Sakharnyy diabet i arterial'naya gipertoniya: epidemiologiya, prognoz i taktika antigipertenzivnoy terapii

Full Text

Сахарный диабет (СД) типа II – хроническое заболевание, протекающее с гипергликемией, развивающейся вследствие резистентности периферических тканей к инсулину, недостаточности его секреции или сочетания этих состояний [1]. Пожизненный риск (lifetime risk) развития СД типа II (СДII) составляет, по некоторым оценкам, до 30–40%, т.е. диабет рано или поздно разовьется у каждого 3–4-го из 10 взрослых людей старше 25–30 лет [2, 3]. Отсюда и высокая распространенность этого заболевания во всех странах мира, как развивающихся, так и индустриально развитых. В частности, по некоторым оценкам, в России проживает от 5 до 8 млн больных СДII [4, 5], хотя фактическая распространенность заболевания может быть существенно выше. Так, согласно результатам европейского исследования DECODE бессимптомные случаи СДII (выявляемые только на основании определения уровня гликемии натощак и/или в 2-часовом глюкозотолерантном тесте) могут составлять от 40 до 70% случаев заболевания [6]. По данным российского регистра, фактическая распространенность СД в 2 раза выше регистрируемой, причем в возрастной группе 40–49 лет доля бессимптомных случаев заболевания составляет около 80%, в группе пожилых лиц – около 60% [7]. Вместе с тем риск развития СДII с возрастом значительно увеличивается: заболевание регистрируется у 14–17% лиц в возрасте старше 70 лет, еще у 11–14% отмечается бессимптомное течение диабета (рис. 1) [6]. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди населения развитых стран мира еще более значительна. Среди больных СДII частота АГ в 1,5–2 раза выше, чем в популяции. По оценке американских экспертов, в США в период с 1999 по 2004 г. высоким артериальным давлением (АД) страдали около 40% взрослого населения страны и не менее 60% больных СД. Показано, что эти различия связаны главным образом с высокой частотой АГ среди больных СД в возрасте 18–44 лет (рис. 2). Кроме того, если в этой возрастной группе больных СД гипертония встречается чаще среди мужчин (55% по сравнению с 36% у женщин), то в пожилом возрасте (≥65 лет) отмечается прямо противоположная закономерность (у 63 и 74% больных СД соответственно) [8]. В России частота АГ среди больных СД особенно высока. Так, по данным С.А.Шальновой и соавт., популяционная частота АГ в нашей стране, как и в ряде других индустриально развитых стран, составляет около 40% [9]. Вместе с тем среди больных СД распространенность АГ приближается к 90% [7]. Как результат – атрибутивное значение АГ для оценки прогноза у больных СД в нашей стране может быть выше. Так, если по оценке американских коллег сердечно-сосудистые заболевания определяют около 50% всех случаев смерти больных СД и только 36% в популяции лиц без СД [10], то в России сердечно-сосудистые причины смерти больных СД регистрируются почти в 75% случаев [7]. В общей популяции этот показатель, как известно, составляет около 55% [11]. Относительно высокая частота АГ среди больных СД моложе 45–50 лет тесно коррелирует с высоким риском смерти, величина которого существенно превышает таковой в когорте лиц старше 75–85 лет (рис. 3) [2, 10]. В целом, по данным метаанализа 37 проспективных когортных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания у женщин с СД в 3–3,5 раза выше, чем у женщин без СД, у мужчин с СД этот показатель выше в 2–2,7 раза [12]. По мнению авторов метаанализа, высокая смертность больных СД во многом связана с относительно высоким уровнем АД: у женщин и мужчин с СД средний уровень систолического АД был на 12,5 и 7,8 мм рт. ст. выше, чем у лиц без СД. Подобная картина отмечена нами и в российской популяции больных АГ, проанализированной в рамках исследования БОЛЕРО [13]. Показано, что у женщин с СД, ранее не получавших регулярной терапии по поводу АГ, среднее различие величины систолического и диастолического АД при включении в исследование по сравнению с женщинами без СД составило 11 и 4 мм рт. ст. соответственно. В группе мужчин подобной закономерности не обнаружено. Кроме того, у женщин без СД уровень АД был достоверно ниже, чем у мужчин. Напротив, у женщин с СД уровень систолического (но не диастолического) АД был выше, чем у мужчин, страдавших от СДII [13]. Развитие СД в большинстве случаев предваряет бессимптомная доклиническая фаза заболевания. Продолжительность бессимптомного периода СД по понятным причинам не может быть установлена напрямую. Вместе с тем, по оценке M.Harris и соавт., продолжительность этого периода составляет от 9 до 12 лет [14], и это притом, что диабетическая ретинопатия может быть диагностирована уже через 5 лет после повышения уровня глюкозы в плазме крови до уровня, позволяющего диагностировать СД [15]. До сих пор дискутируется вопрос, насколько обоснованно проводить популяционный скрининг для раннего выявления СД еще в период его бессимптомного течения. R.Harris и соавт. (U.S. Preventive Services Task Force, 2003 г.) указывают на необходимость проведения таких мероприятий именно в группе больных АГ [14]. Выявление СД, по их мнению, приведет к снижению планки целевого уровня АД для этой когорты больных со 140/90 до 130/80 мм рт. ст. и ниже. Как результат – более «агрессивное» снижение АД (немедикаментозное или с применением антигипертензивных средств) может привести к дополнительному снижению риска развития сердечно-сосудистых событий. Эта гипотеза подтверждается результатами исследования НОТ (Hypertension Optimal Treatment), согласно которым снижение диастолического АД до уровня 80 мм рт. ст. и ниже сопровождается бЧльшим снижением (на 51%) риска развития основных сердечно-сосудистых событий, чем в группе больных с целевым уровнем диастолического АД ≤90 мм рт. ст. [16]. Это преимущество агрессивного снижения АД у больных СД позднее было подтверждено и в рамках метаанализа [17]. Вместе с тем все исследования эффективности агрессивного контроля АД у больных СД включали больных с ранее диагностированным диабетом. Исключение составило исследование UKPDS, в котором проанализированы больные с АГ и впервые выявленным диабетом (уровень глюкозы плазмы натощак >6,0 ммоль/л, подтвержденный в повторном тесте) [18]. В данном исследовании под агрессивным снижением АД понималось снижение его уровня ниже 150/85 мм рт. ст. (средний достигнутый уровень составил 144/82 мм рт. ст.), что с учетом современных рекомендаций является недостаточным. Но даже в этих достаточно мягких условиях удалось достичь снижения частоты первичных конечных точек исследования на 24–32%, инсульта – на 44%, микрососудистых осложнений – на 37%. При этом антигипертензивная терапия к концу 1-го года исследования у 60% больных включала только один препарат (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ или бета-адреноблокатор – БАБ) [18]. Комбинированную антигипертензивную терапию из 2 препаратов к концу 1-го года исследования получали около 30% больных, из 3 и более – около 10% больных. К концу 5-го года исследования монотерапию, комбинацию из 2, а также 3 и более препаратов получали 40, 35 и 25% больных СД соответственно [18]. Гипотеза эффективности еще большего снижения систолического АД (<120 мм рт. ст.) у больных СД высокого риска изучается в исследовании ACCORD [19]. Положительный результат этого исследования позволит более определенно судить о перспективах скрининга бессимптомного СД в популяции. Кроме того, подтверждение необходимости раннего популяционного скрининга СД может быть получено и в исследовании ADDITION [20]. Согласно его промежуточным результатам около 75% пациентов с бессимптомным СД имеют уровень АД >140/90 мм рт. ст., из них только около 40% больных получают антигипертензивное лечение. Проводимое лечение остается малоэффективным: среднее систолическое АД в этой группе больных не отличалось от такового в группе лиц, не получавших антигипертензивное лечение (151 и 152 мм рт. ст. соответственно) [21]. Согласно существующим рекомендациям АД у больных СД следует измерять во время каждого визита к врачу [22]. При уровне АД ≥130/80 мм рт. ст. наличие стойкого повышения АД необходимо подтвердить во время следующего визита (через 1 нед). При уровне систолического АД 130–139 или диастолического АД 90–99 мм рт. ст. терапевтические мероприятия необходимо предварить рекомендациями по изменению образа жизни (снижение массы тела, увеличение физической активности, ограничение употребления алкоголя и соли, увеличение потребления свежих фруктов и овощей, продуктов с низким содержанием жиров). Приверженность больного указанным рекомендациям позволяет не только добиться лучшего контроля гликемии, но и снизить АД, а также лучше контролировать другие факторы риска [23, 24]. Так, например, по данным исследования AHEAD, снижение массы тела у больных СДII в среднем на 8,6% в течение 1 года сопровождалось достоверно большим снижением уровня гликированного гемоглобина, систолического и диастолического АД, триглицеридов, отношения альбумин/креатинин, увеличением уровня липопротеинов высокой плотности [24]. Более того, в группе интенсивного снижения массы тела отмечено снижение частоты применения гипогликемических препаратов; частота назначения антигипертензивных препаратов не изменилась, тогда как в группе контроля увеличилась. Важно, что приверженность больных СД подобным советам медицинских работников может быть существенно выше, чем у лиц без диабета [25]. Если в течение 3 мес изменение образа жизни больного СД не привело к снижению уровня АД ниже порогового значения или больной отличается низкой приверженностью выполнению рекомендаций врача, а также при уровне АД ≥140/90 мм рт. ст., подтвержденном во время повторного визита, согласно существующим рекомендациям необходимо проводить медикаментозную коррекцию высокого АД [22]. Изменение пищевых привычек, как и увеличение физической активности, должно быть продолжено. Всем больным СД с высоким АД при отсутствии противопоказаний следует назначить ИАПФ или антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА). Подобная рекомендация озвучена всеми экспертными сообществами, анализировавшими преимущества антигипертензивной терапии у больных СД [1, 22, 26, 27]. Вместе с тем в некоторых руководствах по ведению больных СД и гипертонией, выпущенных в последнее время, расставлены акценты с указанием группы больных СД, в отношении которых назначение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) имеет особое преимущество, и групп больных, для которых стартовая терапия может быть выбрана по усмотрению врача. Ниже представлены выдержки из последних рекомендаций американских и европейских экспертов по проблеме выбора антигипертензивного лечения у больных СД. В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов (AHA, 2003 г.) отмечается, что вопрос о выборе препарата для снижения АД у больных СД остается дискуссионным и в большей степени теоретическим, так как большинство больных СД нуждаются в комбинированной терапии АГ, включающей 2 и более антигипертензивных средства [26]. Американские эксперты указывают на преимущества применения тиазидоподобных диуретиков у больных СД как в виде монотерапии, так и в комбинированном режиме. Данная рекомендация впоследствии была подтверждена результатами исследования ALLHAT, продемонстрировавшего, что стартовая терапия диуретиком (хлорталидон) у больных СДII как минимум не уступает по эффективности блокатору кальциевых каналов (БКК) и ИАПФ [28]. ИАПФ в свою очередь оцениваются как важный компонент терапии АГ у больных СД. Подчеркивается, что препараты этого класса более эффективны в комбинации с тиазидоподобным диуретиком. Ссылаясь на мнение экспертов Американской диабетической ассоциации (ADA, 2003 г.) [29], специалисты AHA предлагают использовать ИАПФ у пациентов в возрасте 55 лет и старше с высоким риском развития сердечно-сосудистого заболевания. Кроме того, ИАПФ, а также АРА II были рекомендованы к применению у больных СД с признаками хронического заболевания почек, что позволит замедлить прогрессивное снижение скорости клубочковой фильтрации и нарастание альбуминурии. БАБ, главным образом b1-селективные, так же как и БКК рекомендованы только в качестве дополнения к уже проводимой антигипертензивной терапии. Исключение было сделано только для больных с ишемической болезнью сердца, для которых БАБ являлись препаратами первой линии [26]. В обновленных в 2004 г. рекомендациях экспертов ADA позиция относительно лечения АГ у больных СД несколько изменилась [23]. В частности, появилось однозначное заключение о необходимости комбинированной (2 препарата и более одновременно) антигипертензивной терапии; в списке препаратов для стартовой терапии АГ появились АРА II (ранее их предлагалось применять только при необходимости замены ИАПФ, у больных с протеинурией или почечной недостаточностью – при уровне креатинина >1,5 мг/дл) и БКК. Кроме того, появилось заключение, что все больные СД с высоким АД должны получать ИАПФ или АРА II, при недостаточном снижении АД (≥130/80 мм рт. ст.) следовало добавить тиазидный диуретик. Следуя результатам многочисленных исследований, показавших, что наибольшая степень снижения АД наблюдается в первые 3 мес лечения, можно предположить, что вопрос о необходимости комбинированной терапии должен быть решен именно в эти сроки, хотя прямо этой рекомендации не было ни в одном экспертном заключении. Консенсусный документ Американских обществ кардиологов и диабетологов по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД и АГ (2007 г.) в целом повторил ранее данные рекомендации, отметив, что в качестве дополнения к терапии блокаторами РААС может использоваться препарат любого класса антигипертензивных препаратов (БАБ, тиазидный диуретик или БКК) [22]. ADA в последующем представляла свои рекомендации в рамках общих положений по ведению больных СД (2006–2009 гг.). За последние годы они практически не изменились. Блокаторы РААС по-прежнему рекомендуются для назначения всем больным СД с давлением ≥130/80 мм рт. ст. Небольшое уточнение появилось в рекомендациях ADA последнего выпуска (2009 г.), относящееся к особенностям применения диуретиков. Для достижения целевого уровня АД (<130/80 мм рт. ст.) у больных с показателем скорости клубочковой фильтрации ≥30 мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела предлагается использовать тиазидный диуретик, при уровне <30 мл/мин/1,73 м2 – петлевой диуретик [27]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов основные акценты сделаны на применении блокаторов РААС [1, 30], хотя подчеркивается, что основное преимущество в терапии больных СД достигается за счет снижения АД [30]. Вместе с тем блокаторы РААС, по мнению европейских коллег, обеспечивают дополнительный положительный эффект, связанный с предупреждением развития или прогрессирования почечной недостаточности. Вследствие этого препаратам двух классов (ИАПФ и АРА II) отдано предпочтение и в качестве средств для монотерапии и как обязательного компонента комбинированной терапии. В отличие от своих американских коллег, европейские эксперты не уточняют, какой класс антигипертензивных препаратов следует использовать в дополнение к блокаторам РААС. Кроме того, в рекомендациях европейских экспертов подчеркивается, что для терапии больных СД с протеинурией (потери белка с мочой >300 мг/сут) может быть использована комбинация АРА II и ИАПФ [30]. Наиболее подробно антигипертензивная терапия у больных СД прописана в рекомендациях экспертов канадского общества CHEP (Canadian Hypertension Education Program, 2008 г.) [31]. Предложен дифференцированный подход с выделением 3 групп больных СД: 1) больные с АД ≥130/80 мм рт. ст. (несмотря на изменение образа жизни) с нормальным уровнем экскреции альбумина с мочой (соотношение альбумин/креатинин <2,0 мг/ммоль у мужчин и <2,8 мг/ммоль у женщин) и без признаков хронического заболевания почек. Согласно результатам популяционных исследований – не менее 70% всех больных СД; 2) больные с АД ≥130/80 мм рт. ст. и альбуминурией (соотношение альбумин:креатинин >2,0 мг/ммоль у мужчин и >2,8 мг/ммоль у женщин) – около 10–30% всех случаев СДII; 3) больные с нормальным уровнем экскреции альбумина с мочой без признаков хронического заболевания почек и изолированной систолической гипертензией. Для стартовой терапии больных 1-й группы, согласно мнению канадских специалистов, может быть выбран блокатор РААС (АРА II для больных с гипертрофией левого желудочка), дигидропиридиновый БКК либо тиазидный диуретик. Подчеркнуто, что блокаторы РААС могут иметь дополнительное преимущество в предупреждении развития диабетической нефропатии. Если назначение препаратов всех трех указанных групп противопоказано или отмечается высокая чувствительность к ним, к терапии следует добавить кардиоселективный БАБ или недигидропиридиновый БКК. Комбинированная терапия с добавлением в первую очередь препаратов первой линии должна быть начата, если не достигнуто целевое АД (<130/80 мм рт. ст.) на фоне монотерапии препаратом первой линии в стандартной дозе. Стартовая терапия больных 2-й группы (СД с альбуминурией) должна обязательно включать один из блокаторов РААС. Для достижения целевого уровня АД, кроме того, может использоваться любой другой антигипертензивный препарат (в рекомендациях предпочтительность какого-либо класса не подчеркивается). У больных с уровнем креатинина >150 мкмоль/л низкодозовый тиазидный диуретик должен быть заменен на петлевой при необходимости большего контроля объема циркулирующей крови. У больных с систолической АГ (3-я группа) в качестве стартовой терапии рекомендовано использовать блокаторы РААС или тиазидный диуретик. В качестве альтернативы предложено применять длительно действующий БКК. И наконец, не рекомендовано использовать в качестве стартовой терапии больных СД препараты из группы a-блокаторов [31]. Таким образом, рекомендации всех экспертных групп подчеркивают, что медикаментозная терапия АГ у больных СД в большинстве случаев должна быть комбинированной, т.е. включать два и более антигипертензивных препарата. У больных с признаками поражения почек (нефропатией) или высоким риском развития хронического почечного заболевания комбинированная терапия должна обязательно включать препарат из группы блокаторов РААС. У больных СД с неосложненным течением АГ и нормальной функцией почек стартовая терапия может быть начата с применением тиазидного/тиазидоподобного диуретика или дигидропиридинового БКК. При возникновении признаков почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2 или при уровне креатинина крови >150 мкмоль/л) тиазидный диуретик может быть заменен на петлевой. У больных с систолической гипертензией препаратами первой линии являются блокатор РААС или тиазидный диуретик. Принимая во внимание вышесказанное, следует учесть, что преимущество блокаторов РААС при лечении больных СД не является безоговорочным. Еще в 1990-е годы было отмечено, что ИАПФ вызывают большее снижение уровня альбумина в моче у больных СД по сравнению с терапией, включавшей диуретик и/или БАБ, только при минимальном изменении уровня АД (не боле чем на 5% от исходного уровня). Большее же снижение АД нивелировало различия в эффективности антигипертензивных средств. Более того, на каждую единицу снижения среднего АД уровень альбуминурии на фоне применения ИАПФ снижался на 1,5%, тогда как при применении диуретика и/или БАБ – на 4,5% (рис. 4) [32]. Кроме того, отмечено, что снижение степени альбуминурии напрямую зависело от снижения среднего АД: коэффициент корреляции этих показателей был равен 0,58 при применении ИАПФ и 0,62 – диуретика и/или БАБ. Важность снижения АД для предупреждения развития и прогрессирования дисфункции почек была неоднократно подтверждена в исследованиях с разными антигипертензивными препаратами [32, 33]. В этой связи важным представляется результат метаанализа J.Baguet и соавт. (72 исследования, более 9 тыс. больных), показавший, что в течение 2–3 мес терапии АГ наибольшего снижения систолического АД удается достичь при использовании диуретиков (-19 мм рт. ст.), а при анализе отдельных препаратов – индапамида ретард (-22 мм рт. ст.), БКК в целом снижали систолическое АД на 16 мм рт. ст. (наиболее эффективным был манидипин), ИАПФ – на 15 мм рт. ст. (наибольший эффект отмечен для трандолаприла) [34]. Первые результаты об эффективности индапамида у больных СД II были опубликованы в 1993 г. J.Flack и соавт., которые показали, что этот тиазидоподобный диуретик так же эффективен, как и ИАПФ (каптоприл), в снижении не только АД, но и уровня микроальбуминурии [35]. Кроме того, было отмечено, что индапамид уже через 6 мес приводит к достоверному снижению массы миокарда левого желудочка у больных СД, а через 18 мес терапии – к ее нормализации [36]. Позднее подобные результаты были получены и при изучении эффективности более современной лекарственной формы диуретика – индапамида с медленным высвобождением. В контролируемом плацебо исследовании S.Kuo и соавт. показали, что индапамид ретард эффективно снижает среднесуточное АД у больных СД уже через 3 мес лечения (со 149/88 до 136/80 мм рт. ст.) [37]. Параллельно с этим в многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании NESTOR показано, что индапамид ретард снижал отношение альбумин/креатинин в той же степени, что и ИАПФ (-35% от исходного уровня по сравнению с 39% в группе эналаприла), притом, что в группе с индапамидом ретард отмечено большее снижение среднего АД [38]. Важно отметить, что более чем у половины больных, включенных в исследование, для достижения целевого снижения АД потребовалось назначение 2-го антигипертензивного препарата. Позже преимущество индапамида ретард было описано и на примере пожилых больных СД, включенных в исследование NESTOR: снижение отношения альбумин/креатинин на фоне применения диуретика составило 47% (48% в группе эналаприла) [39]*. Эффективность снижения риска основных сердечно-сосудистых событий у больных СД при стартовой терапии АГ диуретиком ранее была суммирована в метаанализе M.Lievre и соавт., объединивших результаты 4 исследований (2254 больных СД и 15 843 больных без СД; 2 исследования с гидрохлоротиазидом, 2 – с хлорталидоном) [40]. Показано, что диуретики снижали риск развития инсульта (фатального и нефатального) у больных СД так же, как и в группе больных без СД, – на 36 и 37%, а также риск основных сердечно-сосудистых событий (инсульт, любые коронарные события, случаи смерти от тромбоэмболии) – на 20 и 28% соответственно. Вместе с тем не отмечено влияния диуретической терапии на риск наступления смерти от любой причины, тогда как в группе больных без СД лечение АГ приводило к снижению общего показателя смертности на 17% [40]. Впоследствии важным подтверждением эффективности тиазидоподобных диуретиков явились результаты исследования ALLHAT [28]. Было показано, что стартовая терапия диуретиком (хлорталидон) не менее эффективна в предупреждении основных сердечно-сосудистых событий (любое нефатальное сердечно-сосудистое заболевание либо смерть от этих причин) у больных СД, чем терапия, включавшая в начале исследования БКК (амлодипин) или ИАПФ (лизиноприл). Более того, авторами исследования показано, что больные СД, получавшие диуретик в качестве стартовой терапии, в последующем получали меньше антигипертензивных препаратов, чем в группах сравнения. Среднее число таких препаратов через 1 год и 5 лет исследования в группе с диуретиком составило 1,38 и 1,92; в группе с БКК – 1,42 и 2,00; в группе с ИАПФ – 1,52 и 2,12 (во всех случаях при сравнении с диуретиком p<0,05) соответственно, т.е. при сопоставимой клинической эффективности экономическая целесообразность назначения диуретика больным СД выше, в том числе и за счет относительно невысокой частоты вынужденного назначения других антигипертензивных средств. Все эти результаты сочетались с более значительным снижением АД в группе с диуретиком, отмеченным уже в конце 1-го года наблюдения, а также сопоставимым риском развития терминальной почечной недостаточности [28]. Результаты исследования ALLHAT еще раз указывают на принципиальное значение снижения АД у больных СД и важность подтверждения клинической эффективности антигипертензивных средств на примере их влияния на твердые конечные точки, тогда как влияние на «суррогатные» исходы СД (изменение клиренса креатинина, уровня альбуминурии и др.) следует оценивать с большой осторожностью. Тем более, что, по данным метаанализа контролируемых исследований (2005 г.), влияние антигипертензивной терапии на функцию почек больных СД определяется главным образом степенью снижением АД, а не принадлежностью препарата к определенному классу [33]. Кроме того, именно для больных СД отмечено преимущество так называемого агрессивного снижения АД, тогда как у больных без СД эффективность такой тактики лечения не подтверждена [17]. В условиях российской клинической практики эффективность применения индапамида ретард (Равел СР) у больных СДII была изучена в рамках исследовательской программы БОЛЕРО [13]. Анализировалась эффективность снижения АД у мужчин и женщин с СД (258 больных, или 16% от общего числа больных с неконтролируемой АГ, включенных в программу). Через 8 нед терапии добавление индапамида ретард к ранее проводившейся монотерапии АГ или использование диуретика в виде монотерапии позволило достичь существенного снижения АД (-29/-15 мм рт. ст., или 15–17% от исходного уровня), что соответствовало степени снижения АД у больных без СД [13]. При этом величина снижение систолического АД обратно коррелировала с его исходным уровнем (скорректированный коэффициент корреляции составил 0,68 в группе мужчин и 0,83 – в группе женщин), т.е., чем выше было систолическое АД на момент включения в программу, тем большего его изменения удавалось достичь в результате 8-недельной терапии. Важно отметить, что частота достижения уровня АД <140/90 мм рт. ст. была наибольшей в группе женщин без СД, одинаковой у мужчин вне зависимости от наличия СД и наименьшей – у женщин с СД (рис. 5). Причем у женщин без СД вероятность достичь целевого снижения АД на фоне лечения препаратом Равел СР была на 45% выше (скорректировано с учетом возраста и исходного АД), чем у мужчин, и практически не отличалась (при аналогичной коррекции) от таковой у женщин с СД: отношение шансов составило 0,84 (0,56–1,24) [13]. Интересно, что при сопоставимом снижении величины АД качество жизни женщин, особенно страдавших СД, на фоне добавления диуретика к терапии повышалось в большей степени, чем у мужчин (рис. 6). В исследовании БОЛЕРО около 60% больных СД получали комбинированную терапию, причем боле 2/3 из них – комбинацию диуретика с ИАПФ. Именно эта комбинация позволяла достичь дополнительного снижения АД по сравнению с другими вариантами лечения (комбинация диуретика с БАБ, БКК или АРА II) [13]. Такое сочетание антигипертензивных препаратов (диуретик + ИАПФ) считается одним из наиболее эффективных, в том числе и у больных СД. Так, в исследовании PREMIER показано, что комбинация индапамида с ИАПФ позволяет достичь у больных СД не только большего снижения АД, но и существенно большего снижения уровня экскреции альбумина с мочой, чем при применении только ИАПФ (42 и 27% соответственно). И это притом, что указанные различия в уровне экскреции альбумина сохранялись даже после коррекции с учетом величины снижения АД [41]*. Учитывая современные рекомендации, в которых предпочтение (по крайней мере у больных с альбуминурией) при терапии больных СД и АГ отдается ИАПФ, некоторые исследователи сконцентрировались на изучении преимуществ назначения диуретиков или БКК в качестве препаратов второй линии лечения. В частности, в исследовании GUARD оценивалась эффективность добавления к терапии ИАПФ (беназеприл) больных СД и альбуминурией диуретика (гидрохлоротиазид) или БКК (амлодипин) [42]. Показано, что в группе больных с исходной микроальбуминурией (30–300 г/сут) комбинация диуретик + ИАПФ с большей вероятностью позволяла достигать нормальных значений экскреции белка с мочой, тогда как в группе больных СД и протеинурией различий в степени влияния на показатели почечной функции не отмечено. В исследовании R.Fogari и соавт. на примере больных СД и микроальбуминурии получен прямо противоположный эффект, с той только разницей, что диуретик (гидрохлоротиазид) и БКК (манидипин) комбинировали с АРА II (кандесартаном) [43]. Вероятно, влияние диуретиков на показатели функции почек определяется не только вариантом комбинации (+ИАПФ или +АРА II), но и типом самого диуретика. Так, в противовес результатам R.Fogari и соавт. в исследовании MARVAL показано, что наибольшую степень снижения экскреции альбумина у больных СД удалось достичь при добавлении к терапии АРА II тиазидного диуретика (бендрофлюазид; рис. 7). Вместе с тем этот результат отмечен только в группе больных с высоким АД (≥135/85 мм рт. ст.), но не в группе нормотоников (всего диуретик был добавлен к терапии 55% больных) [44]. Эффективность назначения диуретика в составе комбинированной антигипертензивной терапии больных СД и его влияние на конечные точки заболевания изучались в нескольких исследованиях. Так, в исследовании PROGRESS назначение ИАПФ (периндоприл) в комбинации с индапамидом в течение 4 лет снижало риск повторного инсульта у больных СД даже в большей степени, чем у больных без диабета (на 38 и 28% соответственно) [45]. Вместе с тем снижение риска на 43% отмечено только в группе больных, получавших комбинацию указанных препаратов, но не в группе больных, получавших только ИАПФ [46]. Этот результат был отмечен на фоне более выраженного снижения АД в группе ИАПФ + индапамид: на 12/5 мм рт. ст. по сравнению с 5/3 мм рт. ст. в группе больных, получавших только ИАПФ. Для сравнения: стартовая терапия индапамидом в исследовании PATS, включавшем аналогичную исследованию PROGRESS когорту больных, снижение АД на 5/2 мм рт. ст. снижало риск повторного инсульта на 29% уже через 2 года наблюдения [47]. Эффективность фиксированной комбинации, включавшей индапамид, при лечении больных СД изучалась также в исследовании ADVANCE. Показано, что рутинное добавление комбинированного препарата (ИАПФ + диуретик) к уже проводимой терапии снижает риск смерти от сердечно-сосудистых причин на 18% при снижении АД на 5,6/2,2 мм рт. ст. по сравнению с плацебо [48]. Таким образом, имеющиеся данные позволяют утверждать, что высокое АД встречается у большинства больных СДII и является ключевой характеристикой, определяющей высокий риск смерти от сердечно-сосудистых причин. Коррекцию высокого АД у больных СД следует начинать с изменения образа жизни, пищевых привычек, физической активности. Неэффективность этих мероприятий, а также продолжающееся прогрессирование заболевания являются достаточным условием для проведения медикаментозной коррекции высокого АД. Согласно существующим рекомендациям препаратами первой линии у больных с неосложненным течением СД являются, помимо блокаторов РААС, тиазидоподобные диуретики, преимущество которых подчеркивается также и в случае развития изолированной систолической АГ. У больных СД, осложнившимся почечной дисфункцией, согласно рекомендациям диуретики следует использовать в комбинации с блокаторами РААС. Вместе с тем в отдельных исследованиях тиазидоподобные диуретики не уступали ИАПФ в эффективности восстановления функции почек, а также снижении риска основных сердечно-сосудистых событий и развития терминальной почечной недостаточности. Эти свойства тиазидоподобных диуретиков продемонстрированы при их применении как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного лечения гипертонии у больных СДII.

About the authors

R. T Saygitov

M. G Glezer

References

Supplementary files