Allergicheskiy rinit: lechenie v povsednevnoy klinicheskoy praktike

Abstract

По мнению отечественных и зарубежных экспертов, существующие представления о заболеваемости аллергическим ринитом далеки от истинных масштабов его распространенности. Во многом это связано с тем, что начальные проявления аллергического ринита и (или) легкое течение заболевания не являются поводом для визита к врачу. Кроме этого, хорошо известно, что из-за неправильного диагноза такие больные достаточно часто лечатся по поводу рецидивирующих острых респираторных инфекций, бактериальных риносинуситов, гипертрофических ринитов, подвергаются не всегда обоснованным хирургическим и парахирургическим вмешательствам в полости носа.Актуальность вопросов, связанных с совершенствованием диагностики и повышением эффективности лечения аллергического ринита, во многом обусловлена его активной ролью в патогенезе бронхиальной астмы (БА). Это, в частности, подтверждается высокой, достигающей 80–90%, частотой встречаемости аллергического ринита у больных БА. Кроме этого, хорошо известно значение рациональной терапии аллергического ринита в достижении контролируемого течения БА. Таким образом, определение формы и оценка степени тяжести течения аллергического ринита имеют исключительно важное значение для выбора адекватной лечебной тактики.

Full Text

Аллергический ринит наряду с астмой и атопическим дерматитом является одним из наиболее распространенных заболеваний. Несмотря на определенные колебания статистических показателей, эта патология выявляется примерно у 25% всего населения и отличается чрезвычайно высокими темпами роста. Расчеты показали, что примерно с 60-х годов прошлого столетия распространенность аллергических заболеваний, в том числе аллергического ринита, увеличивалась на 100% каждые десять лет (N.Aberg и соавт., 1996; B.Sibbald и соавт., 1990; А.Wesk, 2000). Например, только в США новые случаи заболеваний аллергическим ринитом ежегодно регистрируются у 40 млн человек (R.Naclerio, W.Solomon, 1996). Однако, по мнению отечественных и зарубежных экспертов, существующие представления о заболеваемости аллергическим ринитом далеки от истинных масштабов его распространенности. Во многом это связано с тем, что начальные проявления аллергического ринита и (или) легкое течение заболевания не являются поводом для визита к врачу. Кроме этого, хорошо известно, что из-за неправильного диагноза такие больные достаточно часто лечатся по поводу рецидивирующих острых респираторных инфекций, бактериальных риносинуситов, гипертрофических ринитов, подвергаются не всегда обоснованным хирургическим и парахирургическим вмешательствам в полости носа. Согласно современным представлениям патогенез аллергического ринита связан с взаимодействием разнообразных эндогенных, в том числе генетически детерминированных, и внешнесредовых факторов, сопровождающихся повышенной продукцией иммуноглобулина E. В основе этих процессов лежит изменение баланса между Тh1- и Тh2-лимфоцитами и синтез последними цитокинов (ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5), которые в свою очередь стимулируют продукцию IgЕ. С помощью особых рецепторов IgЕ фиксируются на мембране тучных клеток. При повторном контакте слизистой оболочки носа с аллергеном происходит дегрануляция тучных клеток с выделением биологически активных веществ: гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др. Воздействуя на нейрорецепторы и сосуды, провоспалительные медиаторы довольно быстро, практически в течение нескольких минут, вызывают раздражение нервных окончаний, расширение сосудов, отек, изменение режимов секреции носовой слизи, заложенность, зуд в носу, приступы чиханья и другие симптомы воспаления. Это так называемая острая, или ранняя, фаза аллергической реакции. В дальнейшем, спустя 4–6 ч после первичной реакции, примерно у половины больных развивается поздняя фаза аллергического воспаления. Она формируется вследствие миграции в слизистую оболочку носа клеток (эозинофилов) и экспрессии больших количеств биологически активных веществ, вызывающих в слизистой оболочке носа длительные воспалительные изменения. На этом фоне формируется повышение чувствительности слизистой оболочки носа к разнообразным внешнесредовым воздействиям – неспецифическая тканевая гиперреактивность. Повторные воздействия аллергена в этих случаях сопровождаются более выраженной симптоматикой. С учетом перечисленных особенностей возникновения и развития патологических изменений в носовой полости, аллергическим ринитом принято называть хроническое воспаление слизистой оболочки носа, которое проявляется наличием как минимум двух из следующих симптомов: заложенности носа, водянистых или слизистых выделений из носа, чиханья, зуда (жжения) в носу. Перечисленные симптомы обычно возникают ежедневно и претерпевают обратное развитие после прекращения действия аллергена или под влиянием адекватной терапии. Как известно, во многих случаях наблюдается отчетливая сезонность возникновения симптомов аллергического ринита, совпадающая с периодом цветения растений, пыльца которых является причиной заболевания. При постоянных воздействиях различных аллергенов (например, домашняя пыль, эпидермис животных, профессиональные факторы и др.) клинические проявления аллергического ринита не зависят от времени года. При этом изменения слизистой оболочки носа носят стойкий характер, сопровождаются длительными или постоянными функциональными нарушениями (затруднение носового дыхания, снижение обонятельной чувствительности). Следует подчеркнуть, что в реальных условиях сезонность заболевания носит весьма условный характер. Это связано с высокой вероятностью наличия во вдыхаемом воздухе "причинной" пыльцы вне сроков цветения растений (перенос вследствие атмосферных процессов из других регионов), повышенной чувствительности организма к пыльце нескольких растений, обострением заболевания вследствие развившейся гиперреактивности слизистой оболочки носа, когда симптомы ринита могут возникать или усиливаться под влиянием различных неспецифических факторов. В связи с этим различают следующие формы аллергического ринита: интермиттирующую (периодически возникающую), при которой продолжительность симптомов заболевания наблюдается менее 4 дней в неделю, или менее 4 нед в течение года; и персистирующую (постоянную), при которой продолжительность симптомов заболевания достигает 4 дней и более в неделю или 4 нед и более в течение года). Изменения в носовой полости у больных аллергическим ринитом сопровождаются отчетливыми функциональными нарушениями, в первую очередь затруднением носового дыхания, снижением остроты обоняния, что крайне отрицательно сказывается на качестве жизни больных аллергическим ринитом, существенно ограничивая их социальную и профессиональную активность (R.Eapen и соавт., 2008; G.Scadding, A.Williams, 2008). Это обстоятельство учитывают при оценке степени тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения. При легком течении аллергического ринита симптомы, которые бы доставляли заметное беспокойство пациенту, отсутствуют (как правило, нет нарушений сна, ограничений в повседневной активности, учебе, профессиональной деятельности и т.д.). При средней степени тяжести заболевания обычно нарушен сон, симптомы ринита препятствуют полноценному выполнению пациентом своих обязанностей на работе, во время учебы, занятиях спортом. Качество жизни значительно ухудшается при тяжелом течении аллергического ринита, когда перечисленные выше признаки существенным образом сказываются на повседневной активности больного, учебе, выполнении профессиональных обязанностей, ограничивают занятия спортом, а нарушения сна приобретают постоянный и выраженный характер. Перечисленные изменения сопровождаются снижением барьерных функций слизистой оболочки носа у больных аллергическим ринитом, активизацией микрофлоры, колонизирующей полость носа. Это в свою очередь создает благоприятные возможности для реализации механизмов, лежащих в основе патогенетической связи аллергического ринита и острого и хронического синусита (M.Suzuki и соавт., 1999; J.Pinto и соавт., 2002). Известно значение IgE-опосредованного аллергического воспаления слизистой оболочки носа в формировании такого распространенного заболевания, как средний отит. При этом наряду с механическими причинами, связанными с обструкцией слуховой трубы вследствие отека слизистой оболочки, значительный вклад в патогенез заболевания вносят нарушения иммунных механизмов (J.Corey и соавт., 1994; F.Chantzi и соавт., 2006). Актуальность вопросов, связанных с совершенствованием диагностики и повышением эффективности лечения аллергического ринита, во многом обусловлена его активной ролью в патогенезе бронхиальной астмы (БА). Это, в частности, подтверждается высокой, достигающей 80–90%, частотой встречаемости аллергического ринита у больных БА. Кроме этого, хорошо известно значение рациональной терапии аллергического ринита в достижении контролируемого течения БА. Таким образом, определение формы и оценка степени тяжести течения аллергического ринита имеют исключительно важное значение для выбора адекватной лечебной тактики. Значительное повышение эффективности лечения аллергического ринита, улучшение качества жизни больных связано, в частности, с использованием интраназальных кортикостероидов, применение которых насчитывает всего несколько десятилетий. К сожалению, до сих пор наблюдается, с одной стороны, настороженное отношение оториноларингологов к использованию интраназальных кортикостероидов в повседневной практике, а с другой – устойчивая тенденция местного применения гормональных препаратов, предназначенных для системного введения (путем закапывания в нос, введения с помощью электро- и фонофореза, инъекций в слизистую оболочку носа). При этом совершенно игнорируется тот факт, что такие процедуры сопровождаются быстрой резорбцией препарата практически в неизмененных концентрациях и возникновением системных эффектов. Как известно, современные топические интраназальные кортикостероиды практически лишены перечисленных нежелательных эффектов, связанных с системных действием, или они существенным образом минимизированы. Строение молекулы активного вещества этих препаратов обеспечивает его ограниченную биодоступность и незначительный системный эффект. По мере совершенствования химической структуры препаратов спектр их применения расширяется. При наличии соответствующих показаний, соблюдении определенных мер предосторожности такие препараты могут применяться на протяжении длительного времени. Наиболее современными представителями этого класса препаратов являются флутиказона пропионат, мометазона фуроат, которые отличаются высокой аффинностью к кортикостероидным рецепторам и значительной эффективностью. Наши наблюдения подтвердили высокую терапевтическую значимость интраназальных кортикостероидов при аллергическом рините, полипозном риносинусите. В частности, применение беклометазона дипропионата в течение непродолжительного времени и в дозе, меньше рекомендуемой, сопровождалось положительной динамикой выраженности клинических проявлений заболевания, отчетливым регрессом объективных показателей назальной обструкции, статистически подтвержденной тенденцией к восстановлению деятельности мерцательного эпителия слизистой оболочки носа. В другом исследовании была отмечена клиническая эффективность мометазона фуроата у больных, оперированных по поводу полипозного риносинусита. Выраженное ингибирующее действие препарата на патогенетические механизмы аллергического воспаления способствовали снижению интенсивности и длительности послеоперационных изменений слизистой оболочки носа. Обращаю Ваше внимание на то, что в начале 2009 года в России появится новый интраназальный кортикостероид – флутиказон под торговым названием Назарел (Тева, Израиль), который в форме интраназального аэрозоля уже используется в Великобритании, Германии, Нидерландах, Чешской Республики, Португалии, Испании, а также в США под названием "Nazofan". Так что, в скорем времени новый флутиказон "Назарел" будет доступен для применения в повседневной клинической практике в России.