Osobennosti mikrotsirkulyatsii u bol'nykh sakharnym diabetom tipa 2

Abstract

Наиболее характерной особенностью сахарного диабета (СД) является развитие микроангиопатии, частота которой, по данным разных авторов, составляет 62–89% [1]. Пусковыми механизмами ее развития служат генетические дефекты сосудистой стенки, расстройства гормональной регуляции, нарушение реологических свойств крови, гипоксия тканей, гиперпродукция контринсулярных гормонов. Характер и выраженность диабетической микроангиопатии определяются сочетанием всех перечисленных факторов со специфическими метаболическими нарушениями [2]. Микроциркуляторным нарушениям, имеющим место при СД, отводится ведущая роль в развитии его поздних осложнений, в частности изменениям интраневральных сосудов

Full Text

Введение Наиболее характерной особенностью сахарного диабета (СД) является развитие микроангиопатии, частота которой, по данным разных авторов, составляет 62–89% [1]. Пусковыми механизмами ее развития служат генетические дефекты сосудистой стенки, расстройства гормональной регуляции, нарушение реологических свойств крови, гипоксия тканей, гиперпродукция контринсулярных гормонов. Характер и выраженность диабетической микроангиопатии определяются сочетанием всех перечисленных факторов со специфическими метаболическими нарушениями [2]. Микроциркуляторным нарушениям, имеющим место при СД, отводится ведущая роль в развитии его поздних осложнений, в частности изменениям интраневральных сосудов [3]. По данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), у больных СД уже на доклинических стадиях имеются нарушения капиллярного кровотока – снижается показатель резерва микроциркуляции, амплитуда вазомоций в разных диапазонах [4]. Важными факторами, влияющими на развитие диабетической микроангиопатии, служат продолжительность СД и низкое качество метаболического контроля [5]. Ускорение капиллярного кровотока, по данным ЛДФ, особенно выражено при диабетической нейропатии [6], что авторы объясняют нарушением симпатической иннервации капилляров, снижением эластичности сосудистой стенки, повышением перфузионного давления в капиллярах. При этом уровень базального кровотока повышен (в отличие от больных с ишемическим характером поражения), а прирост перфузии на тепловую пробу снижен и отсутствует возврат к начальному кровотоку, что свидетельствует о парезе микроциркуляторного русла [7]. Усиление притока крови к капиллярам при СД сопровождается артериоловенулярным шунтированием крови. Это подтверждается увеличением tcPO2 на тыле стопы у больных СД по сравнению со здоровыми людьми [8]. Еще более выраженное увеличение tcPO2 происходит при клинически выраженной нейропатии, которая приводит к значительной дилатации сосудистого русла [9]. Артериоловенулярное шунтирование вызывает увеличение тонуса и кровенаполнение вен. В ряде исследований отмечено снижение пикового постишемического кровотока (по данным ЛДФ) у больных СД [10], что подтверждает нарушение регуляции микроциркуляции у данных пациентов. Одной из причин снижения выраженности реактивной гиперемии (РГ) при окклюзионной пробе считают артериальную гипертензию [11]. Диабетическая микроангиопатия тесно связана с нейропатией. Периферическая и автономная нервные системы, в свою очередь, определяют состояние микроциркуляции и осуществляют ее регуляцию [12]. Нейропатия приводит к снижению эффективности функциональных систем, ответственных за регуляцию микроциркуляции [13]. Диабетическую периферическую нейропатию рассматривают как особенно тяжелую форму микроциркуляторных расстройств, одной из характерных черт которой является развитие артериоловенулярного шунтирования крови [14]. Далее представлены результаты наших исследований, посвященных изучению микроциркуляторных нарушений и факторов, влияющих на их развитие у больных СД. Материалы и методы исследования Всего обследовали 33 пациента, имеющих СД типа 2. Для исследования микроциркуляции использовали радионуклидный клиренс-метод с применением 99m Тс-пертехнетата, вводимого в икроножную мышцу обеих нижних конечностей. Для повышения информативности исследований применяли ишемическую (окклюзионную) пробу с дополнительной оценкой кровотока в фазе РГ. Все больные имели атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, но в 1/3 случаев оно было гемодинамически незначимым (субклинические формы). Также у всех больных наблюдалась разной степени выраженности дистальная нейропатия, и подавляющее большинство имели ИБС и артериальную гипертонию (табл. 1). Результаты исследования микроциркуляции у обследованных больных приведены в табл. 2. Обсуждение результатов Представленные данные свидетельствуют о том, что в пораженной конечности наблюдается достоверное замедление клиренса радиофармпрепарата (РФП) из мышечной ткани (на 42,6% по сравнению с нормой) с дальнейшим его замедлением в фазе РГ (на 67,8% по сравнению с нормой). В контрлатеральной конечности в исходе полученные данные достоверно не отличаются от нормальных. В период РГ РФП по сравнению с нормальной (11,5±1,2 мин) выводится на 31,3% медленнее (р<0,05). Таким образом, происходит замедление тканевого кровотока в фазе РГ (особенно в пораженной конечности) вместо ожидаемого ускорения. Приведенные в табл. 2 данные демонстрируют закономерные изменения микроциркуляции, характерные для хронической артериальной недостаточности, показывающие замедление выведения РФП в пораженной конечности по сравнению с нормой. Обращает на себя внимание замедление (по сравнению с исходом) кровотока в фазе РГ при проведении окклюзионной пробы, что кажется парадоксальным. Объяснить данный феномен можно тем, что исходные величины тканевого кровотока представляют собой сочетание нутритивного и шунтирующего кровотока (величины периода полувыведения РФП не столь значительно отличаются от исхода благодаря наличию шунтирующего компонента). В данной ситуации задачу более быстрого восстановления дефицита кислорода во время реактивной гиперемии лучше решает усиление нутритивного тока крови (более замедленного), а не шунтирующего (более быстрого). В контрлатеральной конечности имеют место изменения, аналогичные по направленности, но менее выраженные. Для более детального анализа все больные были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли пациенты, у которых тканевый кровоток в исходе по сравнению с нормой был ускорен (14 человек); во 2-ю – с исходно замедленным выведением РФП (19 человек). В группу с ускоренным выведением РФП включили больных, у которых Т1/2 был ниже нормальных значений или статистически незначимо превышал их (речь идет о больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, у которых тканевый кровоток должен быть существенно замедлен). Во 2-ю группу вошли остальные больные, у которых выведение РФП было в той или иной степени замедлено, что вполне соответствовало имеющимся у них нарушениям периферической гемодинамики и превышало максимальные величины этого показателя в 1-й группе. Характеристика больных в зависимости от исходного ускорения или замедления выведения РФП представлена в табл. 3. При сравнении больных обеих групп можно отметить следующие существенные различия: в 1-й группе (ускоренное выведение РФП) чаще наблюдается декомпенсация СД – 71% против 47% во 2-й группе; в 1-й группе чаще встречаются больные облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК): 71% против 47% во 2-й группе, где меньше число субклинических форм; в 1-й группе отсутствуют больные с отеками нижних конечностей, во 2-й их 53%; острые ишемические синдромы в анамнезе в 1-й группе наблюдались почти в 2 раза чаще (50%), чем во 2-й – 26%; другие проявления диабетической микроангиопатии (выраженная ретинопатия, нефропатия) чаще встречались в 1-й группе (29%), чем во 2-й (10%). Из приведенных данных следует, что больные 1-й группы имеют ускоренное или относительно ускоренное выведение РФП, что может быть объяснено только развитием артериоловенулярного шунтирования крови и указывает на более тяжелое состояние гемодинамики, обусловленное как тяжестью СД, так и наличием сопутствующих заболеваний. В 1-й группе при проведении ишемической пробы ни у одного больного не выявлено ускорения в фазе РГ: замедление выведения РФП имело место у 11 (79%) человек и у 3 (21%) больных Т1/2 в фазе РГ практически не отличался от Т1/2 в исходе. Средние данные по всей группе – 9,4±1,6 мин в исходе и 11,9±1,9 мин в фазе РГ (р>0,05). У 10 больных, имеющих ОААНК, средние показатели были следующими: 9,7±1,6 мин до окклюзии и 11,6±1,8 мин после окклюзии (р>0,05). У остальных больных, имеющих субклиническую форму поражения, значения данного показателя составляли 8,1±1,3 мин до окклюзии и 10,6±1,8 мин после окклюзии (р>0,05). Таким образом, существенной разницы выраженности РГ между больными ОААНК и больными с субклинической формой атеросклеротического поражения сосудов не выявлено. Имеющаяся тенденция к замедлению тканевого кровотока в фазу РГ была статистически недостоверной. Во 2-й группе больных (с замедленным выведением РФП) средние данные были таковы: 20,8±2,3 мин в исходе и 22,3±2,8 мин в фазе РГ (р>0,05). При этом у 9 больных ОААНК они составили 21,7±2,1 мин в исходе и 24,9±2,3 мин в фазе РГ (р<0,05). У остальных 10 человек, имевших субклиническую форму поражения, изменения были статистически недостоверными: 18,6±1,9 мин в исходе и 19,2±1,7 мин в фазе РГ (р>0,05). Тенденция к ускоренному выведению РФП или отсутствию изменений в фазе РГ у больных 2-й группы наблюдалась в 9 случаях: 22,6±1,7 мин в исходе и 19,2±1,4 мин в фазе РГ (р>0,05). Таким образом, отсутствие ускорения времени выведения РФП из тканевого депо пораженной конечности и тенденция к замедлению его выведения в фазу РГ наблюдается, как правило, при исходно ускоренном выведении (рис. 1). У части обследованных имело место "усиление" кровотока (проявившееся ускоренным выведением РФП). Объяснить этот факт можно только развитием у этих больных артериоловенулярного шунтирования крови, о чем также идет речь в опубликованной литературе. Что касается фазы РГ, проявляющейся, как правило, усилением кровотока по отношению к исходному значению, то при наличии в исходе артериоловенулярного шунтирования его дальнейшее ускорение (т.е. дальнейшее усиление микрошунтирования крови) патофизиологически нецелесообразно. Другими словами, это привело бы не к ускоренной "ликвидации долга по кислороду", что в основном и подразумевает фаза РГ (постокклюзионной), а наоборот, к еще большему ухудшению транскапиллярного обмена. В этих случаях патофизиологически обоснованным является усиление нутритивного кровотока (более медленного), как функционально более эффективного. Возможность такого изменения пути микроциркуляции в фазу РГ означает, на наш взгляд, сохранение возможности ее ауторегуляции, что прогностически благоприятно. Исходя из сказанного, можно сделать вывод о том, что наиболее выраженная микроангиопатия наблюдается в группе больных с ускоренным выведением РФП в исходе и дальнейшим ускорением его выведения в фазе РГ. При сравнении двух групп больных (с ускорением и замедлением выведения РФП) мы пришли к заключению, что ускорению выведения РФП способствуют следующие факторы: декомпенсация СД, выраженность нейропатии и окклюзионно-стенотического процесса и системность проявлений диабетической микроангиопатии. Анализируя факторы, влияющие на микроциркуляцию, мы пришли к выводу, что ускорению выведения РФП способствуют декомпенсация СД, выраженность нейропатии, системность проявлений микроангиопатии. Замедление выведения РФП чаще наблюдается при наличии отека голени и стопы в сочетании с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, артериальная гипертония). Полученные данные представлены на рис. 2. Данные таблицы 4 демонстрируют как степень микроциркуляторных расстройств (данные радионуклидного исследования), так и роль различных факторов, которые следует учитывать при определении программы лечения. Заключение Тяжесть микроангиопатии при облитерирующем атеросклерозе определяется выраженностью артериальной недостаточности и нейропатией, отсутствием компенсации СД, появлением отека голени и стоп. Объективным тестом оценки нарушений микроциркуляции может служить радионуклидный клиренс-метод с использованием в качестве радиофармпрепарата 99mТспертехнетата. При этом диагностическое значение имеет не только замедление, но и ускорение выведения РФП, обусловленное микрошунтированием крови.