Terapiya ishemicheskoy bolezni serdtsa: osnovnye polozheniya sovremennykh rekomendatsiy

Full Text

Несмотря на разработку и появление на рынке все новых и новых средств для лечения атеросклероза и важнейшего из его проявлений – ишемической болезни сердца (ИБС), распространенность этого заболевания остается очень высокой. Поэтому важнейшей задачей вторичной профилактики становится создание программ, которые должны помочь внедрить в широкую практику уже изученные и хорошо доказанные методы лечения, а также наладить механизм контроля за их выполнением. Существенную роль в этом могут сыграть международные и национальные рекомендации, которые должны быть четкими, краткими и понятными рядовому врачу. В настоящее время прослеживается тенденция к унификации международных рекомендаций по основным позициям, а национальные рекомендации призваны сделать поправку на уровень жизни, характер питания групп населения, особенности структуры зоболеваемости в стране и т.д. Помимо уже стандартных мер по воздействию на образ жизни (стандартных, но тем не менее все еще недостаточно активно внедряемых среди населения), включающих отказ от курения, наращивание физической активности, снижение массы тела и изменение характера питания, в последние годы, по мере накопления данных клинических исследований, в рекомендациях происходило постепенное снижение целевых уровней показателей липидного и углеводного обмена, в первую очередь холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) у больных сахарным диабетом (СД). Предлагался все более агрессивный подход к лекарственной терапии для снижения смертности, уменьшения числа повторных сердечно-сосудистых событий. И только за последние 1–2 года определились уровни ХС ЛПНП и HbA1c, дальнейшее снижение которых не приведет к уменьшению риска повторных сердечно-сосудистых событий, а, возможно, даже нанесет вред, как в случае с агрессивной гипогликемической терапией в недавно завершившихся исследованиях ACCORD, ADVANCE, VADT. Практически во всех современных рекомендациях, имеющих отношение к вторичной профилактике ИБС, отправной точкой для выработки лечебной тактики служит определение сердечно-сосудистого риска. В американских рекомендациях оценивается, как правило, общий риск серьезных сердечно-сосудистых событий, а в европейском аналогичном документе – риск сердечно-сосудистой смерти. Последний показатель используется и в Российских рекомендациях по диагностике и лечению атеросклероза. Больные с ИБС подразделяются на две категории: 1) высокого риска (10-летний риск смерти в пределах 5–9%) с любыми хроническим клиническими проявлениями ИБС; 2) очень высокого риска – больные с острым коронарным синдромом (ОКС), перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных и периферических сосудах и брюшной аорте. Сюда же относятся больные с наличием факторов риска, суммарная оценка которых по таблице SCORE1 превышает 10%. Терапевтическое изменение образа жизни Курение Помимо такого общепризнанного фактора риска, как активное курение, в рекомендации добавлен раздел о вреде пассивного курения на основании клинических доказательств. В последние годы были проведены сразу несколько эпидемиологических исследований о вреде пассивного курения с впечатляющими результатами. В них оценивали изменение уровня заболеваемости инфарктом в городах, в которых запрещено курение в общественных местах. Во всех исследованиях было получено статистически значимое очень быстрое уменьшение острых коронарных событий среди взрослого населения после запрета курения в пределах от 0,5 до 1,5 лет. Выраженность эффекта соответствовала обнаруженному уменьшению загрязнения воздуха в общественных местах и известному действию пассивного курения на здоровье. Результаты работ подтверждают, что общественные вмешательства, запрещающие курение, могут оказать огромное влияние на общественное здоровье. Таким образом, все международные и национальные рекомендации единодушны в отношении курения: полное прекращение активного курения и необходимость избегать "пассивного" курения. Во время осмотра больного с целью оценки статуса курения врач должен: • провести опрос о курении на каждом визите, • рекомендовать отказаться от курения всем курящим, • определить мотивацию пациента, решившего бросить курить, • помочь пациенту в разработке плана по отказу от курения, • организовать регулярное наблюдение, направить для участия в соответствующих программах и/или назначить никотин-заместительную фармакотерапию, • рекомендовать пациенту избегать "пассивного курения" на работе и дома. Физическая активность Целью наращивания физической активности в настоящее время считаются занятия не менее 30 мин в день в течение 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю). У всех пациентов необходимо оценивать переносимость физических нагрузок по анамнезу и/или результатам пробы с физической нагрузкой для выработки приемлемых индивидуальных рекомендаций. Всем пациентам следует рекомендовать умеренные аэробные физические нагрузки, например быструю ходьбу по 30–60 мин в день, желательно ежедневно. Советовать увеличить физическую активность в повседневной жизни (например, ходьба во время перерыва на работе, работа в саду, домашние дела). В меньшей степени обоснована рекомендация по физическим упражнениям с утяжелением 2 раза в неделю (но не противопоказана!). Пациентам с высоким уровнем риска (после ОКС, процедуры реваскуляризации, при сердечной недостаточности) следует рекомендовать тренировки по специальной программе под контролем врача. Масса тела На визите у врача в целях контроля за массой тела необходимо: • оценивать индекс массы тела (ИМТ) и/или окружность талии пациента на каждом визите к врачу; • регулярно напоминать пациенту о необходимости поддержания массы тела на должном уровне путем комплекса мер, включающих увеличение физической активности и ограничение калорийности пищи. При необходимости возможно участие больного в специализированных программах по уменьшению массы тела; • если окружность талии, измеренная на уровне гребней подвздошных костей, более 88 см у женщин и 102 см у мужчин, необходимо начать терапевтические изменения образа жизни [45]. Первичная цель терапии, направленной на уменьшение массы тела, состоит в уменьшении ее на 10% от исходного уровня. После этого можно попытаться добиться большего уменьшения массы, если целевой уровень при повторных осмотрах не достигнут. Основные цели мероприятий по контролю за массой тела: • поддержание индекса массы тела в пределах 18,5–24,9 кг/м2 [5], • желаемая окружность талии для женщин менее 80 см, а для мужчин менее 94 см [45]. Соблюдение диеты Основными принципами назначаемой диетотерапии в рамках профилактики атеросклероза являются следующие: • снижение потребления насыщенных жиров (в основном – это животные жиры, за исключением жиров морских рыб), они должны составлять менее 7% от общей калорийности пищи; • потребление трансжирных кислот и ХС менее 200 мг в день; •добавление растительных станолов и стеролов (2 г в день), клетчатки (>10 г/день), что дополнительно снижает уровень ХС ЛПНП. Лекарственная терапия В представленной статье речь идет в основном о терапевтическом воздействии на ИБС для снижения риска сосудистых осложнений, поэтому симптоматическая терапия, в частности антиангинальная, а также инвазивные процедуры не рассматриваются. Напротив, речь далее пойдет о лекарствах, которые на симптомы практически не действуют, и тем более важно убедить пациента в необходимости регулярного пожизненного приема (а вовсе не "курсового") таких лекарств. Но именно эти препараты способны снизить риск развития тяжелых осложнений ИБС, включая летальные исходы. Гиполипидемическая терапия Поскольку непосредственной причиной ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных сосудов сердца, то, естественно, одним из важнейших вмешательств, уменьшающим риск развития неблагоприятных исходов, стала гиполипидемическая терапия. Причем в подавляющей массе все накопленные доказательства относятся к препаратам из группы статинов2. Как было показано в большом количестве исследований, эти средства не только активно снижают уровень липидов в крови и обладают так называемыми плейотропными (нелипидными) эффектами на различные звенья патогенеза атеросклероза, но, что самое важное, снижают риск твердых конечных точек, включающих инфаркты миокарда, инсульты, сосудистую и даже общую смертность у лиц с уже диагностированной ИБС (исследования 4S, HPS, LIPID, CARE и многие другие). На основании результатов новых исследований с "агрессивным" подходом к снижению липидов (PROVE IT, TNT, IDEAL и др.) существующее до последнего времени понятие о целевом уровне ХС ЛПНП<2,6 ммоль/л у всех больных с ИБС и любым другим проявлением атеросклероза, изменилось в сторону снижения уровня ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л. В случае, когда в качестве терапевтической цели выбран этот уровень ХС ЛПНП, целесообразно постепенное увеличение дозы статина для оценки ее гиполипидемического действия и переносимости. Если на фоне максимальной гиполипидемической терапии не удается достичь целевого уровня (из-за очень высокого исходного уровня ХС ЛПНП), считается достаточным снижение уровня ХС ЛПНП более чем на 50% от начального. Последние рекомендации касаются изменений во вторичной профилактике и не затрагивают пациентов без атеросклеротических поражений, но с высоким риском осложнений ИБС, включая СД и сочетание нескольких факторов риска. Для этой категории сохраняется целевой уровень ХС ЛПНП<2,6 ммоль/л. Тем более новый целевой уровень не относится к пациентам без ИБС и с невысоким уровнем риска. Как уже было сказано, для определения тактики терапии следует оценить сердечно-сосудистый риск у конкретного больного. В табл. 1 представлены уровни ХС ЛПНП, при которых следует назначать меры по активному изменению образа жизни, и уровни для начала медикаментозной терапии. В настоящее время наибольшее распространение получили три статина: симвастатин, аторвастатин и розувастатин. Их гиполипидемическая активность приведена в табл. 2. Несмотря на появление новых, более активных в гиполипидемическом отношении препаратов аторвастатина и розувастатина, симвастатин все еще остается одним из наиболее широко распространенных статинов. Во-первых, именно с этим препаратом впервые были получены наиболее убедительные доказательства в отношении твердых конечных точек. В частности, первым исследованием по изучению влияния статинов на смертность у больных с ИБС стало Скандинавское исследование с симвастатином (4S). В этой работе изучали влияние симвастатина на выживаемость больных с коронарной болезньюи и с гиперхолестеринемией. Начальная доза симвастатина составляла 20 мг, но ее предписывалось титровать до 40 мг для достижения целевого уровня ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л. В этой работе было убедительно показано, что снижение уровня ХС ЛПНП симвастатином приводит к уменьшению инфарктов миокарда и случаев смерти от ИБС, а самое главное к снижению смертности от всех причин. Позже, в очень крупном испытании «Исследование защиты сердца» (HPS) продемонстрирована эффективность симвастатина у широкого спектра больных с ИБС или с ее эквивалентами по риску. Применение 40 мг симвастатина сопровождалось уменьшением частоты различных неблагоприятных событий независимо от исходного уровня ХС ЛПНП. Даже при относительно низком исходном уровне ХС ЛПНП в процессе лечения симвастатином практически всегда происходило дальнейшее снижение липидов, а клинический эффект не отличался от наблюдаемого у больных с более высокими исходными уровнями ХС ЛПНП. Таким образом, результаты HPS явились одним из оснований для снижения целевых уровней ХС ЛПНП при ИБС и уровней липидов, при которых показано назначение статинов. Большое число больных диабетом в HPS позволило оценить эффективность симвастатина при этом заболевании. Действие симвастатина на риск сосудистых событий при диабете оказалось таким же или даже более выраженным, чем только при ИБС без диабета. Наконец, в исследовании A to Z изучали, как ранняя и интенсивная терапия симвастатином у пациентов, недавно перенесших острый коронарный синдром, может повлиять на клинические исходы. Больные с ОКС рандомизировались либо к приему симвастатина в дозе 40 мг до 5-х суток от развития ОКС с увеличением дозы через 30 дней до 80 мг/сутки (n=2265), либо к приему плацебо (n=2232), через 4 месяца заменявшегося 20 мг симвастатина. И хотя первичная конечная композитная точка сумма сердечно-сосудистых смертей, нефатальных инфарктов миокарда, повторных госпитализаций с ОКС и инсультов достоверно не различалась в группах агрессивной и стандартной терапии, тем не менее, при оценке различий от 4-го месяца терапии и до конца исследования было получено достоверное отличие в пользу агрессивной гиполипидемической терапии симвастатином. Немаловажным фактором широкого распространения симвастатина является и появление большого числа генериков симвастатина на рынке, что привело к повышению его доступности для большего числа пациентов. Эти препараты выпускаются в необходимых для лечения дозировках и у больного нет необходимости принимать сразу по нескольку таблеток препарата для достижения назначенной дозы. Так например генерический препарат симвастатина Акталипид (компании «Актавис»), выпускается в различных дозировках, в том числе в виде 40 мг таблеток это доза симвастатина, которая использовалась в исследованиях по вторичной профилактике у больных с ИБС. При лечении статинами (и другими препаратами, которые будут упомянуты) необходимо строго придерживаться двух моментов. Во-первых, при лечении статинами дозировка должна соответствовать той, что использовалась в клинических исследованиях, и ее уменьшение должно быть строго обосновано (например, побочными эффектами в виде существенного повышения печеночных трансаминаз или КФК). Второй момент – это длительность лечения, которая должны быть, по меньшей мере, сопоставима с длительностью исследований. Но не стоит забывать, что, например, при ретроспективной оценке участников 4S даже через 8 лет после начала исследования и через 2 года после его завершения кривые выживания у больных, получавших симвастатин и получавших плацебо, продолжали расходиться в пользу статина. Именно поэтому в рекомендациях длительность приема статинов формулируется как "неопределенно долго". И уж тем более не может быть и речи о так называемых курсах терапии с перерывами на отдых, которые почему-то так любят пациенты. Еще один распространенный миф о том, что прием статина нельзя резко прекращать из-за риска обострения болезни (т.е. если пациент чувствует, что по экономическим или другим причинам не может принимать статин строго постоянно, то лучше не начинать), также не нашел подтверждения. При анализе больных в отдаленном периоде после завершившихся крупных клинических исследований даже те больные, которые прекратили прием препарата после окончания исследования, имели лучший прогноз, чем те, кто не принимал его. Безопасность острой отмены статина подтверждается и в исследованиях, в которых согласно протоколу перед началом требовалась отмена статина на период "отмывки", как это было в испытании TNT. Выбор статина должен соответствовать целевому и исходному уровню ХС, а также дополнительным факторам риска, при которых он изучался в клинических испытаниях. В общем случае, при неосложненном течении ИБС без выраженной гиперлипидемии целесообразно начать с симвастатина исходя из доказательной базы (4S, HPS, IDEAL) и экономических соображений – наличия альтернативы в виде широкого выбора генериков. При сопутствующем СД в зависимости от уровня триглицеридов – симвастатин (HPS), при гипертриглицеридемии – аторвастатин (CARDS). При выраженной гиперхолестеринемии, высоком ХС ЛПНП – аторвастатин (PROVEIT, TNT, IDEAL). Очень высокие уровни липидов и необходимость снижения ХС ЛПНП на 50% и более предполагают назначение розувастатина. При прочих равных условиях максимальная доза менее активного статина с большей вероятностью вызовет побочные эффекты, чем средняя доза более активного при одинаковой гиполипидемической активности. Что касается прочих гиполипидемических вмешательств, то, за исключением никотиновой кислоты, другие вмешательства не получили убедительных доказательств влияния на твердые конечные точки (к ним относятся как "старые" средства – фибраты, секвестранты желчных кислот, так и новые, например эзетемиб). Это перспективный компонент комбинированной гиполипидемической терапии, который, безусловно, усиливает гипохолестеринемический эффект статинов. Вероятно, он может быть использован как средство предупреждения атеросклеротических заболеваний сосудов и их осложнений, однако это предположение должно быть подтверждено в длительных клинических исследованиях. Никотиновая кислота, несмотря на положительные качества, не нашла широкого применения из-за побочных эффектов, плохой переносимости и сложного подбора дозы, но в определенных клинических ситуациях она может стать препаратом выбора. Сейчас в средствах массовой информации и околонаучных кругах активно пропагандируются препараты омега-3-жирные кислоты (ЖК). Действительно, в ряде эпидемиологических исследований было показано снижение частоты коронарных событий и даже сердечно-сосудистой смертности на фоне приема этих средств. Более того, в крупном рандомизированном исследовании GISSI prevenzione применение омега-3-ЖК сопровождалось снижением риска комбинированной конечной точки – смерти, инфаркта или инсульта. Однако при оценке результатов этого исследования следует учитывать два момента: оно было открытым и проводилось до того, как статины стали неотъемлемым компонентом вторичной профилактики. В еще одном современном исследовании JELIS препарат омега-3-полиненасыщенные ЖК изучался на фоне приема статина у больных с гиперхолестеринемией. Его применение сопровождалось снижением комбинированной конечной точки. Однако это исследование проводили только в Японии, известной особенностями ИБС в популяции, что требует осторожности при экстраполяции результатов на другие популяции. Тем не менее, в американских рекомендациях по вторичной профилактике пациенту рекомендуется увеличить потребление омега-3-ЖК в виде блюд из рыбы или капсул (1 г в день) с целью снижения риска сосудистых осложнений. Приводим некоторые ситуации с липидными показателями и действия, предлагаемые американскими рекомендациями по вторичной профилактике: • ХС ЛПНП<2,6 ммоль/л, кроме того, есть основание для большего снижения уровня ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л. При использовании ЛПНП-снижающих препаратов желательно по меньшей мере достижение 30–40% снижения ХС ЛПНП. Если за целевой уровень принято значение ниже 1,8 ммоль/л, целесообразно постепенное повышение дозы статина для минимизации побочных эффектов и стоимости терапии. Если целевого уровня ниже 1,8 ммоль/л не удается достичь адекватной терапией из-за очень высокого исходного значения липидов, считается приемлемым снижение ХС ЛПНП на 50% с помощью монотерапии статинами или комбинацией с другим гиполипидемическим агентом. • Если исходный уровень ХС ЛПНП>2,6 ммоль/л, сразу же назначается гиполипидемическая терапия. • Если на фоне гиполипидемической терапии ХС ЛПНП>2,6 ммоль/л, необходимо интенсифицировать терапию (возможно добавление второго препарата). • Если исходный уровень ХС ЛПНП<2,6 ммоль/л и >1,8 ммоль/л, возможно назначение терапии для снижения этого показателя ниже 1,8 ммоль/л. • Если уровень триглицеридов находится в пределах от 2,26 до 5,6 ммоль/л, уровень общего ХС за вычетом ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – не-ЛПВП – должен быть ниже 3,4 ммоль/л и тогда желательно снижение ХС не-ЛПВП<2,6 ммоль/л с помощью следующих терапевтических вмешательств: интенсификация ЛПНП-снижающей терапии, а после этого – добавление никотиновой кислоты или фибратов • Если уровень триглицеридов выше 5,65 ммоль/л, средство первого выбора для предотвращения острого панкреатита – фибрат или никотиновая кислота до назначения ЛПНП-снижающего препарата; последний назначают только после снижения уровня триглицеридов. По возможности, рекомендуется достичь целевого уровня ХС не-ЛПВП<3,4 ммоль/л. Антитромботическая терапия Еще одним важным вмешательством, предотвращающим атеротромботические осложнения ИБС, является применение антитромбоцитарных агентов. В случае хронической ИБС препаратом первого выбора является аспирин в дозе 75–162 мг в день на неопределенно долгое время при отсутствии противопоказаний. В случае непереносимости аспирина назначают клопидогрель в дозе 75 мг в день. Комбинация этих антитромботических средств у больных с хронической ИБС и другими проявлениями атеросклероза изучена в исследовании CHARISMA. Однако среди всей популяции исследования двойная антитромбоцитарная терапия не приводила к значимому снижению риска развития первичной композитной конечной точки (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) в сравнении с приемом одного антитромбоцитарного агента – аспирина. При этом риск умеренного кровотечения был повышен в группе комбинированной терапии. Больным после операции коронарного шунтирования аспирин должен быть назначен в пределах 48 ч для предотвращения тромбоза шунтов. В этом случае, вероятно, эффективны дозы от 100 до 300 мг в день. Применение дозы более 162 мг в день оправдано до 1 года. Следует назначить или продолжить прием клопидогреля 75 мг в день в комбинации с аспирином до 12 мес после ОКС или чрескожного вмешательства со стентированием (>1 мес для непокрытого стента, >3 мес для стентов с сиролимусом и >6 мес для стентов с паклитакселем). Пациентам после стентирования коронарных артерий первоначально следует назначать более высокие дозы аспирина – 325 мг в день (>1 мес для простого стента, >3 мес для стентов с сиролимусом и >6 мес для стентов с паклитакселем). У пациентов, имеющих показания к применению варфарина – пароксизмальной или постоянной мерцательной аритмией, трепетанием предсердий, при постинфарктном тромбе в желудочке сердца – необходимо поддерживать МНО на уровне от 2,0 до 3,0. При этом использование варфарина одновременно с аспирином и клопидогрелем связано с риском кровотечений и требует особого контроля. Антигипертензивная терапия Артериальное давление Целевой уровень артериального давления (АД) в последней редакции рекомендаций для больных с явной ИБС с риском 5–10% составляет ниже 140/90 мм рт. ст., а для лиц с СД, хроническим заболеванием почек и другими факторами очень высокого риска – ниже 130/80 мм рт. ст. У пациентов с АД выше целевого уровня рекомендуется добавить по переносимости гипотензивные средства, начиная с b-блокаторов и/или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), добавляя при необходимости другие препараты, например тиазидные диуретики, для достижения целевых уровней АД. ИАПФ Назначают на неопределенно долгий срок всем пациентам с фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 40%, при артериальной гипертензии, СД или хроническом заболевании почек, если нет противопоказаний. В качестве возможного дополнительного вмешательства ИАПФ могут быть рассмотрены у пациентов с меньшим риском: с нормальной функцией ЛЖ, с хорошо контролируемыми факторами риска и после процедуры реваскуляризации. b-Адреноблокаторы Назначают на неопределенно долгий срок всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, ОКС или при нарушенной функции ЛЖ, независимо от наличия клинической картины сердечной недостаточности, если нет противопоказаний. Следует рассмотреть возможность постоянной терапии у всех больных с проявлениями атеросклеротического поражения сосудов или СД, если нет противопоказаний. СД Одной из важнейших задач у больных с ИБС является строгий контроль за уровнем сахара при наличии сопутствующего СД. Как известно, это сочетание болезней значительно повышает риск развития осложнений. В качестве надежного показателя эффективности контроля за уровнем глюкозы считается HbA1C, который должен быть ниже 7%. Однако, как показали уже упомянутые исследования, дальнейшее снижение этого показателя с помощью агрессивной гипогликемической терапии не оправдано. Целесообразно начать с изменения образа жизни и фармакотерапии для достижения близкого к целевому уровню HbA1C, координировать лечение СД с врачом общей практики или эндокринологом, которые наблюдают за данным больным. Вакцинация против вируса гриппа В тексте Американских рекомендаций с 2006 г. появился пункт о противогриппозной вакцинации. Согласно данным центров по контролю за заболеваниями и профилактики США вакцинация против вируса гриппа рекомендована всем пациентам с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поскольку эта категория лиц находится в группе риска осложнений гриппа, что подтверждается рядом клинических исследований.

About the authors

N. A Vaulin

References

Supplementary files