Intensivnyy kontrol' arterial'nogo davleniya i urovnya glyukozy: novyy vektor v preduprezhdenii serdechno-sosudistykh i pochechnykh oslozhneniy u bol'nykh sakharnym diabetom tipa II

Full Text

Результаты современных клинических исследований подчеркивают важность достижения целевых уровней артериального давления (АД) у больных артериальной гипертонией (АГ). Необходимость назначения нескольких гипотензивных препаратов для достижения целевых уровней АД основывается на данных крупных многоцентровых клинических исследований [1–4]. Использование комбинации гипотензивных препаратов становится основным подходом в терапии АГ, особенно при лечении АГ с высоким риском, у больных с поражением почек, страдающих сахарным диабетом (СД), для которых целевые значения АД ниже. В рекомендациях Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. назначение комбинации двух гипотензивных препаратов рассматривается как альтернатива монотерапии уже в начале лечения [4]. Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых средств, так и взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений. Применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты имеют взаимодополняющее действие; достигается улучшение результата при их совместном применении; препараты имеют близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций. Комбинации делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов. К ним относятся: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + диуретик; блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) + диуретик; ИАПФ + антагонисты кальция (АК); БРА + АК; дигидропиридиновый АК + бета-адреноблокаторы (БАБ); АК + диуретик; БАБ + диуретик; БАБ + a-адреноблокатор. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов, причем последние являются более перспективными. Комбинация ИАПФ и диуретиков является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов-мишеней, хорошей безопасности и переносимости, а также привлекательным фармакоэкономическим показателям. Препараты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокирования контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), чему противодействует ИАПФ. У больных с низкой активностью ренина плазмы ИАПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РААС, позволяет ИАПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. ИАПФ предотвращают гипокалиемию и уменьшают негативное влияние диуретика на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Данная комбинация хорошо зарекомендовала себя в многочисленных клинических испытаниях и одобрена международными и отечественными рекомендациями. Существует ряд фиксированных комбинированных лекарственных форм, например Нолипрел (фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом), что упрощает режим приема препаратов, позволяя принимать 1 таблетку 1 раз в день. Этот комбинированный препарат имеет большую доказательную базу, полученную по данным большого количества клинических исследований (табл. 1). Дополнительным и существенным аргументом в пользу применения комбинированного препарата Нолипрела является доказательство его эффективности в улучшении прогноза по данным исследования ADVANCE [5, 6]. В 2007–2008 гг. опубликованы результаты самого крупного клинического исследования у больных СД типа 2 – ADVANCE [5, 6]. Поскольку полученные данные о значительном снижении смертности у больных СД на фоне активной АД-снижающей и глюкозоснижающей терапии имеют большое практическое значение, эксперты* Секции доказательной гипертензиологии РМОАГ подготовили специальное информационное письмо «Интенсивная гипотензивная и интенсивная сахароснижающая терапия обеспечивает оптимальный результат у больных сахарным диабетом 2-го типа», с которым мы знакомим наших читателей. Как повысить эффективность профилактики осложнений у больных СД? Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных СД должна быть направлена на весь комплекс факторов риска, включая гипотензивную, сахароснижающую, гиполипидемическую терапию, лечение дезагрегатами и отказ от курения [7]. С целью дальнейшего изучения влияния интенсивных режимов гипотензивной и сахароснижающей терапии на риск развития макро(инсульт, инфаркт миокарда, смерть от сердечно-сосудистых причин) и микрососудистых (возникновение или усугубление существующих нефрои ретинопатии) осложнений у больных СД типа 2 было организовано крупномасштабное международное рандомизированное исследование ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease – preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) [5, 6]. В группе интенсивной гипотензивной терапии применялся препарат Нолипрел, представляющий собой комбинацию периндоприла и индапамида. В группе интенсивной сахароснижающей терапии с целью достижения целевого уровня гликированного гемоглобина (НbA1c) <6,5% к стандартной терапии добавляли Диабетон MR (препарат гликлазид с замедленным высвобождением). К особенностям исследования следует отнести то обстоятельство, что в него были включены 11 140 больных СД типа 2 независимо от наличия или отсутствия АГ. Это связано с тем, что взаимосвязь между уровнем АД и риском осложнений прослеживается и у больных СД типа 2 с нормальным уровнем АД, и назначение гипотензивных препаратов может принести пользу лицам, которые рассматриваются в настоящее время как нормотензивные. Лечение Нолипрелом у больных СД типа 2 привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин на 14% (p=0,03; рис. 1) и от сердечно-сосудистых причин – на 18% (p=0,03). Относительный риск главных макрои микрососудистых сердечно-сосудистых событий (первичная конечная точка) достоверно снизился на 9% (p=0,04). В группе активного лечения риск развития коронарных осложнений был ниже на 14% (p=0,02) и почечных – на 21% (p<0,0001) в основном за счет снижения риска развития микроальбуминурии на 21% (p<0,0001). В группе интенсивной сахароснижающей терапии (НbA1c в среднем 6,5%) произошло достоверное снижение на 10% риска развития комбинированной первичной конечной точки по сравнению с группой стандартной (НbA1c в среднем 7,3%) терапии (p=0,013); также наблюдалось значительное снижение относительного риска микрососудистых осложнений (14%, p=0,014; рис. 2, 3), главным образом за счет снижения риска развития почечных осложнений (21%, p=0,006) – одного из наиболее грозных и тяжелых последствий СД (рис. 4). Исследование ADVANCE: новые данные по комбинированной активной АДи сахароснижающей терапии На конгрессе Европейской Ассоциации по изучению СД (EASD) в сентябре 2008 г. были представлены новые данные исследования ADVANCE [8]. Ежегодная сердечно-сосудистая и общая смертность в группе больных комбинированного интенсивного АДи сахароснижающего лечения была достоверно ниже на 24 и 18% соответственно по сравнению с группой обычного лечения (рис. 5, 6). Статистический анализ показал, что эффекты двух видов интенсивного лечения независимы друг от друга для всех вариантов клинических исходов (табл. 2). Это подтверждает необходимость многофакторного лечения, включая активное снижение АД и интенсивный контроль за глюкозой у всех больных СД типа 2. Предполагается, что благоприятные сердечно-сосудистые эффекты в группе интенсивной сахароснижающей терапии проявятся через 10–15 лет, что отмечалось в исследованиях Steno-2 и продолжении UKPDS [9, 10], а интенсивный контроль за АД обеспечит надежную профилактику осложнений у больных СД типа 2 уже в ближайшие несколько лет. Клиническое значение результатов исследования ADVANCE Применение фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом (Нолипрел) у больных СД типа 2 хорошо переносилось и значительно снизило риск развития основных сердечно-сосудистых событий, включая смерть. В соответствии с полученными результатами проведение подобной терапии у 79 больных СД в течение 5 лет предупредит 1 смерть от всех причин. Улучшение контроля за АД с помощью Нолипрела у больных СД типа 2 приводит к реальному снижению смертности. Это является убедительным аргументом для повсеместного внедрения такого лечения больных СД в рутинную клиническую практику. Интенсивный контроль за уровнем глюкозы (НbA1c равен 6,5%) с помощью гликлазида у больных СД типа 2 в течение нескольких лет приводит к значительному снижению почечных осложнений. Максимальные превентивные эффекты наблюдаются при одновременном интенсивном контроле за уровнем АД и глюкозы у больных СД типа 2, причем независимо друг от друга. Новая стратегия интенсивного контроля за гемодинамическими и метаболическими показателями должна способствовать снижению смертности у больных СД типа 2.

About the authors

Yu. A Karpov

References

Supplementary files