Sovremennaya antimikrobnaya terapiya v tablitsakh

Abstract

Full Text

B-Лактамы b-Лактамы (b-лактамные антибиотики) включают большую группу лекарственных средств (ЛC), имеющих b-лактамное кольцо. К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Отдельную группу составляют комбинированные препараты, состоящие из b-лактамного антибиотика (пенициллины, цефалоспорины) и ингибитора b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам), получившие название «ингибиторзащищенные b-лактамы». Антимикробная активность b-Лактамы обладают широким спектром антимикробного действия, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Природной устойчивостью к b-лактамам обладают микоплазмы. b-Лактамы не действуют на микроорганизмы, локализующиеся внутри клеток, в которые препараты плохо проникают (хламидии, риккетсии, легионеллы, бруцеллы и др.). Большинство b-лактамов не действует на грамотрицательные анаэробы. Также устойчивы ко всем b-лактамам метициллин-резистентные стафилококки. Данные о природной активности b-лактамов в отношении клинически значимых микроорганизмов и ориентировочные сведения об их приобретенной устойчивости к отдельным антибиотикам приведены в табл. 4. Механизм действия и резистентность Индивидуальные свойства отдельных b-лактамов определяются: • аффинностью (сродством) к ПСБ; • способностью проникать через внешние структуры микроорганизмов; • устойчивостью к гидролизу b-лактамазами. Мишенью действия b-лактамных антибиотиков в микробной клетке являются ПСБ – ферменты, участвующие в синтезе основного компонента наружной мембраны микроорганизмов (пептидогликана); связывание b-лактамов с ПСБ ведет к их ивации, прекращению роста и последующей гибели микробной клетки. b-Лактамы свободно проникают через капсулу и пептидогликан внутрь клетки грамположительных микроорганизмов. b-Лактамы не проходят через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, и проникновение в клетку осуществляется через пориновые каналы внешней мембраны. Доступ b-лактамных антибиотиков к ПСБ ограничивают ферменты – b-лактамазы, инактивирующие антибиотики. Созданы специальные вещества, предохраняющие b-лактамные антибиотики от разрушающего действия b-лактамаз (ингибиторы b-лактамаз). Лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы b-лактамаз, получили название ингибиторзащищенных b-лактамов. Кроме природной чувствительности (или резистентности), клиническую эффективность b-лактамов определяет приобретенная устойчивость, механизмами которой могут быть: • снижение аффинности ПСБ к b-лактамам; • снижение проницаемости внешних структур микроорганизма для b-лактамов; • появление новых b-лактамаз или изменение экспрессии имеющихся. Противопоказания и предостережения Аллергические реакции Противопоказаны b-лактамы только в случае документированной гиперчувствительности. Аллергические реакции чаще отмечаются при применении пенициллинов (5–10%), реже – других b-лактамов (1–2% и менее). Имеется риск перекрестной аллергической реакции между b-лактамами. При указании в анамнезе на тяжелые реакции гиперчувствительности к пенициллину (анафилактический шок, ангионевротический отек, бронхоспазм) применение других b-лактамов не допускается. Беременность При необходимости b-лактамы можно применять для лечения инфекций у беременных. Нарушение функции почек Большинство b-лактамов не оказывает нефротоксического действия, они безопасны в терапевтических дозах, в частности у пациентов с заболеваниями почек (исключением является цефалотин, применение которого в сочетании с аминогликозидами может сопровождаться определенной нефротоксичностью). Гепатотоксичность Транзиторное повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы возможно при применении любых b-лактамов. Эти реакции проходят самостоятельно и не требуют отмены ЛС. Реакции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) Тошнота, рвота и диарея могут наблюдаться при применении всех b-лактамов. В редких случаях возможно развитие антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C. difficile. Гематологические реакции Применение некоторых цефалоспоринов и карбоксипенициллинов может привести к геморрагическому синдрому. Некоторые цефалоспорины (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, цефметазол) обладают способностью вызывать гипопротромбинемию вследствие нарушения всасывания витамина К в кишечнике; реже наблюдаются кровотечения. К этой реакции предрасполагают недостаточность питания, почечная недостаточность, цирроз печени, злокачественные опухоли. Карбенициллин и тикарциллин следует назначать с осторожностью перед операциями из-за возможности развития геморрагического синдрома, связаного с нарушением функции мембран тромбоцитов. Нарушение толерантности к алкоголю Дисульфирамподобные реакции при приеме алкоголя могут вызвать некоторые цефалоспорины (цефамандол, цефоперазон). Пациенты, получающие лечение этими антибиотиками, должны быть осведомлены о возможности такой реакции. Природные пенициллины Бензилпенициллин Лекарственная форма Порошок для инъекций 250 000, 500 000 ЕД, 1 млн ЕД, 5 млн ЕД (калиевая, натриевая, новокаиновая и N,N-дибензилэтилендиаминовая соли). Oсобенности антимикробной активности Активен главным образом против грамположительных и грамотрицательных кокков: стафилококков (кроме продуцирующих пенициллиназу), стрептококков, пневмококков, E. faecalis (в меньшей степени), N. gonorrhoeae, N. meningitidis; проявляет высокую активность против анаэробов, C. diphtheriae, L. monocytogenes, T. pallidum, B. burgdorferi, Leptospira. По действию на кокковую флору превосходит другие пенициллины и цефалоспорины I–II поколения. Приобретенная резистентность В настоящее время большинство штаммов стафилококков (как внебольничные, так и госпитальные) продуцирует пенициллиназу и устойчиво к бензилпенициллину. Устойчивость пиогенного стрептококка не документирована. Устойчивость пневмококков в РФ составляет от 10 до 20% и увеличилась в последние годы. Клинически значима устойчивость гонококков, составляющая более 30%. Основные показания • Инфекции, вызванные S. pyogenes (стрептококковый тонзиллит, скарлатина, рожа) • Инфекции, вызванные S. pneumoniae (внебольничная пневмония, менингит) • Инфекции, вызванные E. faecalis (в комбинации с гентамицином) • Лечение и профилактика клостридиальной инфекции (средство выбора) • Менингококковая инфекция (средство выбора) • Сифилис (средство выбора) • Лептоспироз • Актиномикоз В качестве ЛС эмпирической терапии • Инфекционный эндокардит нативного клапана (в комбинации с гентамицином) • Абсцедирующая пневмония (в комбинации с метронидазолом) Дозирование Применяется внутримышечно (в/м) и внутривенно (в/в) в дозах 4–24 млн ЕД в сутки с интервалом в 4–6 ч (малые дозы применяются при стрептококковых и пневмококковых инфекциях, средние дозы – при легочных нагноениях и энтерококковых инфекциях, большие дозы – при газовой гангрене, менингите и инфекционном эндокардите). Применяется также эндолюмбально. Дети: до 1 года суточная доза 50 000–100 000 ЕД, старше 1 года – 50 000 ЕД/кг, по жизненным показаниям – увеличение до 500 000 ЕД/кг. Противопоказания • Гиперчувствительность к пенициллинам • Эпилепсия (для эндолюмбального применения) Предостережения С осторожностью назначают во время: • беременности • кормления грудью Возможны электролитные нарушения – гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз при применении больших доз калиевой соли. Феноксиметилпенициллин (природный пенициллин для перорального применения) Лекарственные формы Порошок для суспензий 0,3; 0,6 и 1,2 г Драже 100 000 МД Таблетки 100, 250 мг Таблетки растворимые 600 000 МЕ, 1 млн МЕ Таблетки, покрытые оболочкой, 500 000 МЕ, 1 млн МЕ, 1,5 млн МЕ Филмтаблетки 1,2 мега Гранулы для раствора 400 000 МЕ Гранулы для суспензии 300 000 МЕ/5 мл Капли 150 000 МЕ/мл Сироп 750 000 МЕ/5 мл Особенности антимикробной активности Спектр антимикробной активности сходен с бензилпенициллином. Преимущественная активность в отношении грамположительных (стафилококки, стрептококки) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, Treponema spp., H. influenzae, Corynebacterium spp. Приобретенная резистентность См. бензилпенициллин Основные показания • Стрептококковый тонзиллит у детей • Профилактика эндокардита при стоматологических процедурах • Скарлатина • Инфекции полости рта и десен Дозирование Применяется внутрь Взрослые: 1,2 млн МЕ 3 раза в день Дети: менее 1 года – 62,5 мг 3 раза в день, 1–5 лет – 125 мг 3 раза в день, 6–12 лет – 250 мг 3 раза в сутки Противопоказания Гиперчувствительность к пенициллинам Предостережения С осторожностью назначают во время: • беременности • кормления грудью Побочные эффекты Аллергические реакции ЦНС: головная боль, головокружение ЖКТ: тошнота, рвота, диарея Другие побочные эффекты (встречаются редко) ЦНС: судороги, психические расстройства Система кроветворения: тромбоцитопения Пенициллиназостабильные пенициллины Оксациллин Лекарственная форма Порошок для инъекций 250 и 500 мг Таблетки 250 и 500 мг Антимикробная активность Активен главным образом в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., S. pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, S. agalactiae); не действует на энтерококки. По природной активности против грамположительных кокков уступает природным пенициллинам. Не проявляет активности в отношении грамотрицательных бактерий (кроме Neisseria spp.), анаэробов. Стабилен к стафилококковым b-лактамазам. Приобретенная резистентность Уровень устойчивости внебольничных штаммов S. aureus менее 5%, частота MRSA в стационарах варьирует между отделениями и в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) может достигать 50%. Основные показания • Стафилококковые инфекции различной локализации (средство выбора) В качестве ЛС эмпирической терапии • Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии: – неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.) – мастит – инфекционный эндокардит у в/в наркоманов (средство выбора) – острый гнойный артрит (средство выбора) – катетерассоциированная ангиогенная инфекция Дозирование В/в, в/м и внутрь, суточная доза 4–12 г (с интервалом 4–6 ч). Препарат предпочтительно назначать парентерально, так как биодоступность при приеме внутрь не очень высокая. Для перорального применения предпочтительнее использовать клоксациллин. При тяжелых инфекциях суточная доза составляет 8–12 г (в 4–6 введений). Дети – суточная доза внутрь: новорожденные и недоношенные – 0,09–0,15 г/кг, до 3 мес – 0,2 г/кг, от 3 мес до 2 лет – 1 г, от 2 до 6 лет – 2 г. Суточная доза при в/м и в/в введении: новорожденные и недоношенные – 20–40 мг/кг, до 3 мес – 0,06–0,08 г/кг, от 3 мес до 2 лет – 1 г, от 2 до 6 лет – 2 г, старше 6 лет – 2–4 г. Противопоказания Гиперчувствительность к пенициллинам Предостережения С осторожностью назначают при: • указании в анамнезе на аллергические реакции или бронхиальную астму • указании в анамнезе на энтероколит при применении антибиотиков • хронической почечной недостаточности Во время беременности и кормления грудью назначают по жизненным показаниям (при назначении в период лактации следует прекратить грудное вскармливание). Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головокружение, головная боль Местные реакции: боль при в/м введении Другие побочные эффекты (встречаются редко) Система кроветворения: тромбоцитопения Почечные: интерстициальный нефрит ЦНС: судороги Печень: гепатотоксичность Клоксациллин Лекарственная форма Порошок для инъекций, флаконы 250 и 500 мг. Особенности антимикробной активности Спектр антимикробной активности близок оксациллину (см.). Стабилен к стафилококковым b-лактамазам. Приобретенная резистентность См. оксациллин Основные показания • Стафилококковые инфекции различной локализации, легкие и средней тяжести В качестве ЛС эмпирической терапии • Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии: – неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.) – острый мастит Дозирование Взрослые: по 500 мг 4 раза в сутки Дети: до 2 лет – по 125 мг 4 раза в сутки, 2–10 лет – по 250 мг 4 раза в сутки Противопоказания Гиперчувствительность к пенициллинам Предостережения Растворы клоксациллина несовместимы с растворами аминогликозидов, тетрациклинов, эритромицина, полимиксина В. Возможны ошибки в определении 17-оксистероидов в моче больных, получающих клоксациллин. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, изжога, диарея Аминопенициллины Амоксициллин (полусинтетический пенициллин широкого спектра для перорального применения) Лекарственная форма Таблетки 125, 250, 500 мг; 1 г Капсулы 250 и 500 мг Гранулы для оральной суспензии 125 мг/5мл, 250 мг/5 мл Порошок для оральной суспензии 5 г Порошок для детских оральных капель 100 мг/мл Порошок для сиропа 125 мг/5 мл Особенности антимикробной активности Обладает широким спектром антимикробного действия. Наиболее активен в отношении грамположительных кокков (S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae), чувствительных к пенициллину стафилококков, грамотрицательных кокков (N. gonorrhoeae, N. meningitidis), листерий, H. influenzae, грамположительных анаэробов, в меньшей степени – энтерококков, H. pylori, некоторых энтеробактерий (E. coli, P. mirabilis, Shigella spp., Salmonella spp.). Приобретенная резистентность Нестабилен к стафилококковым пенициллиназам, поэтому большинство штаммов S. aureus устойчиво. Устойчивость пневмококков, E. faecalis и гемофильной палочки в РФ незначительная. Устойчивость внебольничных штаммов энтеробактерий умеренная (10–30%), госпитальные штаммы обычно устойчивы. Основные показания • Нетяжелые внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей: – пневмония (средство выбора) – обострение хронического бронхита – острый средний отит (средство выбора) – острый синусит (средство выбора) – стрептококковый тонзиллит – ангина (средство выбора) • Кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез) • В схемах эрадикации H. pylori • Профилактика эндокардита при стоматологических вмешательствах Не рекомендуется назначение при инфекциях мочевыводящих путей (устойчивость E. coli), кожи и мягких тканей (устойчивость S. aureus). Дозирование Применяется внутрь (детям в виде суспензии). Кратность применения – 3 раза в сутки. Возраст Разовая доза Взрослые и дети старше 10 лет (масса тела более 40 кг) 0,5 г Дети 5–10 лет 0,25 г Дети 2–5 лет 0,125 г Дети до 2 лет 20 мг/кг Профилактика эндокардита – 3 г однократно Противопоказания Гиперчувствительность к пенициллинам Предостережения С осторожностью назначают при: • беременности • почечной недостаточности • кровотечениях в анамнезе Побочные эффекты Аллергические реакции Повышение трансаминаз в крови ЖКТ: тошнота, рвота, диарея (редко) ЦНС: головная боль, головокружение Система кроветворения (встречаются редко): тромбоцитопения Ампициллин (полусинтетический пенициллин широкого спектра для парентерального и перорального применения) Лекарственная форма Таблетки 125 и 250 мг Капсулы 250 и 500 мг Порошок для инъекций 250, 500 мг 1 и 2 г Порошок для оральной суспензии 125 мг/5 мл Антимикробная активность Обладает широким спектром антимикробного действия. Наиболее активен в отношении грамположительных кокков (S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae), чувствительных к пенициллину стафилококков, грамотрицательных кокков (N. gonorrhoeae, N. meningitidis), листерий, H. influenzae, грамположительных анаэробов, в меньшей степени – энтерококков, H. pylori, некоторых энтеробактерий (E. coli, P. mirabilis, Shigella spp.., Salmonella spp.). Приобретенная резистентность Нестабилен к стафилококковым пенициллиназам, поэтому большинство штаммов S. aureus устойчиво. Устойчивость пневмококков, E. faecalis и гемофильной палочки в РФ незначительная. Устойчивость внебольничных штаммов энтеробактерий умеренная (10–30%), госпитальные штаммы обычно устойчивы. Основные показания • Инфекции, вызванные E. faecalis (средство выбора) • Менингит, вызванный листериями и гемофильной палочкой (в комбинации с аминогликозидами) В качестве ЛС эмпирической терапии • Инфекции нижних дыхательных путей: – внебольничная пневмония среднетяжелого течения (средство выбора) – обострение хронического бронхита • Вторичный гнойный менингит у детей и пожилых (в комбинации с цефалоспоринами III поколения) • Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез) • Инфекционный эндокардит нативного клапана, в комбинации с гентамицином (средство выбора) Не рекомендуется назначение при инфекциях мочевыводящих путей (устойчивость E. coli), кожи и мягких тканей (устойчивость S. aureus), для эрадикации H. pylori. Дозирование Применяется парентерально и внутрь. Препарат характеризуется низкой биодоступностью при приеме внутрь, поэтому для перорального применения целесообразно использовать амоксициллин, за исключением кишечных инфекций. Суточная доза при в/м и в/в введении 4–12 г (с интервалом 4–6 ч), внутрь (только при кишечных инфекциях) – по 0,5–1 г 4 раза в сутки. Дети: суточная доза (разделенная на 4 введения) 150–200 мг/г; у новорожденных до 7 дней – в/м или в/в 25 мг/кг (при менингите – 50 мг/кг) каждые 12 ч; у новорожденных старше 7 дней – 25 мг/кг каждые 8 ч, при менингите – 50 мг/кг каждые 6 ч. Противопоказания Гиперчувствительность к пенициллинам Инфекционный мононуклеоз, лимфопролиферативные заболевания (риск развития кожных реакций) Предостережения С осторожностью назначают при: • почечной недостаточности • беременности • аллергических заболеваниях • кровотечениях в анамнезе Побочные эффекты Аллергические реакции (встречаются реже, чем при применении пенициллина) ЖКТ: тошнота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Система кроветворения (встречаются редко): тромбоцитопения Карбоксипенициллины Карбенициллин (антипсевдомонадный пенициллин широкого спектра) Лекарственная форма Порошок для инъекций 1 г Особенности антимикробной активности Проявляет активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, включая стрептококки, пневмококки, нейссерии, листерии, грамположительные анаэробы (клостридии, пептострептококки), в меньшей степени – некоторых видов энтеробактерий, гемофильной палочки, синегнойной палочки (по антисинегнойной активности уступает другим антипсевдомонадным пенициллинам). Приобретенная резистентность Высокий уровень характерен для стафилококков, энтеробактерий, синегнойной палочки. Основные показания Инфекции, вызванные чувствительными к карбенициллину штаммами P. aeruginosa (в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами). В настоящее время показания к применению карбенициллина ограничены в связи с высоким уровнем устойчивости микроогганизмов к препарату. Дозирование Применяется в виде в/в инфузии в больших дозах (по 5 г 5–6 раз в сутки). Дети: суточная доза 250–500 мг/кг (разделенная на 4 введения). Противопоказания • Гиперчувствительность к пенициллинам • Беременность • Тяжелое нарушение функции почек Предостережения С осторожностью назначают при: • нарушении функции почек • кровотечениях в анамнезе • сердечно-сосудистой недостаточности • артериальной гипертензии При сердечно-сосудистой или почечной недостаточности применение карбенициллина может вызвать гипернатриемию и гипокалиемию. Побочные эффекты Аллергические реакции (реже, чем при применении бензилпенициллина). ЦНС: головная боль, головокружение ЖКТ: тошнота, рвота, диарея Местные реакции: боль при в/в введении, флебиты Другие побочные эффекты (встречаются редко) ЦНС: судороги Гематологические: кровоточивость Система кроветворения: тромбоцитопения Ингибиторзащищенные пенициллины Одним из методов борьбы с резистентностью микроогганизмов, связанной с выработкой ими b-лактамаз, является применение специальных веществ b-лактамного строения, которые связывают ферменты и тем самым предупреждают их разрушающее действие на b-лактамные антибиотики. Эти вещества получили название «ингибиторы b-лактамаз», а их комбинации с b-лактамными антибиотики – «ингибиторзащищенные b-лактамы». В настоящее время применяются 3 ингибитора b-лактамаз: – клавулановая кислота – сульбактам – тазобактам Ингибиторы b-лактамаз самостоятельно не применяются, а используются только в комбинации с b-лактамами. К ингибиторзащищенным пенициллинам относят: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат. Эти антибиотики представляют собой фиксированные комбинации полусинтетических пенициллинов (аминопенициллинов, карбоксипенициллинов или уреидопенициллинов) с ингибиторами b-лактамаз, которые необратимо связывают различные b-лактамазы и таким образом защищают пенициллины от разрушения этими ферментами. В результате резистентные к пенициллинам штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинации данных ЛС с ингибиторами. Спектр природной активности ингибиторзащищенных b-лактамов соответствует содержащимся в их составе пенициллинам; различается только уровень приобретенной устойчивости. Ингибиторзащищенные пенициллины широко применяются в клинической практике, причем амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам и ампициллин/сульбактам преимущественно при внебольничных инфекциях, а тикарциллин/клавуланат и пиперациллин/тазобактам – при госпитальных. Амоксициллин/клавуланат (комбинация аминопенициллина и ингибитора b-лактамаз) Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, дозировкой 250 мг/125 мг (375 мг), 500 мг/125 мг (625 мг) и 875 мг/125 мг (1,0 г) Таблетки 375 и 625 мг; 1 г Порошок для приготовления инъекций 600 мг, 1,2 г Порошок для приготовления суспензий дозировкой 125 мг/31,25 мг в 5 мл; 200 мг/28,5 мг в 5 мл, 250/62,5 мг в 5 мл и 400 мг/57 мг в 5 мл. Сироп 125/31 мг, 250/62,5 мг Особенности антимикробной активности Клавулановая кислота предупреждает ферментативную инактивацию амоксициллина при действии b-лактамаз. Активен в отношении грамположительных (стрептококки, пневмококки, стафилококки, кроме оксациллинрезистентных) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), менее активен против энтерококков и некоторых энтеробактерий. Приобретенная резистентность Большинство внебольничных штаммов S. aureus чувствительно. Устойчивость S. pneumoniae, H. influenzae в РФ незначительна. В последние годы в некоторых регионах РФ наблюдается рост устойчивости внебольничных штаммов E. coli. Основные показания • Внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей: – пневмония легкого и среднетяжелого течения – пневмония деструктивная и абсцедирующая (средство выбора) – обострение хронического бронхита (средство выбора) – острый средний отит – острый синусит – обострение хронического синусита (средство выбора) – рецидивирующий тонзиллофарингит (средство выбора) – эпиглоттит (средство выбора) • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Внебольничные интраабдоминальные инфекции • Внебольничные гинекологические инфекции органов малого таза (в комбинации с доксициклином): – эндометрит – сальпингоофорит • Раны после укусов животных (средство выбора) • Профилактика в абдоминальной хирургии, акушерстве и гинекологии (средство выбора) Дополнительные показания • Внебольничные инфекции мочевыводящих путей: – острый и рецидивирующий цистит – пиелонефрит Дозирование Внутрь – 250/125 (375) мг, 500/125 (625) мг 3 раза в сутки; 875/125 (1 г) 2 раза в сутки, в/в – 1,2 г 3–4 раза в сутки. Профилактика в хирургии – 1,2 г во время вводного наркоза. Дети: внутрь 40 мг/кг/сут в 3 приема или 45 мг/кг/сут в 2 приема (расчет по амоксициллину); в/в – 60–120 мг/кг/сут в 2–4 введения (расчет по амоксициллину/клавуланату). Противопоказания Повышенная чувствительность к амоксициллину, клавулановой кислоте или пенициллинам; наличие в анамнезе указаний на холестатическую желтуху и/или нарушение функции печени, вызванное приемом амоксициллина/клавулановой кислоты. Предостережения С осторожностью применять при аллергических реакциях на цефалоспорины и псевдомембранозном колите в анамнезе, печеночной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек. В связи с тем что у большого числа пациентов, страдающих инфекционным мононуклеозом и лимфолейкозом, получавших ампициллин, наблюдали появление эритематозной сыпи, применение антибиотиков группы ампициллина для таких пациентов не рекомендуется. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Другие побочные эффекты (встречаются редко) Система кроветворения: тромбоцитопения Амоксициллин/сульбактам (комбинация аминопенициллина и ингибитора b-лактамаз) Лекарственная форма Таблетки 500 мг (амоксициллин 250 мг + сульбактам 250 мг), 1000 мг (500 мг + 500 мг) Порошок для приготовления инъекций 1000 мг Особенности антимикробной активности Сульбактам предупреждает ферментативную инактивацию амоксициллина при действии b-лактамаз. Высокоактивен в отношении грамположительных бактерий (стрептококки, пневмококки, стафилококки, кроме оксациллин-резистентных) и грамотрицательных бактерий (N.gonorrhoeae, N.meningitidis, H.influenzae, M.catarrhalis), анаэробов (включая B.fragilis). Менее активен против энтерококков, листерий, некоторых энтеробактерий. В отличие от амоксициллина сохраняет клинически значимую активность против E.coli, P.mirabilis, Klebsiella spp. За счет собственной активности сульбактама действует на Acinetobacter spp. Приобретенная резистентность Большинство внебольничных штаммов S.aureus чувствительно. Устойчивость S.pneumoniae, Streptococcus spp., H.influenzae в РФ незначительна. В последние годы наблюдается рост устойчивости внебольничных уропатогенных штаммов E.coli. Основные показания • Внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей: – пневмония легкого и среднетяжелого течения – пневмония деструктивная и абсцедирующая (средство выбора) – обострение хронического бронхита – острый синусит – обострение хронического синусита – острый средний отит • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Внебольничные интраабдоминальные инфекции • Внебольничные гинекологические инфекции органов малого таза (в комбинации с доксициклином) – эндометрит – сальпингоофорит • Нозокомиальные инфекции, вызванные Acinetobacter spp. (средство выбора) Дополнительные показания • Внебольничные инфекции мочевыводящих путей – острый и хронический пиелонефрит Дозирование Внутрь – 250+250 мг 3 раза в сутки (инфекции мочевыводящих путей, инфекции кожи и мягких тканей) или 500+500 мг 3 раза в сутки (инфекции нижних дыхательных путей, синусит, гинекологические инфекции); в/в или в/м – 500+250 мг 3 раза в сутки или 1000+500 мг 2 раза в сутки. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам, инфекционный мононуклеоз Предостережения С осторожностью назначают при: • беременности • грудном вскармливании • хронической почечной недостаточности • тяжелой печеночной недостаточности Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Другие побочные эффекты (встречаются редко) Система кроветворения: тромбоцитопения Ампициллин/сульбактам (комбинация аминопенициллина и ингибитора b-лактамаз) Лекарственная форма Порошок для инъекций 250, 500 и 750 мг; 1, 1,5, 3 г Порошок для оральной суспензии 250 мг Особенности антимикробной активности Активен в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, кроме оксациллин-резистентных) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), менее активен против энтерококков и некоторых энтеробактерий. Приобретенная резистентность Большинство внебольничных штаммов S.aureus чувствительно. Устойчивость S.pneumoniae, H.influenzae в РФ незначительна. В последние годы наблюдается рост устойчивости внебольничных штаммов E.coli. Основные показания • Инфекции кожи и мягких тканей • Внебольничные интраабдоминальные инфекции • Внебольничные гинекологические инфекции • Профилактика в хирургии • Внебольничная деструктивная или абсцедирующая пневмония При инфекциях верхних дыхательных путей и пневмонии целесообразнее назначать амоксициллин/клавуланат. Дозирование В/в 1,5–3 г 4 раза в сутки, внутрь 375–750 мг 2 раза в сутки. Профилактика в хирургии: в/в 3 г за 30–60 мин до операции. Дети: суточная доза в/в 150 мг/кг, разделенная на 3–4 введения, внутрь – суточная доза 25–50 мг/кг, разделенная на 2 приема. Противопоказания Гиперчувствительность к пенициллинам Предостережения С осторожностью назначают при: • аллергических заболеваниях • беременности • почечной недостаточности • кровотечениях в анамнезе Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: болезненность при введении Другие побочные эффекты (встречаются редко): Система кроветворения: тромбоцитопения Тикарциллин/клавуланат (комбинация антисинегнойного карбоксипенициллина тикарциллина и ингибитора b-лактамаз клавуланата) Лекарственная форма Порошок для инъекций 1,6 и 3,2 г Особенности антимикробной активности Клавулановая кислота предупреждает ферментативную инактивацию тикарциллина при действии b-лактамаз. Активен в отношении грамположительных (стрептококков, чувствительных к пенициллину пневмококков, оксациллиночувствительных стафилококков) и грамотрицательных (N. gonorrhoeae, N. meningitidis) кокков, листерий, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробов (включая B. fragilis), P. aeruginosa, некоторых видов Enterobacteriaceae. Приобретенная резистентность Широко распространена у госпитальных штаммов Enterobacteriaceae и P. aeruginosa. Основные показания Внебольничные и нетяжелые госпитальные инфекции (аэробно-анаэробные) вне ОРИТ: • легочные – абсцесс, эмпиема (средство выбора) • интраабдоминальные • малого таза • раневые Дозирование В/в (инфузия): взрослые – по 3,2 г 3–4 раза в сутки. Дети: 75 мг/кг 3–4 раза в сутки; новорожденные: по 80 мг/кг 2 раза в сутки; недоношенные: < 2 кг – 75 мг/кг 2 раза в сутки, > 2 кг – 75 мг/кг 3 раза в сутки. Противопоказания Гиперчувствительность к пенициллинам Предостережения С осторожностью применяют при: • беременности • кормлении грудью • возрасте детей до 3 мес • тяжелой печеночной недостаточности Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Другие побочные эффекты (встречаются редко) Электролитные: гипокалиемия, гипернатриемия Гематологические: кровоточивость Система кроветворения: нейтропения, тромбоцитопения Пиперациллин/тазобактам (комбинация уреидопенициллина и ингибитора b-лактамаз) Лекарственная форма Порошок для инъекций 4,5 г Особенности антимикробной активности Наибольшую активность проявляет в отношении грамотрицательных микроорганизмов, в том числе устойчивых к другим антибактериальным средствам, включая пенициллины, цефалоспорины и фторхинолоны. Характеризуется высокой активностью против Enterobacteriaceae (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра), P.aeruginosa и Acinetobacter spp. В отношении грамположительных бактерий проявляет умеренную активность в отношении стрептококков и стафилококков (кроме MRSA), E.faecalis. Высокоактивен в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробов. Приобретенная резистентность За счет комбинации с тазобактамом уровень устойчивости бактерий к пиперациллин/тазобактаму существенно ниже, чем к пиперациллину. Устойчивость Enterobacteriaceae к пиперациллин/тазобактаму (в результате продукции хромосомных АмрС b-лактамаз и плазмидных b-лактамаз расширенного спектра) невысока и примерно соответствует цефоперазону/сульбактаму. Устойчивость P.aeruginosa к пиперациллину/тазобактаму в РФ меньше, чем ко многим другим антипсевдомонадным антибиотикам. Основные показания • Внебольничные и госпитальные интраабдоминальные инфекции – перитонит, абсцесс, инфекции печени и желчевыводящих путей, деструктивный панкреатит (средство выбора) • Инфекции малого таза • Сепсис (кроме ангиогенного) • Нозокомиальная пневмония, включая НПивл (ВАП) (средство выбора) • Фебрильная нейтропения (средство выбора) • Послеоперационная раневая инфекция • Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая диабетическую стопу, инфицированные язвы и пролежни (средство выбора) • Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей Дозирование Взрослые: в/в по 4,5 г с интервалом 8 ч. При тяжелом сепсисе и НПивл целесообразно увеличить дозу до 4,5 г с интервалом 6 ч. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью применяют при: • Почечной недостаточности • Гиперкалиемии • Сердечной недостаточности • Кормлении грудью Не разводить в растворе Рингера Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ:тошнота, рвота, запоры ЦНС: головная боль, нарушение сна Сердечно-сосудистая система (ССС): отеки, гипертензия Местные реакции: боль и флебиты в месте введения Система кроветворения: лейкопения Цефалоспорины Все цефалоспорины являются производными 7-аминоцефоласпорановой кислоты. В зависимости от спектра антимикробной активности цефалоспорины разделяют на 4 поколения (генерации). Цефалоспорины I поколения активны преимущественно против грамположительных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, пневмококки). Некоторые грамотрицательные энтеробактерии (E. coli, P. mirabilis) природно чувствительны к цефалоспоринам I поколения, но приобретенная устойчивость к ним высокая. ЛС легко подвергаются гидролизу b-лактамазами. Спектр пероральных и парентеральных цефалоспоринов одинаковый, хотя активность немного выше у парентеральных ЛС, среди которых наиболее активен цефазолин. Цефалоспорины II поколения более активны в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с цефалоспоринами I поколения и более устойчивы к действию b-лактамаз (цефуроксим более стабилен, чем цефамандол). Препараты сохраняют высокую активность в отношении грамположительных бактерий. Пероральные и парентеральные ЛС по уровню активности существенно не различаются. Один препарат – цефокситин – активен в отношении анаэробных микроорганизмов. Цефалоспорины III поколения преимущественно активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов и стрептококков/пневмококков. Антистафилококковая активность невысокая. Антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны в отношении P. aeruginosa и некоторых других неферментирующих микроорганизмов. Цефалоспорины III поколения обладают более высокой стабильностью к b-лактамазам, но разрушаются b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С (AmpC). Цефалоспорины IV поколения сочетают высокую активность цефалоспоринов I–II поколения в отношении стафилококков и цефалоспоринов III поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов. В настоящее время цефалоспорины IV поколения имеют наиболее широкий спектр антимикробной активности среди цефалоспориновых антибиотиков. Цефалоспорины IV поколения в некоторых случаях проявляют активность в отношении тех штаммов Enterobacteriaceae, которые устойчивы к цефалоспоринам III поколения. Цефепим полностью устойчив к гидролизу AmpC b-лактамазами и частично противостоит гидролизу плазмидными b-лактамазами расширенного спектра, проявляет высокую активность в отношении P. aeruginosa (сравнимую с цефтазидимом). Таким образом, у цефалоспоринов от I к IV поколению увеличивается активность в отношении грамотрицательных бактерий и пневмококков и немного снижается активность в отношении стафилококков от I к III поколению; от I к IV поколению увеличивается устойчивость к действию b-лактамаз грамотрицательных бактерий (табл. 5). Среди цефалоспоринов имеется препарат с выраженной антианаэробной активностью (цефокситин) и активностью в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам). Все цефалоспорины практически лишены активности против энтерококков, малоактивны против грамположительных анаэробов и не активны против грамотрицательных анаэробов (кроме цефокситина). В настоящее время цефалоспорины занимают ведущее место при лечении различных инфекций в стационаре. В схемах начальной эмпирической терапии инфекций различной локализации в большинстве случаев отдается предпочтение ЛС цефалоспоринового ряда, поскольку они: • имеют широкий спектр антимикробной активности, хорошие фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и хорошую переносимость (в том числе при применении в максимальных дозах); • хорошо сочетаются с другими антибактериальными ЛС; • удобны в применении и дозировании (для большинства ЛС возможно в/м или в/в болюсное введение с интервалом 8–12 ч). Применение цефалоспоринов ограничивает развитие резистентности микроорганизмов в результате продукции ими b-лактамаз, особенно в последние годы, когда неоправданно, а часто и бесконтрольно используются эти ЛС. Цефалоспорины I поколения Цефадроксил (пероральный цефалоспорин I поколения) Лекарственная форма Таблетки 1 г Капсулы 250 и 500 мг Порошок для суспензии 125 мг/5 мл, 250 мг/5 мл. Особенности антимикробной активности Проявляет преимущественную активность в отношении грамположительных микроорганизмов: S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae (чувствительные к пенициллину), S. aureus, Staphylococcus spp. (чувствительные к метициллину). Слабая активность против некоторых грамотрицательных микробов – Shigella spp., Salmonella spp., E. coli, гонококков. Не стабилен к b-лактамазам грамотрицательных бактерий. Приобретенная резистентность У внебольничных штаммов грамположительных бактерий – невысокая, у грамотрицательных бактерий – широко распространена. Основные показания • Стрептококковый тонзиллит (средство выбора) • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и подкожной клетчатки Дозирование Применяется внутрь 2 раза в сутки продолжительностью 7–14 дней Возраст Разовая доза Кратность применения в сутки Взрослые 0,5–1 г 1–2 Дети до 1 года 12,5 мг/кг 2 Дети 1–2 лет 250 мг 2 Дети старше 6 лет 500 мг 2 Противопоказания • Гиперчувствительность к цефадроксилу и другим b-лактамам • Беременность • Кормление грудью Предостережения В период лечения нельзя употреблять алкоголь. С осторожностью назначают больным с нарушением функции почек. Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Другие побочные реакции (редко) Аллергические реакции Система кроветворения: тромбоцитопения, эозинофилия, лейкопения, нейтропения Цефазолин (цефалоспорин I поколения для парентерального применения) Лекарственная форма Порошок для инъекций 0,5, 1 и 2 г Особенности антимикробной активности Проявляет преимущественную активность в отношении грамположительных микроорганизмов: S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae (чувствительные к пенициллину), S. aureus, Staphylococcus spp. (чувствительные к метициллину). Слабая активность против некоторых грамотрицательных микробов – Shigella spp., Salmonella spp., E. coli, гонококков. Не стабилен к b-лактамазам грамотрицательных бактерий. Приобретенная резистентность У внебольничных штаммов грамположительных бактерий – невысокая, у грамотрицательных бактерий – широко распространена. Основные показания • Стафилококковые инфекции различной локализации (альтернатива оксациллину) В качестве ЛС эмпирической терапии • Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии: – неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.) – мастит (средство выбора) – инфекционный эндокардит у в/в наркоманов – острый гнойный артрит – катетерассоциированная ангиогенная инфекция • Профилактика послеоперационной раневой инфекции (средство выбора) Дозирование В/м, в/в (струйно и капельно) по 0,5–1 г 2 раза в сутки; при тяжелых инфекциях суточная доза может быть увеличена до 6–12 г при кратности введения 3–4 раза в сутки. Предоперационная профилактика: в/в 2 г за 30–60 мин до операции. Дети: cредняя суточная доза 20–50 мг/кг при кратности введения 2 раза в сутки, при тяжелых инфекциях – 100 мг/кг, разделенных на 3–4 введения Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью назначают при: • почечной недостаточности • заболеваниях кишечника (колит) в анамнезе • аллергических реакциях на пенициллины в анамнезе Во время лечения возможна ложноположительная реакция мочи на сахар. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: боль при в/м введении, флебит – при в/в введении Другие побочные реакции (редко) Система кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения Цефаклор (пероральный цефалоспорин I поколения) Лекарственная форма Капсулы 250 и 500 мг Филмтаблетки 500 мг Таблетки с замедленным высвобождением 375, 500 и 750 мг Порошок для суспензии 125 и 250 мг Гранулы для оральной суспензии125 и 250 мг Особенности антимикробной активности Активен в отношении грамположительных (стафилококки, стрептококки). Умеренно действует на некоторые грамотрицательные бактерии – E. coli, Proteus mirabilis. Не действует на H. influenzае. Не стабилен к ферментативному действию b-лактамаз грамотрицательных бактерий. Приобретенная резистентность У внебольничных штаммов грамположительных бактерий – невысокая, у грамотрицательных бактерий – широко распространена. Основные показания • Внебольничные инфекции верхних дыхательных путей: – острый средний отит – острый стрептококковый тонзиллит • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей Дополнительные показания • Внебольничная пневмония Дозирование Внутрь 0,25–0,5 г 3 раза в день Дети: суточная доза 20 мг/кг (в 3 приема); максимальная суточная доза 40 мг/кг Противопоказания • Гиперчувствительность к b-лактамам • Почечная недостаточность Предостережения С осторожностью назначают при: • почечной недостаточности • беременности • кормлении грудью • возрасте ребенка до 1 мес • геморрагическом синдроме Во время лечения возможны ложноположительная реакция Кумбса, ложноположительная реакция мочи на сахар. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, анорексия, запор Другие побочные эффекты (редко): ЦНС: возбуждение, бессонница, спутанность сознания, галлюцинации Почки: нарушение функции почек, интерстициальный нефрит Система кроветворения: гипопластическая анемия, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения Цефалексин (пероральный цефалоспорин I поколения) Лекарственная форма Таблетки 250, 500 мг; 1 г Капсулы 250 и 500 мг Порошок для оральной суспензии 125 и 250 мг Особенности антимикробной активности Активен в отношении грамположительных (стафилококки, стрептококки). Умеренно действует на некоторые грамотрицательные бактерии – E. coli, Proteus mirabilis. Не действует на H. influenzае. Не стабилен к ферментативному действию b-лактамаз грамотрицательных бактерий. Приобретенная резистентность У внебольничных штаммов грамположительных бактерий – невысокая, у грамотрицательных бактерий – широко распространена. Основные показания • Стрептококковый тонзиллит • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Нетяжелые стафилококковые инфекции Дозирование Внутрь по 0,5–1 г с интервалом в 6 ч. Дети: суточная доза 25–50 мг/кг, разделенная на 4 приема (при тяжелом течении инфекции – 100 мг/кг, разделенная на 4–6 приемов). Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью назначают при: • беременности • кормлении грудью • возрасте ребенка до 6 мес • почечной недостаточности Во время лечения нельзя применять алкоголь. Во время лечения возможна ложноположительная реакция мочи на сахар. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Другие побочные реакции (редко) Система кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения ЦНС: возбуждение, галлюцинации Печень: повышение в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы, токсический гепатит, холестаз Цефалоспорины II поколения Цефамандол (цефалоспорин II поколения для парентерального применения) Лекарственная форма Порошок для инъекций 500 мг; 1 и 2 г Особенности антимикробной активности Активен в отношении грамположительных кокков (стрептококков, в том числе пенициллиночувствительных S. pneumoniae, стафилококков, включая оксациллиночувствительных S. aureus). По сравнению с цефалоспоринами I поколения действует на гемофильную палочку и обладает более выраженной активностью против некоторых грамотрицательных энтеробактерий. По действию на грамотрицательные бактерии уступает цефуроксиму. Приобретенная резистентность У внебольничных штаммов грамположительных бактерий – невысокая, у госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий – широко распространена. Основные показания • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Внебольничные интраабдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом или клиндамицином) • Различные инфекции, вызванные оксациллиночувствительными стафилококками • Профилактика послеоперационных гнойных осложнений Дозирование В/в или в/м по 0,5–2 г 4 раза в сутки. Дети: суточная доза 50–150 мг/кг, разделенная на 3–6 введений. Профилактическое применение при операциях: до операции однократно взрослым 1–2 г, детям – 50–100 мг/кг. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью назначают при: • беременности • кормлении грудью • почечной недостаточности У пожилых и ослабленных больных с дефицитом витамина К имеется риск развития гипопротромбинемии с кровотечением. Во время лечения возможны ложноположительная прямая реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на сахар и белок. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Печень: транзиторное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы Местные реакции: боль при в/м инъекции, флебит при в/в введении Другие побочные эффекты (редко) Система кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения Почечная недостаточность Печень: холестаз, гепатит Цефуроксим (цефалоспорин II поколения для парентерального применения) Лекарственная форма Порошок для инъекций 250 и 750 мг; 1,5 г Особенности антимикробной активности Активен в отношении грамположительных кокков (стрептококков, в том числе пенициллиночувствительных S. pneumoniae, стафилококков, включая оксациллиночувствительных S. aureus). По сравнению с цефалоспоринами I поколения действует на гемофильную палочку и обладает более выраженной активностью против некоторых грамотрицательных энтеробактерий. Обладает более выраженной, чем цефамандол, активностью против грамотрицательных бактерий. Приобретенная резистентность У внебольничных штаммов грамположительных бактерий – невысокая, у госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий – широко распространена. Основные показания • Внебольничная пневмония среднетяжелого течения (средство выбора) • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Внебольничные интраабдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом или клиндамицином) • Различные инфекции, вызванные оксациллиночувствительными стафилококками • Профилактика послеоперационных гнойных осложнений (средство выбора) • Обострение хронического пиелонефрита • Жизнеопасные инфекции, вызванные H. influenzae (сепсис, эпиглоттит), кроме инфекций ЦНС Нецелесообразно назначение при госпитальных инфекциях. Дозирование Препарат вводится в/в в виде болюса или в/м в дозе 0,75–1,5 г 3 раза в сутки. При предоперационной профилактике препарат вводится в/в в однократной дозе 1,5 г за 30–60 мин до операции. Дети: 20 мг/кг с интервалом 8 ч. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью назначают при: • почечной недостаточности • беременности • кормлении грудью Во время лечения нельзя употреблять алкоголь. Во время лечения возможны ложноположительная реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на сахар Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: при в/м инъекции – боль, при в/в введении – флебит Другие побочные реакции (редко) Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, холестаз Печень: дисфункция печени Почки: нарушение функции Цефуроксим аксетил (пероральный цефалоспорин II поколения) Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 125, 250 и 500 мг Гранулы для суспензии 125 и 250 мг Особенности антимикробной активности и резистентность См. цефуроксим Основные показания • Внебольничные инфекции верхних дыхательных путей: – острый средний отит (средство выбора) – острый и рецидивирующий тонзиллофарингит (средство выбора) • Инфекции нижних дыхательных путей: – внебольничная пневмония нетяжелого течения (средство выбора) – обострение хронического бронхита • Внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Мастит Дополнительные показания •Острый цистит •Пиелонефрит •Острая гонорея Дозирование Внутрь по 250–500 мг 2 раза в сутки; при гонорее – 1 г однократно. Дети: по 125–250 мг или по 10 мг/кг 2 раза в сутки; при тяжелых инфекциях – по 250 мг или 15 мг/кг 2 раза в сутки. Противопоказания См. цефуроксим Предостережения См. цефуроксим Побочные эффекты См. цефуроксим Цефалоспорины III поколения Цефотаксим (цефалоспорин III поколения для парентерального применения) Лекарственная форма Порошок для инъекций 250, 500 мг; 1 и 2 г Особенности антимикробной активности Высокая активность против грамотрицательных энтеробактерий, гемофильной палочки, гонококков, менингококков, пневмококков, стрептококков. Слабая антистафилококковая активность. По сравнению с цефтазидимом и цефоперазоном сильнее действует на грамположительные микроорганизмы. Уровень природной активности сходен с цефтриаксоном. Не активен в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих бактерий. Приобретенная резистентность Устойчивость пневмококков низкая (в пределах 4%). Большинство внебольничных штаммов грамотрицательных бактерий сохраняет чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности обычно сходен с цефтриаксоном. Устойчивость к цефотаксиму энтеробактерий обычно выше, чем к цефепиму (особенно у госпитальных штаммов Enterobacter, Citrobacter, Serratia). Основные показания • Внебольничные и госпитальные инфекции, вызванные чувствительными грамотрицательными микроорганизмами (кроме P.aeruginosa), стрептококками и пневмококками • Жизнеопасные инфекции, вызванные H. influenzae (сепсис, эпиглоттит), N. meningitidis (менингит), S. pneumoniae (пневмония, менингит), S. viridans (эндокардит) • Острая гонорея В качестве средства эмпирической терапии • Гнойный менингит у взрослых и детей (у новорожденных – в комбинации с ампициллином) • Острый средний отит • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с макролидом (средство выбора) • Внебольничные интраабдоминальные инфекции – в комбинации с клиндамицином или метронидазолом (средство выбора) • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс) – в комбинации с доксициклином • Осложненные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора) Дополнительные показания • Госпитальная пневмония в отделениях общего профиля • Сифилис (при аллергии к пенициллину); нейросифилис Дозирование Препарат вводится в/в в виде болюса или в/м в дозе 2 г 3–4 раза в сутки, при менингите – 2 г 6 раз в сутки; при острой гонорее – 0,5 г однократно. Дети: 50–100 мг/кг с интервалом 24 ч. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью назначают: • новорожденным • при кормлении грудью • при почечной недостаточности Побочные эффекты Спектр и частота, как и у других препаратов этой группы Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: боль при в/м инъекции, флебит при в/в введении Другие побочные реакции (редко) Система кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения Цефтазидим (антипсевдомонадный цефалоспорин III поколения для парентерального применения) Лекарственная форма Порошок для инъекций 250, 500 мг; 1 и 2 г Особенности антимикробной активности Высокая активность против грамотрицательных энтеробактерий (немного слабее, чем у цефотаксима и цефтриаксона), гемофильной палочки. Высокая природная активность против P. aeruginosa (более сильная по сравнению с цефоперазоном). Умеренная активность против Acinetobacter. Слабая активность против грамположительных кокков (пневмококков, стрептококков, стафилококков). Приобретенная резистентность Большинство внебольничных штаммов грамотрицательных бактерий сохраняет чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности Enterobacteriaceae обычно сходен с цефоперазоном, P. aeruginosa – как правило, ниже. Устойчивость P. aeruginosa к цефтазидиму в РФ обычно не превышает 15%. Основные показания • Инфекции, вызванные P. aeruginosa (+ аминогликозид), в том числе менингит (средство выбора) В качестве средства эмпирической терапии • Поздняя (более 5 сут) госпитальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких – ИВЛ (средство выбора) • Пневмония у больных с муковисцидозом (+ аминогликозид) • Госпитальные интраабдоминальные инфекции в ОРИТ (+ клиндамицин или метронидазол) • Инфекции при фебрильной нейтропении (+ аминогликозид) Дополнительные показания • Осложненные инфекции мочевыводящих путей • Инфекции при ожоговой травме Дозирование Препарат вводится в/в в виде болюса или в/м в дозе 2 г 3 раза в сутки Дети: 30–100 мг/кг в сутки в 3 введения. Новорожденные: 25–60 мг/кг в 2 введения. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью назначают: • при почечной недостаточности • при беременности (I триместр) • новорожденным Во время лечения возможны ложноположительная реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на сахар. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: боль при в/м инъекции, флебит при в/в введении Другие побочные реакции (редко) Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения Цефоперазон (антипсевдомонадный цефалоспорин III поколения для парентерального применения) Лекарственная форма Порошок для инъекций 1 и 2 г Особенности антимикробной активности Высокая активность против грамотрицательных энтеробактерий (немного слабее, чем у цефотаксима и цефтриаксона), гемофильной палочки. Высокая природная активность против P. aeruginosa (слабее, чем у цефтазидима). Слабая активность против грамположительных кокков (пневмококки, стрептококки, стафилококки). Приобретенная резистентность Большинство внебольничных штаммов грамотрицательных бактерий сохраняет чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности Enterobacteriaceae обычно сходен с цефтазидимом, P. aeruginosa – как правило, выше. Основные показания • Инфекции, вызванные P. aeruginosa (+ аминогликозид), исключая менингит В качестве средства эмпирической терапии • Поздняя (более 5 сут) госпитальная пневмония, связанная с ИВЛ • Пневмония у больных муковисцидозом (+ аминогликозид) • Инфекции печени и желчевыводящих путей (средство выбора) • Госпитальные интраабдоминальные инфекции в ОРИТ (+ клиндамицин или метронидазол) Дополнительные показания • Инфекции при ожоговой травме Дозирование Препарат вводится в/в в виде болюса или в/м в дозе 2 г 2–3 раза в сутки, при псевдомонадных инфекциях – 2–3 г 3 раза в сутки. Дети: 50–100 мг/кг в сутки в 2–3 введения. Новорожденные: 50 мг/кг в 2 введения. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам. Предостережения С осторожностью назначают при: • печеночно-почечной недостаточности • беременности • кормлении грудью Во время лечения возможна ложноположительная реакция Кумбса. Побочные эффекты Характер, как у других препаратов этой группы, несколько чаще – диарея Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: болезненность при в/м введении, флебит при в/в введении Другие побочные эффекты (редко): Геморрагический синдром (лечение и профилактика – витамин К) Система кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения Дисульфирамподобные реакции при употреблении алкоголя Ингибиторзащищенные цефалоспорины Цефоперазон/сульбактам (комбинация антисинегнойного цефалоспорина III поколения и ингибитора b-лактамаз) Лекарственная форма Порошок для инъекций 2 г Особенности антимикробной активности Сульбактам предупреждает ферментативную инактивацию цефоперазона при действии b-лактамаз. Спектр антимикробной активности аналогичен цефоперазону (см.), однако в отличие от него активен в отношении анаэробных микробов, включая B. fragilis. За счет собственной активности сульбактама препарат хорошо действует на Acinetobacter spp. Приобретенная резистентность За счет комбинации с сульбактамом уровень устойчивости грамотрицательных бактерий к препарату существенно ниже, чем к цефоперазону. Основные показания В качестве ЛС эмпирической терапии • Госпитальные интраабдоминальные инфекции – перитонит, абсцесс, инфицированный панкреонекроз, инфекции печени и желчевыводящих путей (средство выбора) • Инфекции малого таза • Сепсис (кроме ангиогенного) • Вентиляторассоциированная пневмония • Тяжелые инфекции в педиатрии: – госпитальная пневмония (средство выбора) – менингит – фебрильная нейтропения (средство выбора) – послеоперационные инфекции кожи и мягких тканей – госпитальные инфекции мочевыводящих путей • Инфекции, вызванные Acinetobacter spp. (средство выбора) Дозирование Взрослые: в/в по 2–4 г с интервалом в 12 ч. При тяжелых госпитальных инфекциях суточная доза должна быть 8 г. Дети: суточная доза 40–80 мг/кг, разделенная на 2–4 введения (в особо тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена до 160 мг/кг, разделенная на 2–4 введения). У новорожденных первой недели жизни применяют 2 раза в сутки (максимальная суточная доза 80 мг/кг). Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью применяют при: • почечно-печеночной недостаточности • беременности • кормлении грудью Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: боль при в/м введении, флебиты при в/в введении Печень: транзиторное увеличение в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы Система кроветворения (редко): тромбоцитопения, эозинофилия Цефтриаксон (цефалоспорин III поколения для парентерального применения) Лекарственная форма Порошок для инъекций 250, 500 мг; 1 и 2 г Особенности антимикробной активности Высокая активность против грамотрицательных энтеробактерий, гемофильной палочки, гонококков, менингококков, пневмококков, стрептококков. Слабая антистафилококковая активность. По сравнению с цефтазидимом и цефоперазоном сильнее действует на грамположительные микроорганизмы. Уровень природной активности сходен с цефотаксимом. Не активен в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих бактерий. Приобретенная резистентность Устойчивость пневмококков низкая (в пределах 4%). Большинство внебольничных штаммов грамотрицательных бактерий сохраняет чувствительность. Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae высокий (особенно в ОРИТ). Подвергается гидролизу b-лактамазами расширенного спектра и хромосомными b-лактамазами класса С. Уровень резистентности обычно сходен с цефотаксимом. Устойчивость к цефтриаксону энтеробактерий обычно выше, чем к цефепиму (особенно у госпитальных штаммов Enterobacter, Citrobacter, Serratia). Основные показания • Внебольничные и госпитальные инфекции, вызванные чувствительными грамотрицательными микроорганизмами (кроме P. aeruginosa), стрептококками и пневмококками. • Жизнеопасные инфекции, вызванные: – H. influenzae – сепсис, эпиглоттит (средство выбора) – N. meningitidis – менингит (средство выбора) – S. pneumoniae – пневмония, менингит – S. viridans – эндокардит (средство выбора) • Острая гонорея (средство выбора) В качестве средства эмпирической терапии • Гнойный менингит у взрослых и детей (средство выбора); у новорожденных нежелателен • Острый средний отит • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с макролидом (средство выбора) • Внебольничные интраабдоминальные инфекции – в комбинации с клиндамицином или метронидазолом (средство выбора) • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс) – в комбинации с доксициклином • Осложненные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора) Дополнительные показания • Госпитальная пневмония в отделениях общего профиля • Сифилис (при аллергии к пенициллину); нейросифилис Дозирование Препарат вводится в/в в виде болюса или в/м в дозе 1–2 г 1 раз в сутки (при мочевых инфекциях – 1 г, при остальных – 2 г); при менингите – 2 г 2 раза в сутки; при острой гонорее – 0,25 г однократно; при остром среднем отите – однократно. Дети до 12 лет: рекомендуемая суточная доза составляет 50–75 мг/кг массы тела 1 раз в сутки, или разделив эту дозу на 2 приема. Общая суточная доза не должна превышать 2 г. Новорожденные: рекомендуемая доза составляет 20–50 мг/кг массы тела в виде медленной внутривенной инфузии. При бактериальном менингите у грудных детей и детей до 12 лет цефтриаксон назначают в дозе 100 мг/кг/сут массы тела (но не менее 4 г/сут), продолжительность курса 7–14 дней. Противопоказания Цефтриаксон противопоказан пациентам с известной аллергией на цефалоспорины. Предостережения Цефтриаксон нельзя вводить новорожденным с гипербилирубинемией. Цефтриаксон следует с осторожностью назначать пациентам с гиперчувствительностью к пенициллинам из-за возможной перекрестной аллергенности. Цефтриаксон следует назначать с осторожностью лицам с сочетанной почечно-печеночной недостаточностью, болезнями желчного пузыря и желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: при в/м инъекции – боль, при в/в введении – флебит Другие побочные реакции (редко) Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Печень: псевдохолелитиаз, гипербилирубинемия и желтуха у новорожденных, особенно у недоношенных. Цефиксим (пероральный цефалоспорин III поколения) Лекарственная форма Капсулы 400 мг Гранулы для суспензии 60 мг Особенности антимикробной активности Спектр антимикробного действия сходен с цефотаксимом (кроме стафилококков, на которые цефиксим не действует); против пневмококков действует слабее, чем цефотаксим, но сильнее цефтибутена. Преимущественная активность в отношении грамотрицательных бактерий – многих видов Enterobacteriaceae, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis; не действует на синегнойную палочку. Приобретенная резистентность Устойчивость пневмококков низкая. Устойчивость внебольничных штаммов грамотрицательных бактерий низкая, госпитальных штаммов – высокая. Основные показания • Внебольничные инфекции дыхательных путей: – обострение хронического бронхита – обострение хронического синусита (средство выбора) – острый синусит – острый средний отит – хронический тонзиллит • Внебольничные и госпитальные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора) • Кишечные инфекции: – шигеллез – сальмонеллез – диарея путешественников (средство выбора у детей) • Острая гонорея (средство выбора) Дозирование Внутрь по 400 мг 1 раз в сутки. При острой гонорее – 400 мг однократно. Дети: суточная доза для детей менее 50 кг 8 мг/кг 1 раз в сутки; доза для детей старше 12 лет или массой тела более 50 кг такая же, как для взрослых. Противопоказания Гиперчувствительнось к b-лактамам Предостережения С осторожностью применяют при: • беременности • кормлении грудью • возрасте ребенка до 6 мес Во время лечения возможны ложноположительная прямая реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на сахар. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Другие побочные эффекты (редко) Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения Интерстициальный нефрит Цефтибутен (пероральный цефалоспорин III поколения) Лекарственная форма Капсулы 200 и 400 мг Порошок для оральной суспензии 180 мг Особенности антимикробной активности Спектр антимикробного действия сходен с цефотаксимом (кроме стафилококков, на которые цефиксим не действует); не активен против пневмококков. Преимущественная активность в отношении грамотрицательных бактерий многих видов Enterobacteriaceae, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis; не действует на синегнойную палочку. Приобретенная резистентность Устойчивость внебольничных штаммов грамотрицательных бактерий низкая, госпитальных штаммов – высокая. Основные показания • Внебольничные и госпитальные инфекции мочевыводящих путей (средство выбора) • Кишечные инфекции: – шигеллез – сальмонеллез – диарея путешественников (средство выбора у детей) Дозирование Внутрь по 400 мг 1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки. Дети: внутрь по 9 мг/кг 1 раз в сутки или по 4,5 мг/кг 2 раза в сутки. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью назначают при: • хроническом колите (в том числе в анамнезе) • беременности • кормлении грудью • возрасте ребенка до 6 мес Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Система кроветворения (редко): лейкопения, эозинофилия Цефалоспорины IV поколения Цефепим (антипсевдомонадный цефалоспорин IV поколения для парентерального применения) Лекарственная форма Порошок для инъекций 0,5, 1 и 2 г Особенности антимикробной активности Обладает сбалансированным спектром активности в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Проявляет более высокую активность, чем цефалоспорины III поколения в отношении стафилококков. Обладает хорошей активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa (активность сравнима с цефтазидимом). Проявляет низкую способность вызывать селекцию мутантов, резистентных к b-лактамам. Устойчив к действию многих b-лактамаз, включая некоторые БЛРС. Приобретенная резистентность Уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae обычно не превышает 10%. Препарат сохраняет полную активность против продуцентов хромосомных b-лактамаз класса С и частичную – против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. В отношении всех энтеробактерий превосходит цефалоспорины III поколения. Резистентность синегнойной палочки в РФ к цефепиму в среднем составляет от 3 до 15%, по этому показателю цефепим равен меропенему и цефтазидиму и превосходит имипенем и ципрофлоксацин. Основные показания • Внебольничные и госпитальные инфекции, вызванные чувствительными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами • Инфекции, вызванные P. aeruginosa (средство выбора) • Тяжелые инфекции в педиатрии: – пневмония (средство выбора) – менингит – фебрильная нейтропения (средство выбора) – инфекции кожи и мягких тканей – инфекции мочевыводящих путей В качестве средства эмпирической терапии • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с макролидом • Госпитальная пневмония, в том числе при ИВЛ (средство выбора) • Инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора) • Осложненные интраабдоминальные инфекции – в комбинации с метронидазолом (средство выбора) • Инфицированный панкреонекроз – в комбинации с метронидазолом • Госпитальные инфекции мягких тканей • Остеомиелит Дополнительные показания • Осложненные инфекции мочевыводящих путей • Гинекологические инфекции (воспалительные заболевания малого таза, послеродовой эндометрит, послеоперационная раневая инфекция и др.) • Вторичный гнойный менингит после нейрохирургических операций – в комбинации с ванкомицином Дозирование Применяется в/в в дозе 2 г 2 раза в сутки, при фебрильной нейтропении или менингите – 2 г 3 раза в сутки. У детей старше 2 мес – 50 мг/кг с интервалом 8–12 ч Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью назначают при: • беременности • кормлении грудью • недоношенности Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, колит ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: боль при в/м инъекции, флебит при в/в введении. Печень: повышение в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы Другие побочные эффекты (редко) ЦНС: беспокойство, спутанность сознания, судороги Система кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения Цефалоспорины V поколения Цефтобипрол (цефалоспорин с анти-MRSA-активностью) Лекарственная форма Порошок для инъекций 0,5 г Особенности антимикробной активности По спектру антимикробной активности сходен с цефалоспорином IV поколения цефепимом (стафилококки, стрептококки, пневмококки, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). Стабилен к хромосомным b-лактамазам класса С, не стабилен к b-лактамазам расширенного спектра. В отличие от остальных b-лактамов имеет высокое сродство к пенициллинсвязывающим белкам 2а типа и эффективен в отношении стафилококков, устойчивых к оксациллину/метициллину (MRSA). Основные показания В качестве средства эмпирической терапии • Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, в том числе диабетическая стопа и ожоговые раны В качестве средства этиотропной терапии • Полимикробные инфекции, вызванные MRSA и грамотрицательными микроорганизмами Дозирование Применяется в/в в дозе 500 мг с интервалом 8 или 12 ч. На основании фармакодинамических исследований против грамположительных бактерий эффективен в суточной дозе 1 г, против грамотрицательных бактерий – 1,5 г. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожность назначают при беременности и кормлении грудью Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль Местные реакции: боль и флебиты в месте введения Карбапенемы Антибиотикам группы карбапенемов свойствен наиболее широкий спектр антимикробной активности среди всех препаратов класса b-лактамов. Карбапенемы обладают широким спектром антимикробной активности, в том числе против аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробов. Дорипенем Лекарственная форма Порошок для инъекций 0,5 г Особенности антимикробной активности Грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы, кроме MRSA, E.faecium, S.maltophilia, хламидий, микоплазмы. Высокая активность против пневмококков, в том числе пенициллин-резистентных штаммов. Проявляет сходную с имипенемом активность в отношении грамположительных бактерий. По природной активности против грамотрицательных бактерий сходен с меропенемом и превосходит имипенем. Природная активность в отношении P.aeruginosa наиболее высокая среди карбапенемов. Приобретенная резистентность Enterobacteriaceae и анаэробы, как правило, чувствительны, устойчивость составляет менее 1%. Сохраняет активность против грамотрицательных бактерий, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра. Основные показания В качестве средства эмпирической терапии • Нозокомиальная пневмония, в том числе вентилятор-ассоциированная (средство выбора) • Нозокомиальные интраабдоминальные инфекции – перитонит, абсцесс (средство выбора) • Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей В качестве средства этиотропной терапии • Инфекции, вызванные Enterobacteriaceae – продуцентами b-лактамаз расширенного спектра и устойчивыми к цефалоспоринам и фторхинолонам (средство выбора) • Инфекции, вызванные P.aeruginosa Дозирование Препарат вводится в/в в виде 4-часовой инфузии в дозе 500 мг с интервалом 8 часов. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамным антибиотикам Предостережения С осторожностью назначают при беременности, нарушении функции почек, заболеваниях ЦНС Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, судороги Аллергические реакции: крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок. Встречаются реже, чем при применении пенициллинов и цефалоспоринов Имипенем Лекарственная форма Порошок для инъекций 0,5 г Порошок для инфузии 0,5 г Особенности антимикробной активности Грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллин-резистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм. Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллин-резистентных штаммов. По сравнению с меропенемом проявляет большую активность в отношении грамположительных бактерий. Активен против синегнойной палочки. Приобретенная резистентность Грамотрицательные энтеробактерии, как правило, чувствительны, резистентность менее 1%. Сохраняет полную активность против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. Устойчивость синегнойной палочки варьирует от 15 до 25%. Устойчивость ацинетобактерий составляет 10–20% (обычно меньше, чем к цефалоспоринам или фторхинолонам). Основные показания • Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных грамотрицательными бактериями, резистентными к цефалоспоринам III–IV поколения и фторхинолонам. Смешанные аэробно-анаэробные инфекции • Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора) • Инфекции, вызванные P. aeruginosa и Acinetobacter spp. В качестве средства эмпирической терапии • Госпитальная пневмония, в том числе вентиляторассоциированная • Легочные нагноения: – абсцесс – эмпиема (средство выбора) • Интраабдоминальные инфекции – перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелых инфекциях – средство выбора) • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс) • Послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа • Остеомиелит посттравматический или послеоперационный • Тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора) • Инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора) Дозирование Препарат вводится в/в в виде медленной инфузии в дозе 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки; при псевдомонадных инфекциях дозу целесообразно увеличить до 1 г 4 раза в сутки. Дети: при массе тела менее 40 кг – 15–25 мг/кг 4 раза в сутки. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения Назначать с осторожностью при: • заболеваниях ЦНС • кормлении грудью • пожилом возрасте • нарушении функции почек Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: флебиты при в/в введении Аллергические реакции встречаются реже, чем при применении пенициллинов и цефалоспоринов Другие побочные эффекты (встречаются редко) ЦНС: тремор, судороги Почки: повышение мочевины и креатинина в крови Система кроветворения: тромбоцитопения, эозинофилия Меропенем Лекарственная форма Порошок для инъекций 0,5 и 1 г Особенности антимикробной активности Грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллин-резистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм. Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллин-резистентных штаммов. По сравнению с имипенемом проявляет большую активность в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе P. aeruginosa. Приобретенная резистентность Грамотрицательные энтеробактерии, как правило, чувствительны, резистентность менее 1%. Сохраняет полную активность против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. Устойчивость синегнойной палочки варьирует от 10 до 25%. Устойчивость ацинетобактерий составляет 10–20% (обычно меньше, чем к цефалоспоринам или фторхинолонам). Основные показания • Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных грамотрицательными бактериями, резистентными к цефалоспоринам III–IV поколения и фторхинолонам. Смешанные аэробно-анаэробные инфекции • Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора) • Инфекции, вызванные P. aeruginosa В качестве средства эмпирической терапии • Госпитальная пневмония, в том числе вентиляторассоциированная (средство выбора) • Легочные нагноения: – абсцесс – эмпиема (средство выбора) • Бронхолегочные инфекции у больных с муковисцидозом (средство выбора) • Интраабдоминальные инфекции – перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелом течении – средство выбора) • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс) • Послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа • Менингит, в том числе послеоперационный, посттравматический • Тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора) • Инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора) Дозирование Препарат вводится в/в в виде болюса или инфузии в дозе 0,5 г 3–4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки. При менингите – 2 г 3 раза в сутки или 1 г 4 раза в сутки. У детей доза составляет 10–20 мг/кг (при менингите 40 мг/кг) с интервалом 8 ч. Противопоказания Гиперчувствительность к b-лактамам Предостережения С осторожностью назначают при сопутствующих заболеваниях печени Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение Местные реакции: флебиты при в/в введении Аллергические реакции встречаются реже, чем при применении пенициллинов и цефалоспоринов Другие побочные эффекты (встречаются редко) Аллергические реакции: анафилактический шок, ангионевротический отек, бронхоспазм ЦНС: тремор, судороги Система кроветворения: тромбоцитопения, эозинофилия Почки: повышение мочевины и креатинина в крови Эртапенем Лекарственная форма Порошок для инъекций 1 г Особенности антимикробной активности Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. Метициллин-резистентные стафилококки и энтерококки резистентны к эртапенему. В отличие от имипенема и меропенема не действует на Acinetobacter и P. aeruginosa. Приобретенная резистентность Грамотрицательные энтеробактерии, как правило, чувствительны, резистентность менее 1%. Сохраняет активность против продуцентов b-лактамаз расширенного спектра. Основные показания • Внебольничные осложненные интраабдоминальные инфекции • Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая инфекции диабетической стопы • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с макролидом • Госпитальная пневмония, возникшая вне ОРИТ • Осложненные инфекции мочевыводящих путей, включая пиелонефрит • Острые инфекции органов малого таза, включая послеродовой эндомиометрит, септический аборт, послеоперационные гинекологические инфекции Дозирование Применяется в/в (30-минутная инфузия) или в/м (в растворе лидокаина). Не применять в растворе с другими ЛС. Не использовать в качестве растворителя жидкости, содержащие декстрозу (a-D-глюкозу). Суточная доза составляет 1 г (в одно введение). Противопоказания Гиперчувствительность к компонентам препарата или другим b-лактамам Предостережения Не применять больным, у которых были анафилактические реакции на b-лактамы Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, диарея ЦНС: головная боль, судороги Местные реакции: болезненность при в/м инъекции Другие побочные реакции (встречаются редко) ЖКТ: дисфагия, желтуха, холецистит ЦНС: беспокойство, депрессия, тремор Сердечно-сосудистая система: аритмия, повышение АД, тахикардия Гематологические: тромбоцитопения, нейтропения Гипогликемия Аминогликозиды Выделяют препараты трех поколений. Аминогликозиды I поколения (стрептомицин, канамицин) в настоящее время применяются исключительно во фтизиатрии. Аминогликозиды II поколения (гентамицин, тобрамицин) и III поколения (нетилмицин, амикацин) широко применяются в клинической практике. Антимикробная активность Аминогликозиды обладают широким спектром природной антибактериальной активности – грамположительные и грамотрицательные бактерии, активность более сильная в отношении грамотрицательных бактерий. В отношении стафилококков и энтерококков аминогликозиды обладают умеренной или слабой активностью, стрептококки и пневмококки обычно устойчивы. Анаэробные бактерии природно устойчивы к аминогликозидам. Некоторые аминогликозиды активны против микобактерий туберкулеза и атипичных микобактерий, синегнойной палочки, ряда простейших (мономицин). Сравнительная активность аминогликозидов представлена в табл. 6. Механизм действия и резистентность Аминогликозиды проникают внутрь микробной клетки путем активного транспорта и взаимодействуют с 30Sи 50S-субъединицами рибосом, в результате чего ингибируется синтез белка. Для аминогликозидов характерен быстрый и дозозависимый бактерицидный эффект, мало зависимый от величины инокулума, а также длительный постантибиотический эффект. Основные механизмы развития устойчивости к аминогликозидам: продукция аминогликозидмодифицирующих ферментов, нарушение проникновения антибиотика внутрь микробной клетки, изменения в мишени действия на рибосомах в результате мутаций. Первый механизм устойчивости является хромосомным, второй – плазмидным. Уровень приобретенной резистентности грамотрицательных бактерий к аминогликозидам существенно варьирует. Внебольничные штаммы E. coli, Klebsiella, P. mirabilis обычно чувствительны, в то же время госпитальные штаммы этих микроорганизмов часто устойчивы. В последние годы отмечается значительный рост устойчивости среди представителей Enterobacteriaceae к аминогликозидам. Устойчивость к аминогликозидам обычно возрастает в таком порядке: амикацин < нетилмицин < гентамицин = тобрамицин < канамицин. Таким образом, штаммы грамотрицательных бактерий, устойчивые к амикацину, будут также устойчивы к другим аминогликозидам; штаммы, устойчивые к нетилмицину, могут сохранять чувствительность к амикацину, но, как правило, будут устойчивы к гентамицину и тобрамицину. В настоящее время в РФ отмечается высокий уровень устойчивости грамотрицательных бактерий к гентамицину, особенно в ОРИТ. В то же время в отношении стафилококков оптимальным аминогликозидом является гентамицин, проявляющий наиболее высокую активность in vitro и при устойчивости стафилококков к гентамицину другие аминогликозиды, скорее всего, также будут не активны. Фармакокинетика Аминогликозиды практически не всасываются из ЖКТ. По особым показаниям (кишечные инфекции, селективная деконтаминация кишечника) внутрь назначают неомицин и канамицин. Время достижения пиковых концентраций в крови (Tmax) составляет 30 мин после окончания в/в инфузии и 1–1,5 ч после в/м введения. Фармакокинетика аминогликозидов среднепролонгированная, Т1/2 в крови после однократного введения составляет у взрослых 2–2,5 ч, у детей увеличивается (в связи с возрастной незрелостью механизмов экскреции) и может составлять у новорожденных первых дней жизни 15–18 ч, на 21-й день после рождения – 6 ч. При традиционном введении (каждые 8 ч) терапевтические концентрации аминогликозидов поддерживаются в крови в течение 8–10 ч (табл. 7). Связывание белками сыворотки низкое (10–25%), повышается при снижении концентрации двухвалентных катионов (кальция и магния), в их отсутствие связывание белками может достигать 70%. При рекомендуемом в последние годы однократном введении аминогликозидов II и III поколения в/м или в/в в полной суточной дозе (гентамицин, тобрамицин – 4–5 мг/кг, амикацин – 15 мг/кг) взрослым происходит кратковременное повышение уровня препаратов в сыворотке крови и возрастает площадь под фармакокинетической кривой. Это обусловливает более продолжительное воздействие на возбудитель высоких концентраций препарата, большее отношение Сmax/МПК и большую продолжительность постантибиотического эффекта (ПАЭ), составляющую 1–2 ч при введении 3 раза в день и 5–7 ч и более при однократном введении. При однократном введении аминогликозиды меньше кумулируют в корковом слое почек, т.е. их токсичность снижается без уменьшения эффективности. Амикацин Лекарственная форма Раствор для инъекций 100, 250, 500 и 1000 мг Порошок для инъекций 250 и 500 мг Особенности антимикробной активности и резистентности К амикацину в РФ отмечается наименьший среди аминогликозидов уровень устойчивости грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa. Основные показания Препарат обычно применяется в комбинации с другими антибиотиками при лечении госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Препарат целесообразно применять в ОРИТ, где отмечается наиболее высокий уровень устойчивости возбудителей. В режиме монотерапии может использоваться для лечения госпитальных инфекций мочевыводящих путей в случае выделения чувствительных к препарату грамотрицательных бактерий. • Госпитальные инфекции различной локализации в ОРИТ – в комбинации с b-лактамами или фторхинолонами • Инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора) – в комбинации с антисинегнойными пенициллинами или цефалоспоринами • Инфекции, вызванные P. aeruginosa (средство выбора) – в комбинации с цефтазидимом, цефоперазоном, цефепимом или ципрофлоксацином Дозирование Препарат вводится в/в или в/м 15 мг/кг 1 раз в сутки. У детей доза составляет 15–22,5 мг/кг в сутки в 2 или 3 введения. Противопоказания • Гиперчувствительнось к препарату • Неврит слухового нерва • Терминальная хроническая почечная недостаточность (ХПН) • Беременность Предостережения С осторожностью применяют при: • кормлении грудью • возрасте ребенка до 6 мес Во время лечения необходимо контролировать уровень мочевины и креатинина в крови, диурез. С осторожностью назначать в сочетании с петлевыми диуретиками и другими нефротоксичными антимикробными средствами (ванкомицином, полимиксином, амфотерицином В). При длительном применение необходимо контролировать слух. Побочные эффекты Почки: повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации, протеинурия, острая почечная недостаточность (ОПН) Аллергические реакции Печень: повышение трансаминаз, гипербилирубинемия ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, сонливость, психоз ЛОР: снижение слуха, глухота, вестибулярные расстройства Другие побочные эффекты (редко) Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения Гентамицин Лекарственная форма Раствор для инъекций 10, 20, 40, 80 и 120 мг Порошок для инъекций 40 и 80 мг Особенности антимикробной активности и резистентности К гентамицину в РФ отмечается наибольший среди аминогликозидов уровень устойчивости грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa. Наиболее высокая среди аминогликозидов активность против стафилококков. Основные показания Препарат обычно применяется в комбинации с другими антибиотиками при лечении госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. В ОРИТ обычно наблюдается высокий уровень устойчивости возбудителей к гентамицину, поэтому его применение нецелесообразно. В режиме монотерапии может использоваться для лечения госпитальных инфекций мочевыводящих путей в случае выделения чувствительных к препарату грамотрицательных бактерий. • Абдоминальные инфекции – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином • Сепсис – в комбинации с b-лактамами • Раневая инфекция – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином • Инфекционный эндокардит, вызванный стафилококками (в комбинации с оксациллином или ванкомицином), энтерококками (в комбинации с ампициллином или ванкомицином), стрептококками (в комбинации с ампициллином или цефалоспоринами) – средство выбора • Инфекции ЦНС– в комбинации с b-лактамами • Пиелонефрит • Туляремия Дозирование Препарат вводится в/в или в/м 3–5 мг/кг 1 раз в сутки. При тяжелых инфекциях доза может быть увеличена до 7 мг/кг в сутки. При менингите целесообразно дополнительное интратекальное введение препарата в дозе 5 мг. У детей доза составляет 3–7,5 мг/кг в сутки в 2 или 3 введения. Противопоказания • Гиперчувствительнось к препарату • Неврит слухового нерва • Терминальная ХПН Предостережения С осторожностью применяют при: • беременности • кормлении грудью • возрасте ребенка до 6 мес • миастении • паркинсонизме Во время лечения необходимо контролировать уровень мочевины и креатинина в крови, анализы мочи, диурез. С осторожностью назначать в сочетании с петлевыми диуретиками и другими нефротоксичными антимикробными средствами (ванкомицином, полимиксином, амфотерицином В). При длительном применении необходимо контролировать слух. Побочные эффекты Почки: повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации, протеинурия, ОПН Аллергические реакции Печень: повышение трансаминаз, гипербилирубинемия ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, сонливость, психоз, парестезии, подергивание мышц ЛОР: снижение слуха, глухота, вестибулярные расстройства Другие побочные эффекты (редко) Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения Нетилмицин Лекарственная форма Раствор для инъекций 25 и 100 мг/мл Особенности антимикробной активности и резистентности По уровню резистентности грамотрицательных бактерий занимает место между гентамицином и амикацином. Часть штаммов энтеробактерий и P. aeruginosa, устойчивых к гентамицину, может сохранять чувствительность к нетилмицину. Устойчивые к амикацину штаммы P.aeruginosa обычно устойчивы и к нетилмицину. Устойчивые к гентамицину стафилококки также будут устойчивы к нетилмицину. Основные показания Препарат обычно применяется в комбинации с другими антибиотиками при лечении госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. В режиме монотерапии может использоваться для лечения госпитальных инфекций мочевыводящих путей в случае выделения чувствительных к препарату грамотрицательных бактерий. • Абдоминальные инфекции – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином • Сепсис – в комбинации с b-лактамами • Раневая инфекция – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином • Пиелонефрит • Инфекции костей и суставов – в комбинации с фторхинолонами или клиндамицином Дозирование Препарат вводится в/в или в/м 4–6 мг/кг 1 раз в сутки. У детей доза составляет 3–7,5 мг/кг в сутки в 2 или 3 введения. Противопоказания • Гиперчувствительнось к препарату • Беременность • Неврит слухового нерва • Терминальная ХПН Предостережения С осторожностью применяют при: • кормлении грудью • возрасте детей до 6 мес • миастении • паркинсонизме Имеются данные, что нефротоксичность нетилмицина выражена в меньшей степени, чем у других аминогликозидов. Во время лечения необходимо контролировать уровень мочевины и креатинина в крови, анализы мочи, диурез. С осторожностью назначать в сочетании с петлевыми диуретиками и другими нефротоксичными антимикробными средствами (ванкомицином, полимиксином, амфотерицином В). При длительном применение необходимо контролировать слух. Побочные эффекты Почки: повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации, протеинурия, ОПН Аллергические реакции Печень: повышение трансаминаз, гипербилирубинемия ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, парестезии ЛОР: снижение слуха, глухота, вестибулярные расстройства Другие побочные эффекты (редко) Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения Тобрамицин Лекарственная форма Порошок для инъекций 40 и 80 мг В процессе регистрации – лекарственная форма для ингаляционного применения Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр антимикробной активности близок к гентамицину. Природная активность против P. aeruginosa и Acinetobacter выше, чем у гентамицина. Наблюдается полная перекрестная устойчивость микроорганизмов между гентамицином и тобрамицином. Основные показания Препарат обычно применяется в комбинации с другими антибиотиками при лечении госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Особое показание – инфекции, вызванные чувствительными штаммами P.aeruginosa. В режиме монотерапии может использоваться для лечения госпитальных инфекций мочевыводящих путей в случае выделения чувствительных к препарату грамотрицательных бактерий. • Абдоминальные инфекции – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином • Сепсис – в комбинации с b-лактамами • Раневая инфекция – в комбинации с b-лактамами или клиндамицином • Пиелонефрит • Инфекции костей и суставов – в комбинации с фторхинолонами или клиндамицином Дозирование Препарат вводится в/в или в/м 3–5 мг/кг 1 раз в сутки У детей доза составляет 3–6 мг/кг в сутки в 2 или 3 введения Противопоказания • Гиперчувствительнось к препарату • Беременность • Неврит слухового нерва • Терминальная ХПН Предостережения С осторожностью применяют при: • беременности • кормлении грудью • возрасте детей до 6 мес Во время лечения необходимо контролировать уровень мочевины и креатинина в крови, анализы мочи, контролировать диурез. С осторожностью назначать в сочетании с петлевыми диуретиками и другими нефротоксичными антимикробными средствами (ванкомицином, полимиксином, амфотерицином В). При длительном применении необходимо контролировать слух. Побочные эффекты Почки: повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации, протеинурия, ОПН Аллергические реакции Печень: повышение трансаминаз, гипербилирубинемия ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, парестезии ЛОР: снижение слуха, глухота, вестибулярные расстройства Другие побочные эффекты (редко) Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения Макролиды Основу химической структуры макролидных антибиотиков составляет макроциклическое лактонное кольцо, содержащее одну или несколько боковых углеводородных цепей. В этом классе есть природные и полусинтетические антибиотики и по количеству атомов углерода в лактонном кольце выделяют 14-, 15и 16-членные макролиды (табл. 8). В последние годы в классе макролидов была выделена новая группа соединений – кетолиды, первый представитель которой – телитромицин – применяется в некоторых европейских странах. Антимикробная активность Макролиды имеют примерно одинаковый спектр активности in vitro, включающий грамположительные, ряд грамотрицательных, а также внутриклеточные возбудители (табл. 9). К макролидам, как правило, высокочувствительны стрептококки, пневмококки, стафилококки, хламидии, микоплазмы, легионеллы, гонококки; к умеренночувствительным микроорганизмам относят энтерококки, Helicobacter pylori, боррелии, микобактерии (кроме M. tuberculosis), токсоплазму, анаэробы; гемофильная палочка к большинству препаратов слабочувствительна. К устойчивым микроорганизмам относятся метициллин-резистентные стафилококки, E. faecium, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter, M. tuberculosis. Механизм действия и резистентность Макролиды связываются с 50S-субъединицей рибосом бактериальной клетки. В результате этого нарушаются процессы транслокации/транспептидации и преждевременно отщепляется растущая тРНК-полипептидная цепочка, что обусловливает прекращение сборки белковой молекулы. Обычно макролиды характеризуются как бактериостатические препараты, хотя в определенных условиях, зависящих от вида микроорганизма, концентрации антибиотика и размера микробной нагрузки, можно наблюдать и бактерицидное действие (например, в отношении S. pyogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, возбудителей коклюша, дифтерии). В настоящее время устойчивость к макролидным антибиотикам широко распространена. Наибольшее клиническое значение имеет устойчивость респираторных патогенов – S. pneumoniae и S. pyogenes. Устойчивость микроорганизмов к макролидам определяется 2 механизмами: 1) модификацией мишени их действия (это происходит вследствие выработки микроорганизмами фермента метилазы); 2) активным выведением препарата (эффлюксом) из микробной клетки. Под действием метилазы 14-, 15и 16-членные макролиды, линкозамиды и стрептограмин В теряют способность связывания с рибосомами (MLSB-фенотип), а микроорганизм приобретает высокий уровень устойчивости (минимальная подавляющая концентрация – МПК>32–64 мг/л). Кетолиды преодолевают MLSB-устойчивость. Данный механизм резистентности характерен для S. aureus, M. pneumoniae, S. pneumoniae, S. pyogenes, Enterococcus spp., Enterobacteriaceae и Bacteroides spp. Другой распространенный механизм устойчивости к макролидам обусловлен активным выведением препарата (эффлюксом) из микробной клетки (М-фенотип). В результате формируется устойчивость к 14и 15-членным макролидам, но менее выраженная (МПК=1–32 мг/л), чем в случаях MLSB-фенотипа резистентности. Штаммы, обладающие М-фенотипом резистентности, сохраняют чувствительность к 16-членным макролидам, кетолидам, линкозамидам, стрептограминам группы В. Эффлюкс характерен для S. pneumoniae, S. pyogenes, S. epidermidis, S. aureus, Enterococcus spp. Клиническое значение сохранения чувствительности к 16-членным макролидам при устойчивости к 14и 15-членным макролидам не определено. Фармакокинетика Для макролидов характерно быстрое всасывание в ЖКТ. Исключение составляет эритромицин-основание: нестабильность в кислом желудочном содержимом и выраженный мотилиноподобный эффект препарата объясняют его низкую биодоступность. Отличительная особенность фармакокинетики макролидов заключается в способности препаратов в высоких концентрациях кумулировать в клетках макроорганизма. Внутриклеточные концентрации макролидов в десятки, а иногда в сотни раз превышают внеклеточные. Наиболее высокие внутриклеточные концентрации характерны для азитромицина, в то же время концентрации этого антибиотика в крови низкие, что может создавать проблемы при лечении инфекций, сопровождающихся бактериемией. Дискутабельным является вопрос о тканевом проникновении макролидов, по крайней мере их концентрации в большинстве тканей не так высоки, как внутриклеточные. Наиболее высокими концентрациями в бронхолегочных тканях характеризуется кларитромицин. Продолжительность периода полувыведения отличается у различных макролидов: наибольший имеет азитромицин (до 96 ч), а наименьшим обладают эритромицин и джозамицин (1,5 ч). Противопоказания и предостережения Аллергические реакции Аллергические реакции при применении макролидов встречаются не часто, причем между различными препаратами возможны перекрестные реакции. Беременность Макролиды не обладают тератогенным или эмбриотоксическим действием. С осторожностью могут назначаться беременным женщинам. Спирамицин и джозамицин рассматриваются как безопасные антибиотики у беременных. Гепатотоксичность На фоне применения макролидов часто наблюдается транзиторное повышение уровня печеночных ферментов, наиболее это характерно для эритромицина. Желудочно-кишечные расстройства 14-членные макролиды обладают прокинетическим действием и стимулируют моторику кишечника, что проявляется в развитии абдоминальных болей и диареи. Эти реакции наиболее характерны для эритромицина. Азитромицин Лекарственная форма Капсулы 250 и 500 мг Таблетки 125 и 250 мг Порошок для оральной суспензии 100 мг/5 мл Раствор для инфузий 500 мг Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется наиболее высокой среди макролидов активностью против гемофильной палочки и атипичных микроорганизмов – хламидий, микоплазм. Штаммы, устойчивые к эритромицину, также не чувствительны к азитромицину. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения (особенно атипичная) • Внебольничная пневмония тяжелого течения (в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения) – средство выбора • Негонококковый уретрит (средство выбора) • Острая гонорея • Урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз (средство выбора) • Болезнь Лайма Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Обострение хронического бронхита • Скарлатина • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Гинекологические инфекции (в комбинации с b-лактамами) Дозирование Внутрь по 250 мг (в первый день 500 мг) 1 раз в сутки. При острой гонорее 500 мг однократно. При урогенитальном хламидиозе 1 г однократно. В/в 500 мг (инфузия) 1 раз в сутки. У детей доза составляет 10 мг/кг в сутки. Противопоказания • Гиперчувствительность к макролидам • Печеночная недостаточность • Период лактации Предостережения С осторожностью применяют при: • кормлении грудью • аритмии Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль, метеоризм Печень: повышение печеночных ферментов, холестатическая желтуха ЦНС: головная боль, сонливость, головокружение Аллергические реакции Местные: боль и флебит в месте инъекции Джозамицин Лекарственная форма Таблетки 50, 200 и 500 мг Суспензия оральная 150 мг/5 мл Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется высокой активностью против пиогенных стрептококков и пневмококков (сравнимой с эритромицином), в отношении других микробов уступает 14-членным макролидам. Часть штаммов респираторных патогенов, устойчивых к эритромицину, может сохранять чувствительность к джозамицину. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения (особенно атипичная) • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Скарлатина • Гинекологические инфекции (в комбинации с b-лактамами) Дозирование Внутрь по 500 мг 3–4 раза в сутки. У детей доза составляет 50 мг/кг в сутки в 3 приема. Противопоказания • Гиперчувствительнось к макролидам • Печеночная недостаточность Предостережения С осторожностью применяют у пациентов с аритмией Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея Печень: повышение печеночных ферментов, холестатическая желтуха ЦНС: головная боль, сонливость, головокружение Аллергические реакции Кларитромицин Лекарственная форма Таблетки 250 и 500 мг Таблетки ретард 500 мг Порошок для оральной суспензии 125 мг/5 мл Порошок для инфузии 500 мг Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется наиболее высокой среди макролидов активностью против S. pneumoniae, S. pyogenes, Legionella, C. pneumoniae, H. pylori. Штаммы, устойчивые к эритромицину, также не чувствительны к кларитромицину. Метаболизирует с образованием активного метаболита, обладающего синергидным действием с основным препаратом. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения (средство выбора) • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения (средство выбора) • В схемах эрадикации Helicobacter pylori (в комбинации с метронидазолом и омепразолом) при язвенной болезни, неязвенной диспепсии (средство выбора) • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз • МАС-инфекции при СПИДе (лечение и профилактика) • Болезнь Лайма Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Острый риносинусит • Обострение хронического бронхита • Скарлатина • Инфекции периодонта • Профилактика инфекционного эндокардита в группе риска • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Гинекологические инфекции (в комбинации с b-лактамами) Дозирование Внутрь по 250–500 мг 2 раза в сутки или 500 мг (ретард-таблетки) 1 раз в сутки. Профилактика эндокардита – 500 мг однократно за 1–2 ч до стоматологического вмешательства. В/в 500 мг (инфузия) 2 раза в сутки. У детей доза составляет 7,5 мг/кг 2 раза в сутки. Противопоказания • Гиперчувствительнось к макролидам • Печеночная недостаточность • Беременность и грудное вскармливание • Дети до 6 мес Предостережения С осторожностью применяют при: • кормлении грудью • аритмии • почечной недостаточности Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль, метеоризм Печень: повышение печеночных ферментов, холестатическая желтуха ЦНС: головная боль, головокружение, беспокойство, бессонница Аллергические реакции Органы чувств: изменение вкуса Местные: боль и флебит в месте инъекции Мидекамицин Лекарственная форма Таблетки 400 мг Порошок для оральной суспензии 175 мг/5 мл Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется хорошей активностью против респираторных патогенов (сравнимой с эритромицином), как типичных, так и атипичных; в отношении других микробов уступает 14-членным макролидам. В отличие от других макролидов действует на Mycoplasma hominis. Часть штаммов респираторных патогенов, устойчивых к эритромицину, может сохранять чувствительность к мидекамицину. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения (особенно атипичная) • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз • Урогенитальные инфекции, вызванные Mycoplasma hominis (средство выбора) Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Скарлатина • Коклюш Дозирование Внутрь по 400 мг 3 раза в сутки. У детей доза составляет 50 мг/кг в сутки в 3 приема. Противопоказания • Гиперчувствительность к макролидам • Печеночная недостаточность Предостережения С осторожностью применяют при: • беременности • кормлении грудью Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, анорексия Печень: повышение печеночных ферментов ЦНС: головная боль, слабость Аллергические реакции Спирамицин Лекарственная форма Таблетки 1,5 и 3 млн МЕ Порошок для инфузии 1,5 млн МЕ Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется хорошей активностью против респираторных патогенов (сравнимой с эритромицином); в отношении других микробов уступает 14-членным макролидам. Слабо действует на легионеллы. Часть штаммов респираторных патогенов, устойчивых к эритромицину, может сохранять чувствительность к спирамицину. Основные показания • Острые респираторные бактериальные инфекции у беременных (средство выбора) • Внебольничная пневмония нетяжелого течения (особенно атипичная) • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения • Периодонтит • Профилактика менингококковой инфекции у контактов (средство выбора) • Токсоплазмоз у беременных (средство выбора) • Криптоспоридиоз (средство выбора) Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Скарлатина • Коклюш • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей Дозирование Внутрь по 3 млн МЕ мг 2 раза в сутки. При криптоспоридиозе и токсоплазмозе – 9 млн МЕ в сутки. В/в инфузии по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки. Противопоказания • Гиперчувствительность к макролидам • Печеночная недостаточность • У детей (в/в инфузии) Предостережения С осторожностью применяют при: • аритмии • кормлении грудью Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, анорексия Печень: повышение печеночных ферментов ЦНС: головная боль, слабость Аллергические реакции Местные: боль и флебит в месте инъекции Рокситромицин Лекарственная форма Таблетки 150 и 300 мг Таблетки дисперг. детские 50 и 500 мг Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности аналогичен эритромицину. Характеризуется высокой активностью против респираторных патогенов. Штаммы, устойчивые к эритромицину, также не чувствительны к рокситромицину. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз • Болезнь Лайма Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Острый риносинусит • Обострение хронического бронхита • Скарлатина • Дифтерия • Коклюш • Инфекции периодонта • Профилактика инфекционного эндокардита в группе риска • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Гинекологические инфекции (в комбинации с b-лактамами) Дозирование Внутрь по 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки. У детей доза составляет 5–8 мг/кг в сутки в 1–2 приема. Противопоказания • Гиперчувствительнось к макролидам • Грудной возраст Предостережения С осторожностью применяют при: • беременности • кормлении грудью • аритмии Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль Печень: повышение печеночных ферментов, холестатическая желтуха ЦНС: головная боль, головокружение, парестезии Аллергические реакции Органы чувств: изменение вкуса Эритромицин Лекарственная форма Таблетки растворимые кишечные 100, 200 и 250 мг Таблетки 250 и 500 мг Гранулы для оральной суспензии 125 мг/5 мл Порошок для инфузии 100, 200 и 500 мг Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр природной активности не уступает полусинтетическим макролидам. Характеризуется высокой активностью против S. pneumoniae, S. pyogenes. Наблюдается полная перекрестная устойчивость пневмококков и стрептококков между эритромицином, кларитромицином, рокситромицином и азитромицином. Часть штаммов, устойчивых к эритромицину, может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения • Внебольничная пневмония тяжелого течения – в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения (средство выбора) • Негонококковый уретрит • Урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз Дополнительные показания • Стрептококковый тонзиллит (ангина) • Острый средний отит • Острый риносинусит • Обострение хронического бронхита • Скарлатина • Дифтерия • Бруцеллез • Первичный и вторичный сифилис при аллергии на пенициллин • Профилактика инфекционного эндокардита в группе риска • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Гинекологические инфекции (в комбинации с b-лактамами) Дозирование Внутрь по 500 мг 4 раза в сутки строго до еды. В/в 500–1000 мг (инфузия) 3–4 раза в сутки. У детей доза составляет 40–50 мг/кг в сутки в 3–4 приема. Противопоказания • Гиперчувствительнось к макролидам • Печеночная недостаточность • Желтуха в анамнезе Предостережения С осторожностью применяют при: • беременности • кормлении грудью Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль, метеоризм Печень: повышение печеночных ферментов, холестатическая желтуха ЦНС: головная боль, головокружение Аллергические реакции Местные: боль и флебит в месте инъекции Линкозамиды Линкомицин был выделен в 1962 г. из актиноцета Streptomyces lincolnesis. В 1966 г. в результате химической модификации получен клиндамицин, являющийся 7-дезокси, 7-хлор-производным линкомицина. Модифицированная молекула привела к более высокой антимикробной активности (анаэробы, грамположительные аэробные кокки, простейшие), более высокому всасыванию в ЖКТ и лучшей переносимости. В настоящее время клиндамицин имеет более широкое клиническое применение, чем линкомицин. Антимикробная активность Линкозамиды характеризуются преимущественной активностью в отношении грамположительных аэробных бактерий и анаэробных микроорганизмов (за исключением C. difficile). Из грамположительных аэробных бактерий к линкозамидам высокочувствительны стафилококки (кроме MRSA), стрептококки, пневмококки. Некоторые аэробные грамотрицательные бактерии характеризуются умеренной чувствительностью к линкозамидам (C.jejuni, C.trachomatis, G.vaginalis, M.hominis, H.ducreyi). Линкозамиды активны в отношении некоторых простейших (Plasmodium falciparum, P.vivax). В отношении большинства микробов линкозамиды проявляют бактериостатическое действие, но при высоких концентрациях могут оказывать бактерицидное действие на стафилококки, стрептококки, анаэробы. Механизм действия и резистентность Механизм действия заключается в обратимом связывании с пептидил-трансферазным центром 50S (23S)-cубъединицы рибосом, что приводит к ингибированию сборки белка. Устойчивость к линкозамидам может быть связана с хромосомными мутациями или с плазмидной передачей, а также активным выбросом антибиотиков из микробной клетки. Резистентность клинических штаммов микробов к линкозамидам не очень высока и для S.pneumoniae и S.pyogenes, выделенных в России, составляет 1,9 и 0,7% соответственно. Нозокомиальные штаммы оксациллин-резистентных стафилококков обычно устойчивы к линкозамидам, внебольничные штаммы в 80–90% сохраняют чувствительность. Фармакокинетика Линкозамиды быстро всасываются в ЖКТ, причем пища снижает всасывание линкомицина и не влияет на биодоступность клиндамицина. Препараты хорошо проникают в различные ткани. Через интактные мозговые оболочки линкозамиды не проникают в спинно-мозговую жидкость (СМЖ). Линкозамиды хорошо проникают в клетки (полиморфно-ядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги), при этом показатель проникновения клиндамицина выше, чем линкомицина. Линкозамиды метаболизируют в печени. Почечное выведение обоих препаратов в неизмененном виде невелико (3–20%); часть препаратов выделяется с фекалиями. Период полувыведения клиндамицина короче, чем линкомицина. Противопоказания и предостережения Противопоказания: • гиперчувствительность к линкозамидам • неспецифический язвенный колит • болезнь Крона • антибиотикоассоциированный энтероколит Линкозамиды не рекомендуют применять при нейроинфекциях. Побочные эффекты Переносимость линкозамидов хорошая. Наиболее часто наблюдаются побочные эффекты со стороны ЖКТ: диарея (в 30% при применении клиндамицина, в 10% – линкомицина), чаще наблюдаемая у женщин и лиц старше 60 лет; значительно реже (1–2%) развивается псевдомембранозный колит, вызванный C.difficile, характеризующийся тяжелым течением. Риск развития осложнений со стороны ЖКТ повышается при наличии в анамнезе язвенного колита, болезни Крона, антибиотикоассоциированного колита. При интравагинальном применении частыми осложнениями являются вагинит, вульвовагинит, цервицит (в 35% у беременных, в 16% – у небеременных женщин). Может развиваться нейромышечная блокада. Клиндамицин Лекарственная форма Капсулы 75, 150 и 300 мг Гранулы для приготовления сиропа Раствор для в/в и в/м введения 150 мг/мл Крем вагинальный Суппозитории вагинальные Гель для наружного применения Особенности антимикробной активности и резистентности Клиндамицин обладает более широким антимикробным спектром, чем линкомицин. В отношении ряда микроорганизмов (C.diphrheriae, оксациллиночувствительных S.aureus, S.pneumoniae, G.vaginalis, U.urealyticum, B.melaninogenica, Veillonella spp. и некоторых других) клиндамицин проявляет более высокую антимикробную активность по сравнению с линкомицином. В последние годы наблюдается увеличение частоты устойчивых к клиндамицину штаммов анаэробных микроорганизмов (прежде всего Bacteroides spp.) – до 20–30%. Устойчивость микроорганизмов к клиндамицину и линкомицину обычно перекрестная. Основные показания • Инфекции костей и суставов – остеомиелит, септический артрит (средство выбора) • Инфекции органов малого таза – эндометрит, сальпингоофорит (в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения) • Интраабдоминальные инфекции (в комбинации с аминогликозидами или цефалоспоринами III–IV поколения) • Осложненная внебольничная пневмония (деструкция, абсцесс, эмпиема) в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения или фторхинолонами (средство выбора) • Хронический синусит • Инфекции кожи и мягких тканей: – неосложненные (при непереносимости b-лактамов) – осложненные (включая диабетическую стопу) – в комбинации с b-лактамами – газовая гангрена и другие клостридиальные инфекции – в комбинации с бензилпенициллином или цефалоспоринами (средство выбора) Дополнительные показания • Другие инфекции (актиномикоз, малярия, диссеминированная P.carinii-инфекция, токсоплазменный энцефалит, дифтерия) – в качестве дополнительного ЛС комбинированной терапии Дозирование Внутрь по 300–450 мг каждые 6 ч. В/в или в/м – по 300–900 мг каждые 6–8 ч. Дети: внутрь в суточной дозе 10–25 мг/кг, разделенной на 3–4 приема. В/в или в/м: новорожденные – в суточной дозе 15–25 мг/кг, разделенной на 3 введения, дети старше 1 мес – 20–40 мг/кг в 3 введения. При тяжелых инфекциях не менее 300 мг в сутки независимо от массы тела. Противопоказания • Гиперчувствительность к линкозамидам • Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона • Менингит Предостережения С осторожностью назначают: • при почечной/печеночной недостаточности при необходимости применения максимальных доз • беременным и кормящим женщинам • у детей в возрасте до 1 мес • при наркозе в связи с риском развития нейромышечной блокады • при одновременном назначении ЛС, вызывающих нейромышечную блокаду Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, псевдомембранозный колит Нервная система: нарушение нервно-мышечной проводимости Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения Местные реакции: боль при в/м введении, тромбофлебит при в/в введении Линкомицин Лекарственная форма Капсулы 250 и 500 мг Раствор для в/в и в/м введения 300 мг/мл Лиофилизат для приготовления раствора для в/м ведения 500 мг Мазь для наружного применения Салфетки лечебные Особенности антимикробной активности и резистентности Спектр антимикробной активности близок клиндамицину, но обладает более низкой активностью в отношении ряда микроорганизмов, прежде всего S.pneumoniae, S.pyogenes, S.agalactiae, S.aureus. В последние годы наблюдается увеличение частоты устойчивых к линкомицину штаммов анаэробных микроорганизмов (прежде всего Bacteroides spp.) – до 20–30%. Устойчивость микроорганизмов к клиндамицину и линкомицину обычно перекрестная. Основные показания • Инфекции костей и суставов – остеомиелит, септический артрит (средство выбора) • Инфекции органов малого таза – эндометрит, сальпингоофорит (в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения) • Интраабдоминальные инфекции (в комбинации с аминогликозидами или цефалоспоринами III–IV поколения) • Осложненная внебольничная пневмония (деструкция, абсцесс, эмпиема) в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения или фторхинолонами (средство выбора) • Хронический синусит • Инфекции кожи и мягких тканей: – неосложненные (при непереносимости b-лактамов) – осложненные (включая диабетическую стопу) – в комбинации с b-лактамами Дозирование Внутрь по 500 мг 3 раза в сутки. В/в и в/м по 600 мг 3 раза в сутки (при тяжелых инфекциях – 4 раза в сутки). Дети: парентерально – в суточной дозе 10–20 мг/кг вне зависимости от возраста; внутрь – в суточной дозе 30–60 мг/кг. Противопоказания • Гиперчувствительность к линкозамидам • Беременность • Детский возраст до 1 месяца • Тяжелая почечная/печеночная недостаточность Предостережения С осторожностью назначают при: • почечной/печеночной недостаточности при необходимости применения максимальных доз • миастении • наркозе в связи с риском развития нейромышечной блокады • одновременном назначении ЛС, вызывающих нейромышечную блокаду Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гипербилирубинемия, псевдомембранозный колит Нервная система: нарушение нервно-мышечной проводимости Система кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения Местные реакции: боль при в/м введении, тромбофлебит при в/в введении Фторхинолоны Фторхинолоны, синтезированные путем введения в молекулу хинолона одного, двух или трех атомов фтора, по своим свойствам (антимикробным и фармакокинетическим) принципиально отличаются от хинолонов (налидиксовой кислоты, пипемидиевой кислоты). Фторхинолоны условно можно разделить на 2 группы (см. табл. 2): ранние фторхинолоны (I поколение) и новые фторхинолоны (II поколение), которые также называют «респираторными» фторхинолонами. Отличительной особенностью препаратов II поколения является повышенная активность в отношении грамположительных микробов, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Фторхинолоны I поколение Ломефлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин Эноксацин II поколение Гемифлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Спарфлоксацин Антимикробная активность Преимущественная антибактериальная активность фторхинолонов проявляется в отношении грамотрицательных бактерий (табл. 10). Фторхинолоны I поколения обладают высокой природной активностью против Enterobacteriaceae, коагулазонегативных стафилококков и умеренной – против E. faecalis, S. pneumoniae, Streptococcus spp., P. aeruginosa, C. trachomatis, U. urealyticum. Среди ранних фторхинолонов наибольшую активность против грамотрицательных бактерий (включая P. aeruginosa) проявляет ципрофлоксацин. Большинство анаэробов резистентно или умеренночувствительно к фторхинолонам, за исключением моксифлоксацина. Фторхинолоны II поколения обладают сходной с ранними фторхинолонами активностью против грамотрицательных бактерий и более высокой активностью против грамположительных бактерий и атипичных микроорганизмов. Резистентность Резистентность бактерий к фторхинолонам развивается относительно медленно. При отсутствии контакта препарата с микробной клеткой спонтанные мутанты нередко вновь становятся чувствительными. В то же время в последние годы в РФ отмечается значительный рост устойчивости к ранним фторхинолонам среди S. pneumoniae и ко всем фторхинолонам P. aeruginosa. Штаммы P. aeruginosa, устойчивые к ципрофлоксацину, обычно устойчивы и к другим фторхинолонам, включая новые препараты. Фармакокинетика Все фторхинолоны быстро всасываются в ЖКТ, при этом прием пищи несколько замедляет всасывание фторхинолонов, не влияя на полноту всасывания. Фторхинолоны достаточно долго циркулируют в организме людей, что позволяет назначать их 2 или 1 раз в сутки. Фторхинолоны (за исключением норфлоксацина) характеризуются хорошим проникновением в ткани, причем концентрации во многих из них могут превышать сывороточные. Препараты плохо проникают в СМЖ, ткани глаза, жир. Фторхинолоны хорошо проникают в различные клетки (нейтрофилы, макрофаги и др.), где содержатся в концентрациях, в несколько раз превышающих внеклеточные концентрации. Все фторхинолоны метаболизируют в организме; ряд метаболитов обладает антибактериальной активностью. Фторхинолоны выводятся почками, а также за счет внепочечных механизмов (биотрансформация в печени, экскреция с желчью, выведение с фекалиями и др.). Гатифлоксацин (новый фторхинолон – «респираторный») Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 400 мг Особенности антимикробной активности Обладает широким спектром антимикробной активности. По действию на грамположительные бактерии превосходит ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Сохраняет активность против пенициллини макролид-резистентных пневмококков. Активность против грамотрицательных бактерий сходна с офлоксацином. Приобретенная резистентность Устойчивость пневмококков к гатифлоксацину обычно не превышает 1%. Основные показания • Внебольничная пневмония (средство выбора) • Обострение хронического бронхита (средство выбора) • Острый риносинусит Дозирование Применяется внутрь в дозе 400 мг 1 раз в сутки Противопоказания • Гиперчувствительность к фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью Предостережения Препарат может вызвать гипергликемию или гипогликемию, поэтому во время лечения следует регулярно контролировать глюкозу в крови, особенно у больных сахарным диабетом и пожилых. С осторожностью применять у больных с предрасположенностью к судорогам и при заболеваниях ЦНС Во время лечения избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения Не принимать таблетки вместе с антацидами Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, судороги, головокружение Аллергические реакции (встречаются редко) ССС: удлинение интервала Q–T Другие: тендинит, вагинит Метаболические: гипергликемия, гипогликемия, увеличение трансаминаз Гемифлоксацин (новый фторхинолон – «респираторный») Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 320 мг Особенности антимикробной активности В отличие от ранних фторхинолонов, сохраняя свойственную им активность в отношении большинства грамотрицательных аэробных микробов, обладает повышенной активностью в отношении микроорганизмов, вызывающих инфекции дыхательных путей (атипичные микробы, анаэробы, (грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы), в связи с чем относится к группе так называемых респираторных фторхинолонов. Обладает самой высокой природной активностью среди фторхинолонов в отношении пневмококков, стрептококков, стафилококков и энтерококков. Сохраняет активность против пенициллин-резистентных пневмококков. Обладает умеренной активностью против метициллин-резистентных стафилококков (MRSA). Активность против грамотрицательных энтеробактерий немного уступает ципрофлоксацину. Слабее, чем ципрофлоксацин, действует на P.aeruginosa. Проявляет активность против M.tuberculosis. Приобретенная резистентность Устойчивость грамотрицательных бактерий к гемифлоксацину и ранним фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость S.pneumoniae к гемифлоксацину в РФ менее 1%. Устойчивость гонококков к фторхинолонам в РФ превышает 10%. Основные показания • Внебольничная пневмония (средство выбора) • Обострение хронического бронхита (средство выбора) • Обострение хронического синусита (средство выбора) • Острый синусит Дозирование Внутрь по 320 мг 1 раз в сутки в течение 5–10 дней. Противопоказания • Гиперчувствительность к гемифлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью Предостережения • С осторожностью назначают при тяжелой почечной недостаточности • Во время лечения следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боли в животе ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница Кожная сыпь Повышение печеночных ферментов Другие побочные эффекты (встречаются редко) Фотосенсибилизация Левофлоксацин (новый фторхинолон – «респираторный») Лекарственная форма Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 и 500 мг Раствор для инфузии 100 мл 5 мг/мл Особенности антимикробной активности Левофлоксацин обладает широким спектром антимикробного действия. В отличие от офлоксацина, из рацемической формы которого он был выделен, проявляет более высокую активность и более широкий спектр действия, охватывающий основные возбудители респираторных инфекций, в связи с чем был отнесен к группе так называемых респираторных фторхинолонов. По сравнению с ранними фторхинолонами I поколения характеризуется более высокой активностью против пневмококков, стрептококков, стафилококков (за исключением MRSA), хламидии и микоплазмы. Сохраняет активность против пенициллин-резистентных пневмококков. Активность против грамотрицательных энтеробактерий равна офлоксацину и немного уступает ципрофлоксацину. Слабее, чем ципрофлоксацин, действует на P. aeruginosa. Проявляет хорошую активность против M. tuberculosis. Разрешен в РФ для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (в комплексной терапии). Приобретенная резистентность Устойчивость грамотрицательных бактерий к левофлоксацину и ранним фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость S. pneumoniae к левофлоксацину в РФ менее 1%. Устойчивость гонококков к фторхинолонам в РФ превышает 10%. Основные показания • Внебольничная пневмония – нетяжелая и тяжелая (средство выбора) • Госпитальная пневмония вне ОРИТ • Обострение хронического бронхита (средство выбора) • Обострение хронического синусита (средство выбора) • Осложненные инфекции мочевыводящих путей: – пиелонефрит – простатит (средство выбора) • Урогенитальный хламидиоз (средство выбора) • Инфекции кожи и мягких тканей (неосложненные и осложненные) Дополнительные показания • Острый синусит • Острый и рецидивирующий цистит • Внебольничные абдоминальные инфекции – в комбинации с метронидазолом • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит) • Остеомиелит • В комплексной терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза Дозирование Применяется в/в и внутрь (таблетки принимают не разжевывая с достаточным количеством жидкости). Возможно проведение ступенчатой терапии: вначале препарат применяют в/в, а через 2–4 дня переходят на его пероральный прием. Способ применения и дозы зависят от вида и тяжести инфекции (табл. 11). Противопоказания • Гиперчувствительность к левофлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью Предостережения • С осторожностью применять у больных с предрасположенностью к судорогам или при заболеваниях ЦНС • Во время лечения избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения • С осторожностью применять у больных с почечной недостаточностью (контролировать клиренс креатинина и при необходимости корректировать режим дозирования) Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, диарея, запор ЦНС: головная боль Другие побочные эффекты (встречаются редко) Реакции гиперчувствительности Фототоксичность Удлинение интервала Q–T на ЭКГ Тендинит Ломефлоксацин (фторхинолон I поколения) Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 400 мг Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 400 мг Капли глазные 0,3% Антимикробная активность Спектр антимикробной активности сходен с офлоксацином. Слабее, чем ципрофлоксацин, действует на грамотрицательные бактерии, в особенности на P. aeruginosa. Хорошая активность против M. tuberculosis. Разрешен в РФ для применения у больных туберкулезом легких в комплексной терапии. Приобретенная резистентность Устойчивость грамотрицательных бактерий к ломефлоксацину и другим фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость гонококков к фторхинолонам в РФ превышает 10%. Основные показания (см. табл. 11) • Урогенитальные инфекции (цистит, уретрит, пиелонефрит, простатит) • Кишечные инфекции (брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез) • Инфекции глаз (средство выбора): – конъюнктивит, в том числе хламидийный • Туберкулез легких (в комплексе с противотуберкулезными препаратами) • Холера Дополнительные показания • Обострение хронического бронхита • Инфекции кожи, мягких тканей, остеомиелит • Гонорея, хламидиоз Дозирование Применяется внутрь и местно. Внутрь: по 400 мг 1 раз в сутки, при бронхолегочных инфекциях и инфекциях кожи, мягких тканей – 400 мг 2 раза в сутки, не разжевывая таблеток и запивая их достаточным количеством жидкости. Местно: при инфекциях глаз по 1–2 капли 0,3% раствора каждые 4 ч. Противопоказания • Гиперчувствительность к ломефлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью Предостережения С осторожностью назначают: • при тяжелом атеросклерозе сосудов головного мозга • при эпилепсии и судорожном синдроме в анамнезе • в период применения ломефлоксацина следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения • у лиц, деятельность которых требует повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций Побочные эффекты Фотосенсибилизация (встречается чаще, чем при применении других фторхинолонов) ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, извращение вкуса, боли в животе ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница Другие побочные эффекты (встречаются редко) Реакции гиперчувствительности (сыпь, кожный зуд, крапивница) Аритмия, тахикардия, брадикардия, снижение артериального давления, стенокардия Судороги, тремор, депрессия, возбуждение Моксифлоксацин (новый фторхинолон – «респираторный») Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 400 мг Раствор для инфузий 400 мг в 250 мл Особенности антимикробной активности В отличие от ранних фторхинолонов, сохраняя свойственную им активность в отношении большинства грамотрицательных аэробных микробов, обладает повышенной активностью в отношении большинства микроорганизмов, вызывающих инфекции дыхательных путей (атипичные микробы, анаэробы, грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы), в связи с чем относится к группе так называемых респираторных фторхинолонов. Обладает наряду с гемифлоксацином самой высокой природной активностью среди фторхинолонов в отношении пневмококков, стрептококков, стафилококков и энтерококков. Сохраняет активность против пенициллин-резистентных пневмококков. Обладает умеренной активностью против MRSA. Единственный фторхинолон, проявляющий хорошую активность против анаэробных микроорганизмов. Активность против грамотрицательных энтеробактерий немного уступает ципрофлоксацину. Слабее, чем ципрофлоксацин, действует на P. aeruginosa. Проявляет хорошую активность против M. tuberculosis. Приобретенная резистентность Устойчивость грамотрицательных бактерий к моксифлоксацину и ранним фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость S. pneumoniae к моксифлоксацину в РФ менее 1%. Метициллин-резистентные стафилококки в 70–85% сохраняют чувствительность к моксифлоксацину. Устойчивость гонококков к фторхинолонам в РФ превышает 10%. Основные показания • Внебольничная пневмония – нетяжелая и тяжелая (средство выбора) • Осложненная пневмония (деструкция, абсцесс) • Госпитальная пневмония вне ОРИТ • Обострение хронического бронхита (средство выбора) • Обострение хронического синусита (средство выбора) • Осложненные инфекции мочевыводящих путей: – пиелонефрит – простатит (средство выбора) • Инфекции кожи и мягких тканей (неосложненные и осложненные) Дополнительные показания • Острый синусит • Острый и рецидивирующий цистит • Внебольничные абдоминальные инфекции • Гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит) • В комплексной терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза Дозирование Применяется в/в и внутрь (таблетки принимают не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости). Внутрь применяют в дозе 400 мг 1 раз в сутки. Внутривенно назначают в виде медленной инфузии в дозе 400 мг 1 раз в сутки. Возможно проведение ступенчатой терапии: вначале препарат применяют в/в, а через 2–4 дня переходят на пероральный прием. Противопоказания • Гиперчувствительность к моксифлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью Предостережения С осторожностью назначают при: • заболеваниях ЦНС с предрасположенностью к судорогам • врожденных или приобретенных заболеваниях, сопровождающихся удлинением интервала Q–T на ЭКГ • нарушении электролитного баланса, особенно при гипокалиемии • клинически значимой брадикардии • клинически значимой сердечной недостаточности со сниженным левожелудочковым выбросом • наличии аритмии в анамнезе • нарушении функции печени (увеличение содержания трансаминаз более чем в 5 раз) Не следует назначать больным, получающим препараты, потенциально замедляющие проводимость сердца (антиаритмические средства классов Ia и III, трициклические антидепрессанты, нейролептики). Во время лечения следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения. Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боли в животе, изменение вкуса ЦНС: головная боль, головокружение Изменение показателей функции печени Другие побочные эффекты (встречаются редко) Судороги Удлинение интервала Q–T на ЭКГ Фотосенсибилизация Норфлоксацин (фторхинолон I поколения) Лекарственная форма Таблетки 400 и 800 мг Таблетки, покрытые оболочкой, 200 и 400 мг Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 и 400 мг Капли глазные 0,3% Капли глазные и ушные 0,3% Особенности антимикробной активности Спектр антимикробной активности сходен с ципрофлоксацином. Более слабая по сравнению с ципрофлоксацином природная активность против Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, грамположительных бактерий. Слабая активность против атипичных возбудителей. Приобретенная резистентность Устойчивость грамотрицательных бактерий к норфлоксацину и другим фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость N. gonorrhoeae в РФ превышает 10%. Микоплазмы и хламидии часто устойчивы к норфлоксацину. Основные показания • Неосложненные инфекции мочевыводящих путей: – цистит (средство выбора) – уретрит • Инфекции ЖКТ: – сальмонеллез – шигеллез – диарея путешественников (средство выбора) • Острая гонорея • Профилактика инфекций перед урологическими операциями (средство выбора) • Инфекции глаз Дополнительные показания • Инфекции половых органов (простатит, цервицит и др.) Дозирование Применяется внутрь и местно. Внутрь: по 400 мг 2 раза в сутки, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Острая гонорея – 800 мг однократно. Местно: по 1–2 капли 0,3% раствора в пораженный глаз 4 раза в день (при выраженном инфицировании доза в первый день может быть увеличена до 1–2 капель каждые 2 ч). Противопоказания • Гиперчувствительность к норфлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью Предостережения С осторожностью назначают при: • тяжелой почечной недостаточности дозу следует уменьшить в два раза Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница Другие побочные эффекты (встречаются редко) Гиперчувствительность (сыпь, кожный зуд, крапивница) ССС: (нарушение сердечного ритма, артериальная гипотония) Нарушение зрения Фотосенсибилизация Офлоксацин (фторхинолон I поколения) Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг Раствор для инфузии 200 мг Особенности антимикробной активности Спектр антимикробной активности сходен с ципрофлоксацином. Более слабая по сравнению с ципрофлоксацином природная антипсевдомонадная активность. Наиболее высокая активность среди фторхинолонов I поколения в отношении хламидий и микоплазм. Приобретенная резистентность Устойчивость грамотрицательных бактерий к офлоксацину и другим фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость S. pneumoniae и N. gonorrhoeae в РФ превышает 10%. Основные показания • Инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит, пиелонефрит, простатит) • Урогенитальный хламидиоз (средство выбора) • Гинекологические инфекции • Острая гонорея • Инфекции глаз (средство выбора): – конъюнктивит, в том числе хламидийный Дополнительные показания • Обострение хронического бронхита • Госпитальная пневмония • Абдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом) • Туберкулез легких (в комплексе с противотуберкулезными препаратами) • Инфекции кожи и мягких тканей, остеомиелит Дозирование Применяется внутрь и в/в. Внутрь: по 400 мг 2 раза в сутки или 800 мг 1 раз в сутки, при неосложненных мочевых инфекциях – по 200 мг 2 раза в сутки. При гонорее – 400 мг однократно. В/в (капельно в течение 0,5–1 ч): по 200–400 мг 2 раза в сутки. В офтальмологии – по 2 капли 0,3% раствора в глаз каждые 2–4 ч в течение 2 дней, затем – 4 раза в сутки (до 5 дней). Противопоказания • Гиперчувствительность к офлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью • Заболевания ЦНС, сопровождающиеся судорожным синдромом Предостережения С осторожностью назначают в пожилом возрасте и при: нарушении функций ЦНС (в том числе эпилептическом синдроме неустановленной этиологии); сочетанной печеночно-почечной недостаточности, печеночной недостаточности тяжелой степени. В период лечения следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения. Во время лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций. Побочные эффекты ЖКТ (встречаются часто): тошнота, рвота, диарея, анорексия ЦНС (встречаются часто): головная боль, головокружение, нарушение сна Другие побочные эффекты (встречаются редко) Фоточувствительность ЦНС: повышение внутричерепного давления, судороги, галлюцинации, психоз, тремор, нарушение координации, диплопия, потеря сознания ЖКТ: псевдомембранозный колит, гепатит Почки: острый интерстициальный нефрит Гиперчувствительность: сыпь, зуд Гематология: апластическая анемия, агранулоцитоз, панцитопения Другие эффекты: тендинит, миалгия, артралгия Пефлоксацин (фторхинолон I поколения) Лекарственная форма Таблетки 400 мг Таблетки, покрытые оболочкой, 400 мг Раствор для инъекций (ампулы) 400 мг Особенности антимикробной активности Спектр антимикробной активности сходен с ципрофлоксацином. Более слабая по сравнению с ципрофлоксацином природная активность против Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, грамположительных бактерий. В отношении стрептококков и хламидий активность минимальная или отсутствует. Приобретенная резистентность Устойчивость грамотрицательных бактерий к пефлоксацину и другим фторхинолонам обычно перекрестная. Основные показания • Инфекции печени и желчевыводящих путей и другие абдоминальные инфекции (обычно в комбинации с метронидазолом) • Инфекции ЖКТ (сальмонеллез, брюшной тиф) • Диарея путешественников (средство выбора) • Пиелонефрит • Гинекологические инфекции Дополнительные показания • Обострение хронического бронхита • Менингит, вызванный грамотрицательными микроорганизмами (исключая P. aeruginosa) Дозирование Применяется внутрь и в/в. Внутрь: по 400 мг 2 раза в сутки, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. В/в (при тяжелых инфекциях): инфузия (в течение 1 ч); первая доза 800 мг, затем по 400 мг 2 раза в сутки. Противопоказания • Гиперчувствительность к пефлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью • Заболевания ЦНС, сопровождающиеся судорожным синдромом Предостережения Применяют с осторожностью при: • атеросклерозе сосудов головного мозга • тяжелой почечной и печеночной недостаточности • эпилепсии и судорожном синдроме У больных с нарушением функции печени требуется корректировка режима дозирования. Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, слабость Другие побочные эффекты (встречаются редко) Реакции гиперчувствительности: кожный зуд, сыпь, крапивница Тремор, судороги Фоточувствительность Миалгия, артралгия, тендинит Нейтропения, тромбоцитопения Спарфлоксацин (фторхинолон II поколения – «респираторный») Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг Особенности антимикробной активности По сравнению с ранними фторхинолонами I поколения характеризуется более высокой активностью против пневмококков, стрептококков, стафилококков (за исключением MRSA), хламидий и микоплазмы. Сохраняет активность против пенициллин-резистентных пневмококков. Активность против грамотрицательных энтеробактерий равна офлоксацину и немного уступает ципрофлоксацину. Слабее, чем ципрофлоксацин, действует на P. aeruginosa. Приобретенная резистентность Устойчивость грамотрицательных бактерий к спарфлоксацину и ранним фторхинолонам обычно перекрестная. Устойчивость S. pneumoniae к спарфлоксацину в РФ менее 1%. Основные показания • Внебольничная пневмония нетяжелого течения • Обострение хронического бронхита • Острый синусит Дополнительные показания • Инфекции мочевыводящих путей (цистит, простатит, пиелонефрит, уретрит) • Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей • Кишечные инфекции, вызванные сальмонеллами и шигеллами • Урогенитальный хламидиоз • Острая гонорея Дозирование Применяют внутрь по 400 мг 1 раз в сутки. При мочевых инфекциях (цистит, пиелонефрит, уретрит) возможно применение в первый день 400 мг, затем по 200 мг 1 раз в сутки. Широко практикуемый режим дозирования 200 мг 1 раз в сутки при инфекциях дыхательных путей не адекватен и может способствовать селекции резистентных штаммов в популяции. Противопоказания • Гиперчувствительность к спарфлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы • Эпилепсия • Удлинение интервала Q–T на ЭКГ • Тяжелая почечная недостаточность Предостережения С осторожностью назначают при: • тяжелом атеросклерозе сосудов головного мозга • при наличии судорожного синдрома в анамнезе • при наличии факторов, способствующих развитию аритмий (гипокалиемия, выраженная брадикардия, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий) или наличие аритмий в анамнезе Не следует назначать одновременно с другими препаратами, пролонгирующими интервал Q–T, особенно антиаритмическими средствами класса IА и класса III. Во время лечения спарфлоксацином следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения. Во время лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций. Побочные эффекты Фотосенсибилизация (встречается чаще, чем при применении других фторхинолонов) ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, метеоризм, снижение аппетита ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, повышенная утомляемость Другие побочные эффекты (встречаются редко) Удлинение интервала Q–T на ЭКГ (потенциально жизнеопасное осложнение!) Нарушение зрения (диплопия, нарушение цветовосприятия) Беспокойство, тремор, артралгия, миалгия Гиперчувствительность Тендовагинит Ципрофлоксацин (фторхинолон I поколения) Лекарственная форма Таблетки , покрытые оболочкой, 250, 500 и 750 мг Раствор для инфузии 200 мг/100 мл, 100 мг/50 мл Концентрация для инфузии 100 мг/10 мл Капли глазные 0,3% Особенности антимикробной активности Наиболее активный in vitro препарат среди фторхинолонов в отношении грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa. Слабая активность в отношении микоплазмы, пневмококков. Приобретенная резистентность Устойчивость грамотрицательных бактерий к ципрофлоксацину и другим фторхинолонам обычно перекрестная. В последние годы наблюдается рост устойчивости к ципрофлоксацину госпитальных штаммов Enterobacteriaceae (10–20%) и P.aeruginosa (в ОРИТ частота превышает 30%). Устойчивость S. pneumoniae к ципрофлоксацину в РФ более 10%. Метициллин-резистентные стафилококки в 60–80% сохраняют чувствительность к ципрофлоксацину. Основные показания • Различные госпитальные инфекции, вызванные чувствительными грамотрицательными микроорганизмами, включая инфекции в ОРИТ: • пневмония • вентиляторассоциированная пневмония • абдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом) – панкреонекроз – послеоперационные раневые инфекции – сепсис • Пневмония у больных муковисцидозом (средство выбора) • Инфекции кожи и мягких тканей • Инфекции мочевыводящих путей: – пиелонефрит (средство выбора) – цистит • Профилактика инфекций перед урологическими операциями (средство выбора) • Хронический простатит (средство выбора) • Инфекции глаз (средство выбора): – конъюнктивит, в том числе хламидийный • Кишечные инфекции • Острая гонорея • Профилактика и лечение сибирской язвы (средство выбора) Дополнительные показания • Обострение хронического бронхита • Внебольничная пневмония тяжелого течения • Инфекции костей и суставов • Туберкулез (в сочетании с противотуберкулезными ЛС) Дозирование Применяется в/в, внутрь и местно 2 раза в сутки. При использовании лекарственной формы с замедленным высвобождением назначают 1 раз в сутки. Суточные дозы: внутрь – 500 мг (при респираторных инфекциях и простатите 750 мг) 2 раза в сутки. При неосложненных мочевых инфекциях суточная доза может быть уменьшена до 500 мг. В/в 200–400 мг (при тяжелых инфекциях и инфекциях, вызванных P. aeruginosa – 600–800 мг) 2 раза в сутки. Местно по 1–2 капли в глаз каждые 4 ч, при тяжелых инфекциях по 2 капли каждый час. Наличие лекарственных форм для в/в введения и приема внутрь позволяет проводить ступенчатую терапию (сначала в/в, а затем внутрь). Противопоказания • Гиперчувствительность к ципрофлоксацину и другим фторхинолонам • Дети и подростки до 16 лет • Беременность • Кормление грудью • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Предостережения С осторожностью назначают в пожилом возрасте и при: • патологии ЦНС в анамнезе • тяжелом атеросклерозе сосудов головного мозга • тяжелых нарушениях функции почек и печени • сочетании с теофиллином В период лечения следует избегать солнечной инсоляции и УФ-облучения. Во время лечения следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций. Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе ЦНС: головная боль, головокружение Другие побочные эффекты (встречаются редко) Аллергические реакции Фотосенсибилизация Интерстициальный нефрит Тяжелые нарушения ЦНС Гликопептиды, оксазолидиноны и липопептиды Ванкомицин – природный антибиотик (в медицинской практике с 1958 г.), относящийся к классу гликопептидов (другой представитель класса – тейкопланин – в РФ не применяется). Линезолид – первый представитель нового класса синтетических антибактериальных средств – оксазолидинонов, в РФ применяется с 2001 г. Даптомицин – первый представитель класса липопептидов. Антимикробная активность Антибиотики этих классов проявляют преимущественную активность против грамположительных микроорганизмов, в том числе полирезистентных. Основные представители этих классов – ванкомицин, линезолид и даптомицин – имеют сходный спектр антимикробной активности, за исключением грамотрицательных анаэробных бактерий, против которых активен только линезолид (табл. 12). Основные различия между этими препаратами заключаются в том, что линезолид и даптомицин сохраняют активность против резистентных к ванкомицину энтерококков и стафилококков, клиническое значение которых в последние годы возросло. Особенности фармакокинетики Ванкомицин и даптомицин применяются исключительно парентерально, линезолид имеет две лекарственные формы – для в/в инфузий и приема внутрь (абсолютная биодоступность около100%). Для ванкомицина характерны более высокие концентрации в крови. Основные фармакокинетические различия между этими препаратами заключаются в способности проникать в ткани макроорганизма. Тканевые концентрации ванкомицина низкие, и в некоторых тканях (респираторный тракт, клапаны сердца, жир, кости, ЦНС) терапевтические концентрации обычно не достигаются. Линезолид проникает в ткани в гораздо большей степени, и терапевтические концентрации в тканях дыхательных путей, костях, ЦНС обычно достигаются (по клапанам сердца данных нет). Даптомицин создает терапевтические концентрации в большинстве тканей, за исключением легких. Ванкомицин и даптомицин выводятся почками, линезолид метаболизирует в печени с образованием неактивных метаболитов, которые выводятся с мочой. Ванкомицин (природный антибиотик класса гликопептидов) Лекарственная форма Порошок для инъекций 0,5 и 1 г Особенности антимикробной активности Проявляет активность исключительно против грамположительных бактерий – аэробных и анаэробных. По действию на грамположительные бактерии сходен с линезолидом. По уровню природной активности против стрептококков и стафилококков (чувствительных к оксациллину) существенно уступает b-лактамным антибиотикам. Однако действует на устойчивые к b-лактамам микроорганизмы – MRSA, E. faecium. В отношении большинства микроорганизмов ванкомицин проявляет лишь бактериостатический эффект. Приобретенная резистентность Устойчивость стафилококков к ванкомицину описана, но не распространена. Штаммы с промежуточной чувствительностью (частота менее 1%) имеют большее клиническое значение, так как ассоциируются с неуспехом лечения ванкомицином. В настоящее время все стрептококки и пневмококки сохраняют чувствительность к ванкомицину. Наибольшую проблему для медицины представляют ванкомицин-резистентные энтерококки, частота выделения которых увеличилась в 90-е годы прошлого столетия, и в настоящее время их частота в ОРИТ наиболее велика в США (более 20%), несколько меньше в Европе (2–5%); по РФ данные отсутствуют, так как исследований по выявлению ванкомицин-резистентных энтерококков не проводилось. Основные показания • Инфекции любой локализации, вызванные метициллин-резистентными стафилококками – MRSA (средство выбора) • Стафилококковые инфекции (S. aureus, S. epidermidis) при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам • Инфекции, вызванные E. faecium (средство выбора) • Тяжелые инфекции, вызванные устойчивыми к ампициллину штаммами E. faecalis (средство выбора) • Инфекционный эндокардит, вызванный S. viridans, S. bovis (при аллергии к b-лактамам), E. faecalis (в комбинации с гентамицином) • Менингит, вызванный пенициллин-резистентными пневмококками • Антибиотикоассоциированная диарея, вызванная C. difficile – псевдомембранозный колит (средство выбора) В качестве средства эмпирической терапии • Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана • Инфекционный эндокардит протезированного клапана (средство выбора) • Катетерассоциированный ангиогенный сепсис (средство выбора) • Посттравматический или послеоперационный гнойный менингит – в комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения или карбапенемами (средство выбора) • Перитонит при перитонеальном диализе • Фебрильная нейтропения – на втором этапе при неэффективности стартовой терапии (средство выбора) Дополнительные показания • Вентиляторассоциированная пневмония у пациентов высокого риска (APACHE>20) – в комбинации с антипсевдомонадными цефалоспоринами III–IV поколения или карбапенемами • Госпитальные инфекционные осложнения у больных, находящихся на гемодиализе Дозирование Применяется в/в в виде медленной инфузии (не менее 1 ч) в дозе 1 г 2 раза в сутки; при плохой переносимости допустимо назначение в дозе 0,5 г 4 раза в сутки Внутрь (антибиотикоассоциированная диарея) по 0,25 г 2–4 раза в сутки Противопоказания Гиперчувствительность к ванкомицину Предостережения С осторожностью назначают: • беременным и кормящим женщинам • пациентам пожилого возраста (коррекция доза по клиренсу креатинина) • пациентам со сниженной функцией почек (коррекция доза по клиренсу креатинина) • при заболеваниях почек в анамнезе • в сочетании с аминогликозидами, амфотерицином В, циклоспорином, петлевыми диуретиками В период лечения необходимо регулярно контролировать диурез, концентрации креатинина в крови, слух. Внутривенное введение следует осуществлять в виде медленной инфузии. В случае развития осложнений при в/в введении (гиперемия лица, тахикардия, гипотония) последующие введения ванкомицина следует проводить «под прикрытием» Н1-блокаторов (антигистаминных средств); возможно также уменьшение разовой дозы за счет увеличения кратности введения (по 0,5 г с интервалом 6 ч). При применении хроматографически очищенных препаратов ванкомицина (см. инструкцию) риск осложнений меньше. Побочные эффекты Реакции при в/в введении: покраснение лица и верхней части туловища, зуд, боль за грудиной, тахикардия, иногда – гипотония; боль и флебиты в месте введения Почки: ОПН, анурия, повышение мочевины и креатинина в крови ЦНС: нарушение слуха и вестибулярные расстройства (обратимое снижение слуха, реже – необратимая глухота), нарушение координации; головокружение, головная боль Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота Изменение лабораторных показателей: лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения Линезолид (антибактериальное средство класса оксазолидинонов) Лекарственная форма Таблетки 600 мг Гранулы для оральной суспензии 100 мг/5 мл Раствор для инфузии 2 мг/мл, одноразовые инфузионные пакеты 100 и 300 мл. Особенности антимикробной активности Проявляет активность против аэробных грамположительных бактерий (стафилококков, стрептококков, пневмококков, энтерококков, листерий), анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых грамотрицательных аэробных бактерий (гемофильная палочка, моракселла, легионелла). По действию на грамположительные бактерии сходен с ванкомицином. По уровню природной активности против стрептококков и стафилококков (чувствительных к оксациллину) уступает b-лактамным антибиотикам. Однако действует на устойчивые к b-лактамам микроорганизмы – MRSA, E.faecium. В отличие от ванкомицина действует на некоторые грамотрицательные бактерии. В отношении чувствительных микроорганизмов линезолид действует бактерицидно или бактериостатически. Приобретенная резистентность Устойчивость стафилококков к линезолиду описана, но не распространена. В настоящее время все стрептококки и пневмококки сохраняют чувствительность к линезолиду. Принципиально важно, что линезолид сохраняет активность против ванкомицин-резистентных энтерококков, частота выделения которых увеличилась в 90-е годы прошлого столетия, и в настоящее время их частота в ОРИТ наиболее велика в США (более 20%), несколько меньше в Европе (2–5%); по РФ данные отсутствуют, так как исследований по выявлению ванкомицинрезистентных энтерококков не проводилось. Основные показания • Инфекции любой локализации, вызванные MRSA (средство выбора) • Стафилококковые инфекции (S. aureus, S. epidermidis) при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам • Инфекции, вызванные E. faecium (средство выбора) • Инфекции, вызванные ванкомицин-резистентными энтерококками (средство выбора) • Тяжелые инфекции, вызванные устойчивыми к ампициллину штаммами E. faecalis В качестве средства эмпирической терапии • Госпитальная пневмония при риске MRSA (средство выбора) • Госпитальные инфекции кожи и мягких тканей • Катетерассоциированный ангиогенный сепсис • Перитонит при перитонеальном диализе • Фебрильная нейтропения – на втором этапе при неэффективности стартовой терапии Дополнительные показания • Вентиляторассоциированная пневмония у пациентов высокого риска (APACHE> 20) – в комбинации с антипсевдомонадными цефалоспоринами III–IV поколения или карбапенемами • Внебольничная пневмония стафилококковой этиологии Дозирование 600 мг в/в или внутрь каждые 12 ч. У детей (с рождения до 12 лет) доза составляет 10 мг/кг в/в или внутрь каждые 8 ч. Противопоказания Гиперчувствительность к линезолиду Предостережения С осторожностью назначают беременным и кормящим женщинам. В период лечения необходимо регулярно контролировать общий анализ крови (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты), особенно при применении препарата свыше 2 нед. При лечении избегать употребления в пищу тираминсодержащих продуктов (риск гипертензии); не назначать совместно с лекарствами, содержащими псевдоэфедрин, трициклическими антидепрессантами. Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, диарея Аллергические реакции Изменение лабораторных показателей: тромбоцитопения, лейкопения, анемия Даптомицин (антибактериальное средство класса циклических липопетидов) Лекарственная форма Порошок для инъекций Особенности антимикробной активности Проявляет высокую природную бактерицидную активность против всех грамположительных бактерий. Высокоактивен против MRSA, включая штаммы со сниженной чувствительностью к ванкомицину (VISA) и устойчивые к ванкомицину. Сохраняет активность in vitro против энтерококков, устойчивых к ванкомицину. Приобретенная резистентность Устойчивость стафилококков к даптомицину описана, но не распространена. По данным Европейского мониторинга антибиотикорезистентности, более 99% MRSA и энтерококков сохраняют чувствительность к даптомицину. Проявляет активность в отношении бактерий в биопленках. Основные показания В качестве средства эмпирической терапии • Осложненные инфекции кожи и мягких тканей • Ангиогенные инфекции, включая катетер-ассоциированные • Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана В качестве средства этиотропной терапии • Инфекции любой локализации (кроме бронхолегочных), вызванные MRSA • Стафилококковые инфекции при аллергии к b-лактамным антибиотикам • Стафилококковая бактериемия Дозирование Препарат применяется внутривенно (30-минутная инфузия) в дозе 4 мг/кг 1 раз в сутки при инфекциях кожи и мягких тканей, в дозе 6 мг/кг при стафилококковой бактериемии и эндокардите. Противопоказания Гиперчувствительность к даптомицину Предостережения С осторожностью назначают беременным женщинам. Во время лечения, особенно в большой дозе, возможно развитие обратимой миопатии (мышечная боль, слабость) и/или повышение в крови креатинофосфокиназы (КФК), которые проходят после отмены препарата в течение 3 и 7–10 дней соответственно. Во время лечения следует каждые 5–7 дней контролировать концентрацию в крови КФК. Побочные эффекты ЖКТ: тошнота, рвота, запоры ЦНС: головная боль, тремор Другие: мышечные боли и слабость, повышение КФК Глицилциклины Класс глицилциклинов является производным тетрациклинового антибиотика миноциклина. В отличие от тетрациклинов глицилциклины характеризуются более широким антимикробным спектром и меньшим уровнем устойчивости микроорганизмов. Первым представителем глицилциклинов является тигециклин. Тигециклин (антибиотик класса глицилциклинов) Лекарственная форма Порошок для инъекции 50 мг Особенности антимикробной активности Тигециклин характеризуется широким антимикробным спектром, включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также анаэробы. Обладает высокой природной активностью против пневмококков, энтерококков и стафилококков, включая MRSA. По уровню природной активности против MRSA сопоставим с даптомицином и превосходит ванкомицин и тейкопланин. Проявляет высокую природную активность против энтеробактерий – E.coli, Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp., в том числе штаммов, устойчивых к цефалоспоринам за счет продукции b-лактамаз расширенного спектра; меньшую природную активность проявляет в отношении Proteus spp., Enterobacter spp. Высокоактивен против Acinetobacter spp. Не действует на P.aeruginosa. Приобретенная резистентность Устойчивость MRSA и Acinetobacter spp. к тигециклину минимальная. Устойчивые к тигециклину энтеробактерии широко не распространены и обычно устойчивость отмечается в пределах 10–15%. Основные показания В качестве средства эмпирической терапии • Осложненные инфекции кожи и мягких тканей • Внебольничные и нозокомиальные интраабдоминальные инфекции В качестве средства этиотропной терапии • Полимикробные инфекции, вызванные MRSA (или энтерококками) и грамотрицательными бактериями • Инфекции, вызванные Acinetobacter spp., в том числе полирезистентыми штаммами • Инфекции, вызванные S.maltophilia Дозирование Внутривенно (30–60-минутная инфузия), первая доза 100 мг, затем по 50 мг с интервалом 12 ч. Противопоказания • Беременность и кормление грудью • Дети до 8 лет • Гиперчувствительность к тигециклину и миноциклину Предостережения С осторожностью применять при нарушенной функции почек – требуется коррекция режима дозирования Побочные эффекты В рандомизированных контролируемых исследованиях только три нежелательные реакции (тошнота, рвота, диарея) при применении тигециклина наблюдались чаще, чем на фоне препаратов сравнения. В то же время в отдельных случаях возможны реакции в месте инфузии, головная боль и боли в животе. Нитроимидазолы Класс нитроимидазолов состоит из производных 5-нитроимидазола, первый представитель которого метронидазол поступил в клинику в 1959 г. для лечения инфекций, вызванных Trichomonas vaginalis; позже (в 1970 г.) у него была выявлена активность в отношении анаэробных бактерий и других простейших. В дальнейшем были предложены для клинического применения другие производные 5-нитроимидазола. В настоящее время препараты этого класса (метронидазол, тинидазол, орнидазол) широко применяются при лечении анаэробных и протозойных инфекций, а секнидазол – протозойных инфекций. Антимикробная активность Нитроимидазолы активны в отношении большинства облигатных грамположительных и грамотрицательных анаэробов (спорообразующих и неспорообразующих); по активности они сопоставимы с клиндамицином и некоторыми ингибиторзащищенными b-лактамами, несколько уступая карбапенемам. Характеризуются бактерицидным действием. Проявляют активность в отношении Helicobacter spp., G.vaginalis и простейших – Trichomonas spp., E.histolytica, G.lamblia, некоторых штаммов Leishmania spp. Нитроимидазолы не действуют на аэробные бактерии. Механизм действия и резистентность ДНК-тропные лекарственные средства с избирательным действием на микроорганизмы, имеющие ферментные системы (нитроредуктазы), способные восстанавливать нитрогруппу. В микробной клетке нитроимидазолы под действием нитроредуктаз превращаются в высокотоксичные метаболиты, разрушающие нуклеиновые кислоты. Несмотря на длительное применение, клинически значимой резистентности анаэробных микроорганизмов к нитроимидазолам не наблюдается. Фармакокинетика Нитроимидазолы быстро и почти полностью всасываются из ЖКТ: биодоступность достигает 90% и выше. Прием пищи не влияет на всасывание препаратов. Характеризуются низким связыванием белками крови (10–20%) и хорошим проникновением в жидкости (в том числе СМЖ) и ткани, где создаются концентрации, близкие сывороточным. Метаболизируют в печени с образованием неактивных и активных метаболитов; последние (гидроксипроизводные) обладают более низкой активностью, чем исходные соединения. Нитроимидазолы длительно циркулируют в организме: Т1/2 составляет 9–13 ч. Выводятся преимущественно почками: 60–85%, из них 4–20% в неизмененном виде; с фекалиями выводится до 15%. Противопоказания и предостережения Абсолютным противопоказанием для применения нитроимидазолов является гиперчувствительность (обычно перекрестная). Препараты не рекомендуется применять при беременности, кормлении грудью. С осторожностью применяют: • у детей (возможность кумуляции у новорожденных и детей раннего возраста) • у пожилых (нарушение метаболической функции печени) • у больных с органическими заболеваниями ЦНС и при наличии судорог в анамнезе (риск нейротоксичности) • при заболеваниях органов кроветворения (риск развития лейкопении и нейтропении) Метронидазол Лекарственная форма Таблетки 200, 250 и 400 мг Раствор для инъекций 500 мг Раствор для инфузий 500 мг Суспензия оральная 200 мг/5 мл Суппозитории вагинальные 100 мг Гель для наружного применения 1% Особенности антимикробной активности Обладает широким спектром, охватывающим анаэробные бактерии (спорообразующие и неспорообразующие) и простейшие. Активен в отношении группы Bacteroides spp. (B.fragilis, B.uniformis,B. distasonis, B.ovatus, B.thetaiotaomicron, B.vulgatus), Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Clostridium spp. (включая C.difficile), Eubacterium spp., Peptococcus, Peptostreptococcus, T.vaginalis, E.histolytica, G.lamblia, Balantidium coli. По уровню природной антианаэробной активности превосходит другие нитроимидазолы. Менее активен в отношении Helicobacter spp. (H.pylori), G.vaginalis. Основные показания • Интраабдоминальные инфекции (в комбинации с цефалоспоринами или фторхинолонами) • Гинекологические инфекции (в комбинации с цефалоспоринами или фторхинолонами) • Инфекции мягких тканей (в комбинации с цефалоспоринами или фторхинолонами) • Инфекции полости рта • Инфекции ЦНС (абсцесс мозга) • Инфекции нижних дыхательных путей – аспирационная пневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры (в комбинации с цефалоспоринами или фторхинолонами) • Псевдомембранозный колит • Бактериальные вагинозы • Инфекции, вызванные простейшими (трихомониаз, амебная дизентерия, лямблиоз, балантидиаз) Является одним из основных ЛС для лечения анаэробных и протозойных инфекций. Дозирование Внутрь по 500 мг 2–3 раза в сутки; в/в по 500 мг 3 раза в сутки. ХПН (КК < 10 мл/мин): внутрь по 250 мг каждые 12 ч, в/в – по 500 мг 1 раз в сутки. После ГД: в/в 500 мг, внутрь – 250 мг. При тяжелой печеночной недостаточности – по 500 мг (внутрь/в/в) каждые 24 ч. Дети (внутрь): в возрасте 1–3 лет –1/4 дозы взрослых, 3–7 лет – 1/3 дозы взрослых, 7–10 лет – 1/2 дозы взрослых. Противопоказания • Гиперчувствительность к нитроимидазолам • Органические заболевания ЦНС с выраженными клиническими проявлениями • Беременность (I триместр) • Кормление грудью Предостережения При одновременном применении ЛС, тормозящих метаболизм метронидазола, повышается риск развития токсичности. У детей раннего возраста возможна пролонгированная циркуляция препарата. При лечении возможно окрашивание мочи в красно-коричневый цвет. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, анорексия, стоматит Нервная система: головокружение, атаксия, спутанность сознания, депрессия, бессонница, судороги, галлюцинации, периферические нейропатии Мочевыводящая система: дизурия, полиурия, недержание мочи Гематологические реакции: лейкопения, нейтропения Местные реакции: при в/в введении – тромбофлебит, при интравагинальном применении – раздражение, ощущение жжения Орнидазол Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг Особенности антимикробной активности Спектр сходен с метронидазолом. Основные показания • Трихомониаз • Амебиаз • Лямблиоз • Инфекции полости рта • Псевдомембранозный колит Дозирование Применяется внутрь. Трихомониаз: однократно 1,5 г (или по 1 г в комбинации с интравагинальным применением 0,5 г); можно в течение 5 дней по 0,5 г 2 раза в сутки. Дети: 25 мг/кг однократно. Амебиаз: взрослые и дети старше 12 лет по 0,5 г 2 раза в день в течение 5–10 дней; разовая доза для детей 7–12 лет – 0,375 г, 1–6 лет – 0,25 г, до 1 года – 0,125 г (во всех случаях 2 раза в сутки). Лямблиоз: взрослые и дети с массой тела выше 35 кг – 1,5 г 1 раз в сутки; дети с массой тела менее 35 кг – по 40 мг/кг в сутки (продолжительность лечения 1–2 дня). Инфекции полости рта: по 0,5 г 2 раза в сутки. Противопоказания • Гиперчувствительность к нитроимидазолам • Заболевания ЦНС • Беременность (I триместр) • Кормление грудью Предостережения При лечении трихомониаза необходимо лечить сексуального партнера Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение, периферический неврит, судороги Тинидазол Лекарственная форма Таблетки 300 и 500 мг Таблетки, покрытые оболочкой, 300 и 500 мг Особенности антимикробной активности Спектр сходен с метронидазолом. Основные показания • Трихомониаз • Амебиаз • Лямблиоз • Инфекции полости рта • Псевдомембранозный колит Дозирование Применятеся внутрь. Лямблиоз, трихомониаз: 2 г однократно. Амебная дизентерия: по 2 г в сутки в течение 3 дней. Амебиаз печени: по 1,5–2 г в сутки в течение 3–5 дней. Инфекции полости рта: в первый день 2 г, в последующие 7 дней – по 1 г в сутки (в 1 или несколько приемов). Дети: при амебной дизентерии по 30–60 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней, при амебиазе печени – по 50–60 мг/кг в сутки в течение 5 дней. Противопоказания • Гиперчувствительность к нитроимидазолам • Заболевания ЦНС • Заболевания крови • Беременность • Кормление грудью • Дети до 12 лет Предостережения При трихомониазе необходимо одновременно лечить сексуального партнера. Во время лечения не следует употреблять алкоголь. В процессе лечения следует воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и скорости психомоторных реакций. Следует иметь в виду, что тинидазол вызывает темное окрашивание мочи. Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: анорексия, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, диарея ЦНС: головная боль, головокружение, слабость, атаксия, периферические нейропатии, судороги Система кроветворения: лейкопения Нитрофураны Синтетические антимикробные препараты класса нитрофуранов появилсь в клинике в 40–50-е годы прошлого столетия (вслед за сульфаниламидами). Препараты этой группы обладают умеренно широким антимикробным спектром (бактерии кишечной группы, аэробные кокки, некоторые простейшие), недостаточно хорошими фармакокинетическими свойствами (низкие концентрции в органах и тканях, быстрое выведение из организма) и токсичностью, поэтому применяются в низких дозах. В связи с появлением большого числа современных антимикробных лекарственных средств, обладающих более широким спектром и высокой антимикробной активностью, благоприятными фармакокинетическими свойствами и, что очень важно, меньшей токсичностью, клиническое значение препаратов класса нитрофуранов значительно снизилось. Их применение ограничивается применением при неосложненных мочевых и кишечных инфекциях. Антимикробная активность Обладают широким антимикробным спектром, охватывающим грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, грамположительные бактерии, некоторые простейшие (T.vaginalis, Giardia, Lamblia). Из грамположительных бактерий клинически значима активность против стафилококков (S.aureus и коагулазонегативные), стрептококков, энтерококков. Из энтеробактерий к нитрофуранам высокочувствительны E.coli, P.mirabilis, Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.; другие представители характеризуются меньшей чувствительностью. Не активны в отношении неферментирующих бактерий (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.), метициллин-резистентных стафилококков, анаэробных микроорганизмов и атипичных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, риккетсии). Действуют бактериостатически, а при высоких концентрациях – бактерицидно. Механизм действия и резистентность Нарушают процесс клеточного дыхания бактерий (в качестве акцепторов кислорода), ингибируют биосинтез ДНК в микробной клетке. При внутриклеточной трансформации образуются метаболиты нитрофуранов, оказывающие цитотоксическое действие. Резистентность развивается медленно, являясь перекрестной в пределах класса нитрофуранов. В настоящее время в РФ большинство внебольничных уропатогенных штаммов E.coli сохраняет чувствительность к нитрофуранам (устойчивость в пределах 10%), в то же время устойчивость других уропатогенных энтеробактерий существенно выше. Практически все уропатогенные штаммы грамположительных бактерий сохраняют чувствительность к нитрофуранам. Фармакокинетика Нитрофураны системного действия (кроме нифуроксазида) хорошо всасываются из ЖКТ: биодоступность при приеме внутрь составляет 60–90% (наиболее высокая у фуразидин калиевой соли). В органах и тканях создаются низкие концентрации в связи с быстрым выведением препаратов (Т1/2 составляют около 30 мин). Нитрофураны метаболизируют в организме с образованием неактивных метаболитов. Выводятся препараты почками, при этом после приема слабометаболизирующих соединений (нитрофурантоин, фуразидин) в моче создаются высокие концентрации, достаточные для подавления возбудителей инфекций мочевыводящих путей. Концентрации в почках не всегда достигают терапевтического уровня, в связи с чем они не применяются при инфекции почек. При приеме внутрь некоторых нитрофуранов (нитрофурал, фуразолидон, нифуроксазид) высокие концентрации определяются в кишечном содержимом. Предосторожности С осторожностью назначают: • в пожилом возрасте • при сочетании с блокаторами канальцевой секреции (повышение риска токсических реакций • при сочетании с ЛС, угнетающими кроветворение или обладающими гепатотоксичностью • при сочетании фуразолидона с алкоголем может развиться дисульфирамоподобная реакция Нитрофурантоин Лекарственная форма Таблетки 100 мг Особенности антимикробной активности Обладает широким антимикробным спектром. Активен в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E.faecalis) и грамотрицательных (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp.) микроорганизмов. Устойчивость наиболее значимых возбудителей внебольничных уроинфекций (S.saprophyticus, E.faecalis, E.coli) не высока и обычно составляет менее 10%. В то же время госпитальные штаммы этих микроорганизмов характеризуются существенно более высоким уровнем устойчивости. Основные показания • Неосложненные инфекции нижних мочевыводящих путей (средство выбора): – острый цистит – рецидивирующий цистит • Профилактика часто рецидивирующего острого цистита у женщин • С профилактической целью при оперативных и инструментальных вмешательствах в урологии • Бессимптомная бактериурия (при наличии показаний для лечения) Дозирование Применяется внутрь по 100 мг 4 раза в сутки. С целью профилактики при рецидивирующем цистите – по 50 мг перед сном (длительно). Дети: старше 1 мес – суточная доза 5–7 мг/кг, разделенная на 4 приема. Противопоказания • Гиперчувствительность к нитрофуранам • Тяжелая почечная и(или) печеночная недостаточность • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы • Острая порфирия • Дети младше 1 мес • Кормление грудью Предостережения С осторожностью назначают при: • сахарном диабете • нарушении электролитного баланса • дефиците витаминов группы В • заболеваниях печени • беременности Побочные эффекты Аллергические реакции (сыпь, кожный зуд, крапивница, дерматит) ЖКТ: тошнота, рвота, диарея Нервная система: головная боль, головокружение, сонливость Другие побочные эффекты (встречаются редко) ЖКТ: холестаз, гепатит, панкреатит Нервная система: астения, нистагм, периферическая нейропатия Легкие: кашель, бронхоспазм, пневмонит Гемолитическая анемия, тромбоцитопения Фуразидин Лекарственная форма Таблетки 50 мг Капсулы 50 мг (калиевая соль) Порошок для приготовления раствора 10% Антимикробная активность Спектр антимикробной активности сходен с нитрофурантоином Основные показания Внутрь: • Неосложненные инфекции нижних мочевыводящих путей (средство выбора): – острый цистит – рецидивирующий цистит • Профилактика часто рецидивирующего острого цистита у женщин • С профилактической целью при оперативных и инструментальных вмешательствах в урологии • Бессимптомная бактериурия (при наличии показаний для лечения) Местно: • Инфекционно-воспалительные процессы в урогениальной области • Инфицированные раны, ожоги • Инфекции в офтальмологии (кератит, кератоконъюнктивит) Дозирование Внутрь (запивая большим количеством жидкости): по 50–100 мг 3 раза в сутки. Местно: промывание раствором (1:13 000 на изотоническом растворе хлорида натрия) ран, спринцевание; в офтальмологии водный раствор той же концентрации применяют по 2 капли в каждый глаз 4–6 раз в сутки. Противопоказания • Гиперчувствительность.к нитрофуранам • Хроническая почечная недостаточность (терминальная стадия) • Дети до 1 мес Предостережения С осторожностью назначают при: • дефиците витаминов группы В • заболеваниях печени • беременности Побочные эффекты Аллергические реакции ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота Нервная система: головокружение, полиневриты Другие побочные эффекты (встречаются редко) ЖКТ: холестаз, гепатит, панкреатит Нервная система: астения, нистагм, периферическая нейропатия Легкие: кашель, бронхоспазм, пневмонит Гемолитическая анемия, тромбоцитопения Антибактериальные средства других групп Ко-тримоксазол Комбинированный препарат, содержащий триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5. Лекарственная форма Таблетки детские 120 мг Таблетки 480 и 960 мг (форте) Суспензия оральная детская 120 мг/5 мл, 240 мг/5 мл Раствор для инъекций 480 мг/5 мл Антимикробная активность Обладает широким антимикробным спектром, включающим грамположительные, грамотрицательные аэробные бактерии (в том числе с внутриклеточной локализацией), простейшие – пневмоцисты, токсоплазмы, плазмодии малярии, Активен в отношении Staphylococcus spp. (включая метициллин-резистентные штаммы), Streptococcus spp., L.monocytogenes, Nocardia spp., C.diphtheriae, E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.,Salmonella spp., Shigella spp., Providencia spp., Serratia spp., Yersinia spp., Neisseria spp., Haemophilus spp., V.cholerae, M.catarrhalis., P.carinii., T.gondii, Plasmodium spp. В последние годы наблюдается рост устойчивости многих возбудителей внебольничных инфекций к ко-тримоксазолу, что лимитирует эффективное использование препарата. В частности, частота устойчивых S.pneumoniae в РФ составляет около 40%, уропатогенных штаммов E.coli – 30%, H.influenzae – 15–20%, Shigella spp. – 70–90%. Основные показания • Инфекции мочевыводящих путей: – острый и рецидивирующий цистит – пиелонефрит – хронический простатит • Кишечные инфекции – сальмонеллезы – брюшной тиф • Диарея путешественников • Нокардиоз • Пневмоцистная пневмония • Бруцеллез Дополнительные показания Инфекции, вызванные MRSA (при документированной чувствительности к препарату) Дозирование Внутрь по 960 мг каждые 12 ч; в/в по 960–1200 мг каждые 12 ч. Средняя суточная доза для взрослых и детей старше 12 лет – 1920 мг. При пневмоцистной пневмонии 15–20 мг/кг/сут (по триметоприму) в 3–4 приема в течение 3 нед. При нокардиозе 15 мг/кг/сут по триметоприму в 2–3 приема в течение 4–12 мес. ХПН: при КК 15–25 мл/мин первые 3 дня в обычных дозах, затем – по половине суточной дозы; при КК менее 15 мл/мин –1/2 средней дозы (на фоне гемодиализа). Дети: 2–6 мес – по 120 мг 2 раза в сутки, 6 мес – 5 лет – по 240 мг 2 раза в сутки, 6–12 лет – по 480 мг 2 раза в сутки. Противопоказания • Гиперчувствительность к сульфаниламидам и диаминопиримидинам • Тяжелая почечная и печеночная недостаточность • Заболевания кроветворной системы, В12-дефицитная анемия • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы • Беременность • Дети до 2 мес при приеме внутрь, до 6 мес при парентеральном применении Предостережения Во время лечения избегать солнечного и УФ-облучения. Применять с осторожностью у больных с дефицитом фолиевой кислоты. Во время лечения принимать большое количество жидкости (не менее 2 л в сутки). Побочные эффекты Аллергические реакции (сыпь, крапивница, синдром Стивенса–Джонсона) Фотодерматоз ЖКТ: глоссит, стоматит, тошнота, рвота, повышение трансаминаз и билирубина, гепатит (холестатический и некротический), панкреатит Кроветворная система: анемия, лейкопения, тромбоцитопения Мочевыводящая система: кристаллурия, интерстициальный нефрит, нарушение функции почек ЦНС: головная боль, периферические невриты