Ishemicheskaya bolezn' serdtsa v usloviyakh real'noy klinicheskoy praktiki. Rezul'taty epidemiologicheskogo etapa issledovaniya PRIMA: Preduktal modifitsirovannogo vysvobozhdeniya v lechenii patsientov so stabil'noy stenokardiey, perenesshikh Infarkt Miokarda

Full Text

С середины прошлого века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от ССЗ в мире умирают около 17 млн человек [2]. К сожалению, Россия вносит существенный вклад в эту драматическую статистику. Так, по данным Госкомстата, в 2006 г. в стране от ССЗ погибли 1 232 182 человека, 1/3 из которых имели ишемическую болезнь сердца (ИБС) [3]. Более того, в России частота преждевременной смертности от ИБС одна из самых высоких в Европе. ИБС может дебютировать остро – возникновением инфаркта миокарда (ИМ) или даже внезапной смерти, но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5% [4]. Следует отметить, что значение стенокардии у женщин изучено недостаточно. В частности, в США [5] и других развитых странах ИБС является наиболее частой причиной смерти у женщин [6], среди которых стабильная стенокардия является наиболее частым начальным проявлением заболевания [7]. Несмотря на снижение частоты возникновения ИМ, распространенность стенокардии остается высокой [8, 9]. Имеется определенный парадокс в том, что стенокардия распространена среди женщин так же, как и среди мужчин [10], а ИМ существенно преобладает среди мужчин [11], как и ангиографически подтвержденная ИБС [12]. Это привело к тому, что оценка стенокардии у женщин считается «мягкой» [13]. Вместе с тем, как показали Г.Хемингуэй и соавт. (2006 г.), женщины не только имеют такую же частоту стабильной стенокардии, как и мужчины, но это состояние у женщин ассоциируется с более высокой смертностью от ССЗ по сравнению с женщинами из общей популяции, и они имеют такой же прогноз, как и мужчины [14]. Очевидно, что главной задачей лечения больных с этой патологией является улучшение прогноза и облегчение симптомов заболевания. В рекомендациях перечислены основные антиангинальные средства, включая b-блокаторы, антагонисты кальция (АК) и нитраты длительного действия [15]. Однако, несмотря на улучшение эффективности монотерапии этих препаратов, некоторым больным не удается полностью снять болевые приступы. Это определяет активный поиск новых подходов к медикаментозному лечению стенокардии [16, 17]. Целью настоящей работы было выявление особенностей российской популяции мужчин и женщин, больных стабильной стенокардией, в том числе перенесших ИМ, и уточнение характера и объема лечебной помощи, получаемой такими пациентами. Исследование проводилось при поддержке фармацевтической компании «Сервье». Материалы и методы Эпидемиологическая часть исследования проводилась весной-летом 2007 г. в 36 регионах Российской Федерации. В ней приняли участие 228 российских врачей, терапевтов и кардиологов. Критерием включения пациентов в исследование было наличие стабильной стенокардии и ИМ в анамнезе не менее чем за 6 мес до включения в исследование. При этом не было никаких других ограничений. Каждый врач последовательно включал в исследование до 10 больных, соответствовавших критериям включения. Во время визита к врачу выяснялись социально-демографические характеристики (пол, возраст, характер труда), наличие основных факторов риска (артериальная гипертония – АГ, курение, нарушение липидного и углеводного обмена, наследственность). Регистрировались клинические показатели: электрокардиограмма (ЭКГ), артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), глюкоза, а также объем и характер лечения. Результаты и обсуждение В исследование были включены 2246 больных c ИБС, в том числе 906 женщин и 1340 мужчин. Возраст обследуемых колебался от 27 до 95 лет, причем около 1/3 были пациенты старше 65 лет. Средний возраст мужчин составил 58,2±9,4 года; женщин – 63,1±10, лет (p<0,00001), что отражает реальное положение, согласно которому молодые пациенты редко наблюдаются в сети общественного здравоохранения [18]. В таблице представлены средние характеристики факторов риска у больных, включенных в исследование. Женщины, включенные в исследование, имели более высокий индекс массы тела (ИМС), чем мужчины, у них в 2 раза чаще отмечалось ожирение, чаще наблюдались повышенное АД, нарушения липидного и, особенно, углеводного обмена (рис. 1). Сахарный диабет был выявлен у 10,7% мужчин и 19,2% женщин (различия статистически значимы). Повышенное АД отмечено у 70% больных. При этом АГ имели 93,3% всех женщин и 83,1% всех мужчин, включенных в исследование, III степень АГ примерно на 10% чаще регистрировалась среди женщин. Близкие результаты были получены в исследовании АТР, проведенном в 2001 г. в России, в котором АГ зарегистрирована у 82% больных со стабильной стенокардией [19]. Эти результаты заставляют еще раз задуматься об эффективности лечения больных с АГ. К сожалению, и в других российских исследованиях демонстрируется низкая приверженность антигипертензивной терапии. Так, в исследовании ПРЕМЬЕРА, включавшем пациентов с АГ, повышенное АД при скрининге было отмечено у 42% больных, хотя принимали антигипертензивные препараты около 70% пациентов [18]. Пациенты, включенные в исследование, чаще имели стенокардию высоких градаций. Лишь у 4,2% пациентов отмечалась стабильная стенокардия I функционального класса (ФК). При оценке степени тяжести стабильной стенокардии оказалось, что женщины чаще имеют более тяжелое течение заболевания: у них в 2 раза чаще регистрировался III и IV ФК (p<0,00001; рис. 2). Таким образом, у абсолютного большинства пациентов, чаще у женщин, физическая активность была существенно лимитирована хронической коронарной недостаточностью, что проявлялось ангинозными приступами за грудиной при умеренной (у 60%) и незначительной (у 31%) физической нагрузке. Треть (33,7%) пациентов имели в среднем 7 и более приступов стенокардии в неделю, т.е. испытывали приступы стенокардии практически ежедневно. Следует отметить, что частота приступов (6,8±7,5 и 6,9±8,2) и количество таблеток короткодействующих нитратов (7,8±10,9 и 7,7±11,8) у мужчин и женщин практически не различались. Вместе с тем мужчины заболевают стенокардией в более молодом возрасте. У них средний возраст постановки диагноза составил 52,2±8,5 года, тогда как у женщин – 56,2±8,7 года (p<0,00001). Таким образом, доля пациентов, у которых диагноз «стабильная стенокардия» поставлен до достижения пенсионного возраста по российскому законодательству (55 лет для женщин и 60 лет для мужчин), составила 44,8 и 79,5% соответственно (p<0,00001). Тяжесть состояния пациентов усугубляется тем, что 72% мужчин и 45,7% женщин перенесли до включения в исследование хотя бы один ИМ (p<0,00001), причем у мужчин число повторных ИМ в 2 раза больше, чем у женщин (14,6% против 7,5% соответственно), что подтверждает положение о парадоксе ИБС у женщин [11]. В то же время число инсультов в анамнезе достоверно не различается (7,7% против 5,7%), поэтому диагноз «хроническая сердечная недостаточность» (ХСН), поставленный у 77,% больных (79,6% женщин и 75,6% мужчин), не вызывает удивления. Иными словами, декомпенсация сердечной деятельности, выраженная в разной степени, отмечена у абсолютного большинства включенных в исследование пациентов. При этом клинически значимая ХСН имела место более чем у половины пациентов. Оценка инвазивного вмешательства, которое проводилось у наших больных, подтвердила тенденции, которые были отмечены ранее в исследовании ПРЕМЬЕРА [18]. Мужчинам достоверно чаще, чем женщинам делают коронарографию (23,6% против 8,8%), коронарную ангиопластику и шунтирование (30,5% против 10,3%). Анализ антиангинальной терапии показал, что бета-адреноблокаторы (БАБ) принимали 81,5% мужчин и 74,8% женщин, антагонисты кальция – 27 и 38,5% соответственно (p<0,0001), пролонгированные нитраты – 59,2 и 61,2%, Предуктал МВ – 24,2 и 27,2%, а Кораксан – 1,5% мужчин и 1,1% женщин. В то же время даже при такой терапии у наших больных остаются ангинозные приступы, снижающие качество жизни. Возможно при толерантности к основным классам антиангинальных лекарственных средств необходимо шире использовать метаболические препараты, в частности наиболее известный препарат этой группы триметазидин МВ (Предуктал МВ), который позволяет достичь положительных результатов при добавлении к уже используемой терапии [20, 21], особенно у пациентов с сахарным диабетом [22–24]. В связи с этим представляется интересным рассмотреть результаты проспективного рандомизированного исследования, в котором изучались клинико-фармакоэкономические аспекты применения оригинального триметазидина модифицированного высвобождения у 306 больных с ИБС в течение 3 лет после коронарного шунтирования. Результаты показали, что длительный прием препарата Предуктал МВ дополнительно к стандартной терапии приводит к улучшению систолической функции левого желудочка, повышению толерантности к физической нагрузке, достоверному уменьшению числа госпитализаций, что отразилось в более низких материальных затратах на лечение больных с ИБС. За весь период наблюдения для получения единицы результата в группе с Предукталом МВ необходимо было затратить 3874,5 руб., в то время как в группе сравнения – 6786,8 руб., т.е. на 2912,3 руб. больше [25]. В нашем исследовании выявлено достаточно много больных, принимавших препараты, обладающие прогностически благоприятным действием, снижающие риск развития сердечно-сосудистых осложнений (рис. 3). Важно отметить, что 2/3 больных получали статины, в предыдущих исследованиях этот показатель варьировал от 4,5 до 24% [18, 26]. Более 80% получали антиагреганты и 76% – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Наряду с перечисленными препаратами больные с сопутствующей АГ получали диуретики (47,7% мужчин и 63,6% женщин), блокаторы рецепторов ангиотензина II (4,3 и 8,9% соответственно), агонисты имидазолиновых рецепторов (0,5 и 2,9% соответственно), клофелин (0,2 и 0,8% соответственно), и a-блокаторы (0,4% мужчин). Следуя современным рекомендациям, пациенты с ИБС и АГ должны стремиться к уровню АД, равному 130/80 мм рт. ст. [15]. Анализ регулярности приема назначенной терапии показал, что 13,7% больных лечатся нерегулярно, и выявил три основных причины нерегулярности. Первая причина – наиболее частая (36,51%) – формулируется просто: «Нет денег» или точнее: «Покупать – нет денег, а по льготе – нет лекарств». Вторая причина формулируется еще проще: «Забывчивость». Таких пациентов было 24,67%. О забывчивости в исследованиях упоминается довольно часто, если учитывать возраст пациентов, находящихся под наблюдением врача. Наконец, третья причина – «Отмена препарата при хорошем самочувствии» – отмечается у 22,37% пациентов. Другие причины упоминаются пациентами очень редко. Например, такая часто выдвигаемая специалистами причина, как побочные эффекты терапии, упомянута всего в 5 случаях. Иными словами, за исключением первой причины, все остальные можно интерпретировать следующим образом: больной не осознает тяжести своего заболевания и не вполне понимает необходимость назначаемой терапии. К сожалению, это не только беда больного, но и недоработка врача. Оценка причин нерегулярного приема лекарственных препаратов продемонстрировала некоторые отличия от других исследований, проведенных в последние годы [18, 27]. Возможно, эти отличия объясняются временем проведения: исследование ПРЕМЬЕРА [5] проводилось в 2006 г., когда система дополнительного лекарственного обеспечения еще не находилась в кризисе, а исследование ГАРАНТ [27] касалось больных с АГ. Кроме того, следует иметь в виду, что настоящее исследование проводилось не только в больших городах, столицах регионов, но и в меньших по численности населенных пунктах, а это весьма существенно определяет доход населения. Таким образом, большинство включенных в исследование пациентов получали комплексную многокомпонентную терапию, соответствующую национальным и международным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Причем 83,8% пациентов получали терапию регулярно. В то же время за последние 3 мес перед исследованием каждый пятый пациент был госпитализирован по поводу ИБС (мужчины и женщины не различались по этому показателю). Однако следует отметить, что «скорую помощь» чаще вызывают женщины (19,2% против 10,7%; p<0,0001). К сожалению, приходится констатировать, что пациенты, страдающие ИБС и наблюдающиеся в клинической практике, обращаются к врачу не в ранние сроки заболевания, а в далеко зашедших случаях, когда требуется весь имеющийся арсенал средств, который, в свою очередь, используется не в полную силу. Об этом свидетельствует и тот факт, что 62,1% пациентов к моменту включения в исследование уже имели инвалидность. Кроме того, уровни АД, параметров липидного профиля и глюкозы крови натощак, а также результаты ЭКГ, отражающие наличие у абсолютного большинства (73,2%) пациентов гипертрофии левого желудочка, свидетельствуют о недостаточной эффективности получаемой терапии. В заключение хотелось бы отметить, что результаты эпидемиологической части исследования ПРИМА демонстрируют некоторые особенности клинической картины ИБС у женщин, которые должны учитываться врачами при выборе тактики лечения.

About the authors

S. A Shal'nova

Yu. A Vasyuk

E. L Shkol'nik

K. G Kulikov

References

Supplementary files