«Respiratornye» ftorkhinolony pri lechenii infektsiy nizhnikh otdelov dykhatel'nykh putey: v fokuse moksifloksatsin

Full Text

Антибактериальная химиотерапия составляет основу этиотропного лечения пневмоний (ПН) и широко применяется при лечении бронхитов и обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Для того чтобы антибактериальная терапия была эффективной и рациональной идеальным является назначение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя. Для этого желательно установить этиологию или по крайней мере знать, какой микроорганизм наиболее вероятен, оценить аллергологический анамнез и причины неэффективности предшествующей (если она проводилась) терапии. Необходимо решить, какие антибактериальные средства предпочтительны, определить дозу препарата, ритм и путь его применения (пероральный или парентеральный). Весьма существенна и стоимость предполагаемой терапии. В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель ПН до начала лечения не известен. Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных ПН удается достоверно установить возбудитель, причем этиологическая диагностика может длиться до 10 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры). Поэтому почти всегда выбор антибиотика 1-го ряда осуществляется эмпирически. Врач принимает решение, основываясь на оценке эпидемиологической и клинической ситуации, знании спектра действия антибиотика и аллергологического анамнеза. Среди широкого спектра антибактериальных препаратов в последнее десятилетие получили широкое распространение фторхинолоны. Они активны в отношении стафилококков, некоторых стрептококков, широкого спектра грамотрицательных микроорганизмов и микобактерий. Фторхинолоны II поколения (офлоксацин, ципрофлоксацин) недостаточно активны в отношении пневмококков и внутриклеточных агентов. Тем не менее в клинической практике они занимают 2–3-е место по частоте применения. Эти препараты (особенно учитывая большое количество дженериков) не всегда эффективны и приходится проводить коррекцию антибактериальной терапии, что в итоге повышает стоимость лечения и способствует более частому развитию побочных эффектов и резистентности. Поэтому значительный интерес проявляется к новым генерациям препаратов – так называемым респираторным фторхинолонам [1, 2], к которым относятся разрешенные к применению в России левофлоксацин (III генерация) и моксифлоксацин (IV генерация). Моксифлоксацин и левофлоксацин в отличие от фторхинолонов предшествующих генераций эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы. Эти фторхинолоны высокоактивны в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневмококков, стафилококков, листерий, коринебактерий. Антибактериальные препараты этой группы обладают также высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий: гемофильных палочек, моракселлы, ацинетобактера, энтеробактера, цитробактера, гонококка. Моксифлоксацин более активен по сравнению с левофлоксацином в отношении анаэробной флоры. Несколько ниже эффективность этих препаратов в отношении синегнойной и кишечной палочек и клебсиеллы. «Респираторные» фторхинолоны высокоактивны в отношении внутриклеточных микроорганизмов – легионелл, микоплазм, хламидий. Они также подавляют кислото - и спиртоустойчивые палочки и, в частности, микобактерии туберкулеза. Важным свойством этих препаратов является их активность в отношении штаммов бактерий, устойчивых к фторхинолонам II генерации. В последние годы «респираторные» фторхинолоны рассматриваются как альтернативное средство для монотерапии внутрибольничных ПН, вызванных полирезистентными штаммами грамотрицательных палочек, включая легионеллупарентеральной и пероральной). Моксифлоксацин хорошо всасывается и обладает высокой биодоступностью (до 92%). При этом создаются высокие концентрации препарата в слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, легочной паренхиме, превышающие концентрации в сыворотке крови. Существенно, что особенности фармакокинетики препарата позволяют применять его 1 раз в сутки. Моксифлоксацин обычно хорошо переносится, ему в меньшей степени, чем ранним фторхинолонам, свойственны гепатои фототоксичность, удлинение интервала QT. При использовании моксифлоксацина не описано ни одного случая артрита или тендинита. Препарат не должен назначаться лицам с указаниями на аллергию к любым хинолонам, беременным, кормящим матерям и детям. Широкий спектр антибактериальной активности, высокая биодоступность, особенности фармакокинетики и распределения в органах дыхания, хорошая переносимость «респираторных» фторхинолонов определили их место в первом ряду средств, применяемых при лечении внебольничных ПН. Имеется позитивный опыт применения этих фторхинолонов и при лечении внутрибольничных ПН, развившихся в первые дни пребывания в стационаре. При лечении внебольничных ПН (как амбулаторно, так и в условиях стационара) легкого и средней тяжести течения и при обострениях ХОБЛ «респираторные» фторхинолоны могут применяться перорально. Моксифлоксацин применяется по 400 мг 1 раз в сутки. Эффективные сроки терапии этим препаратом – 10 дней при лечении внебольничных ПН и 5 дней – при обострении хронического бронхита. Естественно, трудно принять решение о применении перорального препарата 1 раз в сутки в случаях, когда отмечаются признаки бактериемии, нестабильной гемодинамики, дыхательной недостаточности. Поэтому при внебольничных ПН тяжелого течения в условиях стационара моксифлоксацин назначают внутривенно капельно по 400 мг 1 раз в сутки. Наличие двух лекарственных форм моксифлоксацина делает возможным его применение в режиме ступенчатой терапии, когда антибактериальный препарат применяется внутривенно в течение 1–3 дней, а затем продолжается пероральная терапия на протяжении 7–14 дней. При проведении ступенчатой терапии весьма существенно определить период, когда можно осуществить переход с внутривенного введения химиопрепарата на пероральный прием. Обычно используются следующие критерии: афебрильность (или низкий субфебрилитет) на протяжении 8–16 ч, улучшение состояния больного, уменьшение «степени гнойности» мокроты, нормализация или значительное улучшение лейкоцитарной формулы. Применение антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективное лечение, которое экономически более рентабельно по сравнению с парентеральным применением антибиотиков. Широкий спектр действия фторхинолонов новых генераций допускает возможность монотерапии в ситуациях, когда этиология достоверно не известна и обычно используются сочетания антибиотиков. При госпитализации больных ПН тяжелого и среднетяжелого течения, когда ошибка в выборе препарата может оказаться драматической, рекомендуются сочетания антибактериальных средств, способные обеспечить подавление значительного количества патогенных микроорганизмов. Рекомендуется назначать цефалоспорины III–IV поколения или респираторные фторхинолоны (как препараты, подавляющие максимально широкий спектр этиологических агентов). Представленные в литературе данные о многочисленных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что при лечении обострений ХОБЛ моксифлоксацин был эффективнее амоксициллина/клавуланата. В работах, оценивающих результаты лечения ПН, показано, что монотерапия моксифлоксацином по эффективности не уступала любым антибиотикам и их сочетаниям. Немаловажно, что при лечении моксифлоксацином реже, чем при использовании других антибактериальных средств, возникала необходимость замены препарата из-за клинической неэффективности. Собственные данные по применению «респираторных» фторхонолонов при инфекции нижних дыхательных путей В отделении пульмонологии Центральной клинической больницы «респираторные» фторхинолоны применяются при лечении внебольничных ПН (реже при обострениях ХОБЛ) более 6 лет. Частота назначения этих препаратов при эпизодах бронхолегочных инфекций составляет 3–7% от всех назначений антибиотиков. Общее число пациентов, получавших современные фторхинолоны, превысило 400 человек. Этиологически удавалось расшифровать до 60% внебольничных ПН. Среди установленных агентов были пневмококки, микоплазма, хламидии, гемофильные палочки, стрептококки, стафилококки, ассоциации возбудителей. Анализ идентифицированных в 2008 г. этиологических агентов у больных ПН и обострениями ХОБЛ показал высокую частоту микоплазменной и хламидийной инфекций. Немаловажно, что почти в половине случаев (особенно среди лиц пожилого и старческого возраста) внутриклеточные агенты выявлялись в ассоциации с пневмококками, гемофильными и другими грамотрицательными палочками. Чаще всего использовались режимы пероральной и ступенчатой терапии «респираторными» фторхинолонами. В течение последних 6 лет участились случаи респираторных эпидемических вспышек в семьях и трудовых коллективах. В нескольких эпизодах ПН диагностировались у 2–3 членов семьи, но обычно соотношение ПН и трахеобронхитов было 1:3. В отделение пульмонологии из эпидемических очагов госпитализировались, как правило, больные ПН. При острых трахеобронхитах поводом для госпитализации нередко являлся выраженный синдром трахеобронхиальной дискинезии, когда из-за пароксизмов тяжелого «коклюшеподобного» кашля с периодическими затруднениями вдоха пациенты лишались активности и сна. Весьма показательно, что практически во всех случаях этиологически были идентифицированы маркеры микоплазменной или хламидийной инфекции. У части пациентов моксифлоксацин или левофлоксацин применялись для исходной антибактериальной терапии при ПН тяжелого и среднетяжелого течения в клинических ситуациях, когда обычно используется назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с макролидами (или фторхинолонами II генерации). В других случаях «респираторный» фторхинолон применялся при коррекции антибактериальной терапии при отсутствии эффекта от использования b-лактамных антибиотиков, макролидов или фторхинолонов II генерации. При ПН легкого течения и при обострениях ХОБЛ обычно использовали пероральную терапию в стандартных дозах. Продолжительность лечения «респираторными» фторхинолонами при обострениях ХОБЛ была 5 дней, а при ПН – 10 дней. Если при обследовании пациентов выявлялись маркеры внутриклеточных агентов (специфические антитела к микоплазме или хламидиям класса IgM), длительность антибактериальной терапии составляла 14 дней. Как правило, лечение моксифлоксацином и левофлоксацином было высокоэффективным. Побочные эффекты отмечались редко. Таким образом представляется оправданным в качестве препаратов 1-го ряда при лечении внебольничных ПН, развившихся в условиях отягощенной эпидемиологической обстановки, использовать «респираторные» фторхинолоны. Моксифлоксацин (Авелокс) включен в формуляры амбулаторной антибактериальной терапии ПН в Российской Федерации Американского торакального общества.

About the authors

V. E Nonikov

References

Supplementary files