Osobennosti khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh u zhenshchin

Abstract

Долгие годы при упоминании ХОБЛ у большинства врачей всплывал образ пожилого мужчины, курящего, страдающего кашлем и одышкой, регулярно переносящего сезонные обострения хронического бронхита. Если на прием к терапевту или пульмонологу приходил курящий мужчина с респираторными симптомами, в первую очередь появлялась мысль о ХОБЛ, в то время как при консультации женщины с достаточным стажем курения и жалобами со стороны органов дыхания подозрение на это заболевание, к сожалению, возникало не сразу. Однако в последнее время стереотип больного ХОБЛ начал меняться. Этот диагноз все чаще ставится женщинам среднего возраста, умеренно курящим, а в ряде стран и вовсе не курящим, имеющим контакт с продуктами сгорания биоорганического топлива. В последнее время все больше внимания уделяют изучению различий в течении и лечении ХОБЛ у пациентов мужского и женского пола. В литературе накоплено уже достаточно данных, чтобы говорить о влиянии генетических, физиологических, социальных, экологических, культурных и других особенностей личности на течение заболевания.

Full Text

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти во всем мире, причем в отличие от большинства других заболеваний ее эпидемиологические показатели продолжают расти [1, 2]. Это связано с тем, что основной причиной развития ХОБЛ служит воздействие внешних поллютантов, в первую очередь табачного дыма, пыли и газов окружающей среды. ХОБЛ характеризуется частично обратимым, а с течением времени необратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированным особой воспалительной реакцией на действие ингалируемых патогенных частиц или газов. Заболевание проявляется наряду с легочными существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, которые могут дополнительно отягощать течение ХОБЛ [2]. В основе развития внелегочных или системных эффектов лежат разнообразные механизмы, пока недостаточно изученные. Среди причин развития внелегочных проявлений важное место занимает системное воспаление, вовлекающее в процесс различные органы и системы, а также гипоксемия, малоподвижный образ жизни. Зачастую на ранних стадиях заболевания курящие не считают себя больными людьми, полагая, что кашель – это нормальное состояние, свойственное любому человеку, и даже одышка, появляющаяся на фоне физической нагрузки, расценивается ими в рамках возрастных изменений или детренированности. Долгие годы при упоминании ХОБЛ у большинства врачей всплывал образ пожилого мужчины, курящего, страдающего кашлем и одышкой, регулярно переносящего сезонные обострения хронического бронхита. Если на прием к терапевту или пульмонологу приходил курящий мужчина с респираторными симптомами, в первую очередь появлялась мысль о ХОБЛ, в то время как при консультации женщины с достаточным стажем курения и жалобами со стороны органов дыхания подозрение на это заболевание, к сожалению, возникало не сразу. Однако в последнее время стереотип больного ХОБЛ начал меняться. Этот диагноз все чаще ставится женщинам среднего возраста, умеренно курящим, а в ряде стран и вовсе не курящим, имеющим контакт с продуктами сгорания биоорганического топлива. В последнее время все больше внимания уделяют изучению различий в течении и лечении ХОБЛ у пациентов мужского и женского пола. В литературе накоплено уже достаточно данных, чтобы говорить о влиянии генетических, физиологических, социальных, экологических, культурных и других особенностей личности на течение заболевания. Эпидемиология Существующие сведения о распространенности ХОБЛ демонстрируют значительные расхождения, что обусловлено различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается порядка 210 млн больных ХОБЛ. Распространенность этого заболевания во всех возрастных группах составляет в среднем 934 на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 733 на 100 тыс. человек в год среди женщин [3]. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2002 г. распространенность ХОБЛ в нашей стране в среднем составляла 1610 случаев на 100 тыс. человек в год [4]. Однако в связи с недостаточным проведением в России современных многоцентровых стандартизованных эпидемиологических исследований трудно судить об истинной распространенности ХОБЛ. Кроме того, значительное число случаев этого заболевания не диагностируется на ранних этапах. Больные, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии развития болезни. По приблизительным подсчетам в России может быть не менее 11 млн больных ХОБЛ. Ранее в большинстве проводимых эпидемиологических исследований распространенность ХОБЛ была значительно выше среди мужчин по сравнению с женщинами, что можно объяснить различным воздействием факторов риска, а именно табакокурения. Вместе с тем в настоящее время в развитых странах распространенность ХОБЛ почти одинакова среди женщин и мужчин [5, 6]. В Великобритании с 1990 по 1997 г. распространенность ХОБЛ возросла на 25% среди мужчин и на 69% среди женщин [7]. Каждый год число новых случаев ХОБЛ среди лиц женского пола растет приблизительно в 3 раза быстрее, чем среди лиц мужского пола. По прогнозам специалистов, распространенность ХОБЛ за 20 лет к 2015 г. увеличится среди мужчин на 43%, а среди женщин на 142% [8]. Помимо широкой распространенности, чрезвычайно важной характеристикой ХОБЛ является ее неуклонно прогрессирующее и инвалидизирующее течение. В развитых странах самые большие затраты для систем здравоохранения связаны с обострениями ХОБЛ. ХОБЛ остается единственным заболеванием, смертность от которого не только не снижается, но продолжает расти, что может быть вызвано распространяющейся эпидемией курения и изменяющейся демографией в большинстве стран, связанной с увеличением продолжительности жизни. По данным ВОЗ, смертность при ХОБЛ в Российской Федерации составляет 16,2 случая на 100 тыс. человек в год, что сопоставимо с большинством европейских стран. По данным Минздравсоцразвития РФ, тот же показатель на 100 тыс. населения колеблется от 13,1 в Дальневосточном федеральном округе до 86,6 в Курской области [4]. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин. По данным статистики, во всем мире от ХОБЛ умирает женщин больше, чем от рака молочной железы и рака легких вместе взятых [9]. В Канаде смертность от ХОБЛ среди женщин выросла наиболее заметно, начиная с 1990 г., и по прогнозам скоро превысит тот же показатель среди мужчин [10]. В США рост летальности от ХОБЛ среди женщин зафиксирован после 1970 г., и к 2000 г. смертность от данного заболевания среди женщин в этой стране впервые превысила таковую среди мужчин [6]. По данным J.Vestbo и соавт. [11], за 10 лет летальность среди мужчин выросла на 17,1% (с 96,3 до 112,8 на 100 тыс. человек), а среди женщин – на 126,1% (с 24,5 до 55,4 на 100 тыс. человек). По прогнозам многих мировых исследователей, отмеченный в последние десятилетия повсеместный рост смертности от ХОБЛ среди лиц женского пола в ближайшее время, вероятно, будет продолжать расти и опережать тот же показатель среди лиц мужского пола. Факторы риска Табакокурение – главный, но не единственный этиологический фактор развития ХОБЛ. Потребление табака приобрело повсеместный характер во всем мире, что обусловлено низкими ценами, агрессивной и широко распространенной практикой сбыта, недостаточной осведомленностью населения о связанных с ним опасностях. В большинстве случаев вред, наносимый здоровью в результате потребления табака, проявляется лишь спустя много лет или даже десятилетий после начала курения. По статистике, предоставляемой экспертами ВОЗ, в мире насчитывается порядка 1,3 млрд ежедневно курящих людей. Из-за рака легких, болезней сердца и других заболеваний ежегодно умирают около 5,4 млн человек, или, иными словами, от табака каждые 6 с умирает 1 человек [12]. Если потребление табака останется прежним, то число курящих к 2025 г. возрастет до 1,7 млрд [13], а к 2030 г. смертность от заболевания, ассоциированного с табакокурением, достигнет 8 млн человек в год. В общей сложности в XXI веке от табака умрут 1 млрд человек (по сравнению со 100 млн за XX столетие) [12]. Курение было больше распространено среди мужчин. Однако стала отмечаться тенденция к незначительному снижению числа курящих мужчин, в то время как среди женщин это число продолжает расти. Как ожидается, к 2025 г. более 500 млн женщин будут курить, что составит порядка 20% женского населения планеты [14, 15]. Согласно мировой статистике (ВОЗ) Российская Федерация находится на 4-м месте по количеству выкуриваемых сигарет (после Китая, США и Японии) [12]. Распространенность табакокурения среди нашего населения достаточно высока, а в последние 15 лет стал отмечаться рост этого показателя. Если в середине 1980-х годов доля курящих составляла 3–5%, то в начале 2000-х годов – уже 20–30%. В различных регионах процент курящих женщин составляет от 10 до 50. [16]. Результаты некоторых исследований позволяют предположить, что женщины более чувствительны к действию табачного дыма, чем мужчины. Так, в Пекинском респираторном исследовании здоровья [17], в котором сравнивали 1618 мужчин и 1669 женщин среднего и пожилого возраста, процент курящих был выше среди мужчин (78% по сравнению с 35%). Однако хотя основные показатели легочной функции были лучше у никогда не куривших женщин по сравнению с никогда не курившими мужчинами, эти же показатели у курящих женщин оказались хуже, чем у курящих мужчин. Исследователи предполагают, что неблагоприятное влияние табачного дыма на легочную функцию более выражено у лиц женского пола, но не является следствием различий распространенности курения. В другом исследовании, проведенном в Китае и посвященном падению объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) на фоне курения в зависимости от пола больного, в котором принимали участие более чем 4500 человек, наблюдавшихся в течение 24 лет, показано более значимое негативное воздействие табакокурения на легочную функцию у женщин [18]. R.Carter и соавт. [19] в своем исследовании пришли к схожим выводам. При одном и том же уровне потребления табака степень развивающейся бронхиальной обструкции (тяжесть ХОБЛ) была всегда выше у женщин по сравнению с мужчинами. E.Prescott и соавт. [20] сравнили результаты двух крупных европейских поперечных исследований, посвященных курению и снижению легочной функции. В Копенгагенском городском исследовании сердца (CCHS), включавшем 13 897 участников, и национальных исследованиях Глострап (GPS), наблюдавших 4816 человек, уровень избыточного падения легочной функции у больного на каждую выкуренную за год пачку сигарет составил, по данным CCHS, 7,4 мл у женщин и 6,3 мл у мужчин. По результатам GPS тот же показатель оказался несколько выше, но падение легочной функции происходило интенсивнее у женщин, чем у мужчин: 10,5 и 8,4 мл соответственно. Полагают, что лица женского пола по сравнению с лицами мужского пола больше подвержены развитию ХОБЛ вследствие различий в метаболизме сигаретного дыма в их организме. В основе этого могут лежать несколько механизмов: увеличение осаждения токсичных веществ в легочной ткани у женщин, ухудшение клиренса и усиление ответной реакции на токсичные вещества. Кроме того, особую роль играют половые гормоны: стимуляция эстрогеновых рецепторов в легочной ткани приводит к усиленному метаболизму сигаретного дыма за счет выработки определенных ферментов (цитохром P-450), в ходе чего синтезируются оксиданты и окислители. Отмечено, что оксидативный стресс, приводящий к повреждениям легочной ткани, больше выражен у курящих женщин, чем у курящих мужчин [21]. Наряду с табакокурением не менее важную роль в заболеваемости ХОБЛ, особенно в развивающихся странах, играет загрязнение окружающей среды [22]. Почти 3 млрд людей в мире используют биоорганическое топливо и уголь в качестве основного источника энергии для приготовления пищи, обогрева и других хозяйственных целей, что является причиной высокой распространенности ХОБЛ среди некурящих женщин в странах Среднего Востока, Азии и Африки [23–28]. По данным Всемирного банка, плохая экология жилища – загрязнение воздуха внутри помещений вследствие сжигания биоорганического топлива – ежегодно служит причиной смерти 2 млн женщин и детей [2]. Влияние внешних факторов, таких как загрязнение окружающей среды, реализуется при наличии генетической предрасположенности. Дефицит фермента a1-антитрипсина (ААТ) является единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к развитию ХОБЛ. У курящих лиц с этим генетическим дефектом значительно быстрее происходит развитие и прогрессирование эмфиземы, формирование бронхоэктазов [29]. Хотя дефицит ААТ имеет отношение к немногочисленной популяции (например, в США среди больных ХОБЛ врожденный дефицит ААТ выявляется менее чем в 1% случаев), он иллюстрирует взаимодействие между генами и факторами воздействия окружающей среды, приводящими к ХОБЛ. Наряду с этим стоит упомянуть о таких диффузных болезнях соединительной ткани, при которых эмфизема встречается примерно у каждого десятого больного, как синдром Марфана, синдром Элерса–Данло [30]. Заслуживают внимания данные о роли гиперреактивности бронхов в формировании ХОБЛ. Известно, что гиперреактивность бронхов ассоциирована с высоким риском прогрессирования заболевания и смертности от ХОБЛ. Приблизительно у 87% курящих женщин с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести выявляется высокая бронхиальная обратимость, характеризующая высокую гиперреактивность бронхов, тогда как у курящих мужчин она отмечается лишь в 63% случаев [31]. У мужчин основными факторами риска развития гиперреактивности бронхов служат атопия и бронхиальная астма, в то время как у женщин наиболее значимым фактором риска является табакокурение [32]. Кроме того, риск развития гиперреактивности бронхов выше у женщин во время репродуктивного периода, когда отмечаются циклические изменения со стороны респираторного тракта, что позволяет говорить об особой роли гормонального фона женщин в развитии предрасположенности к заболеваниям системы органов дыхания. Полагают, что эстрадиол опосредует свое влияние через изменение концентрации ацетилхолина, характера секретируемой бронхиальной слизи, продукции простагландинов и плотности b1и b2-адренергических рецепторов в легочной ткани [33]. Более того, в связи с циклической гормональной активностью у женщин исходно определяется более высокая концентрация провоспалительного интерлейкина-8 (IL-8) по сравнению с мужчинами [34]. Данный цитокин привлекает нейтрофилы в легочную ткань и рассматривается в качестве специфичного биологического маркера ХОБЛ. Вдобавок курение способствует нарастанию уровня IL-8, что приводит к еще большему увеличению содержания нейтрофилов в дыхательных путях [35]. Поэтому лица женского пола особенно чувствительны к патологическому воздействию табачного дыма. Среди факторов риска развития ХОБЛ стоит упомянуть о питании и социоэкономическом статусе. Хотя питание не является первичным и независимым фактором риска развития обструктивных нарушений, известно, что дефицит питательных веществ и недостаточная масса тела могут приводить к снижению силы и выносливости дыхательной мускулатуры, главным образом за счет потери массы респираторных мышц и снижения силы мышечных волокон [36]. Поэтому при имеющейся ХОБЛ нарушения питания могут способствовать прогрессированию заболевания. Повсеместно женщины подвержены большему риску недоедания и дефицита питательных веществ. По ориентировочным оценкам, порядка 20–45% женщин детородного возраста не получают рекомендованной ВОЗ нормы суточного калоража пищи. Порочный круг замыкается, когда у плохо питающихся женщин рождаются дети с низкой массой тела, подверженные в дальнейшем риску развития ХОБЛ [37]. Социоэкономический статус можно отнести и к эндогенным факторам, и к факторам окружающей среды. Показано, что чем ниже уровень жизни человека, тем выше риск развития ХОБЛ. Неясно, какие признаки, связанные с низким социоэкономическим статусом, являются самыми существенными, но в бедности или нужде пребывают 70% женщин по сравнению с 30% мужчин [38]. Прежде чем перейти к обсуждению различий в клинической картине и течении заболевания в зависимости от пола больного, не лишним будет напомнить об особенностях анатомии и физиологии дыхательных путей у женщин. Еще во время внутриутробного развития созревание легочной ткани, включая образование сурфактант-фосфолипидной системы, начинается на полторы недели раньше и происходит быстрее у девочек [39, 40], в связи с чем новорожденные женского пола менее подвержены развитию респираторного дистресс-синдрома и преходящего тахипноэ по сравнению с новорожденными мужского пола. При рождении легкие девочек в среднем меньше и шире, чем у мальчиков, и могут содержать меньшее количество респираторных бронхиол [41]. При этом в течение жизни у женщин отмечается пропорциональный рост респираторного тракта и легочной паренхимы, в то время как у мужчин рост легочной паренхимы опережает рост дыхательных путей [31]. Несмотря на меньшие размеры легких, абсолютные и соответствующие диаметру значения форсированных экспираторных потоков, а также соотношение ОФВ к форсированной жизненной емкости легких (ЖЕЛ) определяются выше у женщин, чем у мужчин, на протяжении всей жизни [42–44]. Эти различия наиболее существенны в раннем детстве и несколько уменьшаются с возрастом, тогда как отношение остаточного объема легких к общей ЖЕЛ увеличивается у девочек, но не у мальчиков. После 30 лет начинаются процессы возрастного изменения легких, такие как уменьшение эластичности, снижение максимальных экспираторных потоков, нарастание остаточных объемов. Однако у женщин эти изменения начинаются несколько позже и прогрессируют медленнее, чем у мужчин. Полагают, что основной причиной столь выраженных различий в анатомии и физиологии респираторного тракта является гормональное воздействие. Известно, что эстрогены и пролактин стимулируют развитие легких, а тестостерон замедляет его. Диагностика Диагноз ХОБЛ должен включаться в круг дифференциально-диагностического поиска у каждого пациента с хроническим кашлем вне зависимости от продукции мокроты, упорно продолжающейся или прогрессирующей одышкой, при указаниях в анамнезе на воздействие факторов риска заболевания [2, 45]. Однако диагностика продолжает оставаться неудовлетворительной. Зачастую ставится диагноз другого заболевания, особенно у женщин. Причинами тому могут быть как скрытое течение заболевания, когда выраженные клинические проявления на начальных стадиях отсутствуют, а исследование легочной функции не проводится, так и недостаточная осведомленность врачей-терапевтов об этом заболевании у женщин. Проблеме гиподиагностики ХОБЛ посвящено исследование K.Chapman и соавт. [46], которые проанализировали работу врачей первичного звена в США и Канаде и обнаружили склонность диагностировать ХОБЛ чаще у мужчин, чем у женщин. В этом исследовании врачам представляли сценарии гипотетических случаев. Половине врачей говорили, что гипотетический пациент был женского пола, другой половине говорили, что пациент мужского пола. Врачей просили поставить наиболее вероятный диагноз в ситуации, когда пациент курит и страдает от одышки, кашля. После опроса и физикального исследования больных диагноз ХОБЛ был заподозрен у 64,6% мужчин и 49% женщин. После предоставления данных спирометрии это заболевание было диагностировано уже у 74% мужчин и 64,6% женщин (разница статистически незначима). На следующем этапе исследования врачам сообщали о том, что гипотетический пациент прошел 2-недельный курс лечения пероральными глюкокортикостероидами (ГКС) без эффекта, после чего разница еще больше нивелировалась: ХОБЛ распознана среди 85,4% мужчин и 78,1% женщин. Исследование показало, что проведение спирометрии снижает риск гиподиагностики заболевания и уменьшает предпочтение врачей диагностировать ХОБЛ у лиц мужского пола. Спирометрия является золотым стандартом диагностики ХОБЛ и мониторирования прогрессирования заболевания. Однако на практике ее проводят недостаточно часто. В описанном выше исследовании K.Chapman и соавт. [46], когда предоставлялся выбор, только 22% врачей первичного звена назначили исследование легочной функции. По данным L.Watson и J.Vestbo [47], женщинам с меньшей вероятностью назначают проведение спирометрии: отношение шансов составляет 0,84 для женщин по сравнению с мужчинами, страдающими ХОБЛ. Без исследования легочной функции у женщин с симптомами ХОБЛ вместо этого чаще диагностируют бронхиальную астму. Клиническая картина Для большинства пациентов диагностика ХОБЛ начинается с сообщения лечащему врачу о симптомах, обусловленных патологией органов дыхания: одышке, кашле, выделении мокроты, хрипах, ощущении стеснения в грудной клетке, а также о сопутствующих состояниях: беспокойстве, депрессии, потере массы тела. Однако следует помнить, что ХОБЛ долгое время может протекать без выраженных клинических проявлений. И в этом случае возрастает роль настороженности врача в отношении курящих женщин и необходимости у них исследования легочной функции и без клинических симптомов. Проведен целый ряд исследований, посвященных различиям в сообщаемых симптомах в зависимости от пола больного (см. таблицу [48]). Отмечено, что женщины, страдающие ХОБЛ, с той же степенью бронхиальной обструкции, что и мужчины, чаще сообщают об одышке [47, 49], но реже о выделении мокроты [47–52]. Кроме того, женщины с ХОБЛ чаще страдают от депрессии, беспокойства, усталости по сравнению с мужчинами, даже после сопоставления по показателям функции легких [50, 53]. Описано две основные формы ХОБЛ: эмфизематозная и бронхитическая [45]. Опираясь на данные исследования Национального испытания по лечению эмфиземы (NETT), собравшего более 1,5 тыс. больных, направленных на хирургическую операцию резекции объема легких, F.Martinez и соавт. [54] пришли к выводу, что среди женщин преобладает вторая фенотипическая форма ХОБЛ. В ходе анализа компьютерных томограмм грудной клетки и гистологического исследования ткани легкого оказалось, что у лиц женского пола, страдающих ХОБЛ тяжелого течения, анатомически меньшие просветы дыхательных путей сочетаются с непропорционально более выраженным утолщением стенок мелких бронхов по сравнению с мужчинами. Кроме того, эмфизема у них менее обширная, характеризуется меньшим размером отверстий и меньшим периферическим участием. Известно, что развитие осложнений утяжеляет заболевание. К одному из наиболее распространенных осложнений ХОБЛ, встречающемуся преимущественно у женщин, относят остеопороз. Хорошо известно, что распространенность остеопороза довольно высока у больных ХОБЛ, принимающих системные стероиды и высокие дозы ингаляционных стероидов [55, 56]. Однако даже у больных ХОБЛ, не принимавших ингаляционные или системные стероиды, частота развития остеопороза выше, чем среди лиц той же возрастной категории, но не страдающих ХОБЛ [57]. Если судить о тяжести ХОБЛ по частоте госпитализаций, обусловленных основным заболеванием, можно говорить, что у лиц женского пола болезнь протекает тяжелее. Так, риск госпитализации по поводу ХОБЛ у женщин выше, чем у мужчин: в 1,5 раза (относительный риск 1,5–2,1), по данным исследования CCHS, и в 3,6 раза (относительный риск 1,4–9,0), по данным GPS [20]. Более тяжелое течение заболевания у женщин согласуется с данными о большей предрасположенности женщин к развитию ХОБЛ и возникновении заболевания в более раннем возрасте по сравнению с мужчинами. Однако большая внутрибольничная смертность среди женщин, страдающих ХОБЛ, не выявлена. Лечение Основными направлениями в лечении пациентов с ХОБЛ являются снижение влияния факторов риска, проведение образовательных программ, медикаментозное и немедикаментозное лечение, а одной из основных задач лечения – предотвращение дальнейшего ухудшения легочной функции. Борьба с табакокурением как основным фактором риска развития ХОБЛ относится к важнейшим разделам. Прекращение курения – это единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий не только сократить риск развития заболевания, но и предотвратить его прогрессирование [2, 45]. К настоящему времени доказанной эффективностью обладают только два метода – никотинзаместительная терапия, а также консультирование больного врачами и средним медицинским персоналом (беседы). Особое место в отказе от курения отводится фармакологическим средствам, уменьшающим интенсивность симптомов отвыкания и увеличивающим шансы длительной абстиненции. К ним относятся никотинсодержащие препараты и другие лекарства, способствующие прекращению употребления табака, но не содержащие никотин. Среди последних стоит отметить антидепрессант бупропион. D.Scharf и соавт. [58] проанализировали 12 рандомизированных контролируемых плацебо исследований, посвященных использованию бупропиона SR (замедленного высвобождения) 300 мг для отказа от курения у мужчин и женщин. Терапия бупропионом по сравнению с плацебо оказалась эффективной у обоих полов. Однако, несмотря на проводимую терапию, попытки бросить курить оказались менее удачными у женщин при сравнении с мужчинами (отношение шансов 0,79). Известно, что отказ от табакокурения приводит к уменьшению выраженности хронического кашля, выделения мокроты и приступов одышки, но как у мужчин, так и у женщин курение большего числа сигарет в сутки и начало курения в ранние годы увеличивает риск сохранения этих симптомов на протяжении еще нескольких лет после прекращения курения [59]. По результатам проспективного рандомизированного многоцентрового Исследования здоровья легких (Lung Health Study), отказ от табакокурения у курящих с наличием ранних симптомов бронхиальной обструкции и сниженными экспираторными потоками ведет к прекращению падения ОФВ1 [60]. В конце первого года в группе пациентов, получавших никотинзаместительную терапию, ОФВ1 увеличивался (в среднем на 47 мл, или 2% от должного), в то время как в контрольной группе продолжал падать. Причем у женщин, страдающих ХОБЛ и бросивших курить, за первый год достигнуто улучшение ОФВ1, в 2,3 раза превышающее таковое у мужчин. Однако при продолжении табакокурения ежегодное падение ОФВ1 достоверно больше оказалось у женщин по сравнению с мужчинами [61]. Несмотря на известную для больных значимость отказа от курения, доля лиц, прекративших курить, для обоих полов остается низкой. Более того, среди женщин этот процент еще ниже [58, 62, 63]. К физиологическим факторам, предрасполагающим женщин реже отказываться от курения, относят измененную чувствительность и толерантность к никотину, что ведет к меньшей эффективности никотинзамещающей терапии; более выраженные, чем у мужчин-курильщиков, симптомы отмены и негативное влияние менструального цикла на попытки отказа от курения [64]. Среди поведенческих и психологических причин выделяют боязнь увеличения массы тела, малую поддержку окружающих и больший, чем у мужчин, соблазн покурить с друзьями, повышенную дисфорию и развитие депрессии при отказе от курения. Все эти факторы в совокупности приводят к тому, что женщины труднее, чем мужчины, способны на длительное воздержание от табака. Одно из самых распространенных последствий при отказе от табакокурения – увеличение массы тела, что заставляет часть женщин вернуться к пагубной привычке [65]. К образовательным программам относят обучение, которое проводится по всем аспектам лечения заболевания: обучение способам применения лекарственных средств (использование ингаляторов, спейсеров, небулайзеров), основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметров, навыкам оценки состояния и мерам по самостоятельному оказанию помощи при ухудшении состояния. Осуществляться обучение может в разных формах: консультации врача или других медицинских работников, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации. Обучение больных с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ. Для лечения табачной зависимости используют короткую и длительную лечебные программы, а также программу снижения интенсивности курения. Общими принципами для всех трех программ являются беседы врача, изменение поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение ХОБЛ и профилактика ее обострений. Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить, длится от 6 мес до 1 года и приводит к полному отказу от курения. Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем, длится она меньше – от 1 до 3 мес. Отличие от длительной программы заключается в том, что полного прекращения табакокурения не достигается. Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность, и заключается в постепенном снижении количества выкуриваемых сигарет за счет дополнительного приема никотинсодержащих препаратов. За последние несколько лет значительно изменилось отношение к ХОБЛ как к неизлечимому и быстро прогрессирующему заболеванию. Важным дополнением к современной формулировке заболевания стало положение о том, «ХОБЛ – это заболевание, которое можно предотвратить и лечить» [2]. Этим подчеркиваются позитивные перспективы для больных и врачей в отношении успеха проводимой терапии. В соответствии с международными и отечественными клиническими рекомендациями по ХОБЛ [2, 45] медикаментозное лечение определяется стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, наличием дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующими заболеваниями. Спектр лекарственных средств (ЛС), рекомендованных для базисной терапии больных ХОБЛ, состоит из ингаляционных длительно действующих бронходилататоров, ингаляционных ГКС, комбинированных препаратов (b2-агонистов длительного действия и ингаляционных ГКС), антиоксидантов (N-ацетилцистеин). Основное место в терапии ХОБЛ занимают бронходилататоры. При этом короткодействующие бронходилататоры, прежде всего b2-агонисты короткого действия, должны рассматриваться как ситуационные препараты, применяемые для облегчения симптомов у больных ХОБЛ первой стадии. Со второй стадии заболевания в качестве базисной терапии предпочтительны длительно действующие препараты (холинолитики или b2агонисты). К числу наиболее эффективных бронходилататоров в терапии больных ХОБЛ относится антихолинергический препарат длительного действия – тиотропия бромид (Спирива). Достоинством тиотропия является его селективность по отношению к М1и М3-рецепторам и длительность его действия в течение 24 ч, что дает возможность его назначения 1 раз в сутки. Такие свойства препарата значительно упрощают режим дозирования и улучшают приверженность больных терапии. Ряд исследований посвящен изучению особенностей в назначении терапии больному в зависимости от его пола. Отмечено, что среди пациентов с ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения лечение получают вдвое больше женщин по сравнению с мужчинами, однако схемы медикаментозной терапии в зависимости от пола больного не различались [66]. Эффективность терапии больных ХОБЛ зависит не только от ЛС, но и от способа его доставки. Так, у больных ХОБЛ часто встречается неправильная техника ингаляций – проблема, приводящая к плохой доставке лекарства в дыхательные пути, снижающая контроль над болезнью и увеличивающая частоту применения ингаляторов. Так, меньше 80% пациентов могут эффективно использовать дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) даже после инструкции медицинских работников [67]. По мнению D.Goodman и соавт. [68], у женщин ошибки в технике ингаляции встречаются чаще, чем у мужчин, однако причины тому неясны. В их исследовании лишь 43% мужчин и 4% женщин смогли провести правильный ингаляционный маневр с ДАИ при электронном контролировании потоков, скорости и временныҐх интервалов, свойственных правильному маневру. Влияние пола пациента с ХОБЛ на эффективность медикаментозного лечения еще до конца не изучено. В двух разных исследованиях воздействие комбинированной терапии сальметеролом/флутиказоном и тиотропием на функцию легких, симптомы и качество жизни было схожим для мужчин и женщин [69, 70]. В рандомизированном контролируемом плацебо исследовании флутиказона пропионата по влиянию на реактивность бронхов после 6-недельного курса лечения оказалось, что наиболее значимый эффект ГКС был достигнут у мужчин, а не у женщин, при этом он не зависел от стажа курения, возраста или ОФВ1 [71]. В последние годы активно проводятся клинические исследования лекарственных средств со сверхдлительным действием, эффективность которых сохраняется в течение 24 ч после однократного применения (тиотропий, индакатерол и др.). В октябре 2008 г. на XVIII Ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (ERS, 2008) были представлены результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого плацебо исследования UPLIFT (Understarding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium – Понимание долгосрочного влияния тиотропия на функцию легких) [72]. UPLIFT является одним из самых крупных из когда-либо предпринятых исследований ХОБЛ. Оно проводилось в 37 странах мира в течение 4 лет, и в нем приняли участие 5993 пациента с ХОБЛ. Главной целью исследования стало определение влияния длительно действующего антихолинергического препарата – тиотропия бромида – на замедление падения ОФВ1. Больных рандомизировали на две группы: первой группе пациентов в дополнение к основной терапии назначили тиотропий (Спирива) 18 мкг 1 раз в сутки, пациенты второй группы получали плацебо. Всем больным не разрешался прием короткодействующих ингаляционных антихолинергических препаратов. Средний возраст пациентов составил 65 лет, 30% были активными курильщиками, 25% – женщины (1498 больных). В ходе исследования тиотропий продемонстрировал очень хорошие отдаленные результаты: он уменьшал падение ОФВ1, снижал риск обострений, ведущих к госпитализации, и количество обострений в расчете на пациента в год, значительно увеличивал время до наступления первого обострения ХОБЛ, улучшал качество жизни пациентов. Кроме того, в группе тиотропия отмечено статистически значимое снижение смертности от всех причин, улучшение функции легких после 4 лет лечения, снижения респираторной и сердечно-сосудистой смертности [73]. Не было выявлено достоверной разницы в эффективности тиотропия у курящих и некурящих. К сожалению, в UPLIFT не проводили выборочной оценки влияния тиотропия отдельно на мужчин и женщин. По словам проф. M.Decramer, ведущего исследователя UPLIFT и профессора медицины госпиталя Католического университета г. Левен (Бельгия), «результаты исследования увеличивают растущее понимание того, как лечение может повлиять на клиническое течение ХОБЛ. Это позволит врачам раньше и с большей уверенностью начинать длительную поддерживающую бронхолитическую терапию ХОБЛ». Во многих исследованиях неоднозначно определяются показания к применению муколитических препаратов при ХОБЛ. Иное отношение к муколитикам, обладающим антиоксидантными свойствами, поскольку известно, что оксидативный стресс играет большую роль в патогенезе и прогрессировании ХОБЛ. В многоцентровом рандомизированном контролируемом плацебо исследовании BRONCUS (Bronchitis Randomised On NAC Cost Utility Study) в течение 3 лет изучали влияние длительной терапии N-АЦ (Флуимуцил) 600 мг в сутки на частоту обострений ХОБЛ у 523 пациентов с заболеванием средней и тяжелой стадии, не получающих ингаляционные ГКС [74]. Показано, что ежедневный прием препарата уменьшает как частоту, так и тяжесть обострений. Результаты проводимых исследований могут вызывать еще больший интерес к себе, если ученые смогут проанализировать эффективность терапии ХОБЛ N-АЦ в зависимости от пола больного. К сожалению, в данном ракурсе работ пока не проводили. Не стоит забывать о возможностях немедикаментозной терапии. К таким методам относят хирургическое лечение и реабилитацию больных. Хирургическое лечение ХОБЛ, получившее широкое распространение за последние десятилетия в различных странах мира, является одним из новых и важных направлений в хирургии болезней органов дыхания. Поскольку число больных ХОБЛ превышает реальные возможности трансплантологии, в 1995 г. Cooper и соавт. [75] начали выполнять двусторонние краевые резекции легких у пациентов с тяжелой эмфиземой, ожидающих операции по трансплантации легких. Операцию назвали хирургической редукцией объема легкого (ХРОЛ). Поскольку диффузная эмфизема относится к прогрессирующим заболеваниям, послеоперационное улучшение носит лишь временный характер. Достигая своего пика через 12 мес после операции, показатели внешнего дыхания, бодиплетизмографии и одышка постепенно начинают возвращаться к исходным значениям. Поэтому оперативную коррекцию легочного объема относят к паллиативным хирургическим вмешательствам. Исследовательская группа Национального испытания по лечению эмфиземы (NETT) [76] проанализировала когорту пациентов, определенных на ХРОЛ и рандомизированных из 14 американских центров. Исследуемая группа включала в себя 1053 больных, из которых 38,8% были женщины. Целью исследования стало выявление различий в тяжелой эмфиземе легких в зависимости от пола пациента. Оказалось, что по сравнению с мужчинами лица женского пола, направленные на ХРОЛ, были немного моложе, сообщали о значительно более короткой продолжительности курения и более старшем возрасте ко времени начала курения. Женщины имели более низкий индекс массы тела, более выраженную обструкцию дыхательных путей и более низкую толерантность к физической нагрузке по сравнению с мужчинами. Для определенного должного значения ОФВ1, возраста, числа пачка/лет, выраженности эмфиземы женщины имели более высокий модифицированный показатель BODE, в большей степени испытывали одышку и депрессию; анализ компонентов опросника SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study) показал более низкое качество по самочувствию и показателю умственной способности по сравнению с мужчинами [54]. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладает реабилитация больных, включающая в себя курсы физических тренировок, коррекцию массы тела, обучение и психосоциальную поддержку. Показано, что легочная реабилитация приводит к уменьшению степени одышки, улучшению легочной функции, связанного со здоровьем качества жизни (СЗКЖ), уменьшению частоты госпитализаций, снижению беспокойства и депрессии. Так как большинство исследований по реабилитации проводят среди пациентов мужского пола, информации о воздействии легочной реабилитации на женщин немного. M.Haggerty и соавт. [77] оценивали улучшение различных показателей у 164 пациентов на фоне проведения легочной реабилитации. В набранной группе больше половины были лица женского пола. Оказалось, что у женщин отмечены более выраженные улучшения в блоках влияние и эмоции в опроснике по хроническим респираторным заболеваниям (Chronic Respiratory Disease Questionnaire, CRDQ) и психологическом блоке по шкале состояния функции легких (Pulmonary Function Status Scale, PFSS) по сравнению с мужчинами. Но остальные показатели по CRDQ и PFSS, а также пройденное расстояние в пробе с 6-минутной ходьбой были сходны. Учитывая, что реабилитационные программы были всесторонними, неясно, какой же аспект внес больший вклад. C.Foy и соавт. в своем исследовании [78] обнаружили, что после короткой, 3-месячной программы физических упражнений как женщины, так и мужчины улучшили качество жизни. Однако при продлении тренировок до 18 мес у мужчин продолжало улучшаться СЗКЖ, тогда как женщины не получили какого-либо дополнительного положительного воздействия от расширенной продолжительности программы. Заключение По аналогии с исследователями сердечно-сосудистых заболеваний научное сообщество исследователей болезней органов дыхания в последнее время все больше внимания уделяет изучению влияния пола больного на диагностику, течение и лечение ХОБЛ. Исследования, посвященные данным вопросам, находятся еще в периоде становления, однако эти начальные шаги уже дают большие надежды ученым и практическим врачам, ведь по прогнозам мировых исследователей, заболеваемость ХОБЛ будет продолжать расти, особенно значимо – среди женщин. С применением современных лекарственных средств (результаты исследования UPLIFT) и их комбинаций у больных ХОБЛ существенно улучшается качество жизни и при раннем применении длительно действующих бронходилататоров открывается возможность резко замедлить прогрессирование ХОБЛ.