Osobennosti klinicheskogo techeniya i lecheniya ishemicheskoy bolezni serdtsa u zhenshchin

Full Text

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одним из наиболее распространенных заболеваний. Ежегодно в России от разных форм ИБС погибают до 700 тыс. человек. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) являются ведущей причиной смерти у женщин индустриально развитых стран. Основные причины смерти женщин – ИБС, артериальная гипертензия (АГ) и нарушение мозгового кровообращения [1]. В возрасте 45–65 лет одной из форм сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) страдает каждая девятая женщина, после 65 лет эта патология отмечается уже у каждой третьей. Разделение женщин, находящихся в пременопаузальном и постменопаузальном периодах, выявило, что у последних в 2 раза чаще выявляется заболеваемость сердца и сосудов. Результаты современных популяционных исследований демонстрируют, что течение заболеваний у мужчин и женщин отличается, при этом смертность от сердечно-сосудистых причин у женщин в течение последних лет не только не снижается, но и возрастает [1]. ИБС долгое время считалась преимущественно мужским заболеванием, поскольку у женщин ИБС диагностировалась редко. Вероятность более поздней постановки диагноза ИБС у женщин выше, чем у мужчин. Это происходит вследствие того, что женщины, с одной стороны, обычно позже обращаются за медицинской помощью, а с другой – диагностировать ИБС у женщин часто бывает сложнее, чем у мужчин по ряду причин: • у женщин чаще, чем у мужчин, наблюдаются нетипичные симптомы стенокардии, такие как боль в шее и плече, в брюшной полости, тошнота, рвота, утомление, нехватка дыхания. В исследовании Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry, включавшем более 500 женщин с острым инфарктом миокарда (ИМ), сообщается, что первыми симптомами ИБС у них были признаки усталости (71%), нарушения сна (48%) и одышка (42%) [9]; • бессимптомное течение или очень редкие эпизоды болей чаще встречаются у женщин, чем у мужчин; • электрокардиограмма (ЭКГ) у женщин реже, чем у мужчин, содержит показатели, необходимые для постановки диагноза ИБС. Фрамингемское исследование было первым, в котором представлены существенные отличия между женщинами и мужчинами с ИБС. Его результаты продемонстрировали большую частоту выявления эпизодов стенокардии у женщин, чем у мужчин, в дебюте заболевания, однако у женщин достаточно часто встречались и безболевые, несвоевременно распознанные варианты ИБС. Течение ИМ у женщин чаще сопровождалось фатальными осложнениями. Для них показательна большая распространенность ИМ без развития патологического зубца Q на ЭКГ, существенно преобладали отрицательные результаты при проведении коронарографии (35% против 16% у мужчин). Новые технологии, такие как внутрисосудистое ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, выявляют атероматоз коронарных артерий там, где был получен отрицательный результат при коронарографии. При этом смертность в течение 6 мес после перенесенного ИМ у мужчин составляет 7,9%, а у женщин – 22,8% [1]. В последнее время отмечается тенденция стремительного омоложения ИБС. Происходит это в связи с широкой распространенностью факторов риска (ФР), к которым относятся АГ, курение и злоупотребление алкоголем, ожирение, сахарный диабет (СД), наследственная предрасположенность, малоподвижный образ жизни, стрессы и переутомление. ФР ИБС у женщин АГ. По данным исследований NHANES II, ГНИЦПМ, частота АГ у женщин с возрастом стремительно растет: у женщин 55–64 лет она составляет 46,5–53%, а в группе старше 65 лет – 68%. Помимо показателей артериального давления (АД; по данным исследования NHANES III, после 59 лет у женщин отмечается максимальная частота АГ), у женщин по сравнению с мужчинами выше частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое, суточный индекс (СИ), ниже общее периферическое сосудистое сопротивление, наблюдается высокая вариабельность АД, чаще выявляется «гипертония белого халата». Исследование WHJ, в котором принимали участие 98 705 женщин в возрасте 50–79 лет, выявило АГ у 38% пациенток. Доказана достоверная прямая зависимость между частотой встречаемости АГ и возрастом: у женщин 70–80 лет АГ встречалась в 2 раза чаще, чем у 50–60-летних [4]. Основными ФР развития АГ являлись масса тела [частота встречаемости АГ составила 48% против 29% индекс массы тела (ИМТ) >27,3 кг/м2 и ИМТ <27,3 кг/м2 соответственно]; наличие/отсутствие физической активности (45% против 31%); потребление алкоголя (46 и 36% у злоупотребляющих алкоголем соответственно). Женщины в постменопаузе являются более солечувствительными, чем мужчины (<6 г поваренной соли). Ожирение является основным независимым ФР коронарных заболеваний, застойной сердечной недостаточности (ЗСН), инсультов, большинство из них является исходами плохо контролируемой АГ. У женщин с ожирением сердечно-сосудистый риск увеличивается в 4 раза. По данным исследования АРГУС, в России среди женщин старше 55 лет нормальную массу тела (ИМТ <25 кг/м2) имели 24% пациенток с впервые выявленной изолированной систолической АГ (ИСАГ) и 40% – с систолодиастолической АГ. Кроме того, в становлении АГ у женщин (кроме менопаузы!) имеют значение гиперхолестеринемия, отсутствие физической активности, психологические факторы. У большинства женщин, принимающих пероральные контрацептивы, наблюдается небольшое, но достоверное повышение АД. В настоящее время пероральные контрацептивы содержат более низкие дозы эстрадиола (20–35 мг), необходимо проводить регулярное измерение АД каждые 6 мес. Не существует предпочтений в назначении каких-либо классов антигипертензивных препаратов в зависимости от пола пациента. По данным исследования TOMHS, у женщин зарегистрировано в 2 раза больше нежелательных явлений, чем у мужчин. Следует сделать ряд заключений: • у мужчин наблюдается тенденция к более высоким цифрам АД по сравнению с женщинами репродуктивного возраста после наступления менопаузы или овариэктомии различия между мужчинами и женщинами исчезают; • у женщин до 60 лет распространенность АГ ниже, после 60 лет – выше, чем у мужчин; • ИСАГ чаще встречается в возрасте старше 60 лет, преимущественно у женщин с избыточной массой тела; • в репродуктивном периоде риск сердечно-сосудистых осложнений у женщин в 3 раза меньше, чем у мужчин; • АГ не является абсолютным противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии; • современные гормонозаместительные средства не оказывают существенного влияния на уровень АД у женщин с/без АГ в менопаузе; • cинтетические эстрогены и прогестероны, которые входят в состав пероральных контрацептивных препаратов, способствуют повышению АД, тогда как естественные эстрогены снижают или не оказывают влияния на уровень АД; • наличие отягощенной наследственности и заболеваний почек в анамнезе является относительным противопоказанием для назначения пероральных противозачаточных средств; • у женщин чаще наблюдается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) при ИСАГ, а также инсульт и ЗСН на фоне АГ; • женщины более осведомлены о наличии у них АГ, чаще получают антигипертензивные препараты, у них в отличие от мужчин выше вероятность достижения целевого АД; • антигипертензивная терапия оказывает одинаковое влияние на уровень АД у мужчин и женщин. Однако у женщин наблюдается менее выраженное снижение общего сердечно-сосудистого риска на фоне адекватного контроля АД. Дислипидемия. Пиковые значения содержания общего холестерина (ХС) отмечаются у женщин в возрасте 55–65 лет, т.е. на 10 лет позже, чем у мужчин. На протяжении всей жизни у женщин уровни липопротеинов (ЛП) высокой плотности (ЛПВП) на 5–10 мг/дл выше, чем у мужчин. Содержание ЛП низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) у женщин начинает увеличиваться после наступления менопаузы и превышает таковое у мужчин после 65 лет. Высокое содержание ТГ и низкие уровни ЛПВП коррелируют с развитием ИБС у женщин. Уменьшение содержания ЛПВП <1,25 ммоль/л у мужчин и 1,0 ммоль/л у женщин является признаком, достоверно связанным с увеличением частоты внезапной коронарной смерти. Повышенный уровень ЛПНП у женщин в меньшей степени, чем у мужчин, оказывает влияние на развитие ИБС. Высокое содержание ТГ оказывает большее влияние на формирование ИБС у женщин, чем мужчин. Показано, что гипертриглицеридемия должна рассматриваться в качестве дополнительного фактора, увеличивающего вероятность возникновения атеросклероза у пациенток с пониженным уровнем ЛПВП [5]. Повышение уровня ЛПВП в сыворотке крови является более четким критерием низкого уровня коронарного риска у женщин по сравнению с мужчинами. Несмотря на то что предикторная ценность ЛПНП в отношении риска ИБС у женщин меньше, все вмешательства с целью снижения уровня ЛПНП у женщин эффективны в предотвращении тяжелых проявлений ИБС. В клинических исследованиях, выполненных с ангиографической верификацией диагноза, у женщин с атеросклерозом коронарных артерий и пациенток, не имеющих изменений венечных сосудов, достоверных различий в содержании общего ХС не выявлено. Есть данные о том, что уровень ТГ у женщин с коронарографически верифицированным диагнозом ИБС достоверно коррелирует с выраженностью атеросклероза венечных сосудов. Величина ЛПВП высоко и достоверно коррелирует не только с частотой ангиографически выявляемого коронарного атеросклероза, но и со степенью выраженности и количеством стенозированных артерий. Этот показатель сохраняет свое значение в качестве ФР возникновения атеросклероза у женщин с уровнем общего ХС <200 ммоль/дл (5,2 ммоль/л) [2]. Курение. Связь курения с развитием ИМ у женщин столь же выражена, как и у мужчин. Риск развития ИМ у курящих женщин в предменопаузе в 3 раза выше, чем у некурящих. У женщин, выкуривающих более 35 сигарет в сутки, риск в 20 раз выше, чем у некурящих [3]. По данным многофакторного анализа, относительный риск развития ИБС у курящих женщин составил 4,2, тогда как у прекративших курение – 1,4, и не отличался от показателей, наблюдаемых у некуривших женщин. Курение у женщин является существенным ФР развития СД вне зависимости от массы тела. Несмотря на то что среди курящих больше мужчин, женщины намного реже отказываются от курения. Этот тревожный факт был установлен проектом Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, MONICA), цель которого состояла в том, чтобы определить современные тенденции течения ИБС по отношению к классическим коронарным ФР за 10 лет при обследовании 38 популяций населения в 21 стране на 4 континентах. По некоторым характеристикам, в комбинации с курением табака женщины имели преимущества относительно более высокого риска ИБС, чем мужчины [6]. Ожирение. Ожирение чаще встречается у мужчин до 45 лет и у женщин старше 45 лет [2]. В исследовании NHS, включившем почти 116 тыс. женщин, за которыми наблюдали 14 лет, установлена связь между ИМТ и ИБС: у женщин с увеличением ИМТ >29 кг/м2 коронарный риск возрастал в 3,6 раза по сравнению с женщинами, имевшими ИМТ <21 кг/м2. Аналогичный результат получен в Buffalo Health Study. В исследовании PROGRAM, включившем 7300 женщин (период наблюдения – 8 лет), не обнаружено, что ИМТ является репрезентативным независимым ФР. В дополнение к ИМТ как абсолютной величине прирост массы тела в процессе развития ожирения должен подвергнуться специальному рассмотрению. В исследовании NHS коронарный риск монотонно возрастал с увеличением массы тела. Женщины с приростом массы тела до 20 кг имели риск в 2,7 раза больше, чем женщины с прибавкой массы тела около 4,9 кг. Повторяющиеся потеря и прибавка массы тела – весовые циклы – известный феномен [7]. Наряду с увеличением частоты ожирения 25% взрослых женщин указывают на отсутствие регулярной физической деятельности. Оба этих фактора могут внести свой вклад в развитие повышения инсулинорезистентности и, следовательно, СД типа 2. Некоторые ФР, имеющие важное прогностическое значение, например гипертриглицеридемия и АГ, у женщин также ассоциированы с СД типа 2 [8]. Климактерический синдром. Гормональные изменения приводят к нарушениям липидного обмена атерогенного характера – достоверному повышению содержания в крови общего ХС, ТГ и ЛПНП при снижении ЛПВП [6]. Кроме того, женские половые гормоны оказывают существенное влияние на состояние сосудистого тонуса: эстрогены увеличивают уровень оксида азота – фактора сосудистой релаксации – и блокируют кальциевые каналы. Таким образом, эндотелиальная дисфункция во время климакса может являться непосредственной причиной возникновения микрососудистой формы ИБС у женщин. Микрососудистая ИБС обозначается как «синдром Х». Диагноз может быть поставлен в тех случаях, когда у пациентов с документированными эпизодами ишемии миокарда отсутствуют изменения крупных венечных сосудов, в том числе их спазм, а также вторичные изменения мелких коронарных артерий, обусловленные другими заболеваниями. Заболевание чаще встречается у женщин, что обусловлено анатомическими (диаметр венечных артерий меньше, чем у мужчин) и функциональными (нейроэндокринная регуляция коронарного кровотока) особенностями. Главный фактор – снижение содержания в крови эстрогенов (эстрадиола), обладающих выраженной сосудорасширяющей активностью, в менопаузе, естественной или постоперационной. При коронарографии часто отмечаются замедление заполнения коронарной артерии контрастированной кровью и длительное ее вымывание. Считают, что резистивные сосуды (которые слишком малы, чтобы визуализироваться при коронарографии) у таких пациентов могут неадекватно расширяться в периоды возрастания потребности миокарда в кислороде. Прогноз пациентов с «синдромом X» лучше, чем у больных с явными атеросклеротическими поражениями. СД. СД типа 2 является значимо более выраженным ФР у женщин с ИБС, чем у мужчин, он ассоциируется с тяжелыми последствиями. У мужчин и у женщин СД манифестирует в одном и том же возрасте. По сообщению Laakso и соавт., у женщин с СД риск ИБС в 8 раз выше, чем у женщин без СД (у мужчин только в 3 раза). Метаанализ 10 проспективных исследований, в которых участвовали преимущественно больные СД типа 2, показал: риск ССЗ для женщин – 2,58 и для мужчин – 1,85. British Diabetic Association Cohort Study (включало 23 тыс. пациентов) за период наблюдения, равный 21 году, подтвердило, как и для СД типа 2, больший кардиоваскулярный риск для женщин с СД типа 1. При сравнении сердечно-сосудистой смертности в группах, сопоставимых по полу и возрасту, риск ИБС для женщин был в 7 раз выше в первые две декады жизни, в 11,3 раза – в третьем и четвертом десятилетии и в 7,8 раза – в пятом. Никакой другой фактор не демонстрирует столь отчетливых гендер-специфических различий. Этот фактор «крайне неблагоприятен для женщин» и уменьшает благоприятное влияние пременопаузы [9]. Наследственность. У женщин, родители которых имели в анамнезе ИМ в возрасте до 60 лет, риск летальной ИБС был в 5 раз выше, чем в целом у популяции. У тех женщин, чьи родители имели ИМ в возрасте старше 61 года, риск был выше в 2, 6 раза, чем в популяции. Вместе с тем установлено, что наличие родственника женского пола с ранней ИБС представляет собой более выраженный ФР для женщин, чем для мужчин. Анатомо-физиологические особенности ССС у женщин У взрослых женщин по сравнению с мужчинами камеры сердца имеют меньшие размеры, масса левого желудочка также на 10% меньше. Соответственно, коронарные артерии у женщин более мелкие, чем у мужчин [10]. Анатомически у женщин отмечаются меньший диаметр аорты, а также меньшая протяженность артериальных сосудов, чем у мужчин [11]. У мужчин фракция выброса (ФВ) прогрессивно увеличивается в ответ на физическую нагрузку, достигая максимума и поддерживая плато до окончания нагрузки. У женщин ФВ при нагрузке увеличивается медленно. По мере продолжения нагрузки ФВ у женщин снижается. Во всех возрастных группах в ответ на нагрузку у женщин наблюдается более выраженный, чем у мужчин, подъем систолического и диастолического АД [10]. ГЛЖ у женщин встречается чаще, чем у мужчин, причем преобладает концентрическая ГЛЖ (утолщение стенок левого желудочка без изменения размеров полости). У мужчин же чаще встречается эксцентрическая ГЛЖ [11]. У женщин более высокий уровень фибриногена. C возрастом фибринолитическая активность у них поддерживается на более высоком уровне, чем у мужчин. Содержание в плазме антитромбина III, представляющего собой естественный защитный фактор против свертывания крови, у мужчин начинает снижаться после 40 лет, тогда как у женщин этого не происходит [10]. Более быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено меньшим количеством и диаметром коллатеральных сосудов, что также подтверждается при ангиографических исследованиях [2]. После аортокоронарного шунтирования (АКШ) риск смерти среди женщин остается крайне высоким по сравнению с мужской популяцией. Это, по-видимому, связано с несколько иным течением атеросклеротического процесса в коронарных сосудах женщин. Поражение коронарной системы мужчин носит очаговый, локальный характер, что создает предпосылки для успешного проведения операций реваскуляризации; поражение коронарной системы женщин носит диффузный характер без выраженного стеноза, что менее благоприятно с точки зрения оперативного лечения [1]. Существуют эпидемиологические данные о том, что воспалительный процесс, связанный с образованием бляшки, может различаться у женщин и мужчин. Уровень С-реактивного белка (СРБ) у женщин в случае развития ИБС был несколько выше, чем у мужчин, а абсолютный риск, связанный с повышением СРБ, – больше, чем у мужчин [12]. Таким образом, эстрогены могут изменять стабильность бляшки посредством влияния на механизмы воспаления. Этот вывод подтверждается сообщениями о том, что в случаях внезапной сердечной смерти среди женщин атеросклеротические бляшки эрозированы в большей степени, чем у мужчин [13]. У женщин острый коронарный синдром может быть инициирован не классическим разрывом, а скорее эрозией бляшки, которая характеризуется прямым контактом тромба с фибрином, покрывающим бляшку, а не с некротичеcким ядром. Некоторые исследователи предполагают, что существуют половые различия в отношении состава бляшки: у женщин она «более молодая», менее плотная и менее кальцинированная [12, 13]. Особенности медикаментозной терапии ИБС у женщин У части женщин ИБС возникает в результате нарушения микрососудистого русла, у других – диффузных изменений в миокарде или вследствие полной окклюзии коронарных артерий без возможности восстановления кровотока с помощью реваскуляризации, или при комбинации нескольких причин. При невозможности проведения чрескожного коронарного вмешательства или коронарного шунтирования, а также при микрососудистой форме ИБС наиболее эффективными препаратами могут быть средства, воздействующие прежде всего на метаболические и микроциркуляторные механизмы коронарной недостаточности, препятствующие развитию метаболического синдрома, обладающие способностью вызывать эндотелийзависимую вазодилатацию, увеличивать концентрацию брадикинина и снижать активность ангиотензина II (АТII). Учитывая частое развитие микроциркуляторной формы ИБС у женщин, препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы (БАБ). Перспективной группой медикаментозных средств являются селективные блокаторы (антагонисты) ангиотензиновых рецепторов (АРА) и, по-видимому, в меньшей степени – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Существенные половые различия выявлены при оценке рациональности фармакотерапии. Установлено, что при наличии типичной клинической картины ИБС у женщин с выявленными при ангиографии коронарными стенозами превентивное лечение было менее эффективным, чем у мужчин. Возможная причина связана с отсутствием документированных данных для подтверждения клинической ценности большинства лекарственных препаратов в группе женщин из-за их малочисленности в контролируемых клинических исследованиях. Различия в фармакокинетике лекарственных препаратов у мужчин и женщин могут быть обусловлены более низкой массой тела у женщин, меньшим размером органов, более высоким содержанием жировой ткани. Различия в уровне гормонов у мужчин и женщин могут влиять на всасывание и элиминацию лекарственных препаратов. Менопауза может стать причиной изменения фармакокинетики лекарственных средств вследствие не только изменений концентрации эстрадиола, но и увеличения объема жидкости в организме. Доказано, что эстрогены и прогестины вступают во взаимодействие со многими лекарственными средствами, применяемыми при ССЗ. Половые различия существуют и в элиминации лекарственных средств, поскольку скорость клубочковой фильтрации у женщин ниже, чем у мужчин, даже после коррекции на площадь поверхности тела. У женщин существует также более высокий риск развития некоторых специфических нежелательных реакций. Практически отсутствуют рандомизированные исследования по сравнению медикаментозных препаратов, используемых при лечении ИБС у женщин и мужчин. Соблюдение диеты и изменение образа жизни могут оказывать выраженное влияние на заболеваемость и смертность от ИБС у женщин. Статины и полиненасыщенные жирные кислоты класса омега-3 (ПНЖК-омега-3). В последние годы особое внимание уделяется применению статинов в качестве антилипидной терапии. Эти препараты специфически подавляют активность ГМГ-КоА-редуктазы, регулирующей скорость синтеза ХС, в результате чего снижается пул ХС в клетках печени. Вследствие этого увеличивается экспрессия рецепторов к ЛПНП на поверхности гепатоцитов, стимулируется захват ими частиц ЛПНП, а также ЛП очень низкой плотности из плазмы крови посредством эндоцитоза. Эффективность применения статинов для вторичной профилактики ИБС у женщин подтверждена в ряде исследований. В Скандинавское исследование (4S) по вторичной профилактике ИБС были включены 4444 больных с ИБС, в том числе 827 (19%) женщин в возрасте от 35 до 70 лет. Целью лечения симвастатином (20–40 мг/сут) было снижение и поддержание общего ХС в пределах 3,0–5,2 ммоль/л. Это было достигнуто у 77% больных, причем гиполипидемические эффекты симвастатина не зависели от пола. У женщин общая и коронарная смертность достоверно не изменились, тогда как коронарные осложнения уменьшились на 34%, нефатальный ИМ – на 36%. В исследование CARE были включены 576 женщин, перенесших ИМ, с уровнем ХС менее 240 мг/дл. В течение 5 лет больные принимали 40 мг правастатина или плацебо. В этом исследовании снижение коронарных осложнений у женщин (46%) было более выраженным, чем у мужчин (20%). Согласно результатам исследования HPS, в которое были включены женщины пожилого возраста, положительные эффекты терапии статинами (снижение на 1/3 риска ИМ, инсультов и необходимости реваскуляризации) не зависели от пола, возраста и исходного уровня общего ХС. Кардиопротекторное действие статинов подтверждено в многочисленных ангиографических исследованиях. Исследование UCSF-SCOR, проводившееся среди лиц с семейной гиперхолестеринемией, показало, что прием гиполипидемических препаратов из группы статинов способствовал существенному регрессу коронарного атеросклероза как у женщин, так и у мужчин. Замедление развития атеросклеротических процессов в коронарных артериях у женщин, принимавших ловастатин, подтверждено в рандомизированном исследовании CCAIT. Правастатин уменьшал развитие атеросклероза в каротидных артериях у женщин, включенных в исследование CAIUS. В исследовании HERS повышение риска сердечно-сосудистых событий в течение первого года наблюдалось у больных, не получавших статины, тогда как сочетанное применение статинов и заместительной гормональной терапии достоверно не изменяло этого показателя [9]. В настоящее время открытым остается вопрос о состоянии и возможности коррекции нарушений липидного обмена у женщин репродуктивного возраста. Если у женщин высокого коронарного риска в качестве препаратов выбора используются статины, то в группе женщин низкого и умеренного коронарного риска к их назначению относятся более осторожно, особенно с учетом часто встречающейся гипертриглицеридемии. Следует также учитывать, что постоянное соблюдение гипохолестеринемических, а нередко и гипокалорийных диет требует определенных волевых усилий, экономических возможностей, кроме того, эти продукты не всегда доступны. С этой точки зрения большой интерес вызывают препараты, содержащие высокоочищенные ПНЖК-омега-3. В исследованиях по первичной и вторичной профилактике ССЗ установлено, что прием ПНЖК-омега-3 уменьшает содержания в крови фосфолипидов, общего ХС, ХС ЛПНП, активно снижает уровень ТГ, ингибирует окисление модифицированных ЛПНП, тем самым предупреждая повреждение эндотелия и тормозя атерогенез, уменьшает клинические симптомы ИБС. Прием ПНЖК-омега-3 безопасен, не оказывает тератогенного и эмбриотоксического действия и возможен у женщин разных возрастных групп, в том числе и в репродуктивном периоде. Антиагреганты. Биодоступность аспирина у женщин выше, чем у мужчин благодаря более медленному клиренсу и достоверно более длительному периоду полувыведения (P.Ho, E.Triggs, 1985). Благоприятные эффекты аспирина для женщин и мужчин доказаны при вторичной профилактике кардиоваскулярных заболеваний. Аспирин снижает частоту ИМ, инсультов и сердечно-сосудистой смерти на 25% у мужчин и женщин. Положительные эффекты приема аспирина доказаны для мужчин и женщин в остром периоде ИМ. В эпидемиологическом исследовании Nurses\' Health Study выявлено достоверное снижение риска ИМ у женщин, принимавших аспирин 6 раз в неделю (J.Manson, M.Stampfer, 1991). Органические нитраты. Это наиболее известные антиангинальные препараты. Ни один из нитратов пролонгированного действия не может сравниться по антиангинальному действию с таблетками или спреем нитроглицерина. Для того чтобы обеспечить максимальное антиангинальное действие и минимум побочных влияний у конкретной больной, целесообразно использовать разные лекарственные формы нитратов, применяя их в возрастающих дозах. Для предотвращения нежелательных побочных эффектов, включающих головную боль и головокружение, необходим индивидуальный подбор дозы. Нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат) относительно безопасны, их можно назначать для профилактики приступов стенокардии. БАБ. Важнейшей особенностью БАБ является степень их кардиоселективности. Селективные БАБ в значительной степени избирательно влияют на b1-рецепторы. Именно кардиоселективность к b1-рецепторам способствует предотвращению ряда побочных явлений. Эти препараты в меньшей мере способствуют повышению тонуса периферических артерий, неселективные b-блокаторы усиливают вазоконстрикторный эффект адреналина, реализуемый через a-адренорецепторы, тем самым блокируя вазодилатирующие эффекты катехоламинов, действующие через b2-адренорецепторы. Разные препараты класса b-блокаторов обладают разной степенью кардиоселективности. Степень кардиоселективности (влияние на b1-, b2-рецепторы) у метопролола 1:20, бисопролола 1:75. Небиволол превосходит все известные БАБ по кардиоселективности (Т.Сlеорhаs, 1998; К.Вriхius и соавт., 2001). Позитивное влияние БАБ на прогноз больных, перенесших ИМ, получено для пропранолола, тимолола и метопролола. Улучшение прогноза при хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии у женщин доказано для бисопролола, карведилола, метопролола, небиволола. Перспективным представляется включение БАБ «сверху» к статинам и ИАПФ. Антагонисты кальция. Этот класс препаратов обычно назначается при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b-блокаторов. Антагонисты кальция особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии. Это препараты с разным гемодинамическим эффектом (группа дигидропиридинов и препараты с ритмозамедляющим эффектом – верапамил и дилтиазем) и, соответственно, побочным действием, что необходимо учитывать в выборе препарата. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие новые генерации антагонистов кальция. Предполагается благоприятное влияние антагонистов кальция на течение атеросклероза у женщин (предупреждение развития новых атеросклеротических бляшек), имеются доказательства улучшения прогноза больных стенокардией при их регулярном применении. ИАПФ. Среди неблагоприятных ФР развития ИМ и внезапной смерти одним из наиболее важных является ГЛЖ. Даже при отсутствии достоверных признаков коронарной недостаточности наличие ЭКГ-признаков ГЛЖ увеличивает риск развития ССЗ в 3 раза (ИБС, инсульты, сердечная недостаточность), риск аритмии и внезапной смерти увеличивается в 5–6 раз, вероятность ИМ или общей летальности – в 7 раз. Имеющиеся данные об обратном развитии ГЛЖ на фоне медикаментозной терапии и уменьшении частоты сердечно-сосудистых осложнений предполагают использование лекарственных препаратов, обладающих не только выраженным антигипертензивным эффектом, но и способных вызывать обратное ремоделирование левого желудочка. Помимо успешного лечения артериальной гипертонии, ИАПФ продемонстрировали более выраженное влияние на снижение уровня сердечно-сосудистых осложнений (острый ИМ, нестабильная стенокардия, необходимость ранней реваскуляризации). Длительное применение ИАПФ выявило уменьшение случаев развития нестабильной стенокардии и повторного ИМ через 6–12 мес после начала лечения. Многоцентровые исследования с длительным применением ИАПФ (SOLVD, SAVE, CATS, QUIET) позволили предположить наличие антиишемического эффекта у этих препаратов. ИАПФ улучшают функцию эндотелия, что проявляется уменьшением образования на поверхности эндотелиальных клеток АТII и увеличением образования оксида азота. АТII и оксид азота оказывают прямо противоположные влияния на факторы атерогенеза. АТII непосредственно или через другие медиаторы стимулирует миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, повышает проницаемость эндотелиального покрова для атерогенных ЛП и увеличивает высвобождение из тромбоцитов и лейкоцитов биологически активных веществ, обладающих прокоагулянтными и провоспалительными свойствами. Таким образом, назначение ИАПФ с целью получения антиишемического эффекта у женщин патогенетически и прогностически оправдано [24–26]. Антагонисты рецепторов АТII. Это класс препаратов, являющихся селективными блокаторами (антагонистами) ангиотензиновых (АТ1) рецепторов. Действие блокаторов АТII (АРА) напоминает таковое ИАПФ: благоприятное воздействие на органы-мишени при гипертонической болезни, обратное развитие ГЛЖ, патологического ремоделирования сердца и сосудов, нефропротективное действие. Механизм действия АРА связан с устранением эффектов АТII, обусловленных его взаимодействием с АТ1-рецепторами. При этом: • устраняется прямое вазоконстрикторное влияние АТII на стенку артерий; • снижается патологически повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках; • уменьшается реабсорбция натрия в почечных канальцах; • снижается секреция альдостерона, аргинина и вазопрессина, эндотелина-1 и норадреналина. При длительном применении АРА тормозят пролиферативное действие АТII на кардиомиоциты, гладкомышечные клетки сосудистой стенки и фибробласты, т.е. отмечается регрессия патологического ремоделирования сосудистой стенки, уменьшение ГЛЖ (кардиопротективный эффект). В настоящее время особый интерес вызывает потенциальная возможность назначения АРА в качестве препаратов, уменьшающих проявления ЗСН. При длительно текущей ХСН происходит частичная смена пути превращения АТI в АТII с системного (с помощью АПФ) на химазный (происходящий непосредственно в тканях), при этом отсутствует субстрат для работы обязательных в данном случае ИАПФ и желаемого от лечения эффекта можно не достигнуть. В этой связи АРА представляют особый интерес в качестве препаратов для лечения ХСН, эффективность которых доказана в таких исследованиях, как CHARM, ValHeFt, VALUE[12]. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов не оказывают влияния на активность и содержание в крови и тканях такого биологически активного вещества, как брадикинин, способного вызвать гипотонию и сухой кашель. Кроме того, брадикинин является мощным фактором, влияющим на почечную микроциркуляцию. Накопление брадикинина (например, в результате применения ИАПФ) вызывает выраженное снижение тонуса выносящих почечных артериол, что может привести к уменьшению внутриклубочкового давления фильтрационной фракции и скорости клубочковой фильтрации. В отличие от ИАПФ АРА практически не влияют на тонус выносящих почечных артериол, а их способность тормозить пролиферацию мезангиальных клеток объясняет преимущество АРА перед ИАПФ при назначениях пациентам с протеинурией [11]. Важной особенностью, позволяющей с успехом применять препараты этой группы у женщин, является их метаболическая нейтральность. АРА не влияют на обмен липидов, не вызывают (подобно блокаторам b-адренорецепторов) гипергликемии. У пациентов с СД возможно их применение без риска развития гипогликемических состояний [14]. Некоторые представители АРА (лозартан, кандесартан и др.) взаимодействуют с аспирином (в отличие от ИАПФ), хорошо взаимодействуют с диуретиками, периферическими вазодилататорами (исследование ELITE, 1997 г.), что делает их использование у женщин с ИБС перспективным. Кардиопротекторы. В последнее время отмечен интерес к цитопротективному направлению в лечении ССЗ. Триметазидин в комбинации с антиангинальными средствами уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки и время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ. В ряде рандомизированных клинических исследований показана боЂльшая эффективность комбинации триметазидина с антиангинальными препаратами гемодинамического действия. В рандомизированном исследовании М.Brochier и соавт. (1986 г.) комбинация триметазидина с дилтиаземом оказалась более эффективной, чем монотерапия дилтиаземом. В проведенном многоцентровом контролируемом плацебо исследовании с участием 223 больных со стенокардией II–III функционального класса подтверждена высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина через 12 ч после приема таблетки. Кроме того, доказана высокая безопасность применения препарата у лиц пожилого возраста (средний возраст 84 года) в течение 1 года терапии. В ходе исследования продемонстрирована высокая клиническая переносимость триметазидина. Особенности оперативного лечения ИБС у женщин Считалось, что меньший размер эпикардиальных сосудов у женщин отрицательно влияет на результаты хирургического лечения. В течение прошлого десятилетия объем операций АКШ и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) у женщин увеличился в 3 раза. При выполнении ЧТКА либо АКШ степень технических трудностей возрастает по мере уменьшения размера артерий. По сравнению с мужчинами, женщины подвергаются чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в более пожилом возрасте, у них чаще встречаются АГ, СД, гиперхолестеринемия и другие сопутствующие заболевания [15, 16]. Для женщин также более характерны нестабильная стенокардия и более высокий функциональный класс стенокардии [17]. Несмотря на частоту выявления факторов высокого риска у женщин, степень поражения коронарных артерий у них сравнима с таковой у мужчин или даже менее выражена. Следует отметить, что, хотя для женщин менее характерны многососудистые поражения, а систолическая функция левого желудочка до реваскуляризации обычно лучше, чем у мужчин, у них чаще развивается ЗСН. Высказано предположение, что у женщин чаще возникает диастолическая дисфункция левого желудочка [18]. Полученные данные о результатах баллонной ангиопластики (дилатация) коронарных артерий (БДКА) и АКШ позволяют сделать вывод об особенностях хирургического лечения ИБС в зависимости от пола пациентов. У женщин в 1,4 раза больше общая частота осложнений и в 5 раз выше летальность в ближайшие сроки после БДКА, даже при поправке на другие ФР. Выявлено, что у женщин в ранней послеоперационной смертности от разных причин имеется в 1,5 раза более высокая зависимость от возраста. В группе женщин до 50 лет смертность была в 2,4 раза выше, в то время как у женщин около 80 лет смертность была сопоставима с таковой у мужчин такого же возраста. Среди ФР ранней смертности после операции АКШ наиболее важными у женщин являлись предшествующие ИМ и количество пораженных сосудов. Авторы делают вывод о том, что женский пол служит возрастно-зависимым ФР ранней смертности после операции АКШ [19]. Метаанализ результатов инвазивной и консервативной терапии у пациентов с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST показал, что сочетание рутинной инвазивной терапии с применением гликопротеиновых блокаторов и имплантацией внутрикоронарных стентов привело к заметному повышению уровня выживаемости у мужчин; вместе с тем у женщин такой связи не наблюдалось [20]. Инвазивные методы лечения у женщин целесообразно применять прежде всего в группе высокого риска [21]. Для женщин с ИМ и подъемом сегмента ST относительная целесообразность первичного ЧКВ по сравнению с фибринолитической терапией аналогична таковой у мужчин, но абсолютная целесообразность выше для женщин, так как у них выше вероятность развития неблагоприятных событий [22]. При остром ИМ, осложненном кардиогенным шоком, целесообразность реваскуляризации одинакова для мужчин и женщин [23]. При оценке долгосрочных эффектов отмечено, что у женщин чаще, чем у мужчин, после ЧТКА вновь развивается стенокардия.

About the authors

M. A Gurevich

L. V Arkhipova

References

Supplementary files