Depressiya v pozhilom vozraste

Abstract

Актуальность изучения депрессии в пожилом возрасте обусловлена многими причинами. В последние десятилетия увеличивается встречаемость депрессии в старших возрастных группах. По данным ряда авторов, представленность депрессии у людей старше 65 лет колеблется от 7 до 36%. При этом у пожилых пациентов, находящихся в стационаре, этот процент возрастает до 40% (А.М.Вейн и соавт., 2007). Наибольший процент нераспознанных и нелеченых депрессий приходится именно на депрессии у пациентов пожилого возраста. Также следует отметить, что депрессия наряду с деменцией считается основной причиной значительного снижения качества жизни в пожилом возрасте. Как правило, она протекает на фоне органических неврологических и соматических заболеваний. Такое сочетание порождает многочисленные проблемы – от сложностей выявления депрессии до понимания ее патогенеза, причинно-следственных отношений с органическими заболеваниями и определения подходов к терапии.

Full Text

Актуальность изучения депрессии в пожилом возрасте обусловлена многими причинами. В последние десятилетия увеличивается встречаемость депрессии в старших возрастных группах. По данным ряда авторов, представленность депрессии у людей старше 65 лет колеблется от 7 до 36%. При этом у пожилых пациентов, находящихся в стационаре, этот процент возрастает до 40% (А.М.Вейн и соавт., 2007). Наибольший процент нераспознанных и нелеченых депрессий приходится именно на депрессии у пациентов пожилого возраста. Также следует отметить, что депрессия наряду с деменцией считается основной причиной значительного снижения качества жизни в пожилом возрасте. Как правило, она протекает на фоне органических неврологических и соматических заболеваний. Такое сочетание порождает многочисленные проблемы – от сложностей выявления депрессии до понимания ее патогенеза, причинно-следственных отношений с органическими заболеваниями и определения подходов к терапии. Распространенность депрессии среди больных с органической неврологической патологией весьма различается, по данным разных исследователей. Так, депрессивные расстройства у больных, перенесших инсульт, выявляются от 5 до 68%; при сосудистой деменции – от 0 до 71%, составляя в среднем 30%; при эпилепсии – от 9 до 55%; при рассеянном склерозе – от 10 до 60%; при болезни Паркинсона – от 25 до 50%; при болезни Альцгеймера – от 30 до 50% (D.Wade и соавт., 1987; J.Cummings, 1992; A.Kanner, 2005; H.Lavretsky, A.Kumar, 2002; H.Lee, C.Lyketsos, 2003; E.Teng и соавт., 2007; R.Robinson, 2003 и др.). Наиболее часто депрессивная симптоматика выявляется при болезни Паркинсона, симптоматическом паркинсонизме с болезнью Альцгеймера, хорее Гентингтона, цереброваскулярных заболеваниях, рассеянном склерозе, опухолях мозга, особенно лобной локализации, алкогольной и посттравматической энцефалопатии. Депрессия может формироваться в связи с поражением мозга гипоксического, дизиммунного, метаболического и токсического характера (А.М.Вейн и соавт., 2007; A.Kanner, 2005; H.Lavretsky, A.Kumar, 2002 и др.). Провоцировать возникновение депрессии может целый ряд фармакологических средств, что наиболее актуально у пожилых пациентов, принимающих одновременно большое количество лекарств (С.Н.Мосолов, 1995; А.Б.Смулевич, 2003 и др.). Спровоцировать возникновение депрессии способны некоторые гипотензивные препараты, гормональные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, сердечные средства, транквилизаторы, противоэпилептические препараты, противопаркинсонические средства. Однако следует иметь в виду, что бывает трудно определить, возникла ли депрессия в ответ на лекарственную терапию или, например, она является психологическим ответом на нарастающий неврологический дефицит или развивающуюся резистентность к применяемым средствам. Причинно-следственные отношения депрессии и органического неврологического заболевания могут быть различны. Депрессия может быть «психологическим ответом» на неврологический дефект, возникший в результате заболевания ЦНС. Депрессия может быть прямым следствием (симптомом) органического поражения головного мозга. Она может начаться вне связи с органическим заболеванием, задолго до его развития, и ее симптомы лишь усугубляются при присоединении неврологической патологии. Депрессия рассматривается как фактор риска развития нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний. Патогенез депрессии весьма сложен и продолжает постоянно уточняться (А.Б.Смулевич, 2003; С.Н.Мосолов, 1995; R.Fuller, 1995; S.Stahl, 2000; A.Kanner, 2005; Y.Sheline, 1996, 1998, 1999, 2006; B.McEwen, 2003, 2004 и др.). Многие годы доминировала «классическая» моноаминовая теория развития депрессии, по которой главную роль в ее патогенезе играет снижение уровня моноаминов в ЦНС (преимущественно серотонина и норадреналина, но также и дофамина). В процессе развития классической моноаминовой теории депрессий появились две ее модификации – «рецепторная» и «генная» гипотезы. «Рецепторная» теория акцентирует внимание на состоянии рецепторов постсинаптической мембраны, которое имеет кардинальное значение в патогенезе депрессии. Так, доказано, что, вследствие недостаточности моноаминов в синаптической щели происходит увеличение количества и сенсибилизация рецепторов постсинаптической мембраны. «Генная» теория депрессии является развитием двух предыдущих и предполагает, что в патогенезе депрессии значительную роль играют те внутриклеточные изменения, которые возникают в результате нарушения взаимодействия моноаминов с рецепторами постсинаптической мембраны. Прежде всего происходит изменение целого каскада внутриклеточных химических процессов и нарушение работы критически важных генов, от которых зависит нейрорегуляторная деятельность нейротрофических факторов и, соответственно, нормальное функционирование нейронов. Наиболее значительную роль играет снижение синтеза мозгового нейротрофического фактора (Brain-derived neurotrophic factor BDNF), что способствует ускорению процессов апоптоза. Для обсуждения патогенеза депрессии в последнее время широко привлекают понятие нейрональной пластичности мозговых структур (J.Bremner и соавт., 2000, 2002; J.O\'Brien, R.Perry, R.Barber и соавт., 2000; D.Cotter и соавт., 2001; B.McEwen, 2003, 2004; R.Sapolsky, 2004; A.Shakesby и соавт., 2002; C.Wayne Drevets, 2004; A.Kanner, 2005; Y.Sheline, 1999, 2006; S.Kasper, 2006; S.Kasper, P.Rosenberg, C.Lyketsos, 2006; B.McEwen, 2008). Основанием для этой гипотезы послужили многочисленные данные нейровизуализационных исследований, свидетельствующих о структурных повреждениях мозга при депрессии. Это в основном уменьшение объема серого вещества в орбитофронтальной, медиальной префронтальной, височной и теменной зонах коры, вентральном стриатуме и гиппокампе; снижение метаболизма глюкозы в лимбических структурах и в префронтальной коре. Наибольшие изменения при депрессии обнаруживаются в гиппокампе, миндалевидном теле и префронтальной коре. Обращает на себя внимание, что подавляющее количество структур, вовлеченных в патогенез депрессии, играют определяющую роль в формировании когнитивных процессов. Нарушения нейрональной пластичности при депрессии связывают в основном со стрессиндуцированной избыточно повышенной активностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это проявляется гиперактивностью кортикотропин-рилизинг-фактора, адренокортикотропного гормона и кортизола, что приводит к снижению синтеза мозгового нейротрофического фактора, изменению метаболизма фосфолипидов и субстанции Р, значительному изменению чувствительности глутаматных NMDAи AMPA-рецепторов с усилением цитотоксического действия на нейроны глутамата, нарушению кальциевого гомеостаза, ингибиции транспорта глюкозы и повышению выработки свободных радикалов. Нарушается столь важное взаимодействие глутаматергических и моноаминергических систем. Предполагается, что при депрессии именно эти механизмы ответственны за атрофические изменения в ряде структур головного мозга, более всего в гиппокампе. Поражение гиппокампальных областей при депрессии в результате «глюкокортикоидного каскада» объясняет роль депрессии как фактора риска развития когнитивных расстройств, позволяет рассматривать депрессию как продрому болезни Альцгеймера и сосудистой деменции и основной фактор, понижающий порог манифестации деменции (A.Jorm, 2000). Наиболее часто в пожилом возрасте наблюдаются «малые» и субсиндромальные депрессии, а по типу течения – рекуррентные депрессии и особенно дистимии. Следует отделять рекуррентную депрессию, которая наблюдалась у пациента в течение его жизни, и депрессию с поздним началом, которая впервые появляется после 50–65 лет. Выделение депрессии с поздним началом имеет особое значение, так как ее происхождение все чаще связывают с имеющимся органическим поражением мозга цереброваскулярного или нейродегенеративного характера. Особенности клинической картины депрессии с поздним началом и ее частое одновременное возникновение с сосудистыми поражениями мозга послужили возникновению концепции сосудистой депрессии, которую выдвинули в 1997 г. G.Alexopoulos и соавт. и K. Krishnan и соавт. (G.Alexopoulos, B.Meyers, R.Young, 1997; G.Alexopoulos, 1999, 2001, 2003, 2005; K.Krishnan, J.Hays, D.Blazer, 1997; W.Taylor, D.Steffens, K.Krishnan, 2002). Она базируется на основном положении, что ишемические изменения в мозге могут вызывать депрессию. Авторы предлагают следующие отличительные черты сосудистой депрессии: поздний возраст начала (чаще после 64 лет); одновременное начало депрессии и доказанного (клинически и нейровизуализационно) цереброваскулярного заболевания. Для сосудистой депрессии наиболее свойственны потеря интересов, возможности получать удовольствие и психомоторная заторможенность и менее характерны такие типичные проявления, как чувство вины и тоски. Апатия является одной из самых характерных черт сосудистой депрессии. Она проявляется дефицитом побуждений с утратой жизненного тонуса, потерей инициативы, отрешенностью от прежних желаний, вялостью, безразличием ко всему окружающему, безучастностью к своему положению. Для сосудистой депрессии специфичными являются нарушения когнитивных функций в виде легких или умеренных когнитивных расстройств. По исследованиям G.Alexopulos (1999, 2001, 2002 гг.), у подавляющего большинства больных с поздним началом депрессии и, в частности, при сосудистой депрессии отмечается не только снижение внимания и памяти, но и снижение исполнительных функций: сложности планирования, организации последовательности действий, резюмирования, нарушение спонтанного воспроизведения информации при сохранности опосредованного воспроизведения. Обобщив многочисленные клинико-визуализационные исследования при депрессиях с поздним началом, G.Alexopulos и соавт. доказывают основополагающую роль в ее происхождении снижения объема субкортикальных и лимбических структур, включая подколенную область передней цингулярной борозды, головки хвостатого ядра, скорлупы, гиппокампа и амигдалы. Самые значительные повреждения белого вещества при поздних депрессиях обнаруживаются в подкорковых структурах и их фронтальных проекциях, в основном в орбитофронтальной коре. Фронтостриарная дисфунция (кортико-стрио-паллидо-таламо-кортикальные пути), по мнению автора, играет патогенетическую роль в происхождении депрессии с поздним началом и объясняет снижение исполнительных функций. Существенно, что у родственников больных с поздним началом депрессии и сосудистой депрессией определяется меньший процент аффективных расстройств по сравнению с родственниками пациентов с другими видами депрессии того же возраста. Сосудистая депрессия хуже откликается на терапию антидепрессантами. Депрессия пожилого возраста вне зависимости от ее происхождения обладает многими специфическими чертами по сравнению с депрессиями более молодых возрастных категорий, особенно это относится к депрессии с поздним началом. Депрессия пожилых, как правило, характеризуется не только преобладанием «малых» и субсиндромальных депрессий, но и рядом клинических особенностей: – более выраженными соматическими жалобами (варианты маскированной депрессии) с ипохондрической фиксацией на соматических проявлениях; – сочетанием с различными вариантами тревожных расстройств; – сочетанием с астеническими проявлениями; – сочетанием с нарушениями когнитивных функций; – депрессивные состояния у пожилых людей имеют четкую тенденцию к рецидивирующему или хроническому, затяжному течению. Особые сложности возникают при оценке когнитивных расстройств. Наиболее частым проявлением депрессий пожилого возраста являются жалобы на снижение когнитивных возможностей, которые могут как подтверждаться, так и не подтверждаться объективным нейропсихологическим исследованием. Снижение когнитивных функций, которое всегда сопутствует депрессии пожилого возраста, затрудняет дифференциальную диагностику депрессии и деменции, тем более что в этом возрастном периоде возрастает доля как того, так и другого, а нередко эти два патологических состояния сочетаются, усугубляя друг друга. Мнестико-интеллектуальные расстройства встречаются при поздних депрессиях с частотой от 5 до 25%. Страдает прежде всего концентрация внимания, принятие решений, ухудшается память и исполнительные функции способности (В.А.Концевой и соавт., 1997; G.Alexopulos, 2001). Реальные и клинически значимые, но при этом обратимые расстройства когнитивных функций, которые наблюдаются при депрессии, стали называть «псевдодеменцией», или деменцией при депрессии. Наиболее часто клинически выраженные когнитивные расстройства имеют место при тяжелой депрессии. Однако в пожилом возрасте та или иная степень когнитивных нарушений может являться составной частью депрессивного состояния любой степени тяжести. Для дифференциальной диагностики когнитивных расстройств, являющихся проявлением депрессии, и «органических» когнитивных расстройств необходимо учитывать пять условных блоков симптомов: 1) особенности анамнеза; 2) начало и развитие когнитивных расстройств во времени; 3) особенности клиники; 4) особенности когнитивной сферы; 5) ответ на терапию антидепрессантами (см. таблицу). В первый блок входят данные анамнеза. Для когнитивных расстройств при депрессии характерны эпизоды депрессии у самого пациента или его родственников, суицидальные попытки или прием психотропных препаратов в анамнезе. Второй блок составляют особенности начала заболевания и его прогрессирование. Для когнитивных нарушений при депрессии характерно быстрое, внезапное начало, которое, как правило, никогда не проходит незамеченным пациентом и его родственниками. Утяжеление симптомов происходит быстро в течение нескольких недель, и пациенты попадают к врачу обычно в течение ближайших месяцев от начала заболевания. Для деменции это абсолютно не характерно, так как заболевание начинается исподволь и прогрессирует медленно, в связи с чем пациенты оказываются у врачей значительно позже, иногда через несколько лет от начала когнитивных расстройств. Третий блок составляют некоторые клинические симптомы. Так, именно для «псевдодеменции» характерна собственно депрессивная симптоматика: подавленное настроение, самоуничижение, пессимистическая направленность мышления, многочисленные жалобы на соматовегетативные расстройства, ангедония, сниженная самооценка и т.д. При органической деменции наблюдается почти противоположная картина: быстрая смена настроения от подавленности до эйфории, редки соматические жалобы, бывает достаточно выражена дезориентация, избирательно не только сохраняется, но подчас и обостряется возможность получать удовольствие, самооценка остается неадекватно высокой, критика к своему состоянию снижена. Четвертый блок включает особенности когнитивного дефицита. При когнитивных расстройствах в рамках депрессии несостоятельность в когнитивной сфере подчеркивается пациентом и весьма его удручает. Нередко присутствует тенденция к преувеличению тяжести своих когнитивных расстройств. При этом может определяться несоответствие между предъявляемыми жалобами и сохранностью когнитивных функций. При исследовании когнитивных функций у пациента с депрессией выявляется пассивность, он не хочет включаться в деятельность, его результативность может значительно варьировать при повторном выполнении тестов, пациент может не прилагать усилий или отказываться от выполнения задания. Основными когнитивными жалобами являются жалобы на невозможность концентрации внимания, снижение работоспособности и нарушения памяти. При этом у значительной части пациентов когнитивный дефицит подтверждается нейропсихологическими тестами и свидетельствует о реальных когнитивных расстройствах, в основном нейродинамического и дизрегуляторного характера. При органической деменции имеется тенденция к преуменьшению тяжести своего когнитивного дефекта. При выполнении заданий пациент старается, суетится, часто дает приблизительные, ошибочные, уклончивые ответы, при этом результативность прогрессивно снижается. При оценке клинического состояния больного весьма важен анализ такого симптома, как апатия. При когнитивных нарушениях при депрессии апатия всегда предшествует когнитивной несостоятельности. Другими словами, она первична по отношению к когнитивному дефекту – сначала уходит мотивация к работе, освоению нового, постижению, затем страдают когнитивные функции. При органических деменциях апатия является достаточно частым самостоятельным клиническим симптомом, особенно на поздних стадиях заболевания. При этом она, как правило, следует за уже развившимся когнитивным дефицитом. Только для органических когнитивных расстройств характерны нарушения речи, праксиса, гнозиса. Последний, пятый блок – это эффективность терапии антидепрессантами. Ответ на терапию антидепрессантами в адекватно подобранных дозах при когнитивных расстройствах в рамках депрессии очевиден и начинается на 4–6-й неделе терапии (у пациентов старших возрастных групп на 6–8-й неделе) и проявляется не только улучшением настроения, но и значительным одновременным улучшением когнитивных функций. Напротив, когнитивные возможности пациентов с органической деменцией на фоне терапии антидепрессантами практически не меняются, несмотря на нормализацию психического состояния. Одной из основных характеристик когнитивных нарушений при депрессии, как уже упоминалось выше, является их обратимость. Однако исследования G.Alexopulos и соавт. (1993, 2003 гг.) позволяют по-другому взглянуть на эту проблему. Они выявили, что у пациентов с депрессией и обратимым когнитивным дефицитом в 4–5 раз выше риск появления в течение ближайших трех лет необратимой деменции по сравнению с пациентами с той же тяжестью депрессии, в рамках которой не наблюдалось когнитивного дефицита. По наблюдениям тех же авторов почти у половины пожилых пациентов, у которых имела место депрессия с симптомами когнитивной дисфункции, в течение 5 лет развивается необратимая деменция. Эти исследования позволили предположить, что, возможно, появляющаяся в позднем возрасте депрессия просто демаскирует или проявляет начальные доклинические симптомы органической деменции. Таким образом, причинно-следственные соотношения когнитивных и аффективных расстройств неоднозначны и продолжают активно изучаться. Одним из наиболее важных положений является существование у депрессии и когнитивных расстройств общих патофизиологических механизмов – морфологических и функциональных изменений в одних и тех же структурах мозга. В основном это атрофия срединных височных и лобных образований, дисфункция лобно-подкорковых связей и общая по направленности дисфункция нейротрансмиттерных систем – серотонинергических, норадренергических, дофаминергических и глютаматергических. Не только диагностика депрессии, но и ее лечение, особенно у лиц пожилого возраста с когнитивной дисфункцией, являются очень трудной задачей. Терапия антидепрессантами в пожилом возрасте имеет ряд особенностей, которые обусловлены следующими факторами. 1. В пожилом и старческом возрасте всегда имеет место та или иная степень расстройства функций ЦНС и внутренних органов, связанная с процессом естественного старения организма. 2. У пожилого больного с депрессией, как правило, имеют место другие хронические соматические и/или неврологические заболевания, течение которых может ухудшиться под влиянием терапии антидепрессантами в связи с их побочными эффектами. 3. В связи с несколькими хроническими заболеваниями больной может длительно принимать несколько фармакологических препаратов, которые иногда взаимодействуют с антидепрессантами, а последние могут либо ослаблять, либо усиливать их эффект. Так, лекарственное лечение, включающее несколько препаратов (чаще более 10), получают 85% амбулаторных и более 95% стационарных больных пожилого и старческого возраста (И.В.Дамулин, Н.Н.Яхно, 2001). Риск возникновения побочных эффектов фармакотерапии напрямую связан с количеством препаратов, которые получает больной. Так, значительные побочные реакции отмечаются только у 4% пациентов, получающих одновременно до 5 препаратов, и у 54% больных, получающих 16 средств и более. 4. У пожилых больных изменяется фармакокинетика препаратов, что увеличивает риск побочных и токсических эффектов. Это связано с особенностями функционирования организма в старческом возрасте: пониженной метаболической активностью ферментов печени; нарушениями водно-солевого и жирового обмена; замедленным процессом всасывания из желудочно-кишечного тракта; снижением функциональной способности почек с замедлением экскреции препаратов; пониженным содержанием альбуминов в плазме крови, с которыми связывается большинство антидепрессантов; повышенной рецепторной чувствительностью периферической и центральной нервной систем, особенно холинергических и адренергических рецепторов (С.Н.Мосолов, 1995). При выборе антидепрессанта необходимо подбирать препарат с наименьшим спектром побочных явлений и лекарственных взаимодействий, с минимальной токсичностью и обязательно с отсутствием отрицательного влияния на когнитивные функции. Врачам, не являющимся психиатрами, желательно не использовать трициклические антидепрессанты для лечения пожилых больных в связи со значительными лекарственными взаимодействиями и выраженными побочными эффектами, такими как повышение внутриглазного давления; задержка мочи; запоры; головокружение; увеличение аппетита и массы тела; сухость во рту; дезориентация; избыточный седативный эффект; ортостатическая гипотензия, тахикардия, аритмия; ухудшение когнитивных функций (Lon S.Schneider, 1996). Следует предпочитать антидепрессанты, которые хорошо переносятся, не обладают кардиотоксичностью, имеют минимальный спектр лекарственных взаимодействий и побочных эффектов. Многочисленные сравнительные клинические исследования свидетельствуют, что при лечении поздних депрессий наилучшим образом себя зарекомендовали антидепрессанты нового поколения, селективного серотонинергического действия (С.Н.Мосолов, 1995; А.Б.Смулевич, 2000; Lon S.Schneider, 1999; B.Leibowitz, 1999; S.Kasper, 2006; B.McEwen и соавт., 2005 и др.). Прежде всего имеются в виду селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС). Из группы СИОЗС при депрессиях пожилого возраста предпочтительны: флувоксамин, эсциталопрам, сертралин. Из группы ССОЗС – тианептин (Коаксил). Проведенный метаанализ по сравнению эффективности и переносимости тианептина (Коаксил) с СИОЗС показал сопоставимую и достаточную клиническую эффективность исследованных антидепрессантов (S.Kasper, 2006). При этом переносимость тианептина была лучшей, что выдвигает этот препарат на первый план при лечении депрессии в пожилом возрасте. Антидепрессанты в пожилом возрасте в связи с преобладанием длительно текущих хронических депрессий следует назначать на продолжительное время: полгода – год. Важно, что только при длительном применении антидепрессанты способны улучшать нейропластические процессы в ЦНС, что имеет первостепенное значение для пожилых пациентов. Наиболее полно изученным в этом контексте (исследования на животных и пациентах с депрессией) является антидепрессант тианептин. Клиническую эффективность тианептина (Коаксил) связывают с восстановлением нейропластических процессов в гиппокампе, миндалевидном теле и префронтальной коре. Улучшение нейропластических процессов в ЦНС под влиянием тианептина (Коаксил) происходит в результате снижения стресс-индуцированной гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и нормализации глутаматергической нейротрансмиссии. Регулярное введение тианептина, в частности, подавляет вызванное стрессом изменение чувствительности глутаматных NMDAи AMPA-рецепторов, что предотвращает цитотоксическое действие глутамата на нейроны. Именно с нормализацией функционирования глутаматергической системы связывают положительный эффект тианептина на когнитивные функции. Нормализующим эффектом тианептина (Коаксила) на глутаматергическую нейротрансмиссию объясняют и его противотревожное действие (S. Кasper, B.S. McEwen 2008, L.R. Reznikov и соавт., 2008). Приведенные данные позволяют считать тианептин (Коаксил) препаратом первого выбора при лечении депрессии у пожилых пациентов. Существенным является отсутствие неблагоприятных лекарственных взаимодействий перечисленных антидепрессантов с антидементными препаратами, ноотропными средствами и другими препаратами метаболического и антиоксидантного действия, которые необходимы пациентам с нейродегенеративными и сосудистыми поражениями мозга. Приведенные данные об улучшении нейропластических процессов в ЦНС под влиянием длительной антидепрессивной терапии делают эту группу препаратов еще более актуальной для неврологов. Несмотря на все сложности, которые может испытывать невролог при диагностировании депрессии, ее своевременное выявление и лечение абсолютно необходимо, так как полноценное лечение больного с органической неврологической патологией без купирования сопутствующих депрессивных расстройств невозможно. При тяжелых депрессиях с психотическими симптомами и суицидальными мыслями необходима консультация психиатра. Адекватная терапия антидепрессантами достаточно эффективна у больных пожилого возраста. При этом нормализуется психическое состояние пациента, повышается качество его жизни, улучшается социальная адаптация и возможности восстановления неврологических функций.