Osteoartroz – problema polimorbidnosti

Abstract

Остеоартроз (ОА) в современной медицине приобретает все более и более возрастающую значимость как социальная проблема. Последнее связано с постоянно повышающейся распространенностью болезни. Например, в США более чем у половины людей старше 65 лет и практически у каждого старше 75 лет диагностируется ОА. В России также возрастает заболеваемость, о чем свидетельствуют статистические данные по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).Обсуждая факторы риска первичного ОА, выделяются важнейшие из них: возраст, пол, предрасположение и особенности питания, комплексное участие которых сопровождается развитием костно-мышечных метаболических нарушений с поражением костей и хрящей, капсулы суставов и связок, повышающейся склонностью к ожирению, а также развивающуюся мышечную слабость и нередкую периферическую неврологическую симптоматику.

Full Text

Остеоартроз (ОА) в современной медицине приобретает все более и более возрастающую значимость как социальная проблема. Последнее связано с постоянно повышающейся распространенностью болезни. Например, в США более чем у половины людей старше 65 лет и практически у каждого старше 75 лет диагностируется ОА. В России также возрастает заболеваемость, о чем свидетельствуют статистические данные по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Так, если в 1999 г. в ЛПУ обратилось 1 400 000 больных ОА, то в 2007 г. – вдвое больше (3 131 000 человек). При этом необходимо отметить, что это были больные с манифестными проявлениями болезни – выраженными болями в пораженных суставах, а не с рентгенологически выявленными нарушениями структур, составляющих сустав. Обращает на себя внимание также факт двукратной учащенности патологии в семьях больных ОА и у людей с избыточной массой тела как и большая частота его развития у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата. Неудивительно, что ОА в конце XX и особенно в начале XXI века привлек к себе внимание достаточно широкого круга медицинской общественности, включая, естественно, практических врачей и ученых-исследователей. И неудивительно, что изменилось и определение самой болезни. Если в середине ХХ века ОА рассматривался как достаточно локальный суставной процесс с преимущественным поражением хряща, то в настоящее время определение формулируется более широко, отражая характерную более значительную патологию. По определению Workshop consensus (1995 г.), остеоартрическая болезнь характеризуется болями в суставах и их чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией при пассивных движениях, изредка выпотом и различной степенью воспаления, не сопровождаемого системными эффектами. Следовательно, в настоящее время ОА понимается как клинически очевидная манифестная болезнь, а не только и не сколько рентгенологическая находка в суставе. Более того, сустав рассматривается как орган, реагирующий на патологический процесс всеми своими структурами, в том числе окружающими сустав, хотя преимущественное поражение хряща – безусловно, главная патология болезни. Например, R.Apsden (2008 г.) определяет остеоартрит, как системную, метаболическую болезнь. Обсуждая факторы риска первичного ОА, выделяются важнейшие из них: возраст, пол, предрасположение и особенности питания, комплексное участие которых сопровождается развитием костно-мышечных метаболических нарушений с поражением костей и хрящей, капсулы суставов и связок, повышающейся склонностью к ожирению, а также развивающуюся мышечную слабость и нередкую периферическую неврологическую симптоматику. Как известно, связь ОА с ожирением рассматривалась давно, главным образом с точки зрения перегрузки опорных суставов при избыточном весе. К сожалению, в конце ХХ века не получили широкого распространения накапливающиеся данные об очень тесной связи ожирения и ОА, хотя и было показано, что при индексе массы тела (ИМТ) >30 риск развития ОА у женщин повышается в 4 раза, а у мужчин в 4,8 по сравнению с ИМТ<25 (Dougados и соавт., 1992; Woоlf и соавт., 2006). В настоящее время значительно расширились и уточнились представления о клинической картине ОА. Естественно, что боли в пораженных суставах – ведущий признак болезни, но важно обратить внимание и на скованность в пораженном суставе после покоя (не превышающую, впрочем, 30 мин), разной степени нарушение подвижности сустава при выполнении отдельных движений, ощущение нестабильности в пораженном суставе и функциональные ограничения, вплоть до снижения трудоспособности в продвинутых случаях. Обращается внимание и на такие объективные признаки болезни, как болевые точки вокруг сустава, увеличение объема пораженного сустава, крепитация при движении, а порой развития блокады сустава – тугоподвижности. Таким образом, тщательное объективное обследование больного открывает истинную картину выраженности суставного процесса, хотя боли и нарушения подвижности – главные признаки. Крайне важно помнить, что боль в суставе при ОА вызывается многими причинами, хотя и устраняется одними и теми же нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Например, боль в суставе может быть связана с повышением внутрикостного давления из-за венозного застоя. В последние годы обращено внимание на нередкое сочетание ОА и венозных нарушений (почти у 50% больных). Среди причин, вызывающих боли, обсуждаются периартикулярные поражения (растяжение капсулы, изменения со стороны сухожилий и связок), ущемление периоста из-за развития остеофитов со сдавливанием нервных окончаний в этой области, миалгии. Немаловажное значение имеет и центральный генез болей с развитием тревоги и депрессии, которые в свою очередь усугубляют болевой синдром (см. рисунок). Все перечисленные признаки в динамике позволяют оценить степень прогрессирования болезни. К таким проявлениям относится учащение болей вообще и появление их по ночам, усиление и удлинение утренней скованности, нарушение функции (сгибания и разгибания в суставе), пальпаторные боли вокруг сустава, потепление кожных покровов над суставом и развитие признаков деформации. Доступные инструментальные методы позволяют более четко оценить степень изменения в суставных структурах. Среди последних рентгенологическое исследование – ведущее, но следует помнить, что наиболее полную информацию дают рентгенограммы, например, коленных суставов, если они сняты в положении больного стоя. Дополнительно внутренние структуры, включая хрящ, могут быть уточнены при ультразвуковом исследовании суставов, артроскопии и магнитно-резонансной томографии. В последние годы были проведены пока немногочисленные исследования о достаточно высокой частоте при ОА распространенных заболеваний внутренних органов. Одна из первых работ была проведена Л.Б.Лазебником и В.Н.Дроздовым (2003 г.) по сочетанию манифестного ОА и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто (по данным обследования 564 больных) был обнаружен хронический холецистит (55,5%), хронический гастрит (39%), панкреатит (25%), а также язвенная болезнь желудка (16,6%) и цирроз печени (12,6%). Крайне важна и другая объективная оценка: у этих же больных регистрировалось более 5 болезней на каждого обследованного (от 5,1 до 5,8), что позволило авторам формулировать проблему полиморбидности при ОА как важнейшую. Не менее интересны данные А.Н.Хитрова (2005 г.) по частоте сопутствующих заболеваний у 13 512 больных гонартрозом в сопоставлении с заболеваемостью контингента той же поликлиники без признаков ОА. Как видно из представленной таблицы, наряду с ожирением у больных гонартрозом особенно часто обнаруживались болезни сердечно-сосудистой патологии, включая гипертоническую и ишемическую болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярные нарушения, вплоть до инсультов. Особенно обращает на себя внимание двойное повышение ИБС у больных с гонартрозом по сравнению с соответствующим контингентом больными без признаков гонартроза. Для объяснения этой информации большой интерес представляют данные последних исследований, проведенных в эксперименте и у больных с метаболическим синдромом, о роли жировой ткани, особенно так называемой висцеральной или абдоминальной, накапливающийся в передней брюшной стенке и брюшной полости. Показано, что висцеральный жир – активный эндокринный орган в связи с наличием в его клетках провоспалительных факторов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухолей (ФНО-a), а также большого числа адипокинов, таких как лептин, адипокинин, резистин и др. При этом установлено, что адипокины влияют на гемостаз, метаболизм липидов и глюкозы, костный метаболизм, ангиогенез и репродуктивную функцию. Особенно важна информация, что лептин и его рецепторы принимают участие в метаболизме хондроцитов. В частности, при избыточной продукции лептина замедляется синтез продуктов хрящевого матрикса и развивается деструкция хряща. Не менее важна информация, что адипокины активно "сотрудничают" с цитокинами в процессах индуцирования циклооксигеназы (ЦОГ), ингибируют синтез протеогликанов и коллагена II типа. Следовательно, избыточная (висцеральная, абдоминальная) жировая ткань принимает участие в процессах деградации хрящей, развитии воспаления в суставах и, соответственно, в прогрессировании ОА. Накопленные в литературе данные также показывают, что активность адипокинов не ограничивается перечисленным. Кроме синтеза лептина, они также вырабатывают и другие активные компоненты – свободные жирные кислоты, инсулиноподобный фактор роста, ангиотензин и ингибитор активации плазминогена, провоспалительные цитокины и простагландины, т.е. практически весь перечень компонентов активизирующих дегенеративные процессы и воспаление как в суставных структурах, так и в развитии изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. В частности, на примере изучения метаболического синдрома было установлено, что компоненты, вырабатываемые адипокинами, участвуют в прогрессировании атеросклероза, повышая риск развития инфаркта миокарда и инсульта. Не менее важно, что на примере того же метаболического синдрома была установлена роль ожирения (того же висцерального) в активации процессов глюконеогенеза и инсулинорезистентности, а также в повышении аппетита, в свою очередь способствующего нарастанию ожирения и перечисленных выше клинических проявлений. Таким образом, накапливающиеся в последние годы данные литературы позволяют рассматривать проблему ОА как проблему собственно системной метаболической болезни по сути, но в то же время как проблему полиморбидности, приобретающей уже и прогностический характер. Следовательно, обследование больных ОА не должно ограничиваться изучением и лечением только суставной патологии, но требует всестороннего обследования больного, в первую очередь состояния его сердечно-сосудистой системы. Лечение больного ОА должно быть комплексным. Прежде всего больной должен располагать информацией о болезни, знать основные ее признаки и причины прогрессирования. Он должен знать, что избыточная масса тела и особенно висцеральный тип ожирения – это отягощающий болезнь фактор и поэтому он должен стремиться не только к тому, чтобы масса тела не нарастала, но и, напротив, к ее снижению. Далее, необходима информация о деликатности в обращении с суставами, предусматривающая чередование нагрузок и разгрузок, периодическое изменение положение тела, нецелесообразность сидения на корточках и прямую нагрузку коленей и других суставов, пользоваться тросточкой при необходимости, осторожно сгибаться и разгибаться и др. Назначая НПВП в связи с болями в суставах, врач всегда должен помнить, что он лечит больного в возрасте и поэтому нужен контроль за всеми системами, которые чаще и тяжелее страдают у пожилых людей или легко повреждаются в связи с возрастными особенностями их функционирования. В первую очередь нужен контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта, особенно при предшествовавшей у больного патологии. Не меньшее значение имеет контроль за состоянием мочевыделительной системы и особенно системы кровообращения. Кроме того, учитывая нередкую полиморбидность, всегда необходимо помнить о возможности НПВП взаимодействовать с принимаемыми препаратами других классов в связи с полиморбидностью. Поэтому рекомендуется тщательно собирать анамнез, медленно подбирать дозы, начиная с половинной и постепенно повышая до эффективной, целесообразен прием НПВП после еды, запивая достаточным количеством жидкости. При назначении НПВП надо помнить, что они могут оказать неблагоприятный эффект не только на упомянутые выше ЖКТ и почки, но и сердечно-сосудистую систему. Например, многоцентровое исследование CLASS показало, что инфаркт миокарда развился у 0,2%, принимавших селективный ингибитор СОХ-2 целекоксиб, и у 0,3% – неселективные НПВП. Практически аналогичные данные получены при многоцентровом исследовании VIGOR, в котором сравнивали рофекоксиб и напроксен. Поэтому в ходе лечения необходим тщательный контроль свертывающей системы крови. К сожалению, описано развитие и электролитных нарушений с задержкой жидкости и отеками, а также, хотя и крайне редко, нефротического синдрома и интерстициального нефрита. Следовательно, назначение НПВП возможно, а нередко и необходимо, но нужно помнить о побочных эффектах и контролировать их . При признаках манифестного ОА необходим систематический прием так называемых болезньмодифицирующих препаратов, в значительной степени восполняющих недостаточную синтезирующую функцию хрящей – хондроитин сульфат, глюкозамин. Среди последних себя хорошо зарекомендовали структрум, артра и др. Структрум – хондроитин сульфат, который следует принимать по 1000–1500 мг (по 2 капсулы 2 раза в день) после еды в течение 6 мес. По данным Л.И.Алексеевой (1999 г.), отмечено уменьшение болей и улучшение функции пораженных суставов. Из 50 больных, которым было проведено исследование, улучшение наступило у 42 человек, у 6 не отмечено эффекта, а у 2 развились осложнения. Но важно подчеркнуть, что у всех больных с улучшением положительный эффект сохранялся еще 3 мес после окончания курсового приема и не требовалось назначения НПВП. Весьма эффективным оказался препарат Артра, представляющий сочетание хондроитин сульфата (500 мг) и глюкозамина гидрохлорида (500 мг). Препарат назначался по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 мес, а затем по 1 таблетке в день до 6 мес. Проведенное многоцентровое исследование в России показало, что прием артра сопровождался уменьшением боли и припухлости пораженных суставов, а также позволял снизить дозу НПВП или полностью их отменить. Важное качество препарата – хорошая переносимость и безопасность, а также сохранение положительного эффекта в течение последующих 3 мес наблюдения. Внимание исследователей привлек факт, что 73% больных, получавших артру и диклофенак, отказались от приема НПВП к 6-му месяцу наблюдения. В последнее время появились сообщения о новых препаратах для лечения ОА, в частности об эффективности диацереина – ингибитора ИЛ-1, что приближает возможность воздействовать на воспалительные компоненты развития ОА. В обзоре литературы Л.И.Алексеева (2008 г.) подчеркивает, что препарат Артрадарин (диацереин) подавляет синтез ИЛ-1 и блокирует его активность. Действующим началом диацереина является реин, подавляющий продукцию ИЛ-1 у человека, а в экспериментах на животных диацереин эффективно ослаблял синовиальное воспаление и повреждения хряща. Клинические исследования диацереина, которые проводятся с 2000 г., показали, что при его приеме уменьшились боли в суставах, улучшилась функция уже через 2–4 нед от начала лечения. Не менее важно, что эффект лечения сохранялся и после отмены препарата в течение 1–3 мес. В заключение необходимо отметить, что к началу XXI века получены данные, позволяющие проводить профилактику ОА. Прежде всего необходимо обращать внимание на уже известные факторы риска развития ОА, такие как ожирение, женский пол, возраст, курение, а также наличие перегрузок суставов (профессиональные, спортивные). Отмечено, что для коленных и тазобедренных суставов разные факторы риска действуют по-разному. Например, наличие узелков Гебердена у родителей, по ряду исследований, более значимо для развития ОА коленных суставов, чем тазобедренных, а при коксартрозе большой фактор риска – врожденные дефекты этих суставов (дислокации, дисплазии, болезнь Пертеса), что важно учитывать при выборе профессии. При появлении узлов Гебердена у родителей в возрасте 61 года (в среднем) у детей они развивались уже в 43 г (в среднем), соответственно, крупные суставы начали болеть, когда родителям было в среднем 67 лет, а у потомков – уже 48-летнем возрасте. Таким образом, распознавание узелкового ОА (узлов Гебердена) у родителей – "красный флаг" возможности развития ранней патологии у детей, поэтому в таких семьях необходимо помнить о необходимости контроля массы тела, физических перегрузок суставов, выборе профессии без перегрузок наиболее поражаемых в этих семьях коленных и кистевых суставов. Перечисленные данные литературы, в том числе российских исследователей, позволяют надеяться, что и в борьбе с ОА можно будет добиться таких же успехов, каки уже достигнуты или намечаются при других ревматических болезнях.