Instenon v kompleksnoy terapii entsefalopatiy razlichnogo geneza

Full Text

Энцефалопатии – группа органических поражений головного мозга диффузного характера, при которых в связи с различными причинами в нем развиваются дегенеративные процессы. Основными причинами энцефалопатий служат врожденные нарушения (аномалии развития головного мозга), гипоксические, дисциркуляторные расстройства, дисметаболические, токсические процессы и травматические повреждения. Причинами энцефалопатий могут стать заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность, эндокринопатии, дефицитарные состояния (наиболее часто – дефицит витаминов группы В) и ятрогенные (лекарственные) нарушения. В основе формирования различных видов энцефалопатий лежат нарушение гематоэнцефалического барьера, действие токсичных веществ, церебральная ишемия, церебральная гипоксия, образование эндотоксинов, нейротрансмиттерные расстройства. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких патофизиологических механизмов. По течению энцефалопатии могут быть острыми, подострыми и хроническими. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – медленно прогрессирующее поражение головного мозга, в основе которого лежит хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга. Основными этиологическими факторами, приводящими к развитию ДЭ, являются гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного мозга. У подавляющего большинства больных ДЭ отмечаются те или иные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, из которых ведущими считаются: артериальная гипертония – АГ (артериальное давление – АД 160/95 мм рт. ст. и выше); гиперхолестеринемия (общий холестерин 240 мг/дл и выше); заболевания сердца (ИБС, ревматические поражения, нарушения сердечного ритма и др.); сахарный диабет; курение; избыточная масса тела (индекс Кетле равен 30 и выше); недостаточная физическая активность; злоупотребление алкоголем; длительные и частые нервно-психические перенапряжения (стрессы); отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда, АГ у ближайших родственников). Для гипертонической ДЭ более характерным считается поражение экстракраниальных артерий. Основные патологические процессы, значимые для формирования клинической картины заболевания, при гипертонической ДЭ развертываются в мелких внутримозговых сосудах. При этом формируются не только локальные, но и диффузное или многоочаговое поражения вещества головного мозга с прогрессирующим нарушением его функции, в результате недостаточности церебрального кровообращения – гипертензивная ДЭ. Длительная АГ, протекающая с кризами, приводит к нарушению проницаемости стенок сосудов, плазморрагии, гиалинозу или фибриноидному некрозу. Исходом плазморрагий и кровоизлияний в них является склероз с сужением или закрытием просвета. Выявление этих патоморфологических изменений в сосудах головного мозга при АГ позволило предложить термин «гипертоническая ангиоэнцефалопатия». Атеросклеротическая энцефалопатия возникает вследствие ишемической гипоксии, развивающейся при недостаточности кровоснабжения мозга из-за нарушения проходимости артерий. Это приводит к ишемической атрофии нервных клеток со вторичной реакцией глии, распадом миелиновой оболочки и осевого цилиндра. Для атеросклеротической ангиоэнцефалопатии характерны сочетание очагов неполного некроза с малыми поверхностными (гранулярная атрофия коры) и глубинными инфарктами, а часто и более крупные корково-подкорковые инфаркты. Другими этиологическими факторами развития ДЭ являются системные васкулопатии и васкулиты, системные гемодинамические расстройства, заболевания крови, артериальная гипотензия (в том числе обусловленная неадекватно активным использованием гипотензивных препаратов) и др. Выделяют 3 стадии развития энцефалопатии: Стадия 1 – субъективные расстройства (головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, внимания, умственной работоспособности); легкие, но достаточно стойкие объективные расстройства (анизорефлексия, негрубая атаксия, симптомы орального автоматизма, снижения памяти и астения), отсутствие отчетливых неврологических синдромов (кроме астенического) и возможность уменьшения выраженности или устранения отдельных симптомов и заболевания в целом при адекватной терапии. Стадия 2 – более выраженные проявления сосудистой патологии с нарастанием частоты нарушений памяти, трудоспособности, головокружения, неустойчивости при ходьбе, уменьшение частоты жалоб на головную боль и другие проявления астенического симптомокомплекса и выявление в статусе определенных признаков поражения пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой систем в виде рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, экстрапирамидных расстройств, усиление когнитивных и эмоциональных нарушений. Стадия 3 – остаются жалобы на снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, снижается критика больных к своему состоянию, идет формирование грубого псевдобульбарного, экстрапирамидного или вестибуломозжечкового синдрома, а также психоорганического синдрома. В отличие от стадии 2, при которой доминирует какой-либо один синдром, в стадии 3 наблюдается несколько достаточно выраженных синдромов. Лечение пациентов с ДЭ должно быть индивидуальным с учетом патогенетических факторов и в первую очередь должно быть направлено на коррекцию факторов риска, устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга. Обязательными являются лечение АГ, назначение антиагрегантов, хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий, а также контроль гиперлипидемии, гипергликемии, лечение других соматических заболеваний. Назначаются вазоактивные средства, препараты с метаболическими, ноотропными, нейропротекторными свойствами. Гипоксическая энцефалопатия (ГЭ) возникает из-за недостаточности поступления в мозг кислорода и обусловлена расстройствами легочной вентиляции, кровообращения, тканевого обмена или их сочетанием. Самые частые причины – артериальная гипотензия, инфаркт миокарда, остановка кровообращения, шок, асфиксия, угнетение дыхания, длительные апноэ во сне, а также отравление окисью углерода и цианидами. Гистологически выявляются парциальные некрозы коры головного мозга (многоочаговые или пластинчатые), которые практически всегда сочетаются с поражением гиппокампа. Кратковременная остановка кровообращения может вызвать стойкие нарушения памяти без других симптомов. При легкой степени гипоксии развиваются нарушения внимания, мыслительных процессов, расстройства координации, возможна эйфория. При тяжелой гипоксии происходит потеря сознания, которая в большинстве случаев восстанавливается без последствий, если кровообращение в течение 3–5 мин возобновляется, при длительной гипоксии формируется стойкое поражение головного мозга. Стойкие последствия ГЭ включают длительную кому или сопор, деменцию, зрительную агнозию, паркинсонизм, хореоатетоз, мозжечковую атаксию, миоклонии, корсаковский синдром. Тяжелая гипоксия может завершиться хроническим вегетативным состоянием или смертью мозга. Более редкой формой является отсроченная постгипоксическая энцефалопатия – это состояние, когда после кратковременной остановки кровообращения или асфиксии состояние больного полностью восстанавливается, а через некоторое время (1–4 нед) возникает рецидив в виде апатии, спутанности сознания, сопора, комы или возбуждения, делирия. Наиболее часто этот вариант развивается при отравлении угарным газом и цианидами. При этом у больного после восстановления сознания практически не выявляются какие-либо нарушения, но затем постепенно формируется прогрессирующий паркинсонизм (гипокинетически-ригидная форма без тремора). Основным направлением терапии ГЭ является нормализация кровообращения и дыхания. Проводятся клинические исследования различных нейропротекторных препаратов, но, к сожалению, ни один из них не снижает риск развития неврологических расстройства. Постаноксическая (реанимационно-обусловленная) энцефалопатия развивается после реанимации, при которой характер и степень поражения головного мозга обусловлены длительностью периода клинической смерти. Посттравматическая энцефалопатия – это комплекс неврологических и психических нарушений, возникающий в позднем или отдаленном периодах черепно-мозговой травмы, который развивается вследствие органического поражения мозга или дисфункции лимбико-гипоталамо-ретикулярной систем. Сроки появления, характер и степень выраженности нервно-психических расстройств при этом зависят от тяжести и локализации травмы, возраста пострадавшего, эффективности лечения и других факторов. Неврологические нарушения выражаются развитием посткоммоционного синдрома (головная боль, головокружение, нарушения сна, раздражительность, расстройства внимания, изменения личности, интеллектуально-мнестическое снижение). Посттравматическая энцефалопатия может проявляться когнитивными расстройствами, вестибулоатактическими нарушениями, псевдобульбарным, пирамидными и экстрапирамидными синдромами (в том числе посттравматический паркинсонизм) и эпилептическими приступами. Среди прогрессирующих форм выделяют нормотензивную гидроцефалию, посттравматический арахноидит, прогрессирующую посттравматическую энцефалопатиию. Токсическая энцефалопатия является результатом поражения сосудов головного мозга и мозговой ткани в условиях острой или хронической интоксикации эндогенного и(или) экзогенного происхождения. К эндогенным причинам относят различные нарушения эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет и т.д.), недостаточность функции печени (печеночная энцефалопатия) и почек (уремическая энцефалопатия). В таких случаях говорят о дисметаболических энцефалопатиях. Тотальное нарушение функций мозга встречается у больных с тяжелым течением различных заболеваний. Дисметаболические энцефалопатии обычно начинаются с нарушения активности (сонливость), затем следуют ажитация, спутанность сознания, делирий или психоз и, наконец, развитие ступора или комы. Экзогенными факторами, способствующими развитию токсических энцефалопатий, являются алкоголь и спиртосодержащие вещества, отравление тяжелыми металлами (свинец, ртуть, мышьяк и т.д.), лекарственными препаратами. Данная группа энцефалопатий развивается остро и часто требует неотложного вмешательства, так как сопровождается нарушением сознания (от легкого оглушения до комы) и эпилептическими припадками. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – это общее название клинических синдромов, характеризующихся диффузным поражением головного мозга вследствие печеночной недостаточности при острых и хронических заболеваниях печени. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности, обусловленной массивным печеночным некрозом у больных молниеносными формами острого вирусного гепатита, синдроме Рейе, тяжелом остром алкогольном гепатите, острых токсических гепатитах, обусловленных медикаментами, пищевыми или промышленными ядами, и у больных эндогенными токсическими гепатозами – после операции отключения тонкой кишки и при острой жировой печени беременных. К факторам, способствующим развитию ПЭ при печеночной недостаточности, относят: чрезмерное употребление алкоголя и лекарств, оказывающих гепатои церебротоксическое действие (туберкулостатические, седативные, снотворные и аналгезирующие средства); наркоз, операции, в том числе наложение портокавального анастомоза; острые и обострение хронических инфекционных заболеваний; пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения; перегрузка пищевым животным белком; парацентез с эвакуацией большого количества асцитической жидкости; нерациональное применение диуретических средств; метаболический алкалоз; почечная недостаточность и др. Патогенез ПЭ остается до конца не ясным. Основные патогенетические факторы включают тяжелую печеночную недостаточность и внутрии внепеченочное портокавальное шунтирование, что способствует нарушению процессов обезвреживания токсинов в печени и как следствие формируются метаболические нарушения в ЦНС. В развитии ПЭ участвуют наряду с аммиаком меркаптаны (кишечные метаболиты метионина), короткоцепочечные жирные кислоты и фенолы. Определенная роль в патогенезе отводится накоплению ГАМК, «ложных» медиаторов (например, октопамин), повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера для некоторых веществ. ПЭ бывают острыми и обратимыми или хроническими и прогрессирующими. В тяжелых случаях развивается кома и наступает смерть. Острая энцефалопатия может рецидивировать. Острая ПЭ возникает при фульминантном и токсическом гепатите в кратчайший срок и сопровождается возбуждением, иногда наблюдается делирий или маниакальные состояния. У больных с острой ПЭ может развиваться острый отек головного мозга. Характерный симптом – астериксис. Это непроизвольные множественные подергивания мышц, которые являются предвестником комы. Хлопающий тремор выявляется редко. Типичные ранние изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) двусторонние синхронные d-волны, нередко трехфазные и особенно выраженные в лобных отделах. При прогрессировании ПЭ присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации, головокружение, обмороки, замедляется речь, наблюдается стереотипность ответов. Терминальному периоду ПЭ характерны спутанность сознания, двигательное и речевое беспокойство, слуховая, зрительная и тактильная реакции. В агональном состоянии наблюдаются косоглазие, исчезновение зрачковых рефлексов и децеребрационная ригидность, возможны гипертермия и гипервентиляция. Для острой ПЭ соответствуют внезапное начало, короткое и крайне тяжелое течение, длящееся от нескольких часов до нескольких дней. Возможны генерализованные или парциальные эпилептические припадки. Подострая ПЭ характеризуется преходящими снижением памяти, депрессией, сонливостью или бессонницей, беспокойством, возбудимостью, дизартрией. В статусе отмечаются тремор и нарушения мелкой моторики. Больной апатичен, простые вычисления для него затруднительны, способность счета в уме ограничена. Постепенно присоединяется хлопающий тремор, изменяется мышечный тонус, замедляются движения, возможно развитие атаксии. Затем появляются дезориентация во времени и пространстве, ретроградная амнезия, сонливость, гиперрефлексия и другие пирамидные симптомы, ригидность мышц, ступор. Подострая ПЭ отличается от острой в основном длительностью развития симптомов и замедленным прогрессированием в кому (в течение 1–2 нед). ПЭ развивается медленно, единственными проявлениями в течение нескольких дней или недель могут быть спутанность сознания, сонливость и астериксис (см. таблицу). Хроническая ПЭ может возникать при всех формах цирроза печени. Для нее характерна диффузная гиперплазия плазматических астроцитов в коре больших полушарий и мозжечка, а также в ядрах таламуса и чечевицеобразных ядрах. Часто видны нейроны с признаками набухания и хроматолиза, называемые клетками Опальского. В плазматических астроцитах встречаются ШИК-позитивные гранулы гликогена. Проявления хронической ПЭ разнообразны; возможны любые неврологические симптомы, в том числе очаговые. Это стойкие остаточные явления перенесенных приступов ПЭ в виде тремора головы и рук, астериксиса, спазмов лицевой мускулатуры, хореи, дизартрии, атаксии, когнитивных нарушений. Иногда при хронической печеночной недостаточности возникает медленно прогрессирующий синдром, включающий атаксию, хореоатетоз и легкую деменцию с заторможенностью и апатией. При острой энцефалопатии после устранения провоцирующего фактора и восстановления функции печени неврологические нарушения исчезают, но при хронической энцефалопатии они могут стать необратимыми и прогрессировать. Рецидивирующая ПЭ может привести к стойкой деменции и экстрапирамидным расстройствам. У детей может развиваться синдром Репе – специфическая форма ПЭ, характеризующаяся отеком головного мозга. Лечение острой формы ПЭ малоэффективно. Специфическое лечение включает устранение провоцирующих факторов или ослабление их действия и снижение уровня аммиака и других токсинов. Назначают безбелковую диету, клизмы и/или слабительные средства, антибиотики для подавления и уничтожения бактерий, образующих уреазу (например, неомицин в суточной дозе 4–12 г в острой стадии и 2–3 г в хронической стадии заболевания), прием лактулозы (по 20–30 г 4 раза в день перорально, а коматозным больным парентерально по 20–30 мг каждый час до выхода из комы). В целом терапия портальной ПЭ может привести к полному регрессу неврологических нарушений, за исключением тех случаев, когда лечение начато уже при коматозном состоянии больного. Билирубиновая энцефалопатия развивается при тяжелых желтухах и обусловлена токсическим действием желчных пигментов и кислот на клетки базальных ядер головного мозга. Может развиваться как у новорожденных, что в последующем может проявляться гиперкинетической формой детского церебрального паралича, так и в более старшем возрасте на фоне гемолитической или конъюгационной желтухи. Клинически определяются общемозговые и очаговые симптомы (тремор рук и/или подбородка, ригидность мышц, переходящая при прогрессировании в мышечную гипотонию, симптом «заходящего солнца», гипорефлексия и др.). Панкреатическая энцефалопатия может возникнуть на фоне острого панкреатита, проявляется выраженным психомоторным возбуждением (острый ажитированный делирий) и при отсутствии адекватного лечения основного заболевания отмечается прогрессирование расстройства сознания вплоть до комы. Однако вопрос нозологической самостоятельности панкреатической энцефалопатии дискутируется, так как нельзя исключить влияние печеночной недостаточности или электролитные расстройства в развитии этой энцефалопатии. Дисметаболические нарушения при сахарном диабете могут быть обусловлены как течением заболевания (кетоацидоз, высокая гипергликемия), так и его лечением (гипогликемия). При кетоацидозе в большинстве случаев возникают расстройства сознания, но не характерно развитие очаговых неврологических нарушений и эпилептических припадков. Лечение кетоацидоза может привести к развитию выраженного отека головного мозга вследствие нарушения осмотического равновесия (резкое и значительное снижение гиперосмолярности крови). Высокая степень гипергликемии с гиперосмолярностью может возникнуть при диабете без существенного кетоацидоза и привести к постепенному нарушению сознания (некетоническая гиперосмолярная кома). Помимо нарушений сознания, могут развиться эпилептические припадки, очаговые неврологические нарушения в виде гемипарезов, гемихореоатетоза, гемианопсии. Лечение некетонической гиперосмолярной комы в отличие от кетоацидоза обычно не приводит к развитию отека мозга. Гипогликемическая энцефалопатия характеризуется различными неврологическими нарушениями. При острой гипогликемии наблюдаются раздражительность, тревожность, чувство голода, повышенное потоотделение, тремор, а при ее нарастании – спутанность сознания, сонливость, психомоторное возбуждение, миоклонии, эпилептические припадки, выявляются инсультоподобные эпизоды, которые могут чередоваться с одной и другой стороны мозга. Неврологические нарушения обычно развиваются при уровне глюкозы в крови ниже 2 ммоль/л. Введение глюкозы обычно вызывает быстрый регресс неврологических нарушений, хотя в отдельных случаях сознание может быть нарушено в течение нескольких часов на фоне нормализации уровня сахара в крови. При подострой гипогликемии отмечаются замедленность мышления, постепенное притупление сознания. При хронической гипогликемии медленно развиваются расстройства личности, памяти, поведения. Уремическая энцефалопатия вызвана как метаболическими нарушениями, так и токсическими воздействиями на головной мозг вследствие почечной недостаточности. Токсическое действие на мозг могут оказывать органические кислоты, выведение которых из организма нарушено при почечной недостаточности. Заболевание обычно развивается медленно. Среди первых симптомов характерны повышенная тревожность, замедленное восприятие окружающего, утомляемость, апатия, снижение концентрации внимания. При прогрессировании заболевания отмечается снижение когнитивных функций до деменций, неадекватное поведение, зрительные галлюцинации, эпилептические припадки. При неврологическом обследовании наиболее часто выявляются дизартрия, тремор действия и астериксис, миоклонус, атаксия при ходьбе, нарушения чувствительности, диффузная мышечная слабость. Клинические проявления уремической энцефалопатии у большинства больных связаны со скоростью ее развития. При острой почечной недостаточности возможно возникновение коматозного состояния, а при хронической почечной недостаточности могут наблюдаться легкие неврологические нарушения даже при высокой степени азотемии. Основу лечения больных уремической энцефалопатией составляет терапия почечной недостаточности: диализ и трансплантация почки. Диализная энцефалопатия возникает при регулярном гемодиализе, что сопровождается развитием отека головного мозга, так как в результате быстрого снижения концентрации мочевины в крови головной мозг имеет более высокую гиперосмолярность, чем кровь, и соответственно вода из крови перемещается в головной мозг. Нарастают внутричерепное давление, головная боль, загруженность, эпилептические припадки, лицевые и диффузные миоклонии, психотические эпизоды, нарушения памяти и интеллектуальные расстройства. Деменция после гемодиализа с возникновением дизартрии, миоклонуса, психоза и моторной афазии может быть связана с содержанием в диализате алюминия, поступающего в кровь больного. Дисметаболическая энцефалопатия при других эндокринных заболеваниях. При гипертиреозе характерны раздражительность, нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, рассеянность, плохая концентрация внимания, нарушения сна, тремор, гиперрефлексия, потливость. Больные жалуются на чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, нередко испытывают трудности в общении с окружающими. Иногда отмечается депрессия. Для детей и подростков характерна плохая успеваемость, для взрослых – снижение производительности труда. Одним из признаков служит развитие офтальмопатии (экзофтальм, двоение, боли в глазах, отек век). Психические расстройства возникают не только при высоком, но и при умеренном увеличении концентрации гормонов щитовидной железы в крови. При гипотиреозе часто отмечается замедленность мышления, плохая концентрация внимания, повышенная сонливость, нарушение памяти, депрессия, а также парестезии, атаксия и снижение слуха, замедление сухожильных рефлексов. Без лечения у больных с выраженной микседемой могут возникнуть галлюцинации, делирий, психоз; возможно развитие деменции, которая на ранних стадиях обратима при нормализации функции щитовидной железы. Нутрициональная энцефалопатия возникает у больных с недостаточностью витамина В12, тиамина, ниацина, никотиновой кислоты или пиридоксина. Сопутствующими симптомами часто являются периферическая невропатия, дисфункция спинного мозга и изменения кожи и слизистых оболочек. Алкогольные энцефалопатии (АЭ) – одна из групп алкогольных психозов, развивающихся при хроническом алкоголизме; характеризуется сочетанием психических расстройств с системными соматическими и неврологическими нарушениями, нередко доминирующими в клинической картине. Продолжительность злоупотребления алкоголем при формировании АЭ колеблется от 6–7 до 20 лет и более, причем у женщин АЭ могут развиться раньше. АЭ возникают обычно в конце второй и в третьей стадиях хронического алкоголизма с затяжным, продолжающимся неделями и месяцами употреблением алкоголя и развиваются на фоне вызываемых алкоголем нарушений обмена веществ. Основным патогенетическим фактором является прежде всего нарушение витаминного баланса, особенно важное значение имеет снижение концентрации витамина В1 (тиамин), а также недостаточность пиридоксина (витамин В6). Дефицит витаминов В1 и Р приводит к увеличению проницаемости капилляров и гемодинамическим нарушениям в головном мозге, развитию при острых АЭ отека, реже набухания головного мозга. Выделяют острые и хронические АЭ. К острым относится энцефалопатия Гайе – Вернике, чаще всего встречающаяся в клинической практике, и сверхострая (молниеносная) форма, к хроническим – корсаковский психоз. Постоянны нарушения ночного сна – трудность засыпания, неглубокий поверхностный сон, сопровождаемый кошмарными сновидениями, с частыми пробуждениями, ранним просыпанием. Встречается извращение цикла сон – бодрствование: сонливость днем и бессонница ночью. Чаще по ночам возникают состояния озноба или жара, сопровождающиеся потливостью, сердцебиением, ощущениями нехватки воздуха, болями в области сердца. В различных частях тела, особенно в конечностях, появляются ощущения онемения, похолодания, стягивания, тяжести, ломоты или боли. В икроножных мышцах, пальцах рук и ног возникают судороги. Энцефалопатия Гайе – Вернике чаще развивается у мужчин в возрасте 35–45 лет. Эта форма заболевания с преимущественным поражением среднего и промежуточного мозга. Заболевание начинается с выраженных общемозговых симптомов (резкая головная боль, тошнота, рвота, расстройство сознания), глазодвигательных и зрачковых нарушений, делирия со скудными, отрывочными однообразными и статичными зрительными галлюцинациями и иллюзиями. Преобладает тревожный аффект. Возможны периодические кратковременные состояния обездвиженности с напряжением мышц. Больные однообразно выкрикивают отдельные слова, невнятно бормочут. Речевой контакт обычно невозможен. Спустя несколько дней возникает оглушение сознания, при утяжелении состояния развивается сопор, который в наиболее тяжелых случаях переходит в кому. Выражены и разнообразны неврологические расстройства. Часто возникают фибриллярные подергивания языка, губ и мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подергивания, хореиформные, атетоидные и другие движения. Отмечаются нарушения мышечного тонуса в форме гипери гипотонии, в дальнейшем развивается атаксия. Выявляются нистагм, птоз, двоение, страбизм, неподвижный взгляд, а также зрачковые расстройства (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет вплоть до ее полного исчезновения) и нарушения конвергенции. В исходе острых АЭ возможно развитие органического психосиндрома. Летальный исход при энцефалопатии Гайе – Вернике нередко связан с присоединением интеркуррентных заболеваний (чаще пневмонии), при сверхострой форме смерть наступает чаще всего на 3–6-й день болезни. Помимо алкоголизма, к развитию энцефалопатии Гайе – Вернике могут приводить неукротимая рвота беременных, злокачественные новообразования, длительное парентеральное питание, СПИД, операции на желудке и кишечнике и регулярный гемодиализ. Корсаковский психоз характеризуется триадой симптомов: амнезией, дезориентировкой и конфабуляциями. Амнестические расстройства проявляются полным или частичным нарушением памяти на текущие события – фиксационная амнезия; страдает в той или иной степени память на события, предшествующие заболеванию. Содержанием конфабуляций являются факты обыденной жизни. Характерны резкое снижение уровня суждений, отсутствие критики к самому себе и окружающему, эйфория, сопровождаемая часто идеями или бредом величия. Из неврологических симптомов отмечаются тремор пальцев, языка, мимической мускулатуры, зрачковые расстройства, дизартрия, изменения сухожильных рефлексов, эпилептические припадки. Лечение энцефалопатий должно быть комплексным. Показано ежедневное применение витаминов внутримышечно в высоких дозах: В1 – от 500 до 1500 мг; В6 – от 800 до 1000 мг; С – до 1000 мг, РР – 300–1000 мг. Инъекции делают 3 раза в день. При обнаружении заметных признаков органического психосиндрома желательно повторить курс лечения витаминами через 1–2 мес после первого курса, а также назначить ноотропные средства. Одновременно с началом витаминотерапии проводят лечение алкогольного делирия. Лечение энцефалопатий различного генеза должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого они развиваются, устранение неврологических и психопатологических синдромов, улучшение церебральной циркуляции и метаболических процессов. Используют вазоактивные препараты, антиоксидантную терапию, метаболические и ноотропные средства. Следует подчеркнуть, что препараты, улучшающие мозговой кровоток и нейрональный метаболизм, потенциально более эффективны, если они назначаются на ранних стадиях. Одним из лекарственных препаратов, обладающим сложным механизмом синергетического действия входящих в него компонентов – этамивана, гексобендина и этофиллина, является комбинированный препарат Инстенон. Комбинация этих трех составляющих обеспечивает воздействие как на церебральный метаболизм, так и на мозговой кровоток. Препарат Инстенон успешно применяется при лечении последствий ишемического инсульта, черепно-мозговой травмы, при энцефалопатиях различного генеза (дисциркуляторная, диабетическая, гипоксическая), при алкоголизме и постабстинентном состоянии. Применение Инстенона при легкой черепно-мозговой травме в результате способствовало регрессу головной боли, нормализации сна, улучшению памяти, повышению работоспособности, а также стабилизации АД. ЭЭГ-показатели указывали на положительную тенденцию в организации электрической активности головного мозга, на уменьшение десинхронизирующих влияний и выраженности локальных патологических изменений. Активные компоненты Инстенона воздействуют одномоментно, однонаправленно и комплексно на разные звенья патогенеза ишемического и гипоксического повреждения нервной системы, что делает возможным применение препарата для улучшения мозгового кровообращения и обмена веществ. Этамиван действует на ЦНС как выраженный нейростимулятор, оказывает мощное активирующее действие на структуры лимбико-ретикулярного комплекса – зоны головного мозга, принимающей непосредственное участие в формировании памяти, регуляции вегетативных функций и эмоциональной сферы, особо чувствительной к повреждающим факторам, в том числе к ишемии и гипоксии. Активизируя адаптационные возможности ретикулярной формации ствола мозга, этамиван при ишемическом инсульте, постгипоксической энцефалопатии, травмах, различных интоксикациях нормализует функциональное состояние нейронных комплексов коры и подкорковых стволовых структур. Гексобендин обладает специфическим нейрометаболическим эффектом, стимулируя анаэробный гликолиз и активируя пентозный цикл (улучшает утилизацию глюкозы и кислорода). Активация происходит лишь при нарушении цикла аэробного окислительного фосфорилирования в условии ишемии и гипоксии. Стимуляция анаэробного окисления дает энергетический субстрат для синтеза и обмена медиаторов, нейротрансмиттеров и восстановления синаптической передачи, угнетение которой наряду с деструкцией мембран нейронов является ведущим патогенетическим механизмом расстройств сознания и неврологических нарушений при гипоксии и ишемии мозга. Гексобендин также стабилизирует физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и кардиального кровотока, что связано с воздействием лактата и пирувата (продукты анаэробного гликолиза) на рецепторный аппарат интракраниальных артериол и капилляров. Этофиллин обладает рядом фармакологических эффектов, характерных для ксантиновых производных, в частности, увеличивает минутный объем кровообращения (МОК) сердца и активизирует окислительно-восстановительные реакции в миокарде. Активизируя метаболизм миокарда с увеличением МОК, этофиллин повышает перфузионное давление в сосудах краевой зоны ишемии (не изменяя системное АД). Кроме того, активирует сосудодвигательный, дыхательный центры вегетативной регуляции, а также ядра блуждающего нерва. Эффект обеспечивается повышением доли анаэробного гликолиза в ткани мозга, устранением ишемизации и налаживанием нейронального метаболизма и межнейронального взаимодействия. В клинических испытаниях доказана высокая эффективность Инстенона в лечении энцефалопатий различного генеза, в том числе и ДЭ. Положительный эффект при назначении Инстенона больным ДЭ отмечен во многих исследованиях. На фоне его применения у больных ДЭ уменьшались слабость и депрессия, улучшались память, внимание и умственная трудоспособность. Отмечено снижение атактических и паркинсонических расстройств. Однако выраженность очаговой симптоматики уменьшалась позднее, чем когнитивные расстройства. В другом исследовании при назначении Инстенона внутримышечно по 2 мл в течение 5–10 дней с последующим пероральным приемом Инстенона-форте по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 мес наблюдали отчетливый регресс неврологической симптоматики к 15–20-му дню лечения. Терапия Инстеноном положительно влияет на когнитивные функции, особенно на регуляцию мнестической деятельности и психомоторных функций, также улучшаются функции равновесия и ходьбы и снижается выраженность головокружения и шума в голове. Положительный клинический эффект Инстенона подтвержден улучшением церебральной и системой гемодинамики. По мнению И.В. Дамулина, в основе положительного эффекта Инстенона на устойчивость, возможно, лежит влияние этофиллина на дофаминергическую систему, которое реализуется путем антагонистического воздействия на аденозиновые рецепторы. Благоприятное влияние Инстенона на память, двигательные навыки, равновесие и ходьбу имеет очень большое значение в период восстановления пациентов. Ю.Б.Белоусов и соавт. отмечают способность препарата повышать толерантность больных к физическим нагрузкам за счет положительного инотропного действия на миокард, что чрезвычайно важно при проведении кинезитерапевтических реабилитационных мероприятий в постинсультном периоде. Препараты, улучшающие мозговой кровоток и нейрональный метаболизм, к которым относится и Инстенон, потенциально более эффективны, если их назначают в раннем восстановительном периоде после перенесенного инсульта (в первый месяц), когда выраженность когнитивных нарушений не достигает степени деменции. Многие исследовательские группы изучали эффективность Инстенона у больных ДЭ. Они определили значимую эффективность препарата – улучшение способности к запоминанию и концентрации внимания, причем улучшение запоминания и воспроизведения новой информации наблюдали как в зрительной, так и в слухоречевой памяти. Была отмечена зависимость положительного эффекта препарата от исходного уровня когнитивных расстройств пациентов. Максимальное улучшение выявлялось у больных без деменции и при 2-й стадии ДЭ. Положительный эффект был и у большинства больных с сосудистой деменцией и ДЭ 3-й стадии, однако менее выраженный. При включении Инстенона в комплексную терапию пациентов с умеренной и выраженной стадиями ДЭ наряду с уменьшением выраженности когнитивных нарушений наблюдался некоторый регресс очаговых симптомов, в частности проявлений акинетико-ригидного синдрома. Ряд авторов показали преимущество Инстенона у больных ДЭ с недостаточным кровообращением в вертебрально-базилярном бассейне: уже через 1–2 нед лечения уменьшалась выраженность головокружения, шума в голове, нарушений координации и сопутствующих вегетативных расстройств. А.В.Густов и соавт. выявили положительное влияние Инстенона на астенический и депрессивный синдромы у больных ДЭ: уменьшение частоты и интенсивности эпизодов головной боли, нормализация сна, улучшение общего самочувствие и эмоционального фона после внутривенного, а затем перорального применения препарата. Сходные результаты описаны другими исследователями у больных пожилого возраста с когнитивными нарушениями сосудистого генеза и пациентов более молодого возраста с вегетативно-сосудистой дистонией. Инстенон оказывает влияние не только на головной мозг и его сосудистую систему, но и на соматическое состояния больного. Одним из свойств этофиллина является его способность улучшать показатели бронхиальной проходимости и повышать толерантность к физическим нагрузкам за счет положительного инотропного действия на миокард. Гексобендин стабилизирует физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и кардиального кровотока. В ряде работ отмечено положительное действие препарата на функции миокарда и внешнего дыхания. А.В.Редюков и А.М.Долгов на основании оценки 144 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) показали положительное влияние Инстенона на субъективные и объективные стороны цереброваскулярных нарушений у больных с ХСН-I и ХСН-IIА в виде увеличения объемной скорости церебрального кровотока, улучшения венозного оттока и снижения сопротивления церебральных сосудов без ухудшения показателей частоты сердечных сокращений и АД, что позволяет применять препарат у лиц с данной соматической патологией. Уменьшение выраженности аффективных, астеноневротических и цефалгических расстройств на фоне терапии Инстеноном выявлено у пациентов со сформировавшейся алкогольной зависимостью, находившихся на стадии затухания острых абстинентных явлений. Большинством исследователей зарегистрирована хорошая переносимость Инстенона, в том числе при его длительном применении. Относительно редко наблюдающиеся преходящие головные боли и нарушения ночного сна, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют изменения режима приема препарата или его полной отмены. Важным свойством Инстенона является возможность его комбинирования с другими лекарственными средствами (антигипертензивными, антиагрегантами и др.). Следует иметь в виду, что при одновременном применении Инстенона и ацетилсалициловой кислоты происходит взаимопотенцирование их антиагрегантных эффектов (действие Инстенона обусловлено гексобендином), что позволяет добиться необходимого терапевтического результата при использовании меньших дозировок препаратов. Учитывая аналептический эффект Инстенона вследствие действия этомивана, при его применении не следует употреблять чай и кофе в больших количествах. Таким образом, комбинированный препарат Инстенон оказывает разностороннее положительное воздействие на организм пациента. Приведенные данные, свидетельствующие о клинической эффективности Инстенона, дают основания применять его в комплексной терапии у больных с энцефалопатиями различного генеза, в том числе при их сочетании с соматическими заболеваниями.

About the authors

N. V Pizova

References

Supplementary files