Kontseptsiya differentsirovannogo lecheniya tyazhelykh ochagovykh povrezhdeniy veshchestva golovnogo mozga

Full Text

В нейротравматологии наступила эра концептуализма и рекомендаций, сменившая веками царствовавшие здесь эмпирику и эклектику [1–8]. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), обеспечив доказательность данных, принципиально изменили информационное обеспечение диагностического и лечебного процесса при повреждениях головного мозга [9–13]. Табл. 1 конкретизирует влияние КТ и МРТ на диагноз при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Благодаря этому безоглядное оперирование очаговых повреждений вещества мозга лишь по косвенным признакам, по существу почти вслепую, не представляя ни их истинных размеров, ни особенностей распространения, сменилось требованием «увидеть», чтобы подумать, какой путь лечения лучше. Клиника и катамнез, остающиеся фундаментом всех суждений, в сопряжении с визуализацией субстратов повреждения мозга позволяют обосновать динамические критерии для выбора адекватного метода их лечения. Материал и методы Из банка данных Института нейрохирургии по тяжелой ЧМТ (n=452) проанализировано 170 комплексно обследованных и верифицированных наблюдений пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями вещества мозга, прошедших лечение в Институте нейрохирургии в 1997–2001 гг. Критериями отбора служили данные КТ/МРТ в динамике, а также операционные находки, свидетельствовавшие о том, что ведущими слагаемыми тяжелой ЧМТ являлись очаги размозжения (135 наблюдений) или внутримозговые гематомы (35 наблюдений). Распределение пострадавших по возрасту и полу было типичным для ЧМТ – четко преобладали лица молодого и младшего среднего возраста (16–44 года – 126 наблюдений), соотношение мужчин и женщин – 4:1. В биомеханике очаговых повреждений вещества мозга над ударным механизмом ЧМТ (25%) преобладал противоударный (75%). Переломы костей черепа отмечены в 93% наблюдений. Распределение очаговых повреждений мозга по долевой локализации представлено в табл. 2. Как следует из табл. 2, преобладала лобная и височная локализация очаговых повреждений вещества головного мозга, что объясняется их значительной массой и особой подверженностью наряду с ударной, противоударной травмами. Прооперированы 92 пострадавших, а 78 вели консервативно (табл. 3). В табл. 3 представлено сопоставление оперированных и неоперированных пострадавших по тяжести состояния, оцениваемого по шкале комы Глазго. При этом отметим, что достаточно часто имели место "ножницы" между тяжестью состояния пострадавших по шкале комы Глазго и тяжестью субстрата повреждения. Результаты и обсуждение Изучена клиническая и КТ-динамика саногенеза тяжелых очаговых повреждений вещества мозга, которую в усредненном виде раскрывают табл. 4–6. Рис. 1–5 иллюстрируют представленные в таблицах результаты. Рис. 6, 7 показывают МРТ-динамику сочетания внутримозговой гематомы левой височной доли и очага размозжения правой лобной доли, подтверждающую закономерности их саногенеза, установленные КТ-исследованиями. В табл. 7 суммированы исходы тяжелых очаговых повреждений вещества мозга с учетом характера лечения 6-месячного катамнеза. Сравнивая результаты лечения пострадавших при хирургическом вмешательстве и консервативном ведении (разумеется, с использованием методов интенсивной терапии), мы видим, как значительны возможности и эффективность медикаментозного воздействия при тяжелых очаговых повреждениях вещества головного мозга. Ушибы мозга тяжелой степени, как и внутримозговые гематомы, всегда соблазнительны для оперативного вмешательства – есть опасный травматический субстрат, который можно убрать и который оправдывает интервенцию. К тому же, особенно при лобной локализации повреждений, пострадавшие часто переносят хирургическую агрессию, а качество их жизни в дальнейшем оценивается уже психиатрами, а также семьей и обществом. Однако хирургическое вмешательство не избавляет от неизбежных морфологических последствий очаговых повреждений вещества мозга. Вместе с тем оно нередко влечет за собой дополнительную травматизацию мозга, особенно при радикальном удалении очагов размозжения. Выдвигавшийся ранее постулат – "удаление очага ушиба мозга в пределах здоровых тканей" [14] – глубоко ошибочен для повреждений ЦНС, свидетельствуя о некритичном, механистическом перенесении общих хирургических принципов оперирования патологических процессов (воспалительных, опухолевых и иных) мягких тканей, костей, внутренних органов на травматические поражения мозга. Разные органы и разная природа патологии требуют различных подходов [15]. Изложенные посылки и полученные нами и другими авторами [16] результаты обосновывают концепцию расширения показаний к консервативному ведению пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями вещества мозга. До определенных пределов консервативное лечение лучше способствует развертыванию саногенных механизмов и компенсаторных возможностей пострадавшего мозга, чем хирургическое вмешательство. Об этом свидетельствуют данные КТ/МРТ-мониторинга и, главное, изучение катамнеза перенесших тяжелые очаговые повреждения мозга. При этом, как нами установлено, очаговые изменения легкой и средней степени и диффузные изменения легкой степени (по данным КТ и МРТ) не препятствуют трудовой и социальной реадаптации пострадавших [17]. Заключение На основании проведенных в Институте нейрохирургии исследований предложены критерии для дифференцированного лечения тяжелых очаговых повреждений вещества головного мозга. Они полипараметрические, в чем-то, может быть, избыточные, чтобы максимально перекрыть возможность ошибок. Показания для хирургического вмешательства: 1) стойкое пребывание пострадавшего в фазе грубой клинической декомпенсации; 2) состояние сознания в пределах сопора или комы (по шкале комы Глазго ниже 10 баллов); 3) выраженные клинические признаки дислокации ствола; 4) объем очага размозжения при гомогенности его структуры, по данным КТ или МРТ, больше 50 см3 при лобной локализации и больше 30 см3 при височной дислокации; максимальный диаметр внутримозговой гематомы больше 4 см; 5) выраженные КТили МРТ-признаки боковой (смещение срединных структур более 5 мм) и/или аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга. На рис. 8–10 представлена нейровизуалиционная динамика при хирургическом удалении внутримозговой гематомы. Показания для консервативного лечения: 1) пребывание пострадавшего в фазе субкомпенсации или умеренной клинической декомпенсации; 2) состояние сознания в пределах умеренного или глубокого оглушения (по шкале комы Глазго не менее 10 баллов), при этом допустимо обратимое углубление нарушений сознания до сопора; 3) отсутствие выраженных клинических признаков дислокации ствола; 4) объем очага размозжения, по КТили МРТ-данным, менее 50 см3 для лобной локализации и менее 30 см3 для височной локализации; максимальный диаметр внутримозговой гематомы менее 4 см; 5) отсутствие выраженных КТили МРТ-признаков боковой (смещение срединных структур не больше 5–7 мм) и аксиальной (сохранность или незначительная деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга. На рис. 11, 12 представлена КТ-динамика при консервативном лечении внутримозговой гематомы. Следует помнить, что значительная часть пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями вещества мозга относятся к так называемой группе риска. Они требуют интенсивной терапии при динамическом клиническом наблюдении с повторными КТили МРТ-исследованиями. Итак, анализируемые наблюдения (1997–2001 гг.), в которых при ведении пострадавших с тяжелыми очаговыми повреждениями вещества мозга стали строже придерживаться предложенных критериев дифференцированного лечения и принципов доказательной медицины, показали положительную динамику результатов по сравнению с аналогичными пострадавшими из банка данных Института за 1987–1996 гг. [15, 18]. В табл. 8 представлено сравнение ряда основных параметров при тяжелых очаговых повреждениях головного мозга в 1986–1996 гг. и 1997–2001 гг., сопровождавшихся комой. Как видно из табл. 8 и 9, группы пострадавших с травматической комой сопоставимы по таким важнейшим показателям, как средний возраст, баллы по шкале комы Глазго, наличие сочетанных повреждений, а по средней длительности комы заметно ее удлинение более чем в 2 раза у больных 1997–2001 гг. И тем не менее в группе больных 1997–2001 гг. отмечается улучшение исходов по шкале исходов Глазго, при этом удельный вес благоприятных результатов достоверно выше, а грубой инвалидизации достоверно ниже, чем в группе больных 1986–1996 гг. Таким образом, концепция дифференцированного лечения тяжелых очаговых повреждений вещества головного мозга, расширяя сферу консервативного лечения пострадавших, способствует улучшению исходов ЧМТ.

About the authors

L. B Likhterman

A. A Potapov

A. D Kravchuk

V. A Okhlopkov

A. G Gavrilov

References

Supplementary files