стенокардии (на 48%). После приема плацебо продолжительность выполнения физической нагрузки на тредмиле и время выполнения нагрузки до появления приступа стенокардии уменьшались (на 6 и 8% соответственно). По антиангинальной эффективности амлодипин не уступает БАБ и другим АК. В отличие от верапамила и дилтиазема амлодипин можно комбинировать с БАБ, которые значительно усиливают его антиангинальное действие. В исследовании CASIS показано, что у больных со стабильной стенокардией напряжения антиангинальные эффекты амлодипина и БАБ атенолола выражены одинаково [26]. Правда, амлодипин в несколько большей степени увеличивал продолжительность выполнения физической нагрузки на тредмиле до появления стенокардии (в среднем на 29% по сравнению с 16% на атенололе). Напротив, атенолол был более эффективен в подавлении эпизодов ишемии миокарда во время суточного мониторирования ЭКГ

About the authors

D. V Preobrazhenskiy

I. D Vyshinskaya

A. V Skorik

N. I Nekrasova

References

Supplementary files