Patogeneticheskoe znachenie i korrektsiya nazal'noy obstruktsii pri allergicheskom rinite

Abstract

Интерес клиницистов к проблеме АР обусловлен многими факторами. Концепция морфофункциональной общности верхних дыхательных путей и нижних отделов респираторного тракта позволяет рассматривать АР в качестве фактора риска возникновения бронхиальной астмы (БА), а тяжелое течение АР крайне отрицательно сказывается на динамике астматических симптомов у таких больных. По данным Научного центра здоровья детей, АР выявляется почти у 40% пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет, страдающих БА, а у 80% больных АР предшествовал возникновению БА. Следовательно, АР – не только заболевание носа, причиняющее пациенту определенные неудобства, но и серьезный фактор риска развития многих патологических процессов, в частности, одного из самых тяжелых аллергических заболеваний – БА. Усугубление симптомов АР оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов, сопровождаясь нарушением сна, повседневной физической активности, интеллектуальной деятельности. Наконец, несмотря на обилие медикаментозных средств, нельзя считать полностью решенными и вопросы лечения АР.

Full Text

По самым скромным оценкам, аллергический ринит (АР) выявляется более чем у 1/4 населения Российской Федерации, а его частота в разных регионах страны колеблется от 12–13% (Москва, Ленинградская область) до 15–19% (Брянская, Ростовская области), 24% (Свердловская область). Однако при изучении распространенности АР часто анализируются данные, полученные при обследовании разных по численности и составу групп населения, существуют определенные различия в применяемых методах диагностики заболевания. Поэтому с высокой степенью вероятности можно предположить, что статистические показатели не отражают истинных масштабов распространенности АР (В.И.Пыцкий и соавт., 1999; Н.И.Ильина, С.А.Польнер, 2001; Л.В. Лусс, 2002; Л.С.Намазова и соавт., 2002; С.А.Польнер, 2006; (В.И.Пыцкий и соавт., 1999). Интерес клиницистов к проблеме АР обусловлен многими факторами. Концепция морфофункциональной общности верхних дыхательных путей и нижних отделов респираторного тракта позволяет рассматривать АР в качестве фактора риска возникновения бронхиальной астмы (БА), а тяжелое течение АР крайне отрицательно сказывается на динамике астматических симптомов у таких больных. По данным Научного центра здоровья детей, АР выявляется почти у 40% пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет, страдающих БА, а у 80% больных АР предшествовал возникновению БА. Следовательно, АР – не только заболевание носа, причиняющее пациенту определенные неудобства, но и серьезный фактор риска развития многих патологических процессов, в частности, одного из самых тяжелых аллергических заболеваний – БА. Усугубление симптомов АР оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов, сопровождаясь нарушением сна, повседневной физической активности, интеллектуальной деятельности. Наконец, несмотря на обилие медикаментозных средств, нельзя считать полностью решенными и вопросы лечения АР. Совершенствованию методов патогенетического лечения и тактики ведения больных АР способствовало углубление представлений о закономерностях развития этого заболевания. В настоящее время хорошо известно, что ключевые механизмы патогенеза АР обусловлены взаимодействием аллергена со специфическим иммунглобулином E (И.С.Гущин и соавт., 1998). В результате контакта аллергена образуются специфические IgE-антитела, которые фиксируются к рецепторам, расположенным на тучных клетках. При повторном контакте слизистой оболочки носа с аллергеном происходит его связывание с фиксированными на тучных клетках IgE-антителами, активация тучных клеток и выделением биологически активных веществ – гистамина, лейкотриенов В4, С4, простагландина D2 и др. Воздействуя на нейрорецепторы и сосуды, провоспалительные медиаторы довольно быстро (практически в течение нескольких минут) вызывают раздражение нервных окончаний, расширение сосудов, отек, изменение режимов секреции носовой слизи, заложенность, зуд в носу, приступы чиханья и другие симптомы воспаления. Это так называемая острая, или ранняя фаза аллергической реакции. В дальнейшем через 4–6 ч после первичной реакции примерно у 1/2 больных развивается поздняя фаза аллергического воспаления. Она формируется вследствие миграции в слизистую оболочку носа клеток (эозинофилов) и выделения ими в большом количестве биологически активных веществ, вызывающих в слизистой оболочке носа длительные воспалительные изменения. На этом фоне возникает повышение чувствительности слизистой оболочки носа к разнообразным внешнесредовым воздействиям – неспецифическая тканевая гиперреактивность, при которой повторные воздействия аллергена сопровождаются более выраженной симптоматикой. В типичных случаях клинические проявления АР характеризуются наличием заложенности носа, ринореи, зудом в полости носа, повторяющимся чиханьем и нередко потерей обоняния. Перечисленные симптомы обычно возникают ежедневно и претерпевают обратное развитие после прекращения экспозиции аллергена или под воздействием адекватного лечения. Одним из наиболее значимых симптомов АР и основной причиной визита пациента к врачу является заложенность носа. В первую очередь это обусловлено физиологическим значением носового дыхания, оказывающего существенное влияние не только на объем и скорость вдыхаемых и выдыхаемых потоков воздуха, но и функциональное состояния организма в целом. Полость носа играет важную роль в формировании носового сопротивления, обеспечивающего регуляцию объема и скорости воздушных потоков в дыхательных путях. Верхним дыхательным путям принадлежит 54% общего сопротивления респираторного тракта, из них 46% – носовой полости. На долю носового клапана (открытый книзу угол между носовой перегородкой и нижним краем верхнего латерального хряща в преддверии носа, который в норме равен 10–15°) приходится 2/3 сопротивления вдыхаемой струе воздуха, а на подвижную часть преддверия носа – 1/3 (рис. 1). Следует подчеркнуть, что в физиологических условиях носовой клапан играет роль своеобразного первичного регулятора сопротивления дыхательных путей, благодаря чему происходит замедление и углубление дыхания, создаются условия для эффективного газообмена. Результаты экспериментально-клинических исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют о том, что при нормальном соотношении внутриносовых анатомических структур основная масса экспираторного потока воздуха движется по общему носовому ходу вдоль средней раковины (Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002). При этом исключается прямое попадание вдыхаемого воздуха в средний носовой ход и создаются хорошие условия для воздухообмена между носовой полостью и околоносовыми пазухами. Сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, которое у больных АР значительно усиливает проявления назальной обструкции, обусловленной отеком слизистой оболочки. На этом фоне достаточно быстро происходят замедление мукоцилиарного транспорта, изменение режимов продукции носового секрета, нарушение вентиляции и дренажа околоносовых пазух, микробная контаминация слизистой оболочки носа, что повышает риск развития риносинусита, воспалительных изменений в нижележащих отделах респираторного тракта. Обсуждая значение носового дыхания при АР, нельзя не обратить внимание на еще один аспект этой проблемы. Как известно, в физиологических условиях инспираторные и экспираторные потоки воздуха являются адекватным раздражителем многочисленных рецепторов слизистой оболочки носа. Наиболее высокой чувствительностью отличаются рефлексогенные зоны носовой полости – область преддверия носа, верхнего носового хода, дорсальная поверхность нижних носовых раковин. Расположенные здесь рецепторы тесно взаимодействуют с сенсорными системами нижележащего отдела респираторного тракта. В норме рефлекторные влияния со слизистой оболочки носа участвуют в реализации многочисленных защитных функций начальных отделов дыхательных путей. Например, в ответ на стимуляцию чувствительных окончаний тройничного нерва наблюдается усиление слезотечения. Наличие в носовой полости слезной жидкости играет важную роль в удалении аллергенов, а также ирритантов, микроорганизмов с поверхности слизистой оболочки носа и в предупреждении их попадания в нижние дыхательные пути. Эффективным механизмом удаления чужеродных частиц из дыхательных путей является чихательный рефлекс, возникающий при раздражении рецепторов носовой перегородки, нижней и средней носовых раковин и сопровождающийся сокращением бронхиальной мускулатуры, повышением внутригрудного давления, высокой линейной скоростью воздушного потока в заключительной фазе. Сбалансированное воздействие на центральную нервную систему импульсации с рецепторов системы блуждающего нерва, а также тройничного и обонятельного нервов способствует увеличению глубины дыхания. Физиологически режимы вентиляции носовой полости обеспечивают эффективное кондиционирование (согревание и увлажнение) вдыхаемого воздуха. Рефлекторные влияния с чувствительных окончаний тройничного нерва вследствие воздействия холодного воздуха и других раздражителей стимулируют парасимпатические центры. Это способствует быстрому наполнению кровью пещеристых венозных сплетений, расположенных в слизистой оболочке нижних носовых раковин, носовой перегородке, по свободному краю средних раковин, а также у задних концов средних и верхних раковин. Возникающее при этом увеличение объема слизистой оболочки обеспечивает более тесный и длительный ее контакт с потоком вдыхаемого воздуха и, следовательно, более интенсивный теплообмен. В основе другого механизма согревания вдыхаемого воздуха лежит смешивание основного инспираторного потока воздуха с воздухом, находившемся в околоносовых пазухах. В экспериментальных исследованиях показано, что при прохождении через нос воздуха, охлажденного до -12°С, его температура уже в носоглотке повышается до 25°С (S.Ingelstedt, 1956). Обычно при нормальном носовом дыхании температура воздуха в глотке, независимо от его температуры окружающей среды, мало отличается от температуры тела. Увлажнение вдыхаемого воздуха является следствием испарения влаги с поверхности слизистой оболочки носовой полости. В норме в полости носа испаряется более 400 мл воды в сутки. При повышении температуры вдыхаемого воздуха его увлажнение происходит более интенсивно. Как и согреванию, насыщению вдыхаемого воздуха влагой способствует высокая объемная скорость, турбулентное движение, тесный контакт воздушного потока со слизистой оболочкой, перемещение увлажненного воздуха из околоносовых пазух. При отсутствии заложенности носа относительная влажность воздуха, поступающего через полость носа в трахею, достигает 95%. Очевидно, что нарушение носового дыхания, обусловленное персистирующим воспалением слизистой оболочки носа при АР, сопровождается уменьшением кондиционированных объемов вдыхаемого воздуха. Особое значение эти нарушения приобретают у больных БА. Воздействие холодного неувлажненного воздуха усугубляет микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке бронхов и мукоцилиарную дисфункцию, отрицательно влияет на активность рецепторного аппарата и усиливает гиперреактивность бронхов. Таким образом, многочисленность и относительное разнообразие механизмов и причин нарушения проходимости носа при АР можно представить следующим образом. С одной стороны, это аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, основными проявлениями которого являются повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, отек слизистой оболочки, усиление носовой секреции, замедление мукоцилиарного транспорта. Одним из эффективных путей воздействия на разные фазы аллергического воспаления является использование интраназальных кортикостероидов (ИКС), терапевтическая активность которых связана с ингибированием синтеза и экспрессии провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии воспалительного процесса. Клинические наблюдения свидетельствуют об отчетливом регрессе наиболее значимых симптомов АР – назальной обструкции, чиханья, зуда, выделений из носа, на фоне лечения ИКС (J.Roca-Ferrer и соавт., 2000; D.Ursulovic и соавт., 2001; A.Yanez, G.JRodrigo, 2002; R.Farid и соавт., 2003). Наряду с мощным противовоспалительным действием, современные ИКС обладают низкой биодоступностью, минимальным риском возникновения побочного действия и осложнений (A.Fairfax и соавт., 2001; R.Giger и соавт., 2002; G.Scadding, 2008). В связи с этим длительное применение ИКС лежит в основе современных стратегий лечения и профилактики назальной обструкции при АР. Высокой аффинностью к кортикостероидным рецепторам и значительной эффективностью отличаются такие представители этого класса препаратов, как флутиказона пропионат, мометазона фуроат, широко применяемые для лечения АР. Следует упомянуть еще об одном ИКС – флутиказона пропионат (препарат Назарел), который в форме интраназального аэрозоля уже используется в Великобритании, Германии, Чешской Республике, Нидерландах, а также США под торговым названием «Назофан» («Nazofan») и в скором времени будет доступен для применения в повседневной клинической практике в России. Другой причиной назальной обструкции при АР является изменение нормальных взаимоотношений внутриносовых анатомических структур. В первую очередь это касается деформации носовой перегородки, которая является одним из наиболее распространенных видов нарушения архитектоники носовой полости. Высокой частотой встречаемости отличаются и другие изменения – гипертрофия и аномалии развития носовых раковин, крючковидного отростка и др. (рис. 2, 3). Наличие перечисленных нарушений и их сочетаний у больных АР усугубляет вентиляционные расстройства, обусловленные отеком слизистой оболочки. Особого внимания в этих случаях заслуживают не только выраженные искривления, но и локальные изменения перегородки носа – разнообразные гребни и шипы. Они могут вызывать повреждение эпителия, изменять активность нервно-рецепторного аппарата и усиливать гиперреактивность слизистой оболочки, повышая ее чувствительность к гистамину, разным ирритантам. Кроме того, нарушение внутриносовой аэродинамики отрицательно отражается на результативности фармакотерапии АР. Как известо, наиболее эффективным способом доставки ИКС в полость носа является ингаляционный. Необходимым условием полноценного попадания активного вещества препарата в носовую полость, хорошего контакта частиц аэрозоля со слизистой оболочкой носа и создание здесь терапевтических концентраций действующих компонентов лекарственного средства является хорошая проходимость носовых ходов. В связи с этим важное значение приобретают вопросы хирургической коррекции внутриносовых структур у больных АР, выполнение которой позволяет нормализовать внутриносовую архитектонику, восстановить носовое дыхание (I.Konstantinidis и соавт., 2005; T.Ogawa и соавт., 2007). При этом достигается устранение препятствий для применения ИКС, что способствует повышению их терапевтической эффективности. Таким образом, назальная обструкция при АР является ведущим симптомом этого заболевания и во многом определяет его течение. Учитывая многообразие причин нарушения носового дыхания при АР, такие больные должны проходить тщательное оториноларингологическое обследование с использованием в необходимых случаях оптической эндоскопии, компьютерной томографии носа и околоносовых пазух. Хирургическая коррекция деформаций внутриносовых структур на фоне предоперационной подготовки и послеоперационного лечения способствует улучшению назальной вентиляции, что оказывает положительное влияние на течение патологического процесса в полости носа, качество жизни больных АР, функциональное состояние респираторной системы в целом и повышает терапевтическую эффективность ИКС.