Oshibki v tekhnike ingalyatsii i trudnosti, voznikayushchie pri ispol'zovanii «skoropomoshchnykh» ingalyatorov

Abstract

В настоящее время отечественный рынок бронходилататоров короткого действия представлен 4 типами ингаляторов: дозированными аэрозольными ингаляторами (ДАИ), ДАИ, активируемыми вдохом (ингаляторы Легкое Дыхание), порошковыми ингаляторами и небулайзерами. Все устройства можно использовать при различной степени тяжести бронхиальной обструкции, однако последним отдается предпочтение в условиях стационаров, при развитии тяжелой, нередко угрожающей жизни бронхиальной обструкции. Эффективность, безопасность и удобство применения конкретного ингалятора зависят как от лекарственного препарата, находящегося в нем, так и от способа доставки этого препарата в нижние дыхательные пути.

Full Text

В конце 2008 г. в Российской Федерации официально было зарегистрировано около 2 млн пациентов с установленным диагнозом «бронхиальная астма» (БА) и около 1 млн пациентов с диагнозом «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ). Результаты аптечных продаж (рис. 1) показали, что за 2008 г. было реализовано (продано, выдано по льготе) около 4 млн упаковок ингаляционных препаратов, которые относятся к базисным при лечении обструктивных заболеваний легких (ингаляционные кортикостероиды, длительно действующие b2-агонисты, холинолитики и их комбинации) и более 15,5 млн упаковок так называемых скоропомощных, короткодействующих бронхолитиков (короткодействующие b2-агонисты и холинолитики и их комбинации). Недополучая базисную терапию, пациенты вынуждены принимать «скоропомощные» препараты, причем в среднем каждый пациент с установленным диагнозом расходует за 1 год более 5 упаковок таких препаратов. Несомненно, короткодействующие бронхолитики играют центральную роль в симптоматическом лечении БА и ХОБЛ. Они могут назначаться как по потребности для облегчения симптомов бронхиальной обструкции, так и на регулярной основе для их предупреждения или уменьшения выраженности. В сложившейся ситуации нам важно было проанализировать количество и качество получаемой ситуационной бронхолитической терапии разными лекарственными препаратами и разными системами ингаляционной доставки в условиях реальной клинической практики. В настоящее время отечественный рынок бронходилататоров короткого действия представлен 4 типами ингаляторов: дозированными аэрозольными ингаляторами (ДАИ), ДАИ, активируемыми вдохом (ингаляторы Легкое Дыхание), порошковыми ингаляторами и небулайзерами. Все устройства можно использовать при различной степени тяжести бронхиальной обструкции, однако последним отдается предпочтение в условиях стационаров, при развитии тяжелой, нередко угрожающей жизни бронхиальной обструкции. Эффективность, безопасность и удобство применения конкретного ингалятора зависят как от лекарственного препарата, находящегося в нем, так и от способа доставки этого препарата в нижние дыхательные пути. «Вероятно, в будущем ингаляционные устройства будут намного важнее, чем развитие новых субстанций, поэтому необходима самая эффективная система доставки», – утверждает проф. Питер Барнс, член научного комитета GINA и GOLD, который представляет позицию Национального института сердца и легких Империального колледжа (Лондон). Основные механизмы депозиции лекарственных веществ в респираторной системе следующие: 1) инерционное оседание (рото-глотка, бифуркация трахеи); 2) седиментация (оседание под воздействием тяжести в дыхательных путях среднего калибра); 3) диффузия (броуновское движение мелких частиц аэрозоля в мелких воздухоносных путях и альвеолах). Частицы более 5 мкм оседают в ротоглотке, частицы менее 5 мкм (респирабельная фракция) проникают в дыхательные пути. Из них частицы размером 2–5 мкм оседают в воздухоносных путях. Частицы менее 2 мкм проникают в альвеолы и могут быть удалены с выдыхаемым воздухом. На депозицию лекарственных аэрозолей в легких влияет скорость поступления аэрозоля, его электрический заряд, состояние слизистой оболочки воздухоносных путей (отек, гиперсекреция, спазм). Разные типы ингаляторов предусматривают разные типы активации аэрозоля, находящегося в нем. Так, для эффективного использования обычных ДАИ обязательным требованием является синхронизация вдоха пациента с выбросом лекарственного препарата из ингалятора. Определенная синхронизация вдоха и активации ингалятора требуется и при использовании вместе с ДАИ спейсеров. Автоматическая активация ингалятора за счет вдоха самого пациента в случае использования ДАИ, активируемых вдохом («Легкое Дыхание»), и порошковых ингаляторов устраняет этот недостаток. В то же время каждый тип ингаляторов эффективно работает при разной скорости вдоха (см. таблицу). Наименьшие усилия пациент затрачивает при использовании ДАИ, активируемых вдохом, и небулайзеров. Для решения поставленной задачи были разработаны 3 взаимодополняющих проекта: 1) анкетирование и опрос мнения пациентов, которые использовали разные короткодействующие бронхолитики для ситуационной терапии БА и ХОБЛ в амбулаторных условиях; 2) анкетирование и опрос мнения врачей, которые осуществляли исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилатационной пробы в амбулаторных условиях; 3) скрининг техники ингаляции тремя типами ингаляторов – обычные ДАИ, порошковый ингалятор (Турбухалер) и ингалятор «Легкое Дыхание» – у врачей, занимающихся лечением обструктивных заболеваний легких. Анкетирование и опрос пациентов В анкетировании приняли участие 305 пациентов из 10 городов Российской Федерации, страдающих БА или ХОБЛ, которые использовали регулярно или в режиме «по потребности» разные ингаляционные короткодействующие бронхолитики: сальбутамол в ДАИ (торговые названия Сальбутамол, Асталин, Вентолин), сальбутамол в ингаляторе Легкое Дыхание (торговое название Саламол Эко Легкое Дыхание), фенотерол в ДАИ (торговое название Беротек Н), комбинированный препарат фенотерола и ипратропиума в ДАИ (торговое название Беродуал Н). Нас интересовало, что пациенты ожидают от препаратов для симптоматической терапии, насколько высоко они оценивают эффективность, безопасность, доступность и удобство их использования. Среди опрошенных большинство пациентов (237 человек; 77,8%) отметили, что самое главное – это эффективность препарата («чтобы помогал быстро снять приступ», «чтобы приступ проходил полностью и быстро» и т.п.). Второе место в ряду «ожиданий» занимает доступность ингалятора [отметили 122 (40,0%) пациента: «чтобы всегда был в аптеке», «был недорогой», «чтобы врач выписывал, а в аптеке выдавали без задержки» и т.п.]. На третьем месте было удобство использования ингалятора [108 (35,6%) человек: «чтобы был небольшим и компактным», «чтобы можно было без труда взять с собой», «чтобы можно было незаметно использовать», «чтобы хватало надолго» и т.п.]. Самое последнее, что пациенты ожидали от короткодействующего бронхолитика, – это его безопасность [всего 34 (11,1%) пациента: «чтобы не вызывал сердцебиения», «чтобы не вредил организму» и т.п.], т.е. для большинства опрошенных в короткодействующих бронхолитиках важна эффективность, зачастую в ущерб безопасности препарата (рис. 2). По мнению респондентов, с точки зрения эффективности практически все бронхолитики были оценены одинаково, за исключением Сальбутамола и Асталина (рис. 3). Респонденты отметили только 2 препарата, обладающих наименьшим количеством побочных эффектов, – Беродуал Н и Саламол Эко Легкое Дыхание (рис. 4). Самым простым и удобным в использовании «скоропомощным» бронхолитиком пациенты признали Саламол Эко Легкое Дыхание. Все остальные ингаляторы, которые выпускаются в форме ДАИ, по мнению пациентов, по простоте использования были практически сопоставимы (рис. 5). Подавляющее большинство пациентов руководствовалось при выборе «скоропомощного» бронхолитика рекомендациями пульмонологов/аллергологов (291 человек; 95,4%) и участковых терапевтов (176 человек; 57,7%). Остальные источники получения информации использовались как дополнительные и не играли решающей роли в выборе того или иного препарата. Таким образом, опрос пациентов, пользующихся «скоропомощными» бронхолитиками короткого действия, показал, что наиболее удобным в использовании является ингалятор Саламол Эко Легкое Дыхание. Его эффективность сопоставима с эффективностью других ингаляционных бронхолитиков, при этом он редко вызывает побочные явления. Анкетирование и опрос врачей В программе приняли участие 119 врачей функциональной диагностики из 21 города Российской Федерации. Целью опроса было изучение мнения врачей и пациентов об эффективности и безопасности применения ДАИ и ингаляторов «Легкое Дыхание» при проведении исследования функции внешнего дыхания в амбулаторных условиях. Всего было получено 3054 анкет. После проверки первичного материала, проведенной по критериям полноты заполнения анкет, корректности заполнения, для проведения анализа были отобраны 308 анкет, что составляет 10,1% от исходного массива и соответствует критерию репрезентативности выборки. В пределах выборки большинство врачей отметили, что научить пациентов пользоваться ингаляторами «Легкое Дыхание» было легко (276 ответов, 89,6%), без особых трудностей (31 ответ, 10,1%), и только у 1 (0,3%) пациента возникли сложности при обучении. При этом большинство (259 человек, 84,1%) осуществляли ингаляцию с помощью ингалятора «Легкое Дыхание» правильно даже при отсутствии посторонней помощи, с незначительными ошибками выполнили ингаляцию 48 (15,6%) пациентов, и только 1 (0,3%) пациент выполнил ингаляцию неправильно. В 276 (89,6%) наблюдениях врачи были полностью удовлетворены эффективностью сальбутамола в форме доставки «Легкое Дыхание», в 29 (9,4%) – частично, в 3 (1,0%) случаях – не удовлетворены. У подавляющего большинства (280 человек, 90,9% от общей выборки) пациентов использование сальбутамола в форме доставки «Легкое Дыхание» не вызвало никаких нежелательных явлений. Из 308 пациентов сведения о нежелательных эффектах присутствуют в 28 картах, что составляет 9,1%. Всего зафиксировано 36 нежелательных явлений. В качестве нежелательных явлений упоминаются тахикардия (11 наблюдений, 30,6% от всех нежелательных явлений), тремор рук (19 наблюдений, 52,8%) и повышение артериального давления (6 случаев, 16,7%). Для сравнения приведем результаты Всероссийской программы СВОБОДА, завершившейся в 2007 г., целью которой было изучение правильности выполнения техники ингаляции, эффективности и безопасности бронходилататоров в форме доставки ДАИ и ДАИ, активируемых вдохом («Легкое Дыхание»). В программу были включены результаты обследования 8475 взрослых больных БА и ХОБЛ, которым была показана бронхолитическая терапия короткодействующими b2-агонистами. Было выявлено, что при использовании обычных ДАИ частота возникновения ошибок достигает 75,3%. При этом нежелательные явления при использовании бронхолитиков в ДАИ отмечали 29,6% пациентов. Для анализа предикторов возникновения ошибок в технике ингаляции и нежелательных явлений из выборки были исключены дети и подростки в возрасте до 18 лет. Анализируемая группа включала 274 пациента в возрасте от 18 до 81 года (средний возраст составил 46,6±1,6 года). При анализе частоты возникновения ошибок во время проведения ингаляции выявлено, что возраст является главным предиктором неправильной техники ингаляции. Средний возраст пациентов, которые ингалировали препарат правильно, составил 45,0±0,9 года. В группе пациентов, которые допустили хотя бы одну ошибку при проведении ингаляции, средний возраст составил 53,8±1,6 года (p<0,001). Относительный риск возникновения ошибок в технике ингаляции значимо увеличивается у людей в возрасте старше 50 лет (относительный риск 3,2, доверительный интервал 2,7–4,4; p<0,05). При анализе частоты возникновения нежелательных явлений при назначении сальбутамола в форме доставки «Легкое Дыхание» также выявлено, что возраст является главным предиктором их возникновения. Средний возраст пациентов, у которых возникло хотя бы одно нежелательное явление, составил 52,4±2,2 года. В группе пациентов, у которых нежелательные явления не отмечались, средний возраст составил 46,0±0,8 года (p<0,01). Таким образом, программа подтвердила положительное отношение как врачей, так и пациентов к использованию в реальной клинической практике ингаляционного препарата Саламол Эко Легкое Дыхание, выразившееся в высоких оценках простоты и удобства использования, эффективности и безопасности применения. Скрининг техники ингаляции у врачей С помощью Inhalation Manager (рис. 6) проведено исследование техники ингаляции у врачей, которые занимаются лечением пациентов с обструктивными заболеваниями легких в условиях реальной клинической практики. В этом проекте приняли участие делегаты и участники XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания, состоявшегося в Екатеринбурге 9–12 декабря 2008 г. Во время скрининга было важно объективно оценить ингаляционный маневр при использовании разных ингаляционных устройств, наблюдать за ингаляционным маневром, чтобы оценить качество ингаляции и исследовать следующие параметры: пиковая скорость вдоха (PIF), время до достижения пика скорости вдоха, погрешности в технике маневра (например, выдох в ингаляционное устройство, повторная активация ингалятора во время вдоха), объемные показатели вдоха, продолжительность ингаляции, задержка вдоха в конце ингаляции, размеры ингалируемых частиц. В программе приняли участие 32 врача, среди них 15 пульмонологов, 7 аллергологов, 8 терапевтов и 2 педиатра (возраст от 27 до 71 года). Каждый врач провел серию ингаляционных маневров с последовательным использованием обычного ДАИ, порошкового ингалятора (Турбухалер) и ингалятора «Легкое Дыхание». В случае неудовлетворительной попытки проводилось обучение и повторные ингаляции с использованием того же ингаляционного устройства до достижения оптимальной техники ингаляции. При использовании обычных ДАИ с первой попытки правильно активировали ингалятор 25% врачей, со второй – 50%, с третьей и более – 25% (см. рис. 7). Основные проблемы: • активация ингалятора до начала вдоха (проблемы с синхронизацией вдоха и нажатия на дно баллончика ингалятора) – 74,9%; • повторное нажатие на баллончик во время ингаляции – 8,4%; • не смогли нажать на баллончик – 4,1%; • выдохнули в ингалятор – 4,1%; • объем вдоха после активации ингалятора менее 500 мл – 8,4%. Порошковый ингалятор (Турбухалер) с первой попытки правильно активировали 78,1% врачей, со второй – 15,6%, с третьей – 3,1%, не смогли активировать ингалятор 3,1% (см. рис. 7). Основные проблемы: • невысокая скорость вдоха < 70 л/мин – 95,7%; • выдох в ингалятор – 14,3%. Ингалятор «Легкое Дыхание» с первой попытки правильно активировали 96,9% врачей, со второй – 3,1% (см. рис. 7). Основная проблема: • завершение вдоха сразу же после активации ингалятора. При этом респирабельная фракция при использовании ДАИ составила 11,5–18,6%, при использовании порошкового ингалятора – 3,3–22,1%, а при использовании ингалятора «Легкое Дыхание» – 47,8–56,5% (рис. 8). Итак, несмотря на кажущуюся простоту использования «скоропомощных» ингаляторов, на практике как пациенты, так и сами врачи допускали массу ошибок, что существенно снижало эффективность используемых препаратов и увеличивало число нежелательных явлений от их использования. В результате проведенных программ нами были сделаны следующие выводы. 1. Все короткодействующие бронхолитики достаточно эффективно контролируют клинические симптомы со стороны органов дыхания у больных с обструктивными заболеваниями легких. 2. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Саламол Эко Легкое Дыхание), обеспечивает уменьшение числа технических ошибок, делает технику ингаляции более простой и удобной для большинства пациентов по сравнению с обычными ДАИ и дозированными порошковыми ингаляторами 3. Использование бронхолитиков в ДАИ, активируемых вдохом (Саламол Эко Легкое Дыхание), характеризуется меньшей частотой нежелательных эффектов по сравнению с бронхолитиками в обычных ДАИ. Это позволяет рекомендовать Саламол Эко Легкое Дыхание в качестве эффективного и безопасного средства для ситуационной бронхолитической терапии в условиях реальной клинической практики.