Kak diagnostiruyut legochnyy tuberkulez v mnogoprofil'nykh statsionarakh obshchey lechebnoy seti?

Full Text

Современный многопрофильный стационар с его разнообразным составом больных по характеру патологии, тяжести состояния, возрасту, степени верифицированности диагнозов и многим другим признакам представляет собой уникальную клиническую среду, в которой происходит формирование контингентов больных для разных специализированных отделений, в том числе фтизиатрических. Внутренняя и фтизиатрическая клиника имеют немало общего не только в плане интегрированного мышления, но и в отношении некоторых аспектов патогенеза туберкулеза (ТБК). Последний, как известно, нередко ассоциируется с такими заболеваниями, как сахарный диабет, язвенная болезнь, рак желудка, а также алкогольной болезнью, лимфопролиферативными и рядом других заболеваний, курируемых врачами-интернистами. Если еще учитывать обширный контингент больных, длительно получающих глюкокортикоидную терапию (ревматоидный артрит, системные васкулиты, бронхиальная астма), то вероятность наличия ТБК в клинике внутренних болезней значительно возрастает, а ориентированность интернистов в диагностике данной патологии представляется вполне оправданной и необходимой. В реальной клинической практике подавляющее большинство больных при появлении симптомов любого заболевания, в том числе и ТБК, обращаются к врачам общей практики. Поводом для обращения к врачу могут быть как неспецифические проявления заболевания (слабость, повышение температуры, потеря массы тела), так и органная симптоматика (кашель, боли в груди, суставах и др.). Так или иначе, на начальных этапах развития заболевания больной редко оказывается в поле зрения фтизиатра. Диагностический поиск осуществляет участковый терапевт при обращении больного в поликлинику или врач стационара, в который больной госпитализируется, нередко по неотложным показаниям (высокая лихорадка, массивное легочное воспаление, острый артрит и др.). Эффективность диагностического поиска, своевременное подозрение или распознавание ТБК определяются в конечном итоге уровнем междисциплинарной подготовки врача, его умением включать в круг дифференциально-диагностического поиска разные заболевания, в том числе и туберкулезной природы, при наличии у больного синдромно-сходных проявлений, а также качеством лучевой диагностики и лабораторной службы. Дальнейшие клинические события разворачиваются по хорошо известному сценарию. У определенной части больных в процессе диагностического поиска возникает подозрение на ТБК, в связи с чем осуществляется ряд мероприятий, направленных на подтверждение или отрицание возникшей диагностической гипотезы (исследование мокроты на микобактерии туберкулеза – МБТ, целенаправленное рентгенологическое обследование, консультация специалиста-фтизиатра и др.). Если ТБК удается верифицировать (наличие МБТ в мокроте, типичная рентгенологическая картина) или остается высокая вероятность специфического процесса в легких (наличие факторов риска, отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии), то больные переводятся в специализированные противотуберкулезные учреждения для лечения и уточнения диагноза. Следует обратить внимание, что катамнез больных, переведенных в специализированные отделения с подозрением на ТБК для врачей многопрофильных стационаров остается, как показывает опыт, по ряду причин (часто субъективных) неизвестным. Это в значительной степени обедняет клинический опыт врача, поскольку в ряде случаев у переведенных в противотуберкулезный диспансер (ПТД) больных ТБК не верифицируется, а в конечном итоге диагностируются разнообразные заболевания (атипично протекающая пневмония, опухоли легких, бактериальный эндокардит и др.). В других ситуациях специфический процесс не распознается и после некоторого уменьшения симптоматики больные выписываются с ошибочными диагнозами (пневмония, обострение хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ и др.). Причины нераспознанного ТБК обычно связаны с недостаточной фтизиатрической настороженностью врачей неспециализированных стационаров, невыполнением общепринятых стандартов диагностики легочного ТБК, недоучетом особенностей клинического течения заболевания. В дальнейшем эти пациенты могут вновь госпитализироваться в общесоматические стационары в связи с ухудшением состояния. Наконец, в ряде случаев вследствие несвоевременности распознавания ТБК, отсутствия лечения и тяжести состояния больных, наступает летальный исход и заболевание диагностируется лишь при посмертном исследовании (если таковое проводится). Так, по результатам патологоанатомических исследований, из 24 больным с ТБК легких, умерших за 4 года в двух многопрофильных стационарах [1], клинический диагноз ТБК легких в качестве основного заболевания был выставлен у 13 больных, а у 6 расценивался как неактивный и фигурировал в виде сопутствующего заболевания. В 5 (20,8%) случаях туберкулезный процесс в клиническом диагнозе не был отражен вообще, а основными клиническими диагнозами у этих больных были хронический обструктивный бронхит в фазе обострения, хронический гнойный бронхит на фоне поликистоза легких, пневмония, в том числе абсцедирующая, цирроз печени в стадии декомпенсации. В этих ситуациях диагностика туберкулеза, в том числе и свежих форм, в терапевтических или других отделениях многопрофильных больниц становится уделом терапевтов или других врачей нефтизиатрического профиля. Так, за последние 7 лет около 50% больных ТБК легких выявляются по обращаемости в нефтизиатрические лечебные учреждения [2, 3]. Следует подчеркнуть, что за период действия в нашей стране массовых флюорографических исследований многие врачи общей практики явно утратили не только навыки диагностики ТБК, но и столь необходимую в настоящее время фтизиатрическую настороженность. Между тем согласно действующему приказу Минздрава СССР от 21.07.88 г. №579 функциональные обязанности по постановке диагноза ТБК возлагаются на врачей общей практики (интернисты, пульмонологи, педиатры и другие узкие специалисты) с последующей верификацией его в противотуберкулезных учреждениях. Эффективность своевременного распознавания туберкулезного характера поражения в нефтизиатрических отделениях определяется многими факторами, в том числе и качеством общеврачебной подготовки, знанием основных проявлений (специфических и неспецифических) ТБК с учетом его современного полиморфизма, факторов риска развития заболевания, уровнем обследования больных с использованием современных информативных методов, конструктивным взаимодействием со смежными специалистами (фтизиатры, пульмонологи, рентгенологи). В настоящее время в условиях сокращения скрининговых рентгенофлюорографических обследований населения одним из основных источников, откуда больные направляются для обследования и лечения к фтизиатрам, является поликлиническая сеть и стационары разного (нефтизиатрического) профиля. Так, если удельный вес больных ТБК, выявленного при флюорографических обследованиях, составляет 24%, то доля больных ТБК, выявленного «по обращаемости» в поликлиниках и общесоматических стационарах, составляет 46,5 и 29,5% соответственно [4]. На протяжении последних лет остается стабильным высокий (24,9%) удельный вес бездомных, переведенных из общесоматических стационаров в специализированные противотуберкулезные учреждения. Как правило, это тяжелые больные, госпитализированные по витальным показаниям [5]. Прослеживается тенденция сезонности в выявлении больных ТБК среди социально дезадаптированных лиц в соматических стационарах – осенне-зимний период [6–8]. И.А.Шульга и соавт. (1998 г.), проанализировав состав больных ТБК, выявленных в общесоматических стационарах в период 1993–1997 гг. в г. Москве, сообщают, что среди впервые выявленных заболевших 25,5% – больные трудоспособного возраста, но неработающие; 41,9% – пенсионеры и инвалиды, 12% – мигранты и беженцы, 20,7% – студенты, работающие и служащие; 40,9% – злоупотребляющие алкоголем и 21,7% – ранее находились в заключении [8]. Госпитальный этап ведения больных в неспециализированных отделениях Основные диагностические проблемы возникают у пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары по поводу разных легочных проявлений, нередко по неотложным показаниям. По нашим данным, среди госпитализированных в два многопрофильных стационара г. Москвы больных, у которых возникало подозрение на ТБК, основная масса госпитализировалась по каналу скорой медицинской помощи, значительно меньше больных были направлены поликлиникой в связи с неэффективностью амбулаторного лечения. Между тем среди госпитализирующихся в отделения реанимации и интенсивной терапии с диагнозом «пневмония» в 11 (23,9%) случаях был установлен диагноз ТБК легких [9]. С учетом актуальности проблемы диагностики ТБК в многопрофильных неспециализированных стационарах мы представляем анализ особенностей течения заболевания у 108 больных, которые были госпитализированы с диагнозом «пневмония» в связи с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения либо тяжести состояния и неясности диагноза. Дальнейшая тактика ведения больных определялась клинической ситуацией – состоянием больного, данными рентгенологического обследования, ответом на предшествующую или вновь назначенную антибактериальную терапию, заключением консультанта-фтизиатра и др. (рис. 1). При анализе ведения больных на догоспитальном этапе обращает внимание, что назначавшаяся в связи с подозрением на пневмонию антибактериальная терапия у большинства больных была неадекватна и не соответствовала общепринятому стандарту лечения внебольничной пневмонии у взрослых. Так, например, следует признать ошибочным назначение ампиокса, сочетание пенициллинов с гентамицином, цефалоспоринов I поколения (цефазолин), старых фторхинолонов (цифран), линкомицина, левомицетина. Подобная тактика антибактериальной терапии свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей первичного звена в отношении ведения больных с внебольничной пневмонией. На первый взгляд, неэффективность назначенного лечения могла быть следствием неадекватности антибактериальной терапии, хотя, как оказалось в последующем, отсутствие эффекта было обусловлено не столько неадекватным лечением, сколько специфическим характером легочного воспаления. В то же время необходимо подчеркнуть, что отсутствие эффекта от неадекватной антибактериальной терапии у больных с подозрением на пневмонию не может служить одним из дифференциально-диагностических признаков специфического и неспецифического легочного воспаления. На уровне приемно-диагностического отделения стационара почти у половины больных (у 48 из 108) диагноз «пневмония» не пересматривался и пациенты направлялись в общетерапевтические (пульмонологические) отделения для соответствующего лечения. Остальные 60 больных с подозрением на специфический процесс, по данным рентгенологического исследования легких, госпитализировались в диагностическое, а при отсутствии такового – в терапевтическое отделение для подтверждения или исключения ТБК и дополнительных обследований. Ошибки при ведении «легочных» больных начинают зарождаться на уровне приемно-диагностического отделения. Заключаются они прежде всего в дефектах сбора анамнеза (отсутствие указаний на перенесенный в прошлом ТБК, пребывание в пенитенциарных учреждениях, социальный портрет пациентов и другие факторы риска). Между тем анамнестические нюансы «легочного» больного могут не только определять направление диагностического поиска, но приобретают и эпидемиологическое значение, поскольку на начальных этапах заболевания такие пациенты обследуются и лечатся в общесоматических стационарах, прежде всего в терапевтических отделениях. Несвоевременное получение данных отягощенного по ТБК анамнеза или отсутствие такового может служить одной из причин затрудненной, а в связи с этим и поздней диагностики ТБК. Что касается уровня обследования больных, то у 13% по неизвестным причинам рентгенологическое исследование грудной клетки в приемно-диагностическом отделении не проводилось. Кроме того, на уровне приемно-диагностического отделения боковые рентгенограммы были выполнены лишь 10 больным, хотя подозрение на специфический процесс возникало у 60 человек. Это свидетельствует о неполноценном, не соответствующем современным стандартам рентгенологическом обследовании больных с подозрением на ТБК легких. После госпитализации в терапевтические отделения боковые рентгенограммы выполнены только 27 пациентам. Создается впечатление, что показания к выполнению боковой рентгенограммы определяются субъективным мнением рентгенолога или следованием рекомендациям консультанта-фтизиатра, а не существующими стандартами лучевой диагностики при подозрении на ТБК легких. Данные физикального обследования При обследовании больных в терапевтических отделениях клинические признаки легочной инфильтрации были зафиксированы в историях болезни только у 13 человек. В 95 случаях не было указаний на наличие крепитирующих хрипов, бронхиального дыхания. Отмечались лишь такие признаки, как ослабление дыхания, жесткое дыхание, сухие хрипы, т.е. непатогномоничные для пневмонии аускультативные симптомы. Возможно, что аускультативная симптоматика во многих случаях отражала наличие фоновой патологии (ХОБЛ). В то же время известно, что физикальное исследование больного при малых формах ТБК органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах ТБК. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. Аускультативная симптоматика при инфильтративном ТБК легких обычно скудная, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании, причем, чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще выслушиваются хрипы. При наличии распада хрипы более выражены [10]. При пневмонии аускультативная картина более выражена, чаще, чем при ТБК, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и распространенные сухие, обусловленные бронхиальной обструкцией. У больных инфильтративным ТБК даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии. С дифференциально-диагностической точки зрения остается в силе «золотое правило» фтизиатров начала прошлого столетия: при легочном ТБК, как правило, выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких, в то время как у больных пневмонией даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов [2]. Отсутствие клинических признаков наличия легочной инфильтрации, по данным ретроспективного анализа, давало тем не менее основания подтвердить у подавляющего большинства больных (у 95 из 108) диагноз «пневмония» и назначить антибактериальную терапию, а у 8 больных, получавших антибиотик амбулаторно, произвести смену препарата. Фоновая и сопутствующая патология Представляет интерес наличие и характер фоновой или сопутствующей патологии у госпитализированных больных (табл. 1). В качестве сопутствующих (фоновых) диагнозов фигурировала хроническая легочная патология (хронический бронхит – 38, хронический обструктивный бронхит – 5, ХОБЛ – 10, бронхиальная астма – 2). 50 (46,3%) больных злоупотребляли алкоголем, причем у 21 диагностирован хронический алкоголизм (5 из них были переведены из наркологического стационара, где они находились на лечении по поводу алкоголизма), 3 больных употребляли наркотики, 16 (14,8%) больных страдали язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки В настоящее время ТБК органов дыхания часто сочетается с разными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары разного профиля [10]. Учет характера фоновой легочной и другой патологии может иметь немаловажное диагностическое значение, поскольку определенные заболевания считаются медицинскими факторами риска ТБК. Так, по данным ранее проведенного нами исследования, у всех больных ТБК легких, диагностированного в общесоматическом стационаре, выявлялись различные заболевания нетуберкулезной природы, среди которых наиболее часто (53,8%) обнаруживались ХОБЛ с признаками дыхательной недостаточности разной степени и ишемическая болезнь сердца (41%) с различными проявлениями (сердечная недостаточность, нарушения ритма, острый инфаркт миокарда) [11]. У 30,8% данные анамнеза, клинико-лабораторного исследования свидетельствовали о наличии хронического алкоголизма. За последнее время проблема ТБК и алкоголизма стала особенно актуальна и приобретает социально-эпидемиологический статус. Показатели заболеваемости ТБК среди людей с алкогольной зависимостью во много раз выше, чем среди обычного населения, причем злоупотребление алкоголем также осложняет течение ТБК и затрудняет его лечение [12, 13]. По разным данным, сопутствующая патология (ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, операции гастрэктомии, злокачественные опухоли) встречалась достоверно чаще у лиц пожилого и старческого возраста [8, 14]. В то же время среди молодых с большей частотой наблюдались случаи алкоголизма. Большая частота сопутствующей патологии среди лиц старческого возраста с наличием ТБК не является неожиданностью, так как полиморбидность более характерна для данного возрастного контингента независимо от наличия или отсутствия ТБК. Остается неясным, являются ли сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, опухоли) истинными факторами риска развития ТБК или можно говорить лишь о более частом их сочетании с ТБК у лиц пожилого возраста. Необходима особая фтизиатрическая настороженность в отношении больных, получающих глюкокортикоидную терапию (ревматоидный артрит, бронхиальная астма, системные васкулиты), особенно имеющих в анамнезе указания на перенесенный ранее ТБК или рентгенологические признаки имевшей место в прошлом туберкулезной инфекции. Трудности диагностики «стероидного» ТБК определяются особенностями его клинической картины, высокой частотой гематогенно-диссеминированного или первичного ТБК [15]. Нередко клиническую картину ТКБ затушевывает основное заболевание, по поводу которого назначается стероидная терапия, и ухудшение состояния расценивается как неэффективность лечения последнего, что в ряде случаев ведет к увеличению дозы стероидов. Пациенты пожилого и старческого возраста, получающие по каким-либо причинам стероидную терапию, и в дальнейшем будут составлять особую группу риска заболевания ТБК в стационарах общего профиля. Показатели периферической крови По данным исследования периферической крови, анемия (ниже 130 г/л у мужчин и 115 г/л у женщин) разной степени выраженности выявлялась у 66 (61,1%) больных, лейкоцитоз – у 72 (66,7%) больных, лейкопения ниже 3і109/л – у 1, лимфопения – у 52 (48,2%) больных, увеличение показателей скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – у 81 (75%) больного. В ранее проведенном нами исследовании анемия разной степени выраженности выявлялась у 17 (70%) больных, лейкоцитоз – у 13 (54%) больных, лейкопения ниже 3і109/л – у 2, увеличение показателей СОЭ – у 10 пациентов [4]. Характер легочных изменений (рентгенологические синдромы) у обследованных больных По данным первичного рентгенологического исследования, выполненного в терапевтическом (пульмонологическом) отделении, пневмония диагностирована у 34 больных. В 28 случаях был зафиксирован односторонний процесс, у 6 отмечалось двустороннее поражение. У 42 больных с учетом характера выявленных изменений было высказано подозрение на наличие ТБК легких и рекомендовано проведение дифференциальной диагностики между специфической и неспецифической природой легочного воспаления. В 32 случаях диагноз ТБК легких не вызывал сомнений, что было отражено в протоколе рентгенологического исследования. Этот диагноз подтверждался консультантом-фтизиатром у 30 больных, которые были переведены в специализированный стационар. При отсутствии подтверждения диагноза ТБК фтизиатром было рекомендовано проведение дополнительного рентгенологического обследования (боковой снимок, томография), исследование мокроты на МБТ или антибактериальной терапии. В части случаев (9 больных) подозрение на ТБК возникало в связи с наличием посттуберкулезных изменений (фиброзные изменения в верхней доли, кальцинаты и др.) наряду с легочной инфильтрацией. У остальных поводом для подозрения на ТБК явилось наличие полостей распада, очаговых теней диссеминации. В подобных ситуациях, несмотря на высказанное рентгенологом предположение, больным назначалась антибактериальная терапия (b-лактамы, цефалоспорины) с последующей оценкой эффекта и решением вопроса о дальнейшей тактике ведения. У 17 больных ввиду неэффективности антибактериальной терапии (отсутствие положительной клинической и рентгенологической динамики) проводилась смена антибиотика или добавление второго препарата, например макролида или респираторного фторхинолона. Представляет определенный интерес локализация патологического процесса в легких у наблюдаемых больных. Среди 108 больных односторонний процесс выявлен в 61,1% случаев, двусторонний – в 38,9%. По данным других исследователей, двусторонний процесс наблюдался значительно чаще (88,1%) и только у 11,9% больных выявлялось одностороннее поражение [16]. Среди наблюдаемых нами больных характерная для туберкулезного процесса верхнедолевая локализация отмечалась лишь в 37,9% случаев при одностороннем и в 16,7% при двустороннем процессе, на что указывали и другие исследователи. Двусторонний процесс в легких отмечен почти у половины больных. Плевральные выпоты выявлялись у 18 больных. В свою очередь, если изменения выявляются не в верхних долях, то это не соответствует традиционным представлениям врачей-интернистов о ТБК и, возможно, усыпляет фтизиатрическую настороженность. При дифференциальной диагностике ТБК легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного ТБК характерно преимущественное поражение 1, 2 и 6-го сегмента, для пневмонии – 3, 4, 5, 7, 8, 9 и 10-го [2]. Бактериологическое исследование мокроты При анализе ведения больных с подозрением на ТБК (по данным рентгенологического обследования) обращает на себя внимание недостаточно частое бактериологическое исследование мокроты (в случае ее наличия) или отсутствие такового. Так, среди 74 больных, у которых при первичном рентгенологическом исследовании диагноз ТБК легких подозревался или не вызывал сомнений, анализ мокроты на МБТ (однократно!) был проведен всего 11 (15%) больным. Среди 11 выполненных исследований бактерии (БК) были обнаружены только у 2 пациентов. Среди 34 больных, у которых первоначально подозревалась пневмония, исследование мокроты (однократно) проведено у 16 (47,1%; у 2 больных – положительный результат). Если у части больных (29 человек) отсутствие исследования мокроты на наличие МБТ могло быть объяснено непродуктивным кашлем или его отсутствием, то у остальных больных микробиологическое исследование мокроты не проводилось вообще (рис. 2). После перевода больных в ПТД микробиологическое исследование мокроты на МБТ проведено во всех случаях, причем положительный результат выявлялся почти у половины пациентов (у 55 из 108; см. рис. 2). Приведенные данные свидетельствуют о несоблюдении (либо незнании) врачами общей лечебной сети существующих стандартов диагностики ТБК, одним из которых является 3-кратное (!) исследование мокроты на наличие МБТ у больных с подозрением на легочный ТБК. Кроме того, очевидно недостаточное качество бактериологического исследования в общелечебной сети, о чем свидетельствует наличие МБТ в мокроте у 55 больных, выявленных в ПТД, среди которых МБТ в терапевтическом стационаре выявлялось лишь у 4 пациентов (см. рис. 2). Другие данные о качестве диагностического процесса в неспециализированных отделениях при подозрении на ТБК легких столь же неутешительны: только у 49% больных, переведенных в ПТД, проводилось исследование мокроты на МБТ [16]. Сроки перевода больных с разными формами ТБК в ПТД Обращает внимание зависимость между сроками перевода пациентов в специализированный стационар и клинической формой диагностированного ТБК (рис. 3). В случаях фиброзно-кавернозного, диссеминированного ТБК и казеозной пневмонии боҐльшая часть больных переводилась в течение недели, что может объясняться характерными выраженными специфическими изменениями в легких, позволяющими с высокой степенью вероятности заподозрить ТБК уже на начальном этапе диагностического поиска. В случаях же инфильтративного, очагового и реже встречающихся форм ТБК (плеврит, эмпиема, цирротический ТБК, туберкулома), перевод осуществлялся в более поздние сроки, что, по-видимому, обусловлено дифференциально-диагностическими трудностями по данным рентгенологического исследования. Катамнез больных, переведенных в ПТД Больные с подтвержденным ТБК Диагноз ТБК легких был подтвержден в ПТД у 78 (72,2%) больных, причем у 63 (81%) больных, переведенных из многопрофильного неспециализированного стационара, ТБК выявлен впервые. У 19% больных диагностирован рецидив туберкулезного процесса, в том числе у 4 – поздний. В структуре клинических форм ТБК преобладали инфильтративные, диссеминированные и фиброзно-кавернозные формы (39,7; 20,5 и 11,5% соответственно; табл. 2). Эти данные подтверждают результаты и опасения разных исследователей о том, что возрос удельный вес больных с распространенными формами, выявляемыми при обращении в стационары общей лечебной сети [3, 17–19]. Представляет интерес «диагностическая метаморфоза» клинических форм ТБК у переведенных в ПТД больных с подтвержденным ТБК (рис. 4). Как видно, нередко имел место пересмотр направительного диагноза ТБК с учетом полученных данных дополнительного исследования. Подобная «диагностическая метаморфоза» обусловлена, по всей вероятности, как особенностями течения самого ТБК, так и разным уровнем обследования больных в терапевтических стационарах и ПТД. На рис. 5 представлены данные катамнеза 78 больных, у которых диагноз ТБК был подтвержден в ПТД. Обращает внимание высокая летальность: 9 больных, в том числе 6 больных с впервые выявленным ТБК (3 с фиброзно-кавернозным ТБК, 2 с казеозной пневмонией, 1 с гематогенно-диссеминированным ТБК) и 3 больных с рецидивом гематогенно-диссеминированного ТБК. Не менее важным фактом оказалась низкая комплаентность больных режиму и срокам туберкулостатической терапии. Из 78 больных с подтвержденным ТБК лечение закончил лишь 31 (39%!) больной, в то время как 31 (39%) был выписан за нарушение режима или из-за отказа продолжать лечение (см. рис. 5). Среди 31 больного, не закончившего курс стационарного лечения, наибольшее количество социально не защищенных лиц, в том числе неработающие больные трудоспособного возраста (64,7%), злоупотребляющие алкоголем (67,7%), имеющие «тюремный анамнез» (29,4%). Это обстоятельство приобретает чрезвычайно важное эпидемиологическое значение, поскольку среди не закончивших лечение большинство (77%) больных были бактериовыделителями. Принимая во внимание клинический и социальный статус этих больных, можно прогнозировать дальнейший маршрут данной категории пациентов (госпитализация в неспециализированные отделения общей лечебной сети) со всеми вытекающими последствиями. Данный факт подтверждается исследователями из Боснии [20]. На рис. 6 составлен реальный маршрут больного ТБК с учетом конкретных данных проведенного исследования. Больные с неподтвержденным ТБК легких Среди 108 больных, переведенных в ПТД, у 30 (27,8%) после проведения дополнительных исследований диагноз ТБК не был подтвержден. Расшифровка характера легочной патологии у больных этой группы представляла наибольшие трудности как для врачей-интернистов, так и для фтизиатров. У 19 (63,3%) из 30 больных с неподтвержденным ТБК после дополнительных исследований, динамического наблюдения, ответа на лечение была диагностирована пневмония. Длительность пребывания этих больных в терапевтических отделениях до перевода их в ПТД была разной: 6 больных были переведены через 1–2 нед, 5 – через 3–4 нед и лишь 7 пациентов – в 1-ю неделю. Обращает на себя внимание длительный срок пребывания больных в неспециализированных отделениях, что, вероятно, обусловлено трудностями дифференциальной диагностики пневмонии и ТБК у этих пациентов. Следует подчеркнуть, что упомянутые дифференциально-диагностические трудности оказались одинаковыми как для интернистов, так и для фтизиатров и были обусловлены особенностями течения пневмонии (локализация, фоновая патология, ответ на антибактериальную терапию и др.). Последующее наблюдение за этими больными подтвердило объективную реальность таких трудностей. Только дальнейшее тщательное обследование в ПТД с использованием разных методов (томография легких, бронхоскопические, бактериологические исследования и др.) наряду с полученным положительным эффектом от антибактериальной терапии и последующее наблюдение за больными позволили диагностировать пневмонию. Не исключено, что неадекватное лечение на амбулаторном этапе и в неспециализированном стационаре с частой сменой антибиотиков могло способствовать затяжному, тяжелому течению пневмонии и плохому ответу больных на лечение. У большинства пациентов отмечалось тяжелое течение заболевания, с летальным исходом у 3 человек. Кроме того, обращают внимание частота и характер сопутствующей (фоновой) патологии, определяющей течение инфекционного неспецифического легочного воспаления. Так, среди 19 больных с заключительным диагнозом «пневмония» 7 человек страдали ХОБЛ или хроническим бронхитом без признаков обструкции, 7 злоупотребляли алкоголем (1 больной был переведен из наркологического стационара), 1 больная употребляла наркотики, что формировало иммунодефицитный фон для развития пневмонии и, возможно, определяло ее затяжной характер, атипичное течение и ответ на антибактериальную терапию. В то же время известно, что наличие ХОБЛ, хронического бронхита и злоупотребление алкоголем затрудняют своевременную диагностику пневмонии. Среди 11 пациентов с другими заболеваниями нетуберкулезного характера у 3 человек диагностирован рак легкого, у 2 – неспецифический плеврит, у 1 – ХОБЛ, у 1 – септический эндокардит с двусторонней септической пневмонией. В 1 случае верифицировать характер легочного воспаления не удалось из-за смерти больного от инфаркта миокарда. У 3 пациентов заключительным диагнозом были посттуберкулезные остаточные изменения. При ретроспективном анализе рентгенологической картины установлено, что ведущим рентгенологическим синдромом у больных с подтвержденным и неподтвержденным ТБК явились инфильтративные изменения (47 и 55% соответственно). Верхнедолевая локализация туберкулеза отмечена лишь у 27,8% больных (59 человек) при одностороннем и у 4,7% (10 человек) при двустороннем процессе. Важным дифференциально-диагностическим признаком, по нашим данным, является легочная деструкция, которая выявлялась среди больных верифицированным и неподтвержденным ТБК в 47 и 16% случаев соответственно. Основными факторами, повышающими вероятность ТБК у больного с респираторной симптоматикой, являются: мужской пол (3,66; 95% доверительный интервал – ДИ 1,4–9,4), отсутствие постоянной работы (3,3; 95% ДИ 1,03–10,5), злоупотребление алкоголем (2,8; 95% ДИ 1,1–7,2), анемия (2,9; 95% ДИ 1,1–7,3), деструкция легочной ткани (5,6; 95% ДИ 1,9–16,4). Эффект от неспецифической антибактериальной терапии снижает вероятность ТБК (0,3; 95% ДИ 0,1–0,9). Существенно увеличивает риск заболеваемости туберкулез органов дыхания (ТОД) злоупотребление алкоголем (57%), курение (67%), наличие патологии органов дыхания (65%) и желудочно-кишечного тракта (42%).

About the authors

L. I Dvoretskiy

S. E Borisov

A. A Nalitkina

References

Supplementary files