Klinicheskaya zadacha

Abstract

Уважаемые читатели, вашему вниманию предлагается ситуационная задача. В своей практической деятельности, Вы, вероятно, встречаетесь с подобными случаями ежедневно. Попробуем вместе пройти путь от диагностики до принятия решения, используя современную систему доказательной медицины и имеющиеся на сегодняшний день рекомендации.

Full Text

Уважаемые читатели, вашему вниманию предлагается ситуационная задача. В своей практической деятельности, Вы, вероятно, встречаетесь с подобными случаями ежедневно. Попробуем вместе пройти путь от диагностики до принятия решения, используя современную систему доказательной медицины и имеющиеся на сегодняшний день рекомендации. Пациент И., 69 лет, поступил в вашу клинику в связи с нарастанием тяжелой одышки. Ухудшение состояния наблюдается уже около недели до госпитализации. 6 лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия. Год назад тяжесть хронической сердечной недостаточности соответствовала II функциональному классу (ФК) NYHA. Наблюдалась небольшая слабость при физической нагрузке. ЭКГ: ритм синусовый, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Продолжительность комплекса QRS составляла 0,13 с. ЭхоКГ: диффузная гипокинезия, фракция выброса (ФВ) 36%. Конечно-диастолический размер левого желудочка 69 мм. Больной постоянно получал подобранное лечение: гипотиазид 12,5 мг в день, фозиноприл 20 мг в день, карведилол 12, 5 мг 2 раза в день. Наш пациент сообщает, что несколько дней назад простыл, появился кашель с желтой мокротой, повышалась температура тела до 38,4°С в течение недели перед госпитализацией. Вследствие нарастания слабости прекратил прием карведилола, использовал обильное питье, витамины. Состояние ухудшилось за сутки до госпитализации. Вес 76 кг, рост 168 см, t 37,6°С. Число сердечных сокращений 105 в 1 мин, ритмичные. АД 105/70 мм рт. ст. Застойные хрипы в легких с двух сторон. Цианоз. Протодиастолический галоп за счет 3-го тона. Симметричные отеки на ногах. ЭКГ: синусовый ритм, редкие желудочковые экстрасистолы. QRS 0,13 с. Рентгенография органов грудной клетки: двусторонний венозный застой, кардиоторакальный индекс 0,60. Концентрация натрия в сыворотке крови 138 ммоль/л, калия 3,9 ммоль/л, креатинин плазмы 0,169 ммоль/л. Вопрос 1. Что способствовало развитию острой сердечной недостаточности (ОСН) у нашего пациента? В Национальных рекомендациях "Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности" поименованы основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН. 1. Декомпенсация ХСН 2. Обострение ИБС (ОКС) • ИМ или НС с распространенной ишемией миокарда • механические осложнения ОИМ • ИМ ПЖ 3. Гипертонический криз 4. Остро возникшая аритмия 5. Тяжелая патология клапанов сердца 6. Тяжелый острый миокардит 7. Тампонада сердца 8. Расслоение аорты 9. Несердечные факторы • недостаточная приверженность лечению • перегрузка объемом • инфекции, особенно пневмония и септицемия • тяжелый инсульт • обширное оперативное вмешательство • почечная недостаточность • бронхиальная астма • передозировка лекарственных средств • злоупотребление алкоголем • феохромоцитома 10. Синдромы высокого СВ • септицемия • тиреотоксический криз • анемия • шунтирование крови В нашем случае наиболее вероятными причинами стали перегрузка жидкостью, присоединение инфекции и отмена хорошо подобранной терапии. Вопрос 2. Каковы Ваши действия при выборе диуретической терапии? Ответ на этот вопрос мы также найдем в наших Национальных рекомендациях "Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности". Вопрос 3. Как быть с назначенным ингибитором ангиотензин-превращающего фермента фозиноприлом в связи с АД 105/70 мм рт. ст.? Отменить? Уменьшить дозу? Увеличить дозу? Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. Их эффективность сохраняется и при исходно низком CАД (85–100 мм рт. ст.), поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая дозу в два раза (для всех ИАПФ). Но в нашем случае уровень АД не является ограничением. Назначение именно фозиноприла, препарата со сбалансированным двойным путем выведения, оправдано тем более, что при расчете клиренса креатинина согласно модифицированному уравнению Cockroft и Gault он у нашего пациента составил 39 мл/мин. Вопрос 4. Как быть с карведилолом? b-Адреноблокаторы (b-АБ) должны применяться у всех больных ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению b-АБ. Эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд/мин) и достаточно высоким АД (систолическое более 100 мм рт. ст.) (степень доказанности В). В случаях обострения ХСН на фоне длительного приема b-АБ следует попытаться оптимизировать другую терапию (диуретики, ИАПФ, сердечные гликозиды), снизить дозу b-АБ, избегая его полной отмены. Отмена b-АБ может приводить к ухудшению течения ХСН, поэтому должна производиться лишь при невозможности продолжить лечение по принципам, указанным выше. После стабилизации состояния лечение b-АБ должно быть возобновлено, начиная с меньших доз. Вопрос 5. Показано ли назначение иных сердечно-сосудистых препаратов? Сердечные гликозиды – препарат выбора в данной ситуации. При ОСН сердечные гликозиды незначительно повышают сердечный выброс и снижают давление заполнения камер сердца. У больных с тяжелой СН применение невысоких доз сердечных гликозидов уменьшает вероятность повторного развития острой декомпенсации. Предикторами этого благоприятного эффекта служат наличие III тона, выраженной дилатации ЛЖ и набухание шейных вен во время эпизода ОСН. Вопрос 6. Если, несмотря на проведение адекватной терапии мы не сможем в дальнейшем добиться удовлетворяющих нас результатов стойкой компенсации сердечной недостаточности, имеются ли у нас резервы в лечении? Да, это методы ресинхронизирующей трехкмерной кардиостимуляции. Следует отметить, что применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств рекомендуются больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства. (Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр).