Primenenie Polioksidoniya i Longidazy v kompleksnoy terapii bol'nykh tuberkulezom organov dykhaniya

Full Text

В настоящее время туберкулез является одной из главных медицинских и социальных проблем не только в России, но и во всем мире. В 1993 г. туберкулез был признан ВОЗ глобальной проблемой, наносящей колоссальный экономический и биологический ущерб. Ежегодно во всем мире регистрируется около 8 млн новых случаев этого заболевания, а около 3 млн человек погибают от туберкулеза. По свидетельствам экспертов ВОЗ, во многих странах ситуация в отношении этой инфекции контролируется слабо как правительством, так и органами здравоохранения. Россия включена в «черный» список 22 государств с наиболее тяжелым бременем туберкулеза наряду с такими странами, как Пакистан, Индия, Бангладеш, Таиланд, Индонезия, Филиппины, Китай, Бразилия, Мексика, Эфиопия, Заир, ЮАР и др. Во многих странах мира благодаря поддержке Глобальной программы по борьбе с туберкулезом принята стратегия DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) – строго контролируемое лечение туберкулеза коротким курсом химиотерапии, предполагающая не менее 85% излеченных больных, что соответствует целям ВОЗ в отношении контроля распространения туберкулеза. В нашей стране современная эпидемическая ситуация характеризуется не только ростом общей заболеваемости и смертности, но и увеличением удельного веса тяжелых распространенных остропрогрессирующих форм, в том числе с полии мультирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам, значительным снижением эффективности лечения больных туберкулезом, частой трансформацией специфического процесса в хронические формы. Главные особенности, способствовавшие развитию эпидемии туберкулеза в России, – неконтролируемые вспышки туберкулеза в тюрьмах и колониях, социальные перемены постсоветского периода, недостаточное финансирование противотуберкулезных учреждений здравоохранения. Все более актуальной и в нашей стране является проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции. О туберкулезе подробнее. Tуберкулез – это специфическое инфекционное заболевание, развивающееся в ответ на попадание в организм МБТ. Туберкулез может поражать все органы и системы организма человека, но наиболее часто (83–88% случаев) регистрируется локализация специфического процесса в органах дыхания. Инфицирование МБТ происходит главным образом воздушно-капельным путем при вдыхании с воздухом мельчайших капелек или частичек высохшей мокроты, содержащих МБТ, через предметы общего пользования с больными-батериовыделителями (посуда, полотенца, постельное белье). Нельзя забывать и о других путях передачи микобактериальной инфекции – алиментарном (чаще через инфицированные молочные продукты), контактном и даже внутриутробном. У большинства людей благодаря вакцинации БЦЖ развивается приобретенный иммунитет к МБТ. Однако вакцинация не дает абсолютной защиты от туберкулеза, и при инфицировании МБТ в легких и других органах могут формироваться небольшие туберкулезные очаги, которые, если организм здоров, длительно не проявляют себя. К сожалению, это не означает полной элиминации микобактерий. МБТ как бы «замирают» на некоторое время и ждут своего часа, когда организм ослабнет, например, в результате плохого питания, антисанитарных условий проживания, тяжелого стресса. Активный туберкулез характеризуется развитием воспаления с образованием туберкулезной гранулемы. Очаговое воспаление сопровождается разрастанием соединительной ткани (фиброз). Туберкулезный очаг может подвергнуться распаду, при котором образуются каверны (полости). При экссудативном воспалении в легочную ткань выделяется серозный экссудат и развивается пневмония. Иногда туберкулезная пневмония протекает остро, с последующим творожистым распадом легочной ткани – это та самая скоротечная чахотка. Независимо от степени распространенности процесса туберкулез может протекать незаметно, в скрытой форме или бурно, с быстрым распадом легочной ткани. Факторы риска: неблагоприятные социальные и экологические условия жизни; неполноценное питание; алкоголизм, наркомания; снижение иммунитета вследствие различных заболеваний (в первую очередь ВИЧ-инфекции); длительный прием кортикостероидных препаратов, лучевая терапия, лечение цитостатиками; острый и хронический стресс. Симптомы туберкулеза. Первое, что должно насторожить, – это лихорадка, однако часто температура тела поднимается лишь до субфебрильных цифр (37–37,5°С). Характерны изменения эмоционального состояния – плаксивость, раздражительность, апатия, а также нарушения сна, быстрая утомляемость. Наблюдается потливость по ночам вплоть до профузных потов. Также возможны такие симптомы, как тахикардия, снижение аппетита, тошнота, головная боль. Все это свидетельствует о наличии общей интоксикации. Но стоит заметить, что почти треть больных на ранних стадиях развития туберкулеза чувствуют себя здоровыми и только тщательное обследование выявляет существующую патологию. Один из основных классических симптомов туберкулеза легких – кашель. Он может быть сухой, непродуктивный или с выделением мокроты. При далеко зашедшем процессе кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты. Однако у многих больных, особенно при небольших изменениях в легких, кашель может отсутствовать. Мокрота при туберкулезе может быть слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. Неприятный запах мокроты наблюдается лишь при присоединении сопутствующей инфекции. Объем отделяемой мокроты различен (от 100–200 мл в сутки, а при хронических деструктивных процессах – до 1000–1500 мл). Осложнениями основного заболевания являются кровохарканье – наличие в мокроте небольшого количества крови, и легочные кровотечения – выделение крови в количестве 50 мл и более в течение суток. Из-за вовлечения в воспалительный процесс диафрагмы, трахеи, крупных бронхов и плевры наблюдаются боли в груди при дыхании и кашле. При физической нагрузке наблюдается одышка, связанная как с уменьшением дыхательной площади легких, так и с миокардиодистрофией. Логичное следствие указанных симптомов – анемия и похудание. Диагностика туберкулеза. Основной метод диагностики туберкулеза у детей и подростков – ежегодная постановка туберкулиновых проб (проба Манту с 2 ТЕ), у взрослых – флюорография органов грудной клетки ежегодно отдельным категориям граждан (работники школ и детских садов, предприятий общественного питания, работники лечебно-профилактических учреждений, специалисты аптек, пациенты с наличием ряда сопутствующих заболеваний) или 1 раз в 2 года. При подозрении на туберкулез фтизиатр должен назначить обзорную рентгенографию грудной клетки не менее чем в двух проекциях, а также томографическое дообследование. Обязательным является проведение микробиологической диагностики с целью обнаружения возбудителя (МБТ) – микроскопия мазков мокроты и посев патологического материала на питательные среды. Лечение туберкулеза. Совершенствование методов комплексного лечения больных туберкулезом – одна из ключевых проблем современной фтизиатрии. В настоящее время лечение больных туберкулезом представляет собой непростую задачу, в том числе по причине распространения лекарственно-резистентных штаммов МБТ. Стандартные схемы химиотерапии, ставшие фундаментальным принципом лечения туберкулеза, предполагают обязательное назначение больным одновременно трех, четырех химиопрепаратов и более, что предотвращает развитие устойчивости МБТ и, следовательно, увеличивает шансы полноценного излечения. Начиная с середины ХХ века в течение многих лет тактика лечения больных туберкулезом была успешной, что привело к существенному улучшению эпидемической обстановки. Но ситуация кардинально изменилась в конце прошлого века, когда последовало повсеместное наступление этой инфекции, что потребовало внесения изменений в схемы терапии. Наряду с разработкой рациональных режимов химиотерапии и поиском новых противотуберкулезных препаратов актуальным на современном этапе является совершенствование патогенетических методов лечения больных туберкулезом, воздействующих на состояние макроорганизма. К сожалению, в практике фтизиатрии общеизвестное положение о том, что инфекционный процесс – это взаимодействие микрои макроорганизма, далеко не всегда учитывается при выборе терапевтической тактики, и основным или единственным средством лечения больных туберкулезом до настоящего времени являются противотуберкулезные химиопрепараты. Однако химиотерапия, даже правильно назначенная и полноценно проводимая, влияет только на микроорганизм – МБТ, оказывая бактериостатический или бактерицидный эффект, но полностью не устраняет всех морфологических, функциональных изменений, возникающих на различных этапах развития специфического воспаления в организме больного туберкулезом и, следовательно, не может обеспечить его полноценное выздоровление. Как известно, важную роль в развитии туберкулеза, являющегося классическим примером иммунного воспаления, имеет состояние иммунной системы. Таким образом, особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза приобретает использование иммунотропных препаратов с целью стимуляции защитных сил организма и нормализации измененного иммунного статуса больных туберкулезом. Среди иммунотропных препаратов в лечении больных туберкулезом все более широко применяется современный иммуномодулятор Полиоксидоний – сополимер N-окиси 1,4 этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперазиний бромида, являющийся синтетическим высокомолекулярным водорастворимым соединением (регистрационный номер 96/302/9, патент РФ №2073031). Преимущества применения Полиоксидония у больных туберкулезом заключаются во многообразии механизмов действия препарата в организме больного и проявляются его способностью оказывать выраженный иммуномодулирующий, детоксикационный, антиоксидантный и мембранопротекторный эффект. Открытое контролируемое плацебо исследование, проведенное на кафедре фтизиатрии РГМУ совместно с лабораторией клинической иммунологии ГНЦ – Института иммунологии Минзравсоцразвития, позволило оценить клиническую и иммунологическую эффективность Полиоксидония в комплексной терапии больных активным туберкулезом органов дыхания. Полиоксидоний назначали как в виде внутримышечных инъекций (по 6 мг 1 раз в сутки, 2 раза в неделю курсом до 10–15 инъекций), так и вводили с помощью ультразвуковых ингаляций (с использованием ультразвукового ингалятора 2 раза в неделю курсом до 10–15 сеансов аэрозольтерапии). В среднем курс лечения каждого больного занимал 5 нед, а курсовая доза препарата составляла 60 мг. Терапевтическую и иммунологическую эффективность Полиоксидония определяли у пациентов в соответствии с положительной динамикой клинико-рентгенологических, микробиологических, инструментальных и иммунологических параметров. Анализ полученных результатов подтвердил сведения о выраженном дезинтоксикационном эффекте исследуемого препарата у больных. Выявлено положительное влияние на процесс рассасывания инфильтрации легочной ткани (в том числе значительного) и ликвидацию деструктивных изменений в легких у больных по результатам рентгенотомографического исследования, и более частое прекращение бактериовыделения, по данным микробиологических исследований. Результаты иммунологического исследования позволяют сделать вывод об истинном иммуномодулирующем эффекте Полиоксидония у больных активным туберкулезом органов дыхания. Через 1 мес после окончания курса иммунотерапии у больных отмечена достоверная нормализация ряда исходно измененных показателей клеточного и гуморального иммунитета, в то время как у пациентов, получавших в аналогичные сроки наблюдения только стандартную химиотерапию, достоверного изменения первоначально измененных аналогичных иммунологических показателей не наблюдали или же эффект от проводимой химиотерапии был нестойким. Побочные явления при применении инъекционной формы Полиоксидония и эндобронхиальном введении препарата с помощью ультразвуковых ингаляций не зарегистрированы. Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод о целесообразности включения в стандартную химиотерапию больных туберкулезом органов дыхания иммуномодулятора Полиоксидония. Еще одним важным направлением патогенетического лечения больных туберкулезом органов дыхания является воздействие на процессы развития соединительной ткани в легочной ткани. Формирование минимальных остаточных изменений в легких позволяет повысить качество жизни больных после проведенного лечения, предупредить развитие осложнений, снизить риск развития обострений и рецидивов туберкулеза. Во фтизиатрии с этой целью традиционно применяются препараты гиалуронидазы. Однако длительный опыт применения специалистами этих препаратов свидетельствует об определенных ограничениях и недостаточной их эффективности. В связи с этим перспективным является применение в комплексной терапии больных туберкулезом легких нового комплексного ферментного препарата пролонгированного действия – Лонгидазы (регистрационный номер ЛС-000764), представляющего собой конъюгат лидазы (ферментный препарат с гиалуронидазной активностью) с высокомолекулярным носителем Поли-н-оксидом, аналогом иммуномодулятора Полиоксидония, что имеет преимущества по фармакологическим и фармацевтическим критериям качества лекарственных средств по сравнению с лидазой. Пронализирована клиническая эффективность применения Лонгидазы в комплексной терапии больных инфильтративным туберкулезом легких, изучено ее влияние на ряд биохимических и иммунологических показателей. Лонгидазу 3000 МЕ вводили внутримышечно 1 раз в 5 дней на фоне стандартной химиотерапии. Курс лечения составил 10 инъекций. Всем больным наряду со стандартными клинико-рентгенологическими и лабораторными методами обследования до и после курса лечения проводили определение уровня оксипролина в крови и моче, а также оценку ряда показателей иммунитета. Анализ результатов исследования показал, что после курса Лонгидазы у больных наблюдалась положительная клинико-рентгенологическая динамика в виде частого рассасывания инфильтрации легочной ткани (в том числе значительного), закрытии или уменьшении размеров деструкции легочной ткани, прекращения бактериовыделения, нормализации показателей иммунограммы. У большинства больных, получавших Лонгидазу, снизился уровень белково-связанного и повысился уровень пептидно-связанного оксипролина, что свидетельствует о снижении образования коллагена и интенсивном распаде фиброзных тканей. Результаты исследования позволяют рекомендовать Лонгидазу в комплексной терапии больных туберкулезом легких с целью предотвращения избыточного формирования фиброза при вялотекущих, торпидных процессах с наличием деструкции легочной ткани. Таким образом, комплексная терапия больных туберкулезом подразумевает одновременное назначение с противотуберкулезными препаратами средств патогенетического воздействия, что позволяет значительно повысить ее эффективность.

About the authors

V. A Stakhanov

B. V Pinegin

S. S Arshinova

N. E Galygina

E. V Kostenko

A. V Golomedova

References

Supplementary files