Plevrity: trudnosti diagnostiki

Abstract

Плевриты – это инфекционное или асептическое воспаление плевральных листков, сопровождающееся скоплением жидкости в плевральной полости (гидроторакс) или отложением фиброзных наложений на плевральных листках.Роль рентгенологического исследования в диагностике плевритов общепризнана. В настоящее время с появлением современных компьютерных технологий диагностика плевральных выпотов стала наиболее точной, своевременной и достоверной.Наиболее точную как качественную, так и количественную характеристику плевральных выпотов предоставляет компьютерная томография (КТ).

Full Text

Под термином "плевриты" в современной медицине понимают не одно заболевание или нозологическую форму, а группу патологических процессов, отличающихся этиологией, патогенезом, течением, исходами. Плевриты – это инфекционное или асептическое воспаление плевральных листков, сопровождающееся скоплением жидкости в плевральной полости (гидроторакс) или отложением фиброзных наложений на плевральных листках. Инфекционные плевриты развиваются вследствие активизации патогенной флоры, такой как бактерии (пневмококк, стрептококк, синегнойная палочка и др.), микобактерии туберкулеза, риккетсии, грибы, паразиты (эхинококк и др.), вирусы. Асептические плевриты наблюдаются при таких заболеваниях, как первичные злокачественные опухоли, метастатическое поражение плевры, лимфопролиферативные процессы (лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы), коллагенозы (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит), травмы грудной клетки, инфаркты легкого при тромбоэмболии легочной артерии, острый панкреатит и др. Плевриты почти всегда являются вторичными процессами, так как плевра весьма быстро реагирует на различные патологические состояния организма. Большинство заболеваний легких, брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства могут обусловить развитие плеврита. Характер плевральной реакции на различные первичные патологические процессы однотипен и неспецифичен. Поэтому судить о первичном процессе по характеру выпотного плеврита не представляется возможным. По характеру экссудата плевриты бывают серозными, фибринозными, гнойными, геморрагическими, хилезными и смешанными. Экссудат – это жидкость, богатая белком и содержащая форменные элементы крови. Удельный вес экссудата составляет 1,018–1,020. Хроническое венозное полнокровие, обусловленное сердечно-сосудистой недостаточностью, портальной гипертензией различного генеза, может вызывать появление транссудата, отличающегося от экссудата удельным весом и содержанием белка. Удельный вес транссудата колеблется в пределах 1,006–1,012; содержание белка обычно не превышает 3%, но может колебаться в широких пределах (0,3–3%). Белками транссудата являются сывороточный альбумин и глобулин, реже фибрин. В отличие от экссудата транссудат не содержит ферменты, свойственные плазме крови. Транссудаты легко инфицируются и могут превращаться в экссудат. По течению различают острые и хронические плевриты. Исходы плевритов могут быть различными – от полного рассасывания до облитерации плевральной полости или прорыва содержимого плевральной полости, чаще гнойного, в соседние органы. Клинические проявления плевритов могут быть различными. В одних случаях болезнь протекает скрыто и выявляется только при рентгенологическом исследовании. В других случаях изменения в плевральной полости протекают на фоне выраженной клинической картины первичного заболевания (например, при раке и абсцессе легкого, некоторых формах туберкулеза, сердечных заболеваниях). Клинические симптомы могут быть острыми или возникать исподволь. Эти симптомы зависят не столько от характера первичного процесса, сколько от наличия, количества и характера выпота и его локализации. Наиболее частыми клиническими проявлениями плевритов являются боли в боку, кашель, одышка, повышение температуры тела ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки, шум трения плевры, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Важным и одновременно трудным вопросом является классификация плевритов. Существует большое количество классификаций, отличающихся по принципу построения. Согласно классификации по этиологическому принципу выделяют плевриты туберкулезные, ревматические, коллагенозные, раковые, вирусные и т.д. По характеру экссудата выделяют серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические и т.п. Наибольшее распространение получила классификация, в основе которой лежит наличие или отсутствие выпота (см. схему). Роль рентгенологического исследования в диагностике плевритов общепризнана. В настоящее время с появлением современных компьютерных технологий диагностика плевральных выпотов стала наиболее точной, своевременной и достоверной. Традиционным или базовым методом выявления жидкости в плевральной полости была и остается рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции. Скопление свободной жидкости в плевральной полости рентгенологически проявляется затемнением, расположенным над диафрагмой и широко примыкающим к реберному краю. Верхневнутренняя граница затемнения, именуемая линией Дамуазо, расположена косо, направлена сверху и снаружи, книзу и кнутри (рис. 1). Она вогнута, и контур ее нечеткий. При гидротораксе нередко проводят функциональное (вдох-выдох) и полипозиционное исследование. При вдохе верхняя граница затемнения вместе с диафрагмой опускается, в фазе выдоха – поднимается вверх. Для выявления растекания жидкости применяют латерографию – исследование пациента на больном боку. Свободная жидкость растекается по плевральной полости, ограниченные скопления жидкости и фиброзные наложения не изменяют своей формы и положения. При малом количестве жидкости реберно-диафрагмальный синус сглажен и имеет форму мениска (рис. 3). При скоплении более 500 мл в плевральной полости жидкость не умещается над диафрагмой, распространяется на пристеночное пространство и проецируется на фоне легкого. Большие выпоты обусловливают затемнение большей части легочного поля (рис. 2). Подобная картина видна только в вертикальном положении пациента (ортопозиция). При большом количестве жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма – книзу (рис. 4). При осумковании экссудата в плевральной полости в результате сращений между листками плевры образуется осумкованный плеврит (рис. 5). Он бывает полным или частичным. Осумкованное скопление жидкости дает интенсивную однородную тень с резкими выпуклыми в сторону легочного поля границами. Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пневмонией, опухолью легкого и средостения, плевральными швартами. В течении экссудативного плеврита выделяют три стадии: 1) накопление экссудата, 2) стабилизация, 3) рассасывание и организация. Нередко после выздоровления остаются плевральные спайки и шварты. В некоторых ситуациях в плевре появляются очаги уплотнения, обызвествления и окостенения. Рентгенологическими признаками в таких ситуациях являются высокая интенсивность тени, превышающая интенсивность костной ткани; ее краевое расположение; неоднородно-крапчатая структура (рис. 6). Обызвествления могут быть плоскостными или объемными, нередко окаймляющими осумкованные выпоты. Наряду с классическим рентгенологическим методом диагностики выпотов в клинической практике широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) гидроторакса. Отсутствие лучевой нагрузки, портативность метода, простота его выполнения и возможность многократного применения обусловливают целесообразность применения УЗИ в данной клинической ситуации. Исследование проводят в положении лежа, стоя и сидя, датчик устанавливают вдоль межреберного промежутка. Сонография предоставляет возможность выявления небольших (до 50 мл) скоплений жидкости, оценки ее структуры и определения давности выпота по наличию или отсутствию признаков организации (нити и сгустки фибрина). Жидкость выявляется в виде подвижной гипо- или анэхогенной структуры и с наличием (или без) плотных гиперэхогенных включений (рис. 7). Наиболее точную как качественную, так и количественную характеристику плевральных выпотов предоставляет компьютерная томография (КТ). Наличие возможности денситометрии, т.е. измерения плотности различных структур, в значительной степени облегчает дифференциальную диагностику выпота от других патологических процессов. Жидкость имеет определенные денситометрические показатели (0 Hu±18 Hu), которые существенно отличаются от плотности мягкотканных структур (>35 Hu). Это помогает проводить дифференциальную диагностику в трудных клиническо-рентгенологических ситуациях например, при центральном раке легкого, являющемся основным заболеванием в ряду опухолей, вызывающих появление плеврита. Второй наиболее вероятной причиной злокачественного экссудативного плеврита является рак молочной железы. Среди всех плевральных выпотов опухолевые плевриты составляют 15–20%. На рентгенограммах органов грудной клетки при ателектазе нижней доли, вызванной обтурацией бронха, тень опухоли "сливается" с изображением жидкости, четко не выявляется, что в свою очередь может послужить причиной диагностической ошибки и нераспознания серьезного заболевания (рис. 8). При КТ имеется возможность просмотра изображения в легочном и средостенном режиме, т.е. адаптированных для анатомических структур с различной физической плотностью. Обнаружение вторичного поражения при выявленной первичной злокачественной опухоли является серьезным моментом при решении вопроса об оперативном вмешательстве, так как наличие метастазов определяет стадию онкологического процесса. Выявление вторичного поражения плевры – это трудная диагностическая задача. Выявление метастазов на листках плевры (костальной, междолевой и медиастинальной) весьма затруднительно при рентгенографии вследствие низкой разрешающей способности метода. Спиральная и мультиспиральная КТ в данной ситуации играет важную роль (рис. 9). Существует большое количество и других клинических ситуаций, когда возникают трудности в распознавании жидкости в плевральной полости, выявлении основного патологического процесса и определении течения этого процесса. Эти диагностические трудности нередко возникают при диагностике паразитарного поражения легкого – эхинококкозе. КТ помогает не только установить наличие паразитарных кист, их величину и распространенность, но и их осложнения. При пристеночном расположении кисты нередко возникает гидропневмотракс вследствие прорыва и опорожнения содержимого кисты в плевральную полость (рис. 10). Проведение диагностических трансплевральных пункций при взятии морфологического материала (периферический рак легкого, образования неустановленной этиологии и др.) порой осложняется гидропневмотораксом, не замеченным на рентгенограмме. При КТ даже минимальные изменения в плевральной полости четко визуализируются (рис. 11). Течение туберкулеза легких в большинстве случаях манифестирует с выпотного плеврита. В клинических ситуациях с установленным и длительно текущим плевритом в первую очередь необходимо заподозрить специфический процесс. Выпот может быть свободным и осумкованным. Только тщательное клиническое (PCR) и рентгенологическое обследование может дать положительный результат. При КТ наряду с жидкостью в плевральной полости могут быть выявлены мелкие очаги, которые не визуализируются на рентгенограммах (рис. 12). Чаще всего жидкость в плевральной полости выявляется при воспалительных заболеваниях легких. Пневмонии осложняются экссудативным плевритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные – в 20% случаев и являются определяющим моментом тяжести течения процесса. При этом выпоты бывают различной степени выраженности – от минимальных до больших (рис. 13). Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеврита стрептококковые и стафилококковые пневмонии. Плевриты грибковой этиологии (аспергиллы, криптококки, актиномицеты) составляют около 1% случаев. Нередко на фоне пневмонии или как осложнение хирургической операции на органах грудной клетки происходит инфицирование плеврального экссудата и развивается эмпиема плевры. Эмпиема может быть ограниченной или тотальной. Хроническая эмпиема всегда осумкованная, и отличительным рентгенологическим признаком является наличие множественных уровней жидкости в плевральной полости (рис. 14). В таких ситуациях выпот чаще бывает односторонним. Двустороннее поражение наиболее характерно для застоя в малом круге кровообращения. Характерными рентгенологическими симптомами застоя в малом круге являются расширение корней легких, их неструктурность, обогащение сосудистого рисунка в прикорневых зонах и "обрубленность" в периферических отделах, расширение тени сердца. Трудные в диагностическом плане заболевания, такие как фолликулярная лимфома, сопровождаются плевральным выпотом (рис. 15). Этот рентгенологический симптом в сочетании с выявлением пролиферации лимфоидной ткани является одним из основных и определяет заключение рентгенолога. Выпот может быть как односторонним, так и двусторонним. Одностороннее поражение чаще сопровождает воспалительные и онкологические заболевания в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Это чаще всего острые панкреатиты различной этиологии, опухоли почек, цирроз печени и др. (рис. 16). Такие плевриты называют сочувственными, и их клинический симптом (боль в боку) нередко является первым проявлением в начале развития основного заболевания. Таким образом, при выявлении выпота в плевральной полости и отсутствии причин его появления в органах грудной клетки необходимо провести полное обследование органов брюшной полости. Осумкованные плевриты являются результатом неполного рассасывания и осумкования свободного экссудативного паракостального плеврита. В зависимости от локализации осумкованной жидкости различают верхушечный (апикальный), пристеночный (паракостальный), костодиафрагмальный, диафрагмальный (базальный) парамедиастинальный и междолевой (интерлобарный) плевриты. Трудности в дифференциальной диагностике возникают тогда, когда пациент не знает или не помнит о перенесенном плеврите, и затемнение выявляется при очередном рентгеновском обследовании. Осумкованные выпоты необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как доброкачественная мезотелиома плевры, доброкачественные опухоли грудной стенки, опухоли межреберных нервов (невринома), рак верхушки легкого (рак Панкоста) (рис. 17). Таким образом, своевременное выявление плеврита, определение его характера, фазы развития, локализации, сопутствующих осложнений и первичных заболеваний, его вызывающих, в настоящее время приобретает особое практическое значение в пульмонологической практике. Особая роль в этом отводится современным компьютерным технологиям (спиральная и мультиспиральная КТ), обладающим всем спектром современных диагностических методик для выявления и дифференциальной диагностики различных видов плевритов.