Khronicheskie posttravmaticheskie golovnye boli i ikh profilakticheskaya terapiya u podrostkov

Full Text

Подростковый возраст является периодом бурного физического и психологического роста, эндокринной перестройки и, одновременно, высокого травматизма. Именно в подростковом возрасте резко возрастает число случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ), причем число тяжелых ЧМТ в возрасте от 15 до 19 лет становится таким же, как на протяжении гораздо более длительного интервала – от первого года жизни до 14 лет (J.Langlois и соавт., 2006). Головные боли – самая распространенная жалоба пациентов в отдаленном периоде ЧМТ. Высокая частота головных болей и их патогенетическая связь с перенесенной ЧМТ стали основанием для их определения в классификации МКБ-10 как хронической посттравматической головной боли (ХПТГБ). Патогенез ХПТГБ является многофакторным, и в литературе рассматривается несколько ее форм: ХПТГБ напряжения, мигренеподобная, гипертензионная, кластерная, цервикогенная (О.В.Воробьева, А.М.Вейн, 1999; А.В.Горюнова и соавт., 2005). Обследование 104 подростков в возрасте от 12 до 19 лет в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ (Л.С.Гузилова, 2008) показало, что у 82% пациентов ХПТГБ отмечены с высокой частотой – от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Головные боли тяжело переносились подростками, негативно сказывались на их настроении, поведении, работоспособности, учебе. В качестве провоцирующих факторов ХПТГБ подростки указывали на эмоциональное напряжение (28%), перемену погоды (23%), умственное переутомление (19%), физические нагрузки (12,5%), шум (2%), но у 34% пациентов головные боли возникали без явных причин. У большинства обследованных подростков (51%) головные боли по своей клинической картине соответствовали ХПТГБ напряжения. У 29% пациентов в основе ХПТГБ лежали ликвородинамические нарушения с внутричерепной гипертензией. У 8% подростков головные боли носили характер мигренеподобных, при этом у 4 пациентов приступы головных болей дебютировали до ЧМТ, но усилились и участились после нее, а у 3 ЧМТ спровоцировала их появление. Посттравматическая невралгическая (цервикогенная) головная боль выявлена у 11% пациентов. В одном случае мы наблюдали кластерную посттравматическую головную боль. По данным А.В.Горюновой и соавт. (2003 г.), при психологическом исследовании детей с ХПТГБ у 76% из них обнаружены изменения в эмоционально-волевой сфере, характерологические и личностные особенности, которые способствуют формированию болевого поведения и закреплению хронического характера головной боли. У большинства детей с ХПТГБ выявлены когнитивные нарушения в виде снижения работоспособности, концентрации внимания, объема памяти, трудности усвоения учебного материала, что приводило к школьной дезадаптации, снижению качества жизни; 80% детей вынуждены были пропускать учебные занятия. Не вызывает сомнения, что важное место в лечении пациентов в отдаленном периоде ЧМТ должна занимать профилактическая терапия ХПТГБ, однако ее методы недостаточно разработаны. Целью исследования явилось изучение эффективности нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) лорноксикама (Ксефокам) в профилактике ХПТГБ в группе из 23 пациентов (10 юношей и 13 девушек) в возрасте 12–19 лет в отдаленном периоде закрытой ЧМТ. Из них 11 перенесли легкую ЧМТ, 10 – среднетяжелую и 2 – тяжелую ЧМТ. Давность ЧМТ варьировала от 2 до 5 лет. Ксефокам назначали по 1 таблетке 4 мг 2 раза в день после еды в течение 1 мес. Методы На протяжении 1 мес, предшествовавшего назначению Ксефокама (в этот период подростки не получали курсовой терапии, в том числе направленной на профилактику ХПТГБ), и в течение 1 мес лечения Ксефокамом пациенты проходили обследование, включавшее: 1. Оценку частоты головных болей, их продолжительности и интенсивности. Интенсивность определяли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 баллов (боли нет) до 10 баллов (боль невыносима) для наиболее частых и самых сильных головных болей. Для получения этих данных пациентам рекомендовали вести дневник самочувствия и делать в нем записи по датам о головных болях, их продолжительности и характере, других проблемах самочувствия. 2. Оценку влияния головной боли на повседневную активность по методике HIT-6 (M.Kosinsky и соавт., 2003), предназначенной для описания пациентами своего самочувствия и ограничений деятельности в связи с головными болями. Тест включает шесть вопросов, в которых характеризуется частота сильной головной боли, вызванные ею ограничения в обычных повседневных делах (в том числе работа по дому, любые школьные или общественные дела), потребность лечь в постель, ощущения значительного утомления, чувства досады и раздражения, ограничения способности к концентрации на своей работе (учебе) или любых повседневных делах. Формулировкам ответов (никогда, редко, периодически, очень часто, всегда) соответствовали балльные оценки. Общая сумма баллов по результатам теста варьировала от 36 до 78. 3. Индекс нетрудоспособности пациента с головными болями (G.Jacobson и соавт., 1994), включающий оценку нарушений эмоционального (с помощью 13 вопросов) и функционального (12 вопросов) состояния пациентов с начислением баллов. 4. Анкета PedMIDAS (A.Hershey и соавт., 2001), которая представляет собой адаптированный для детского и подросткового возраста вариант анкеты MIDAS для взрослых пациентов с головными болями и включает шесть вопросов. С помощью данной методики оценивается воздействие головных болей на повседневную жизнь. Пациентов просят указать число дней за месяц, полностью и частично пропущенных в школе (учебном заведении) из-за головной боли; число дней, в которые пациент занимался в школе меньше, чем вполсилы, не мог справляться с делами дома (например, выполнять повседневные обязанности, домашние задания и т.д.), не мог участвовать в других видах активности (например, участвовать в играх, прогулках, занятиях спортом) и участвовать в этих видах активности, но заниматься ими меньше, чем вполсилы. Результаты Положительные результаты терапии лорноксикамом (Ксефокам) были достигнуты у 20 (87%) подростков, среди них общее действие препарата в профилактики ХПТГБ оценили как значительное 11 пациентов (из них у 4 подростков ХПТГБ во время проводимого лечения полностью прекратились), умеренное – 7 и небольшое – 2. Эффект лечения отсутствовал лишь в 3 случаях из 23, и ни в одном из них не наблюдали учащения или нарастания интенсивности головных болей. Следует отметить, что положительный эффект лорноксикама в дальнейшем сохранялся не менее 3 мес после окончания курса лечения. Побочные явления наблюдали только у 2 пациентов, они носили преходящий характер и не потребовали отмены терапии лорноксикамом либо снижения его дозы (в 1 случае однократная рвота на 7-й день лечения, в 1 – короткие эпизоды головокружения на 23–25-й день лечения). Динамика основных характеристик ХПТГБ на фоне терапии Ксефокамом у 20 пациентов с положительным эффектом лечения представлена на рисунке. Частота ХПТГБ снизилась с 7,1±0,9 до 1,9±0,4 эпизода за 1 мес (p<0,001), их средняя продолжительность – с 9,5±1,7 до 3,7±0,9 ч (p<0,001). Наряду с существенным уменьшением частоты и продолжительности ХПТГБ у пациентов отмечено достоверное снижение их обычной и максимальной интенсивности при балльной оценке по ВАШ: с 5,3±0,4 до 3,3±0,5 (p=0,001), и с 7,2±0,3 до 4,1±0,6 (p=0,001) соответственно. Значительное уменьшение частоты, продолжительности и интенсивности ХПТГБ сопровождалось отчетливой положительной динамикой со стороны показателей качества жизни и повседневной активности подростков (см. таблицу). Особый интерес представляет индивидуальная динамика оценок влияния головной боли на повседневную активность по методике HIT-6, поскольку они позволяют судить о возможностях пациента справляться со своими повседневными нагрузками (работа, учеба, выполнение домашних и общественных дел). При этом суммарные оценки от 60 и выше свидетельствуют о сильном негативном влиянии головных болей на повседневную активность, от 56 до 59 – о существенном, от 50 до 55 – об определенном, 49 и ниже – о незначительном их влиянии. Если до терапии Ксефокамом 7 пациентов сообщили о сильном негативном влиянии головных болей, 5 – о существенном, 8 – об определенном и 3 – о незначительном, то на фоне лечения случаев их сильного негативного влияния не отмечено, существенное влияние отметили лишь 2 пациента, тогда как определенное – 9 и незначительное – 8, а у 4 подростков ХПТГБ во время проводимого лечения прекратились и не оказывали влияния на повседневную активность. Величина индекса нетрудоспособности пациентов с ХПТГБ улучшилась почти на 16 баллов за счет уменьшения у них выраженности нарушений как эмоциональной сферы (с 17,4±1,9 до 11,3±1,6 балла, p<0,001), так и функционального состояния (с 20,2±2,0 до 10,5±1,8, p<0,001). Одновременно с этим все без исключения пациенты с положительным эффектом лечения сообщили об уменьшении числа дней за 1 мес, полностью или частично пропущенных из-за головной боли в учебных заведениях, дней, в которые они занимались учебой меньше, чем вполсилы, не могли справляться с делами дома, не могли участвовать в других видах активности или занимались ими меньше, чем вполсилы (см. таблицу). Обсуждение В Международной классификации головной боли посттравматические головные боли делятся на острые и хронические. Острые возникают в первые 14 дней после ЧМТ и длятся не более 8 нед, хронические могут появляться в первые 14 дней, но характеризуются продолжительностью более 8 нед после ЧМТ. Острые головные боли при травме головы, как правило, имеют симптоматический характер, что требует исключения внутричерепной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, ушиба головного мозга. В отличие от них ХПТГБ приобретают самостоятельный характер, не зависящий от степени тяжести ЧМТ и нарушений в неврологическом статусе. Считается, что наиболее часто ХПТГБ возникают после легкой ЧМТ, но могут сохраняться месяцы и годы после травмы и даже иметь прогрессирующее течение в ее отдаленном периоде (О.В.Воробьева, А.М.Вейн, 1999). Патогенез ХПТГБ рассматривается с позиций сложного взаимодействия органических и социально-психологических факторов, но значительная роль в хронизации ХПТГБ отводится психологическим факторам, что, в частности, объясняет высокую частоту ХПТГБ после легкой ЧМТ. Между тем формирование клинических проявлений последствий ЧМТ объясняют также затянувшимися на многие годы нарушениями мозгового кровотока, регуляции сосудистого тонуса (В.С.Мякотных и соавт., 2002). Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий закрытой ЧМТ – нарушения ликвородинамики. Изменения продукции спинно-мозговой жидкости и ее резорбции в результате закрытой ЧМТ связывают с повреждением эндотелия хориоидальных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипоили гипертензии. Многообразие факторов патогенеза определяет существование нескольких клинических вариантов ХПТГБ, включая посттравматические головные боли напряжения, мигренеподобные, гипертензионные, кластерные, цервикогенные боли. Характерный для ХПТГБ клинический полиморфизм цефалгии обусловлен различными патогенетическими механизмами, которые часто сочетаются у одного и того же больного. В формировании ХПТГБ и других последствий ЧМТ важная роль принадлежит регионарной ишемии и нейрогенному воспалению, развитие которых возможно даже после легкой ЧМТ (А.В.Горюнова и соавт., 2005). Согласно теории эксайтотоксичности этим процессам сопутствует высвобождение возбуждающих нейромедиаторов (глутамат, аспартат), что приводит к развитию вторичного нейронального повреждения и способствует формированию неврологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ. Н.А.Базарная (2004 г.) исследовала уровни аутоантител к глутаматным рецепторам подтипа AMPA (к субъединице GluR1) и подтипа NMDA (к субъединице NR2A) в сыворотке крови 60 детей в возрасте от 7 до 16 лет с ХПТГБ после легкой ЧМТ, которые были разделены на две группы. Первую группу составили 48 детей, перенесших сотрясение головного мозга (СГМ), из них 34 ребенка с однократным СГМ и 14 – с повторными СГМ. Во вторую группу вошли 12 детей после ушиба головного мозга легкой степени (УГМЛС). Уровень аутоантител к рецепторам глутамата в сыворотке крови определяли через 6 мес и 1 год после ЧМТ. Повышение концентрации аутоантител выражали в процентах и считали значимым, если увеличение превышало 120% от уровня здоровых детей соответствующего возраста. Наиболее высокое содержание аутоантител к NMDA-рецепторам отмечено у детей с УГМЛС (165±34%) и с однократным СГМ (145±12,6%). У детей с повторными СГМ содержание данных аутоантител не превышало нормальных значений (108±12,4%). Увеличение уровня аутоантител к NMDA-рецепторам наблюдали в течение первого года после травмы. Повышение уровня аутоантител к АМРА-подтипу рецепторов установлено у детей с повторными СГМ и УГМЛС (150±16,8 и 167±31,3%). Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что у детей с ХПТГБ отмечается гиперстимуляция рецепторов глутамата и развитие аутоиммунного процесса. Лорноксикам (Ксефокам) – НПВП с сильным обезболивающим действием за счет подавления синтеза простагландинов, угнетения изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ), депрессии образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов и лейкотриенов. В основе антиангинальных и противовоспалительных механизмов действия лорноксикама лежит мощное сбалансированное подавление активности преимущественно изоферментов ЦОГ-2, в наибольшей степени стимулирующей активный выброс медиаторов воспаления и болевую импульсацию, и значительно меньшее действие на ЦОГ-1, функционирующую в физиологических условиях. Выбор лорноксикама наряду с его сильным анальгетическим эффектом был продиктован также выраженным противовоспалительным действием, способностью на 100% связываться с белками, что в свете вышеприведенной аутоиммунной концепции травматического поражения мозга является патогенетичеки значимым. Кроме того, лорноксикам активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что является физиологическим механизмом купирования болевых синдромов. НПВП являются препаратами выбора в профилактической терапии мигрени. В двойном слепом исследовании E.Sternieri и соавт. (1991 г.) подтверждена эффективность лорноксикама в профилактике мигренозных головных болей. В настоящее время изучается эффективность лорноксикама в купировании приступов мигрени. Выводы В проведенном нами исследовании впервые продемонстрировано положительное действие лорноксикама (Ксефокам) в профилактической терапии ХПТГБ. На фоне лечения лорноксикамом у подростков в отдаленном периоде ЧМТ наблюдали значительное уменьшение частоты, продолжительности и интенсивности ХПТГБ, которое сопровождалось улучшением индекса нетрудоспособности пациентов за счет уменьшения выраженности нарушений как эмоциональной сферы, так и функционального состояния, отчетливой положительной динамики показателей качества жизни и повседневной активности.

About the authors

N. N Zavadenko

L. S Guzilova

P. A Semenov

References

Supplementary files