Osobennosti klinicheskoy kartiny i kharakter funktsional'nykh narusheniy u bol'nykh rektotsele

Full Text

Актуальность проблемы Ректоцеле – дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища [1]. По данным А.М.Аминева [2], В.Д.Федорова [3], Г.И.Воробьева [1], это заболевание выявляется у 15–43% женщин. Исследования J.Tjandra [4], C. VanLaarhoven [5] показали, что проктография у женщин среднего и пожилого возраста позволяет выявить ректоцеле у 15–80% обследованных. При этом клинические проявления заболевания отмечаются в среднем лишь у 25% из них. Большинство исследователей выделяют два основных фактора, ведущих к развитию ректоцеле: 1) повышение внутрибрюшного давления; 2) повреждение мышечно-фасциального каркаса тазового дна и ректовагинальной перегородки вследствие родов, запоров, других хронических заболеваний органов малого таза. В большинстве случаев развитию заболевания также способствует нарушение иннервации органов таза, поэтому ряд авторов выделяют приоритетную роль повреждения срамного нерва и нарушения иннервации органов таза в развитии нарушений моторно-эвакуаторной функции прямой кишки с последующими выраженными изменениями рефлекторной деятельности ее запирательного аппарата. При этом многие исследователи подчеркивают приоритетную роль акушерской травмы как пускового механизма развития синдрома опущения тазового дна и ректоцеле. По данным разных исследователей, более 77% женщин связывают появление первых симптомов заболевания с родами. Следует отметить, что подавляющее большинство пациенток обращаются за помощью достаточно поздно, в основном в перименопаузальном периоде, что связано, по мнению ряда авторов, с дефицитом эстрогенов. Значительная распространенность заболевания привела к разработке методов лечения ректоцеле еще в XIX веке. В 1889 г. А.Hegar и T.Emmet предложили операцию – кольпоперинеорафию (задняя кольпорафия, передняя леваторопластика), техника которой с того времени претерпела незначительные изменения. В настоящее время для лечения ректоцеле, помимо многих схем консервативной терапии, направленных на нормализацию стула и укрепление мышц тазового дна, предложено более 30 способов и модификаций хирургического лечения. Вместе с тем у 10–54% больных используемые способы хирургического и консервативного лечения оказываются неэффективными [4–12]. Также следует подчеркнуть, что оценка результатов лечения больных ректоцеле затруднена многообразием жалоб, предъявляемых пациентками, и сложностью комплексных функциональных нарушений мышц промежности и органов малого таза. Материал и методы Настоящее исследование основано на анализе данных клинико-инстументального обследования 104 пациенток с ректоцеле, находившихся на обследовании и лечении в Государственном научном центре колопроктологии. Возраст больных составил от 27 до 73 лет (средний возраст 48,6±8,2 года). Подавляющее большинство – женщины в возрасте от 30 до 60 лет. Основной контингент больных составляли служащие и домохозяйки (68,3%), у которых обычная трудовая и бытовая деятельность не была связана со значительными физическими нагрузками. Физическим трудом (производство, сельское хозяйство) занимались лишь 15,4% пациенток. Менее 10,0% больных были пенсионерами. Как и большинство больных с функциональными заболеваниями, пациентки, страдающие ректоцеле, как правило, поздно обращаются за медицинской помощью. Большинство больных (84,6%) страдали ректоцеле более 3 лет. Соответственно, средняя длительность анамнеза заболевания составила 8,1±4,5 года. При анализе причин столь значительной продолжительности заболевания выяснилось, что до установления правильного диагноза подавляющее большинство пациенток обследовались и лечились у гастроэнтерологов, хирургов или других специалистов по поводу сопутствующих ректоцеле других заболеваний (запоров, геморроя, анальных трещин и т.п.). Многие больные на протяжении ряда лет бесконтрольно принимали слабительные средства, использовали очистительные клизмы. Из 104 женщин лишь 4 был установлен диагноз ректоцеле, по поводу чего они были прооперированы в гинекологических стационарах. Также 22 (21,2%) пациентки ранее обращались к проктологам с жалобами на выделение крови при дефекации, боли при стуле. При этом клинические проявления ректоцеле принимались за симптомы другого заболевания. Всем этим больным были выполнены оперативные вмешательства по поводу хронического геморроя, анальной трещины, криптита и др. Наряду с общепринятыми клиническими методами обследования во время опроса пациентов и сбора анамнеза акцентировалось внимание на причинно-следственных связях в развитии заболевания, определялись приоритеты при сочетании этиологических факторов заболевания, устанавливалась последовательность развития его основных симптомов (затруднение при дефекации, чувство неполного опорожнения, боли, выделение крови из ануса и др.). Кроме того, определялись особенности акта дефекации и характер питания пациенток. Значительное внимание уделялось тщательному выяснению жалоб, так как именно анализ симптоматики имеет решающее значение в диагностике функциональных кишечных заболеваний. Для объективизации степени нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки была разработана система балльной оценки тяжести состояния. Она включает 9 параметров с несколькими вариантами ответов, имеющими коды в баллах. Максимальная оценка по шкале составляет 22 балла (табл. 1). Объективная оценка степени нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки позволяет определить алгоритм консервативной терапии, прогнозировать результаты лечения, а также оценивать эффективность проводимой терапии. Клинический осмотр производился на гинекологическом кресле в положении на спине с разведенными нижними конечностями. Оценивался анальный рефлекс штриховыми раздражениями кожи промежности. При этом обращалось внимание на изменения перианальной кожи в виде гиперемии, мацерации, наличие свищевых отверстий. Также производился осмотр во время натуживания. При этом определялась степень выпадения передней и задней стенок влагалища, характер изменений на слизистой оболочке выпадающей части влагалища (эрозии, язвенные дефекты и др.), наличие и размер выпадающих внутренних геморроидальных узлов. При вагинальном исследовании оценивали состояние стенок влагалища и мышц тазового дна, глубину влагалищных сводов, состояние шейки и тела матки, придатков (величина, консистенция, подвижность, болезненность и др.). Затем выполнялось пальцевое исследование прямой кишки, при котором оценивалось состояние сфинктеров заднего прохода и мышц, поднимающих задний проход. Определялись тонус и волевые усилия запирательного аппарата прямой кишки, состояние межлеваторного пространства, степень пролабирования передней стенки прямой кишки во влагалище. При определении степени ректоцеле мы использовали классификацию, принятую в ГНЦ колопроктологии [1, 3]. Пальцевое исследование также позволяло выявить наличие измененных анальных крипт, свищевых отверстий, размеры внутренних геморроидальных узлов. Всем пациенткам проводилось бимануальное исследование, позволяющее выявить рубцовые изменения ректовагинальной перегородки, состояние мышц леваторов. Также при натуживании определялось наличие либо отсутствие промежностных "грыж", расслаивающих ректовагинальную перегородку, наличие в ней пряди сальника либо петель кишки. При ректороманоскопии оценивали состояние и характер сосудистого рисунка слизистой оболочки прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, наличие язвенных дефектов, эрозий или полипов. Кроме того, при ректороманоскопии во время натуживания с целью исключения внутреннего ректального пролапса оценивали наличие инвагинации прямой кишки в просвет ректоскопа, степень подвижности ее стенок. После детального опроса и клинического осмотра всем пациенткам выполнялось инструментальное обследование дистального отдела прямой кишки (функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки, включающее сфинктерометрию, электромиографию, изучение ректоанального рефлекса, функции пуборектальной петли, исследование адаптационной способности прямой кишки, моторной функции дистального отдела толстой кишки, дефекографию). Дефекография позволяла нам не только объективно оценить размеры дивертикообразного выпячивания, но и наличие или отсутствие опущения промежности у наших больных, оценить время опорожнения и остаточный объем, поэтому мы более подробно остановимся на технике ее выполнения. Результаты клинико-инстументального обследования Все пациентки, включенные в исследование, предъявляли жалобы на затруднение при дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки. Продолжительность акта дефекации варьировала от 20 до 120 мин. При этом 90,4% пациенток использовали ручное пособие, которое выполнялось путем надавливания на промежность, заднюю стенку влагалища либо ягодичную область. Более половины (59,6%) больных 2–3 раза в неделю прибегали к очистительным клизмам, а 20 (19,2%) пациенток использовали очистительные клизмы ежедневно. Кроме того, 79,8% больных постоянно использовали слабительные средства, в основном препараты, усиливающие моторику кишечника посредством воздействия на ганглии (препараты сенны, бисакодил, гуталакс и др.). Следует отметить, что длительность анамнеза приема слабительных у большинства пациенток превышала 10 лет и в среднем составляла 12,1±3,8 года. Лишь 3 (2,9%) больные предъявляли жалобы на недержание газов. Более чем у 70% больных при опросе также выявлены жалобы, характерные для заболеваний анального канала и дистального отдела прямой кишки. К ним следует отнести выделение крови, выпадение внутренних геморроидальных узлов, боль и дискомфорт при дефекации. При этом мы отметили, что клиническая картина сопутствующих проктологических заболеваний появлялась в среднем на 3–4 года позже, чем жалобы на затруднение дефекации. Применив разработанную систему оценки степени нарушений дефекации, мы отметили, что все пациентки получили при оценке в средней зоне шкалы от 5 до 16 баллов включительно. Средний балл составил 10,8±1,9. Исходя из предложенной нами системы оценки, мы считаем, что суммарный балл выше 13 свидетельствует не только о нарушениях опорожнения прямой кишки, но и о выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки. Такие больные, по нашему мнению, нуждаются в более длительной и тщательной терапевтической коррекции функциональных запоров. Крайне важно подчеркнуть, что у всех пациенток, имеющих выше 13 баллов, анамнез заболевания превышал 15 лет и, соответственно, все они использовали как высокие дозы слабительных средств, так и очистительные клизмы. Учитывая полиэтиологичность заболевания, достаточно сложно выявить основную причину развития ректоцеле. Однако анализ причинно-следственных связей возникновения заболевания свидетельствует о том, что превалирующая роль в его развитии принадлежит повышению внутрибрюшного давления и ослаблению ректовагинальной перегородки. При опросе больных мы отметили, что 78 (75,0%) женщин связывали появление первых симптомов заболевания с родами. При этом 57 (54,8%) пациенток уже во время беременности отмечали жалобы на периодическое вздутие и боли в животе, стул реже 3 раз в неделю, что вынуждало их использовать слабительные средства. Более половины пациенток отмечали тяжелые, травматичные роды крупным плодом с разрывами промежности. У 24 (23,1%) больных выполнялись эпизиотомия либо перинеотомия. Не менее важным фактором является хроническое повышение внутрибрюшного давления. Так, например, 79,8% пациенток страдали запорами и прибегали к приему слабительных средств. У 17 (16,3%) больных профессия была связана с тяжелым физическим трудом. У 16 (15,4%) пациенток, скорее всего, развитию заболевания способствовала перенесенная гистерэктомия. Следует отметить, что у 66 (63,5%) больных имелось два этиологических фактора или более. При этом, по нашему мнению, лишь тщательный опрос и сбор анамнеза позволял установить причину развития заболевания. Во время осмотра перианальной области лишь у 3 (2,9%) женщин выявлены изменения кожи в виде гиперемии и мацерации. Все эти больные отмечали явления недержания кишечного содержимого. Оценка анального рефлекса выполнялась штриховым раздражением перианальной кожи. У 99 (95,2%) пациенток анальный рефлекс был сохранен: в ответ на раздражение перианальной кожи возникало активное сокращение мышц наружного сфинктера. Ослабленный анальный рефлекс определялся у 5 (4,8%) пациенток. Отсутствие рефлекса не выявлено ни в одном случае. Выпадение задней стенки влагалища при натуживании до или за преддверие влагалища было отмечено у всех 104 больных. У 8 (7,7%) пациенток определялось выпячивание передней стенки влагалища. Однако клинические проявления цистоцеле мы отметили лишь у 6 (5,8%) женщин. Увеличенные наружные геморроидальные узлы и выпадающие при натуживание внутренние узлы были выявлены у 35 (33,7%) больных. Влагалищное исследование позволило выявить у 18 (17,3%) пациенток миоматоз матки. При пальцевом исследовании прямой кишки у 23 (22,1%) пациенток передняя стенка прямой кишки пролабировала до преддверия влагалища (II степень ректоцеле), у 81 (77,9%) женщины – за преддверие, что клинически соответствовало III степени заболевания. У всех пациенток определялось расхождение передних порций леваторов, истончение ректовагинальной перегородки. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки незначительное снижение тонуса и силы волевых сокращений сфинктера отмечено у 31 (29,8%) больной, что косвенно свидетельствовало об атрофических процессах в мышечной ткани. Однако клинически явления недостаточности (недержание газов) анального жома выявлены лишь у 3 пациенток. Предварительный опрос и пальцевое исследование прямой кишки позволили выявить практически у 80% пациенток в обеих группах сопутствующие заболевания анального канала и дистального отдела прямой кишки. При этом наиболее часто выявлялся геморрой II–IV стадии и анальные трещины. Изучение результатов сфинктерометрии у больных с ректоцеле показало, что тоническое напряжение и максимальное усилие анального сфинктера были снижены в среднем на 12–15% по сравнению с нормой в 69 (66,3%) наблюдениях. Вполне закономерно, что у пациенток, у которых ректоцеле сочеталось с анальной трещиной, отмечалось повышение тонического напряжения внутреннего сфинктера. У 23 (22,1%) пациенток выявлены изменения сократительной способности анального сфинктера, соответствующие II степени инконтиненции. При этом жалобы на недержание кишечного содержимого предъявляли лишь 3 (2,9%) женщины. На наш взгляд, это объясняется тем, что при ректоцеле превалирует клиническая картина синдрома затруднения дефекации. Результаты электромиографии показали, что у 86 (80,8%) пациенток имелась тенденция к снижению электрической активности наружного сфинктера на 5–20%. При этом наряду со снижением амплитуды биопотенциалов у этих пациенток отмечалось уменьшение их частоты и конфигурации, что указывало на дегенеративные изменения в мышечной ткани жома заднего прохода. У 27 (25,9%) больных при электромиографии выявлена извращенная реакция пуборектальной петли. Во время натуживания регистрировалось резкое повышение биоэлектрической активности лонно-прямокишечной мышцы, а после прекращения натуживания – снижение ее мышечной активности. При оценке рефлекторной деятельности наружного и внутреннего сфинктеров у 86 (82,7%) больных выявлены изменения рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера, значительно увеличенные время и амплитуда его рефлекторной релаксации. При этом следует отметить, что эти показатели были также изменены у пациенток со спазмом внутреннего сфинктера при сопутствующих анальных трещинах. Данные изменения, по нашему мнению, свидетельствовали о наличии постоянного раздражающего фактора (каловый комок) в ампуле прямой кишки, что постепенно приводит к нарушению рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки и к дискоординации акта дефекации. При изучении адаптационной способности прямой кишки выявлено, что более чем у половины пациенток эта функция была повышена (табл. 2). При изучении типа моторики дистальных отделов толстой кишки гиперкинетический тип выявлен у 19,2% пациенток, что косвенно свидетельствовало о перераздражении кишечной стенки (табл. 3). Более чем у половины пациенток в обеих группах выявлен гипокинетический тип моторики. Следует отметить, что у всех пациенток с гиперкинетическим типом моторики анамнез заболевания не превышал 4 лет, у подавляющего большинства больных имелась II степень заболевания. Вместе с тем практически у всех пациенток с гипокинетическим типом моторики выявлена III степень ректоцеле, и, соответственно, длительность анамнеза заболевания превышала 7 лет, что может свидетельствовать о выраженных декомпенсаторных нарушениях двигательной активности прямой кишки. У всех пациенток проктодефекография с натуживанием подтвердила наличие ректоцеле. Размеры выпячивания варьировали от 3,0 до 8,0 см. Вторая степень заболевания выявлена у 22 (21,2%) больных. В 82 (78,8%) наблюдениях выявлена III степень ректоцеле. Следует отметить практически полное совпадение данных клинического осмотра и результатов проктодефекографии. Рентгенологические признаки опущения промежности выявлены у 53 (50,9%) больных. Таким образом, проведя анализ данных клинического и инструментального обследования, мы установили, что подавляющее большинство пациенток с ректоцеле были в возрасте 30–60 лет. Большинство из них имели в анамнезе травматичные роды, операции на органах малого таза (гистерэктомию); 79,8% больных в течение длительного времени страдали запорами и были вынуждены принимать слабительные средства. Все эти факторы приводят к повышению внутрибрюшного давления, ослаблению мышечного каркаса таза и тканей ректовагинальной перегородки. Обсуждение Заболевание, которое в литературе обозначают термином "ректоцеле", до сих пор недостаточно известно широкому кругу хирургов. Следует отметить, что если ректоцеле проявляется опущением либо выпадением задней стенки влагалища, то пациентки чаще обращаются для лечения к гинекологам. Если ведущим симптомом заболевания являются нарушения опорожнения прямой кишки, больные обращаются к врачам-колопроктологам. В связи с этим до настоящего времени нет четкого единого определения ректоцеле. Колопроктологи трактуют это заболевание как дивертикулообразное выпячивание прямой кишки во влагалище [1–3]. В то же время в гинекологической литературе термин "ректоцеле" предусматривает только опущение либо выпадение стенок влагалища. Однако, по нашему мнению, ректоцеле характеризуется не только анатомическими изменениями взаимоотношений тканей промежности, но и нарушением моторно-эвакуаторной функции прямой кишки с выраженными изменениями рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки. При этом многие авторы подчеркивают отсутствие четкой корреляции между клиническими проявлениями заболевания и размерами выпячивания стенки прямой кишки во влагалище [13, 14]. В настоящее время предложено много способов и модификаций хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию дивертикулообразного выпячивания передней стенки кишки во влагалище и укрепление ректовагинальной перегородки. Однако значительное число неудовлетворительных результатов лечения этого заболевания свидетельствует об отсутствии "совершенного" способа коррекции. По нашему мнению, это связано в первую очередь с отсутствием оптимального диагностического алгоритма, позволяющего выбрать адекватный способ лечения ректоцеле и сформулировать показания к хирургическому лечению данного заболевания. Не установлена роль консервативной терапии, направленной на улучшение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки при лечении ректоцеле. Анализ клинического материала показал, что развитие заболевания протекает в несколько этапов. Вначале больные отмечают затруднение при опорожнении прямой кишки, что вынуждает их усиленно тужиться во время дефекации. Затем присоединяется чувство неполного опорожнения прямой кишки, возникает потребность в двухэтапной дефекации. В этот период пациентки начинают активно использовать слабительные средства либо прибегать к очистительным клизмам. На более поздних стадиях заболевания, в среднем через 2–3 года, возникает необходимость ручного пособия при дефекации. В последующем необходимость длительного натуживания при стуле ведет к травматизации слизистой оболочки анального канала и возникновению ряда сопутствующих проктологических заболеваний (хронического геморроя, анальных трещин, свищей прямой кишки, хронического криптита и др.). Для объективизации степени нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки нами была разработана система балльной оценки, включающая 9 параметров с несколькими вариантами ответов, имеющими коды в баллах. Это позволило нам объективизировать степень нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, определить алгоритм консервативной терапии и прогнозировать результаты лечения. Инструментальные методы обследования позволили объективизировать размеры дивертикулообразного выпячивания, определить степень выраженности нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, выявить наиболее характерные нарушения деятельности запирательного аппарата прямой кишки при ректоцеле. Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки показали, что потребность в длительном и бесплодном натуживании приводит к нарушению рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера, что выражается в снижении порога его релаксации, увеличении амплитуды и длительности его рефлекторных ответов. Также мы отметили, что на начальных стадиях заболевания происходит перераздражение кишечной стенки и, следовательно, снижение адаптационной функции прямой кишки с повышением моторной активности дистальных отделов толстой кишки. В дальнейшем перерастяжение ампулы прямой кишки, наличие постоянного раздражающего фактора приводило к нарушению нервно-рефлекторных связей и в итоге к выраженным изменениям моторной активности прямой кишки по гипокинетическому типу. Рентгенологические методы обследования позволяют определить не только размеры дивертикулоподобного выпячивания, но также выявить наличие опущения промежности. Заключение Таким образом, адекватное обследование больных позволяет не только судить о степени моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки, сохранности нервно-рефлекторных связей, но и определить тактику лечения больных. Такие факторы, как III степень заболевания, наличие опущения промежности (по данным проктодефекографии), выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, изменение моторики дистальных отделов толстой кишки по гипокинетическому типу, являются неблагоприятными прогностическими факторами. Такие больные нуждаются в усиленной консервативной терапии, проводимой как до, так и после хирургического вмешательства.

About the authors

A. Yu Titov

A. A Mudrov

References

Supplementary files