Khronicheskiy endometrit: sovremennye podkhody k terapii

Full Text

Хронический эндометрит (ХЭ) занимает важное место в структуре воспалительных заболеваний половых органов. В 80–90% случаев заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста, характеризуется длительным и малосимптомным течением, вызывая нарушения менструального цикла и репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), невынашивания беременности, осложнений течения беременности и родов. Тенденция к увеличению частоты ХЭ в последнее десятилетие связана с широким использованием внутриматочных спиралей, абортами, применением различных внутриматочных манипуляций, бессимптомным течением некоторых инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Немаловажная роль принадлежит эволюции микробного фактора, вызывающего ХЭ. Микробиотопы эндометрия характеризуются преобладанием ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, микроаэрофилов и вирусов, причем последние могут выявляться в качестве единственного инфекционного агента, что приводит к развитию стертых форм заболевания, значительно усложняет диагностику и снижает эффективность традиционных схем терапии. ХЭ, несмотря на наличие сочетанной гинекологической патологии, играет существенную роль в развитии нарушений репродуктивной функции: бесплодия, неудач в программах вспомогательных репродуктивных технологий и невынашивания беременности. Крайне важными представляются данные литературы о частоте заболевания у больных с патологией репродуктивной системы. При бесплодии ХЭ встречается в 12–68% случаев, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. У больных с неудачными попытками ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе частота заболевания возрастает до 60% и более. Наибольшие показатели частоты ХЭ отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности – более 70%. В ряде исследований показано, что более чем у 50% пациенток программы ЭКО имеется внутриматочная патология. A.Fernadez Valdez (1982 г.) показал, что наличие внутриматочной патологии в 4 раза увеличивает частоту развития бесплодия, несмотря на присутствие других факторов. В структуре маточной формы бесплодия ХЭ составляет более 40%. Многие авторы считают, что успех применения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) зависит не только от качества ооцитов, но и от отсутствия хронического воспалительного процесса в эндометрии. ХЭ является клинически значимой нозологической формой с позиций репродуктологии и требует обязательной диагностики и лечения у женщин с патологией репродуктивной функции, а также при использовании программ ВРТ. Клиническая картина ХЭ неспецифична и, как правило, складывается из совокупности нескольких клинических симптомов. ХЭ необходимо рассматривать как клинико-морфологический синдром, при котором обе составляющие части диагноза (клинические симптомы и морфологическая картина) являются одинаково важными и существенно дополняют друг друга. Оценка только клинических симптомов и данных анамнеза, по нашим данным, позволяет идентифицировать диагноз у 52% пациенток, поэтому во всех случаях для точной верификации ХЭ необходимо проведение морфологического исследования эндометрия. Вопросы лечения ХЭ требуют особого рассмотрения. Несмотря на значительное развитие фармакологической основы терапии, лечение данного заболевания в настоящее время представляет значительные методические и практические трудности. Сложности ведения таких больных, на наш взгляд, связаны с рядом причин: 1) с преобладанием стертых форм заболевания, отсутствием специфических клинических симптомов; 2) хроническое воспаление в любой ткани имеет волнообразно-прогрессирующий характер, поэтому при отсутствии адекватного лечения повреждение ткани (первичное и вторичное) во времени всегда имеет нарастающий характер; 3) сложности идентификации микробных агентов в эндометрии, особенно при вирусной инвазии, приводят к проблеме выбора этиотропных препаратов; 4) в ходе лечения возможна смена ведущего микробного фактора (например, на условно-патогенную флору); 5) элиминация повреждающего агента из эндометрия часто не приводит к самовосстановлению ткани, особенно при длительности заболевания более 2 лет, поэтому для устранения каскада вторичных повреждений ткани необходимы целенаправленные терапевтические мероприятия; 6) контроль за эффективностью лечебных мероприятий на основании динамики клинических симптомов и неинвазивных методов исследования не дает точных представлений о восстановлении рецептивности эндометрия. Важно отметить, что неадекватные терапевтические мероприятия сами могут приводить к трансформации клинической картины заболевания в стертую форму, крайне сложную для верификации и лечения. Алгоритм лечения ХЭ должен учитывать этиологический фактор и все звенья патогенеза заболевания. На первом этапе лечения необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность, с этой целью используются этиотропные препараты. Учитывая, что почти в 70% случаев воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) применение рутинных методов диагностики не позволяет выявить этиологический фактор, эмпирическая антимикробная терапия при ХЭ всегда оправдана и приводит к достоверному уменьшению частоты клинических симптомов. При этом она должна обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы, стрептококки и вирусы. Оправдано назначение нескольких курсов этиотропной терапии со сменой групп препаратов. Согласно международным протоколам лечения ВЗОМТ классические парентеральные (внутримышечный и внутривенный) и пероральный пути введения антибактериальных препаратов обеспечивают их достаточную концентрацию в очаге воспаления. Основу базовой антибактериальной терапии должны составлять комбинации фторхинолонов и нитроимидазолов, цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, а также сочетание защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) с макролидами. При наличии вирусной инфекции (вирус простого герпеса) в зависимости от клинической картины применяют современные аналоги нуклеозидов – ацикловир и валацикловир, как правило, в длительном режиме – в течение не менее 3–4 мес. Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводится коррекция иммунных нарушений. Второй (восстановительный) этап лечения ХЭ направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным. На этом этапе лечения важно понимать, что элиминация микробного агента или снижение его активности (в случае вирусной инвазии) не приводят автоматически к полному восстановлению эндометрия. Длительно существующие в ткани склеротические процессы с накоплением труднодеградируемых коллагенов (IV типа), повреждение экстрацеллюлярного матрикса, нарушение медиаторных взаимодействий, изменение ангиоархитектоники ткани, ишемия (гипоксия) вследствие склероза сосудистой стенки сохраняются и после устранения действия микробного агента. Эти грубые структурные изменения поддерживают локальную активацию факторов роста (VEGF, EGF) с усилением процессов пролиферации клеток, неоангиогенеза, образования коллагенов и дальнейшего склерозирования стромы эндометрия, т.е. формируется самоподдерживающаяся замкнутая патологическая система, для разрушения которой необходимы направленные терапевтические воздействия. Тактика терапии на втором этапе лечения определяется рядом факторов: 1) особенностями морфологической картины эндометрия: интенсивностью воспалительных реакций, обширностью склеротических процессов, наличием редкой атрофической формы заболевания; 2) длительностью заболевания: длительность более 2 лет свидетельствует о большой вероятности нарушения рецептивности эндометрия; 3) наличием сочетанной гинекологической патологии, что определяет выбор физических факторов, необходимость проведения циклической гормональной терапии и этапы подготовки к ВРТ. Метаболическая терапия является ключевым компонентом второго этапа терапии и направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии ткани, в том числе угнетение анаэробного гликолиза. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, ярким представителем которых является Актовегин. Актовегин представляет собой высокоочищенный гемодериват крови телят, полученный посредством диализа и ультрафильтрации, в состав которого входят низкомолекулярные пептиды и дериваты нуклеиновых кислот. Препарат активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта, накопления и усиления внутриклеточной утилизации глюкозы и кислорода, что приводит к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. Положительное влияние Актовегина на кровообращение связано с улучшением доставки и утилизации кислорода, увеличением перфузии глюкозы и восстановлением аэробного метаболизма как в периферических тканях, так и в нейрональных структурах. Путем активации фермента супероксиддисмутазы препарат оказывает выраженное антиоксидантное и противоишемическое действие. В комплексной терапии хронического эндометрита Актовегин применяют по 1 драже внутрь 2–3 раза в сутки в течение 25–50 дней и более. Очень эффективно сочетание Актовегина с курсом физиотерапии, что значимо повышает эффект трофотропного воздействия на ткань, восстановления адекватной перфузии ткани и интенсивности процессов регенерации Традиционно в комплексной терапии ХЭ применяют физические факторы, в частности преформированные. В.М.Стругацкий и соавт. (1998 г.) разработали дифференцированный подход к выбору оптимального физиотерапевтического средства с учетом возраста пациентки, длительности заболевания, сопутствующей патологии, эндокринной функции яичников, а также специфического действия самого фактора. Наиболее часто в комплексной терапии применяется электроимпульсная терапия, интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты, ток надтональной частоты. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, физиотерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани. Контроль за эффективностью терапевтических мероприятий должен проводиться не ранее чем через 2 мес после окончания всего курса лечения с учетом эффекта последействия физиотерапии. При этом оценивается динамика клинических симптомов, проводится ультразвуковое исследование матки (допплерометрия сосудов матки) и аспирационная биопсия эндометрия (на 7–10-й день менструального цикла) с последующим морфологическим исследованием. По нашим данным, у пациенток с ХЭ (без сочетанной патологии) частота наступления беременности после окончания комплексной поэтапной терапии составляет более 70%, частота донашивания беременности – 75%. Таким образом, проведение патогенетически обоснованной комплексной поэтапной терапии хронического эндометрита у женщин с нарушениями репродуктивной функции позволяет восстановить структуру и функциональный потенциал эндометрия. Восстановительный этап терапии с применением целенаправленного метаболического и трофотропного воздействия позволяет нивелировать локальные факторы, препятствующие наступлению и нормальному прогрессированию беременности, и добиться восстановления рецептивности эндометрия.

About the authors

A. V Shurshalina

References

Supplementary files